Bronkiektatisk sykdom

Bronkiektatisk sykdom er en kronisk ervervet, og i noen tilfeller medfødt sykdom, karakterisert av en lokal suppurativ prosess (purulent endobronkitt) i irreversibelt endrede (dilaterte, deformerte) og funksjonelt defekte bronkier, hovedsakelig i de nedre delene av lungene.

Bronkiektasi er utvidelse og ødeleggelse av de store luftveiene forårsaket av kronisk infeksjon og betennelse. Vanlige årsaker er cystisk fibrose, immunforstyrrelser og infeksjoner, selv om noen tilfeller sannsynligvis er idiosynkratiske. Symptomer er kronisk hoste og purulent sputumproduksjon; noen pasienter kan ha feber og dyspné. Diagnosen er basert på sykehistorie og bildediagnostikk, vanligvis CT med høy oppløsning, selv om standard røntgen av brystet kan være diagnostisk. Behandling og forebygging av eksaserbasjoner inkluderer antibiotika, drenering av sekreter og overvåking av komplikasjoner som superinfeksjon og hemoptyse. Underliggende årsaker til bronkiektasi bør behandles når det er mulig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fører til bronkiektatisk sykdom

Diffus bronkiektasi forekommer hos pasienter med genetiske, immunologiske eller anatomiske defekter som forårsaker luftveisskade. Cystisk fibrose er den vanligste årsaken; mindre vanlige genetiske årsaker inkluderer ciliær dyskinesi og alvorlig alfa1-antitrypsinmangel. Hypogammaglobulinemi og immunsvikt kan også forårsake diffus skade på bronkialtreet, i likhet med sjeldne abnormaliteter i luftveisstrukturen (f.eks. trakeobronkomegali [Mounier-Kuhn syndrom], bruskmangel [Williams-Campbell syndrom]). Diffus bronkiektasi er en sjelden komplikasjon av mer vanlige lidelser som revmatoid artritt, Sjögrens syndrom og allergisk bronkopulmonal aspergillose, sannsynligvis gjennom flere mekanismer.

Fokal bronkiektasi utvikles ved ubehandlet lungebetennelse eller obstruksjon (f.eks. på grunn av fremmedlegemer og svulster, ekstern kompresjon eller endringer i anatomien etter lobær reseksjon).

Alle disse tilstandene svekker luftveisrensingsmekanismene og immunforsvaret, noe som resulterer i manglende evne til å fjerne sekreter og predisponerer for infeksjon og kronisk betennelse. Som et resultat av hyppig infeksjon, vanligvis med Haemophilus influenzae (35 %), Pseudomonas aeruginosa (31 %), Moraxella catarrhalis (20 %), Staphylococcus aureus (14 %) og Streptococcus pneumoniae (13 %), fylles luftveiene med tyktflytende slimsekreter som inneholder inflammatoriske mediatorer og patogener, og utvider seg sakte, arrdannes og deformeres. Histologisk er bronkialveggene fortykket av ødem, betennelse og neovaskularisering. Ødeleggelse av det omkringliggende interstitiet og alveolene forårsaker fibrose, emfysem, eller begge deler.

Ikke-tuberkuløse mykobakterier kan forårsake bronkodilatasjon og også kolonisere lungene hos pasienter med bronkiektasi som har utviklet seg av andre årsaker.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer bronkiektatisk sykdom

De viktigste symptomene på bronkiektasi er kronisk hoste, som kan produsere et stort volum av tykt, tyktflytende, purulent sputum. Kortpustethet og piping i brystet er vanlige. Hemoptyse, som kan være massiv, oppstår på grunn av dannelsen av nye kar i luftveiene fra bronkialarteriene (men ikke lungearteriene). Subfebril temperatur oppstår under forverring av sykdommen, hvor hosteintensiteten og sputumvolumet øker. Kronisk bronkitt kan ligne bronkiektasi i sine kliniske manifestasjoner, men bronkiektasi kjennetegnes av en rikelig frigjøring av purulent sputum daglig og typiske endringer på CT.

Typiske symptomer på bronkiektasi inkluderer dårlig ånde og unormale pustelyder, inkludert knitring og hvesing. Fingertuppene kan også være fortykkede.

Symptomene utvikler seg vanligvis snikende og kommer tilbake oftere, og forverres gradvis over årene. I alvorlige tilfeller kan hypoksemi, pulmonal hypertensjon og høyre ventrikkelsvikt forekomme.

Superinfeksjon med multiresistente organismer, inkludert ikke-tuberkuløse mykobakterier, bør vurderes som en mulig underliggende årsak til symptomer hos pasienter med tilbakevendende eksaserbasjoner eller forverrede lungefunksjonstester.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Skjemaer

Uavhengigheten av bronkiektasi som en separat nosologisk form kan for tiden anses som bevist av følgende omstendigheter. Den infeksiøse og inflammatoriske prosessen ved bronkiektasi forekommer hovedsakelig i bronkialtreet, og ikke i lungeparenkymet. I tillegg er operasjonen, der fjerning av bronkiektasi fører til pasientenes bedring, en overbevisende bekreftelse.

Sammen med bronkiektasi som en uavhengig nosologisk enhet, hvis patomorfologiske substrat er primær bronkiektasi (bronkiektasi), skilles sekundær bronkiektasi (bronkiektasi), som er en komplikasjon eller manifestasjon av en annen sykdom. Oftest forekommer sekundær bronkiektasi ved lungeabscess, lungetuberkulose, kronisk lungebetennelse. Ved sekundær bronkiektasi er det vanligvis patologiske forandringer i luftveiene i lungene, noe som skiller sekundær bronkiektasi fra bronkiektasi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostikk bronkiektatisk sykdom

Diagnosen er basert på sykehistorie, fysisk undersøkelse og radiografisk undersøkelse, som starter med røntgenbilde av brystet. Radiografiske funn som tyder på bronkiektasi inkluderer uregelmessige spredte uklarheter forårsaket av slimpropper, bikakestrukturer, og ringer og trikkelinjer forårsaket av fortykkede, utvidede bronkier plassert vinkelrett eller longitudinelt i forhold til røntgenstrålen. Radiografiske mønstre kan variere avhengig av den underliggende sykdommen: bronkiektasi ved cystisk fibrose forekommer primært i de øvre lappene, mens bronkiektasi på grunn av andre årsaker er mer diffus eller hovedsakelig i de nedre lappene. Høyoppløselig CT er den foretrukne bildemodaliteten for å oppdage bronkiektasi. Studien er nesten 100 % sensitiv og spesifikk. CT viser vanligvis bronkiale utvidelser og cyster (noen ganger druelignende), spredte slimpropper og luftveier som er mer enn 1,5 ganger større i diameter enn tilstøtende blodkar. Utvidede mellomstore bronkier kan strekke seg nesten til pleura. Atelektase, konsolidering og redusert vaskularitet er ytterligere uspesifikke forandringer. Differensialdiagnosen for utvidede luftveier inkluderer bronkitt og «trekkbronkiektasi», som oppstår når lungefibrose strekker luftveiene og holder dem åpne.

Lungefunksjonstester bør utføres for å dokumentere baseline-funksjonen og deretter overvåke sykdomsprogresjon. Bronkiektasi er assosiert med luftstrømbegrensning (redusert forsert ekspiratorisk volum i løpet av 1 sekund [FEV1], forsert vitalkapasitet [FVC] og FEV1/FVC); FEV1 kan forbedres som respons på beta-agonistbronkodilatatorer. Lungevolum og diffusjonskapasitet for karbonmonoksid (DLCo) kan være redusert.

Undersøkelser som tar sikte på å diagnostisere den underliggende årsaken inkluderer sputumundersøkelse med farging og dyrking for bakterier, mykobakterier (Mycobacterium avium-kompleks og Mycobacterium tuberculosis) og soppinfeksjoner (Aspergillus). Mykobakteriell superinfeksjon diagnostiseres ved gjentatte ganger å dyrke atypiske mykobakterier (med høyt kimtall) og finne granulomer på biopsi med parallelle radiografiske tegn på sykdom. Ytterligere studier kan inkludere svettekloridtesting for å diagnostisere cystisk fibrose, som bør utføres selv hos eldre pasienter; revmatoid faktor og andre serologiske tester for å utelukke systemiske bindevevssykdommer; immunglobuliner, inkludert IgG-underklasser, for å dokumentere visse immunsvikt; Aspergillus-precipitiner, IgE og eosinofili-tester for å utelukke allergisk bronkopulmonal aspergillose og alfa1-antitrypsin for å dokumentere mangel. Når kliniske manifestasjoner tyder på ciliær dyskinesi (ved bihulebetennelse og bronkiektasi i midtre og nedre lob med eller uten infertilitet), bør en biopsi av nese- eller bronkieepitelet utføres, og biopsien undersøkes med transmisjonselektronmikroskopi for unormal ciliærstruktur. Et mindre invasivt alternativ er sædmotilitetstesting. Diagnosen ciliær dyskinesi bør stilles med forsiktighet av en erfaren kliniker med opplæring i spesialiserte teknikker, siden uspesifikke strukturelle defekter kan være tilstede i opptil 10 % av cilia hos friske pasienter og hos pasienter med lungesykdom; infeksjon kan forårsake forbigående dyskinesi. Ciliær ultrastruktur kan være normal hos pasienter med primære ciliære dyskinesisyndromer karakterisert ved unormal ciliærfunksjon.

Bronkoskopi er indisert ved mistanke om anatomiske avvik eller ekstern kompresjon.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandling bronkiektatisk sykdom

Behandlingen omfatter forebygging av eksaserbasjoner, behandling av underliggende årsaker, intensiv behandling av eksaserbasjoner og overvåking av utvikling av komplikasjoner.

Det er ingen enighet om den beste tilnærmingen for å forebygge eller begrense eksaserbasjoner. Daglig profylakse med orale antibiotika (f.eks. ciprofloksacin 500 mg to ganger daglig) og, hos pasienter med cystisk fibrose kolonisert med P. aeruginosa, inhalert tobramycin (300 mg to ganger daglig i 1 måned med og 1 måned uten), har blitt foreslått. I tillegg kan aerosolisert gentamicin (40 mg to ganger daglig) være effektivt hos pasienter med diffus bronkiektasi på grunn av andre årsaker.

Som med alle kroniske lungesykdommer anbefales det at pasienter vaksineres mot influensa og pneumokokksykdom årlig.

Ulike teknikker kan fremme sekretfjerning, inkludert postural drenasje og brystperkusjon, positive ekspiratoriske trykkapparater, intrapulmonale perkussive ventilatorer, pneumatiske vester og autogen drenasje (en pusteteknikk som fremmer bevegelse av sekreter fra de perifere til de sentrale luftveiene). Et mukolytisk middel (rhDNa3a) har vist seg å være klinisk effektivt hos pasienter med cystisk fibrose. Pasienter bør prøve pusteteknikker med veiledning av en respiratorterapeut og velge og bruke den teknikken som er mest effektiv; ingen annen metode er berettiget.

Ytterligere behandling for bronkiektasi avhenger av den underliggende årsaken. Allergisk bronkopulmonal aspergillose behandles med glukokortikoider og muligens i kombinasjon med azolid-soppmidler. Pasienter med immunglobulinmangel bør få erstatningsbehandling. Pasienter med alfa1-antitrypsinmangel bør også få erstatningsbehandling.

Behandling av forverring av bronkiektasi skjer med antibiotika som er effektive mot H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis. aureus og S. pneumoniae (f.eks. ciprofloksacin 400 mg intravenøst 2–3 ganger, deretter 500 mg oralt 2 ganger daglig eller levofloksacin 750–500 mg intravenøst, deretter oralt én gang daglig i 7–14 dager). Azitromycin 500 mg 3 ganger i uken er effektivt ved bronkiektasi forårsaket av cystisk fibrose, men det er uklart om makrolider er effektive ved andre nosologiske enheter. Antibiotikabehandling bør ledsages av en forsterket effekt på sputumclearance fra luftveiene.

Behandling av akutte komplikasjoner inkluderer behandling av mykobakteriell superinfeksjon og blødning.

Et empirisk behandlingsregime for M. avium-komplekset kan inkludere samtidig administrering av flere (minst tre) legemidler: klaritromycin oralt 500 mg to ganger daglig eller azitromycin 250–500 mg én gang daglig; rifampicin 600 mg oralt én gang daglig eller rifabutin 300 mg oralt én gang daglig; og etambutol 25 mg/kg oralt én gang daglig (2 måneder), deretter fortsettes med 15 mg/kg én gang daglig. Alle legemidler bør tas over lang tid (opptil 12 måneder), inntil sputumkulturer er negative. Kirurgisk reseksjon er sjelden nødvendig, men kan vurderes når antibiotikabehandling er ineffektiv og bronkiektasien er ganske lokalisert.

Massiv blødning behandles vanligvis med bronkial arterieembolisering sammen med antibiotikabehandling for eksaserbasjoner.

Forebygging

Forebygging av bronkiektasi krever rettidig oppdagelse og behandling av de underliggende årsakene. Dessverre søker de fleste pasienter medisinsk hjelp først når sykdommen bronkiektasi er fullt utviklet.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognose

Totalt sett har 80 % av pasienter med bronkiektasi som ikke har ytterligere forverring av lungefunksjonen på grunn av isolert bronkiektasi, en god prognose. Pasienter med cystisk fibrose har imidlertid en median forventet levealder på 32 år, og de fleste pasientene opplever tilbakevendende eksaserbasjoner.

[ 24 ], [ 25 ]