Bronkoskopi

Før endoskopi nådde sin nåværende tilstand, har den gjennomgått en lang utviklingsprosess knyttet til forbedring av endoskopisk utstyr og endoskopiske hjelpeinstrumenter.

Klinisk bronkologi oppsto på slutten av 1800-tallet og er knyttet til fremveksten av en ny diagnostisk og terapeutisk metode – bronkoskopi. Fremveksten av bronkoskopi ble innledet av oppfinnelsene av et stivt gastroskop og spesielle endoskopiske instrumenter til det av A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868), J. Mikulicz (1881). I 1897 utførte en tysk øre-nese-hals-lege fra Freiburg, G. Killan, verdens første bronkoskopi og fjernet et fremmedlegeme fra høyre hovedbronkus ved hjelp av J. Mikulicz' endoskop. Begrepet «bronkoskopi» ble også foreslått av G. Killan.

C. Jackson (1903) utviklet et bronkoskop med proksimal belysning, underbygget bruken av biopsi og foreslo å utføre bronkografi gjennom et bronkoskop. Han skrev også verdens første monografi om bronkoskopi.

G. Killans student W. Brunings designet et bronkoskop med distal belysning i 1908, som fortsatt brukes i dag.

I 50 år ble bronkoskopi brukt i øre-nese-hals-legers praksis hovedsakelig for fjerning av fremmedlegemer. Bruken av moderne anestesi (Adams, 1945; Bars, 1955) bidro til ytterligere forbedring av bronkoskopi. Fremgangen innen thoraxkirurgi, ftisiologi og pulmonologi skapte forutsetninger for den raske utviklingen av bronkologiske metoder. I 1956 utviklet H. Friedel et stivt respiratorisk bronkoskop, som gjorde det mulig å utføre undersøkelser under anestesi med kunstig ventilasjon av lungene.

I Russland ble den første bronkoskopien utført av KM Schmidt i 1903. En viktig rolle i etableringen og utviklingen av bronkoskopi ble spilt av russiske forskere N.A. Schneider (1909), V.I. Voyachek (1911), V.L. Trutnev (1927), G.I. Lukomsky (1963), L. Ts. Ioffe (1969), E.V. Klimanskaya (1972), A.A. Ovchinnikov (1980) og andre.

Oppfinnelsen av fiberbronkoskopet av S. Ikeda et al. i 1968 økte verdien av både diagnostisk og terapeutisk bronkoskopi og utvidet bruksområdet. Oppløsningsmulighetene til bronkoskopi ble utvidet: det ble mulig å undersøke alle fjerdeordens bronkier, 86 % av femteordens bronkier og 56 % av sjetteordens bronkier (GI Lukomsky et al., 1973).

Ulempen med fiberendoskoper er at sterk kompresjon av enheten, for eksempel med tenner, fører til ødeleggelse av glassfibre, opptreden av svarte prikker i synsfeltet og forringelse av bildet. Videoendoskoper har ikke denne ulempen.

I 1984 ble de første videoendoskopene EVF-F, EVD-XL og EVC-M laget i USA. I moderne videoendoskoper er det mulig å få et klart bilde av høy kvalitet, forstørret omtrent 100 ganger, i moderne videoendoskoper, takket være bruken av svært effektive linser og presise digitale signalbehandlingssystemer med megapikslers CCD-matriser.

Videoendoskoper er mer pålitelige i drift, ettersom de kan bøyes i alle vinkler og til og med knytes i en knute uten frykt for å skade endoskopet. Belastningen på endoskopistens øyne er betydelig redusert. Takket være bruken av videoendoskoper er det mulig å oppdage de minste endringene i slimhinnen i luftrøret og bronkiene, noe som gjør det mulig å diagnostisere kreft i disse organene på et tidlig utviklingsstadium.

Bronkoskopien oppsto fra direkte laryngoskopi ved å forbedre den og rekonstruere direktoskopet. Den første bronkoskopien ble utført i 1897 av den tyske øre-nese-hals-legen G. Killian, som supplerte Kirsteins laryngoskop (direktoskop) (1895) med et metallrør, som han brukte til å fjerne et bein fra offerets bronkier. Senere laget G. Killian, sammen med studenten sin W. Brunings, et bronkoskopisk sett, som inkluderte et illuminator-elektroskop, et sett med instrumenter for biopsi og ekstraksjon av fremmedlegemer, og et sett med endoskopiske rør i forskjellige lengder og diametre.

Alle parametere for bronkoskopdelene ble nøye utviklet under tilsvarende antropometriske studier. Senere ble dette bronkoskopet forbedret av V. Brunings og brukes praktisk talt til sitt tiltenkte formål den dag i dag. Brunings bronkoøsofagoskopsett inkluderer rør med forskjellige strukturer (dobbelt, glidende, satt inn i hverandre). Senere ble andre modifikasjoner av Killian-bronkoskopet utviklet. Moderne innenlandske og utenlandske bronkoskoper er laget på prinsippet om fiberoptikk eller teleskoper med bildeoverføring til en TV-skjerm. Disse bronkoskopene er utstyrt med apparater for injeksjon av kunstig ventilasjon, forskjellige apparater for å ta prøver og biopsier, suge opp sputum, mikrokirurgi, fjerning av små fremmedlegemer, etc.

Det skilles mellom øvre og nedre bronkoskopi. Øvre bronkoskopi utføres ved å føre et bronkoskop inn gjennom munnen, nedre bronkoskopi gjennom en laryngofissur eller trakeostomi. Følgende indikasjoner finnes for øvre bronkoskopi: fremmedlegemer i luftrøret og bronkiene; diagnostikk av ulike sykdommer (arrstenose, bronkiektasi, tuberkulose, neoplasmer, påviste radiologiske forandringer i bronkiene og lungene); utførelse av visse diagnostiske og terapeutiske prosedyrer (biopsi, bronkial lavage og suging av sekreter fra dem ved alvorlige astmatiske tilstander, hemostase ved bronkopulmonale blødninger, etc.).

Bronkoskopi utføres i spesialutstyrte bronkoskopirom. Oftest brukes et fleksibelt bronkoskop til dette, og bruken av dette krever kun lokalbedøvelse. Teknikken er relativt enkel: pasienten er vanligvis i sittende stilling; undersøkelsen utføres kun hos alvorlig syke pasienter i liggende stilling. Endoskopet føres inn gjennom nesen eller munnen. Et moderne fibroskop består av et fleksibelt rør med lysledere pakket inn i det, et håndtak med kontroller, et okular med et spesielt sett med linser. Fibroskopet er utstyrt med enheter som gjør det mulig å bøye den distale enden av røret for en mer detaljert undersøkelse av vanskelig tilgjengelige steder, endre brennvidden og forstørre bildet, overføre bildet til en videomonitor, video- og fotografere bildet, bruke en ekstra kanal for å vaske bronkiene, aspirere innholdet, sette inn fleksible instrumenter for biopsi, fjerning av fremmedlegeme, koagulasjon, administrering av legemidler, etc.

På grunn av sin elastisitet, lille diameter og betydelige manøvrerbarhet i den distale enden av røret, har bronkofibroskopet betydelig bredere diagnostiske og manipulerende muligheter sammenlignet med et stivt bronkoskop. Det finnes imidlertid kontraindikasjoner for bruk av dette skånsomme instrumentet: kraftig blødning, alvorlig astmatisk status, intoleranse mot applikasjonsanestesi, oksygenmangel manifestert av hyperkapni, der partialtrykket (spenningen) av karbondioksid i blodet er over 50 mm Hg. Art.

Bronkoskopi med stivt bronkoskop utføres under generell anestesi med pasienten liggende på ryggen. Et moderne stivt bronkoskop er et 43 cm langt metallrør utstyrt med et belysningssystem levert av en fleksibel lysleder fra en separat lyskilde, en adapter for tilkobling av et ventilatorsystem, en kanal for innføring av forskjellige instrumenter og et okular til det optiske systemet for fjernundersøkelse. For å føre det bronkoskopiske røret inn i hovedbronkiene, bør pasientens hode og kropp vippes til siden motsatt av bronkiene som undersøkes, og dermed rette ut vinkelen mellom bronkiene og luftrøret. Kontraindikasjoner for "stiv" bronkoskopi er de samme som for bronkoskopi med fiberskop, samt skade på narkose, underkjeven, kontraktur i kjeveleddet, trismus og uegnethet ved generell anestesi på grunn av faren. Med «rigid» bronkoskopi er komplikasjoner som skade og perforasjon av bronkiene, intern pneumothorax, blødning og hevelse i subglottisk rom mulig, spesielt hos barn under 3 år.

Ved øvre bronkoskopi tilsvarer det første trinnet i undersøkelsesprosedyren laryngoskopiteknikken. Det bronkoskopiske røret føres inn i det subglottiske rommet gjennom den bakre glottis under innånding. Når bronkoskopet føres inn i luftrøret, er pulserende og respiratoriske bevegelser i veggene synlige. De førstnevnte (mekaniske) er forårsaket av overføring av trykk fra pulsbølgen som går gjennom de tilstøtende arteriene (til høyre - den innominale, til venstre - halspulsåren og aortabuen). Respiratoriske bevegelser i luftrøret (refleks) er assosiert med utvidelsen under innånding; disse bevegelsene er spesielt merkbare hos barn. Carina i luftrøret er litt avviket til høyre, har utseendet til en bue med konkaviteten vendt mot luftrørets lumen. Normalt er slimhinnen som dekker carina lysere enn slimhinnen i hovedbronkiene, og er blekrosa; den gjør spontane bevegelser synkront med innånding og utånding - henholdsvis fremover og oppover og bakover og nedover. Ethvert avvik fra normen i carina krever en grundig røntgenundersøkelse av lungene og mediastinum. Etter undersøkelse av luftrøret og carina følger selve prosedyren med å vekselvis føre røret inn i hovedbronkiene og undersøke bronkiene i venstre og høyre lunge.

Behandling av fleksible endoskoper

Alle fleksible endoskoper kommer i kontakt med intakte slimhinner og klassifiseres som semikritiske. De skal ikke inneholde noen mikroorganismer, men kan inneholde sporer av noen bakterier. I følge statistikk overføres gramnegative bakterier og mykobakterier oftest under bronkoskopi.

Desinfeksjon og sterilisering av endoskoper

Indikasjoner og kontraindikasjoner for bronkoskopi

Bronkoskopi er en av de mest informative instrumentelle metodene for å undersøke trakeobronkiale treet.

Indikasjoner for bronkoskopi er: mistanke om sentral eller perifer godartet eller ondartet lungesvulst, bronkostenose og atelektase av ukjent etiologi, kroniske inflammatoriske og suppurative lungesykdommer, hemoptyse og lungeblødning, fremmedlegemer i trakeobronkiale treet, trakealstenose, disseminerte lungesykdommer, tuberkulose, pleuritt av ukjent etiologi, mediastinale svulster, bronkial fistel.

Indikasjoner og kontraindikasjoner for bronkoskopi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bronkoskopiteknikk

Tretti minutter før oppstart av lokalbedøvelse gis pasienten 1 ml 0,1 % atropinsulfatløsning subkutant (for å fjerne vaguseffekten). Pasienter med glaukom undersøkes uten foreløpig atropinisering. Pasienter med tendens til bronkospasme gis 10 ml 2,4 % eufyllinløsning per 10 ml fysiologisk løsning intravenøst 15 minutter før undersøkelsen, og rett før oppstart av lokalbedøvelse gis pasienten 1–2 doser av aerosolen som pasienten bruker til inhalasjon.

Bronkoskopiteknikk

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Metoder for biopsi under bronkoskopi

En viktig del av diagnostisk bronkoskopi er biopsi. Den utføres for å stille en diagnose og bestemme omfanget av prosessen i bronkiene.

Under bronkoskopi samles materiale til cytologisk og histologisk undersøkelse på flere måter, som hver har sine egne indikasjoner.

Metoder for biopsi under bronkoskopi

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostisk bronkoalveolær lavage (BAL)

Ideen om å vaske bronkiene for å tømme innholdet tilhører Klin og Winternitz (1915), som utførte BAL ved eksperimentell lungebetennelse. I klinikken ble bronkoalveolær lavage først utført av Yale i 1922 som en terapeutisk manipulasjon, nemlig for behandling av fosgenforgiftning for å fjerne rikelig sekret. Vincente Garcia brukte i 1929 fra 500 ml til 2 liter væske for bronkiektasi, lungegangren, fremmedlegemer i luftveiene. Galmay brukte i 1958 massiv lavage for postoperativ atelektase, aspirasjon av mageinnhold og tilstedeværelse av blod i luftveiene. Broom utførte i 1960 bronkial lavage gjennom et endotrakealt rør. Deretter begynte dobbeltlumenrør å bli brukt.

Diagnostisk bronkoalveolær lavage

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling av bronkoalveolær væske

Hovedmålet med BAL er å innhente celler, ekstracellulære proteiner og lipider som finnes på epiteloverflatene i alveolene og de terminale luftveiene. De innhentede cellene kan evalueres cytologisk så vel som biokjemisk, immunhistokjemisk, mikrobiologisk og elektronmikroskopisk. Rutinemessige prosedyrer inkluderer total- og celletellinger og, om mulig, deteksjon av lymfocytter ved monoklonal antistofffarging.

Behandling av bronkoalveolær væske

Komplikasjoner av bronkoskopi og tiltak for å forhindre dem

Ifølge de fleste forfattere utgjør bronkoskopi minimal risiko for pasienten. Den største sammendragsstatistikken, som oppsummerer 24 521 bronkoskopier, indikerer et lite antall komplikasjoner. Forfatterne delte alle komplikasjoner inn i tre grupper: milde - 68 tilfeller (0,2 %), alvorlige - 22 tilfeller (0,08 %), som krever gjenopplivning, og dødelige - 3 tilfeller (0,01 %).

Komplikasjoner av bronkoskopi og tiltak for å forhindre dem

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostiske manipulasjoner brukt i bronkoskopi

Innhenting av diagnostisk materiale og undersøkelse av dette (mikrobiologisk, cytologisk og histologisk) er obligatoriske komponenter i en bronkoskopisk undersøkelse.

Utstryk tatt fra bronkiene er viktige for å diagnostisere svulster. Ved uspesifikk endobronkitt kan cytologisk undersøkelse av utstryk anbefales som en av metodene for å bestemme betennelsens art.

Vasking av bronkialveggene er av stor betydning for påvisning av tuberkulosemykobakterier, uspesifikk mikroflora og sopp. For å få en vask introduseres 10–20 ml steril isotonisk natriumkloridløsning gjennom arbeidskanalen til fiberbronkoskopet, som deretter suges opp i en steril flaske.

Bronkoalveolær lavage (BAL) utføres under fibrobronkoskopi utført under lokalbedøvelse, eller under kombinert RBS. Fibrobronkoskopet installeres i subsegmentbronkie, 40–100 ml varm steril isotonisk natriumkloridløsning introduseres porsjonsvis (20 ml) gjennom arbeidskanalen under trykk. Lavagevæsken suges umiddelbart inn i en steril beholder, og dens biokjemiske og immunologiske parametere, samt cellulær sammensetning, studeres. Dette er viktig for differensialdiagnosen av tuberkulose.

Direkte biopsi utføres med en spesiell tang. Indikasjoner for tangbiopsi:

• aktiv tuberkulose i luftrøret eller bronkiene, spesielt når det kompliseres av granulering;
• uspesifikk endobronkitt;
• uspesifisert etiologi av prosessen (mistenkt neoplasma, sarkoidose, etc.).

Når lymfeknuter er forstørret, utføres en punkteringsbiopsi gjennom veggen i luftrøret eller bronkiene. De fleste forfattere foretrekker å undersøke bifurkasjonslymfeknuter ved å punktere den indre veggen av munningen av høyre hovedbronkus (på høyre skråning av trakealsporen). Punktering av dette området er det sikreste: sannsynligheten for at nålen treffer et stort blodkar er svært liten. Resultatene av cytologisk undersøkelse av punkteringer fra sporen av høyre øvre bronkialapp har høy diagnostisk betydning.

Kateterisering og børstebiopsier er svært like i betydning og kapasitet. Hovedindikasjonen for undersøkelse er forandringer i lungene av uklar opprinnelse (perifere runde formasjoner, disseminerte prosesser, kavitære forandringer).

Under fibrobronkoskopi eller kombinert bronkoskopi settes fibrobronkoskopet inn i den tilsvarende segmentbronkien, og en spesiell børste innebygd i et kateter føres inn gjennom arbeidskanalen. Børsten fjernes fra kateteret og føres videre inn i bronkien. Det gjøres flere lette fremoverbevegelser, og den trekkes deretter tilbake inn i kateteret, som fjernes fra fibrobronkoskopet. Børsten brukes til å lage utstryk på preparater. På samme måte settes et kateter inn i den tilsvarende bronkien gjennom fibrobronkoskopets arbeidskanal. Bronkialinnholdet suges opp gjennom det med en sprøyte, som deretter ekstraheres på et preparat.

Transbronkial lungebiopsi (TBLB) brukes hovedsakelig for disseminerte lungelesjoner. Vellykket transbronkial lungebiopsi krever en høyt kvalifisert endoskopisk diagnostisk lege, evnen til å gi akutthjelp ved komplikasjoner (blødning eller pneumothorax), og en moderne røntgenmaskin som tillater overvåking av manipulasjoner på skjermen. Erfarne endoskopiske diagnostiske leger kan utføre transbronkial lungebiopsi uten røntgenkontroll.

En biopsi under fibrobronkoskopi utføres under lokalbedøvelse på kun én side (for å utelukke utvikling av bilateral pneumothorax). Fibroskopet føres til munningen av en segmental eller subsegmental bronkus, og biopsitang føres gjennom fibrobronkoskopets arbeidskanal. Tangen beveges under røntgenkontroll (eller blindt) til en følelse av lett motstand og en lett prikking i pasientens bryst oppstår. Deretter går de 1-2 cm tilbake, åpner grenene og, mens de beveger tangen litt fremover i inhalasjonsøyeblikket, lukker de dem forsiktig og fjerner dem fra fibrobronkoskopets kanal. Biopsien plasseres i en flaske med formalin, noen ganger lages det avtrykk fra den på et glassplate på forhånd.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]