Kronisk endometritt

Levaktet betennelse i den indre slimhinnen i livmoren, endometrium, er definert som kronisk endometritis.

Epidemiologi

Ved avansert livmorhalsbetennelse (cervicitis) oppdages kronisk endometritis ved endometrial biopsi hos nesten 40% av kvinnene; Samtidig endometritis kan forekomme i 70-90% av rapporterte tilfeller av eggleder (eggleder) rørbetennelse.

I følge klinisk statistikk skjer kronisk endometritis hos 3-10% av kvinnene som gjennomgår endometrial biopsi for unormal blødning i livmoren; Pasienter med gonokokk- eller klamydiale infeksjoner har kronisk endometritis i 2735% av tilfellene. Studier har vist at utbredelsen av kronisk endometritis er omtrent 10% til 11% basert på biopsier av pasienter som har gjennomgått hysterektomi på grunn av godartet gynekologisk sykdom. [1], [2]

Utbredelsen av kronisk endometrial betennelse hos infertile kvinner anslås å være 45%; Hos kvinner med vanlig spontan abort, 60%; Hos kvinner som har hatt gjentatte aborter, 68%; og hos kvinner med tilbakevendende IVF (In vitro befruktning ) svikt, 42%. [3], [4]

Etter en keisersnitt - sammenlignet med en vaginal fødsel - skjer denne sykdommen 15 ganger oftere.

Fører til Kronisk endometritt

De viktigste årsakene til de fleste inflammatoriske livmorsykdommer, inkludert akutt eller kronisk endometritis, er infeksjon. Ved kronisk endometritis kan smittsomme lesjoner av livmorslimhinnen være forårsaket av gruppe A og B streptokokker, bakterier av slekten Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, mycoplasma kjønnsorgan og ureaplasma ureylyticum; Protozoal infeksjon - Flagellated Protozoa Trichomonas vaginalis (Trichomonads), intracellulære parasitter toksoplasma gondii (toksoplasma) og herpes simplex virus.

Gynekologer tilskriver bekkenbetennelsessykdommer hos kvinner til å stigende infeksjon i kjønnsorganene forårsaket av spredning av bakterier-vaginal og endocervisk forurensning i kjønnssykdommer (seksuelt overførte sykdommer), bakteriell vaginose eller colpitis, og gjennom den endocerveren som blir cones) som blir den som blir den som blir bekkisk eller colpitis, og gjennom den som blir den endelige vaginosen Endometritis og cervicitis (Livmorhalsbetennelse ) er etiologisk relatert. [5], [6], [7]

Tilsvarende betennelse i livmor vedheng (Salpingoophoritis) eller kronisk adnexitis og endometritis er relatert. I mange tilfeller er det ingen isolert patogen, og infeksjonen anses som polymikrobiell.

I tillegg kan fødselshjelp eller postpartum endometritis -kronisk endometritis etter fødsel oppstå i langvarig arbeidskraft og etter keisersnitt. Kronisk endometritis etter hysteroskopi (diagnostisk eller operativ) kan oppstå som en smittsom komplikasjon.

Risikofaktorer

Kronisk endometritis kan være assosiert med en rekke utløsende faktorer, inkludert vedvarende infeksjoner (spesielt kjønnssykdommer), hyppige sprayer, tilstedeværelsen av en IUD, gjentatte aborter og seksuell omgang under menstruasjonen.

Patogenesen

Det sunne endometrium, som kontinuerlig gjennomgår endringer i den aktive reproduktive fasen av en kvinnes liv, inneholder en rekke immunkompetente celler, inkludert makrofager, killerceller (NK-celler eller granulære lymfocytter), underpopulasjoner av B-lymfocytter og T-mymfocytter (t---h-hytthelter-h-hytthelter-hythelper-helter-h-m-lymfocytter og T-t-l-lymfocytter. I løpet av syklusen, når det funksjonelle endometriale laget skreller av under menstruasjonen, endres sammensetningen og tettheten av disse endometriale forsvarscellene med jevne mellomrom. [8]

I den kroniske formen for endometritis blir patogenesen forklart med en kronisk inflammatorisk respons på bakteriell kolonisering av den indre livmorslimhinnen og forstyrrelse av dens integritet-med sekresjon av pro-inflammatoriske cytokiner (inkludert interleukins IL-6 og IL-1β); ekspresjon av kjemotaktiske cytokiner og ekstracellulære adhesjonsmolekyler; aktivering av makrofager og tilstrømning av nøytrofiler (polymorfonukleære leukocytter som direkte kan trenge gjennom vev for å ødelegge invaderende bakterier); og økt sekresjon av immunoglobuliner (antistoffer). [9], [10]

Kronisk endometritis assosiert med smekkede smittsomme og inflammatoriske sykdommer anses som plasmacelle endometritis med akkumulering av lymfocytiske plasmacyter, plasmaceller som spiller en viktig rolle i den adaptive immunresponsen, ettersom de er i stand til å utskille immunoglobuliner, i det berørte endometrium.

Symptomer Kronisk endometritt

Selv om kronisk endometritis kan forårsake unormal blødning i livmoren og blødning mellom mellomstrumen, har pasienter i nesten en tredjedel av tilfellene ingen symptomer. [11]

De første indirekte tegnene på kronisk endometritis kan også være fraværende eller manifestert av generelt ubehag i bekkenet og forverring av velvære, som pasienter ikke fokuserer på.

Denne sykdommen kan forårsake oppblåsthet i abdominal, dyspareunia (smertefulle sensasjoner under samleie).

Utladning ved kronisk endometritis i form av leukoré (hvite), i alvorlige tilfeller av vaginal utflod purulent. Og smerter ved kronisk endometritis av en trekkende eller verkende natur, i nedre mage eller bekken.

Hvis det er en forverring av kronisk endometritis, blir symptomatologien mer uttalt: det kan være en økning i temperaturen i form av feber, økt smerte og utflod (som kan være serøs puruent).

Intensiteten til den inflammatoriske prosessen kan variere, og dens grader (bestemt ved endoskopisk diagnose eller ved histologisk undersøkelse av en prøve av skadet vev) er beskrevet som følger:

• Kronisk inaktiv endometritis;
• Minimal kronisk endometritis;
• Kronisk endometritis av svak aktivitet, treg eller kronisk svak endometritis;
• Moderat aktiv kronisk endometritis;
• Kronisk aktiv endometritis eller alvorlig kronisk endometritis.

Kronisk endometritis og graviditet

Ifølge eksperter er det problematisk å bære et barn med kronisk endometritis, da denne sykdommen fører til en utilsiktet graviditet. Dette skyldes det faktum at mors kropps kropps evne til å akseptere zygoten og embryoet reduseres, fordi med kronisk betennelse i endometrium i det slimete epitelet, er balansen i NK-celler (Natural Celler) Cytotoksiske CD16-lymfocytter. En annen faktor er morfologiske endringer i strukturen i endometrium, som et resultat av at mekanismene for introduksjon av det befruktede egget inn i det forstyrres.

Graviditet etter kronisk endometritis - det vil si etter dens effektive behandling - er mulig, og hvis normal reproduktiv funksjon av endometrium blir gjenopprettet i prosessen med preGravidar-forberedelse av kvinner fører til fødsel.

Forresten må kronisk endometritis behandles før IVF: ubehandlet inflammatorisk sykdom i livmoren reduserer sannsynligheten for suksess med denne prosedyren, og kan også føre til intrauterine infeksjoner i fosteret og for tidlig arbeid. [12]

Skjemaer

Selv om det ikke er noen enkelt klassifisering av denne inflammatoriske sykdommen i livmoren, skiller gynekologer flere typer kronisk betennelse i endometrium.

I henhold til graden av involvering av den indre slimhinnen skiller livmoren i den inflammatoriske prosessen fokal kronisk endometritis (begrenset eller lokalisert) og utbredt eller kronisk diffus endometritis.

Når det forårsakende middelet forårsaker mindre betennelse og de fleste pasienter ikke har signifikante symptomer eller har ikke-spesifikke kliniske manifestasjoner, er kronisk ikke-spesifikk endometritis definert.

Økt deling av plasmaceller med en økning i antallet er preget av kronisk proliferativ endometritis. Men på grunn av den inflammatoriske prosessen er proliferativt endometrium ved kronisk endometritis skadet. Proliferativ endometrium kalles når den sunne indre slimhinnen i livmoren i en viss periode av menstruasjonssyklusen forbereder seg på festing av et befruktet egg. Ved endometritis blir den proliferative funksjonen til endometrium svekket, noe som resulterer i blødning og forstyrrer forholdene under hvilke graviditet kan oppstå.

Kronisk hyperplastisk endometritis er ledsaget av hyperplasi av endometrium polyposisform, og hypertrofisk-gjengroing av slimhinnen epitel i det indre livmorforet. Kronisk betennelse i endometrium forårsaket av Mycobacterium tuberculosis kalles kronisk granulomatøs endometritis.

Gitt det faktum at årsaken til kronisk endometritis forblir uidentifisert i nesten 15% av tilfellene, er kronisk autoimmun endometritis også anerkjent, noe som kan være et resultat av transformasjon av kronisk betennelse til en autoimmun sykdom. En versjon av denne transformasjonen er basert på det faktum at T-lymfocyttmedierte inflammatoriske reaksjoner spiller en viktig rolle i utviklingen av autoimmune sykdommer gjennom reaksjonene fra T-Helper (TH) celler i det adaptive immunsystemet, som inkluderer Th1, Th2 og Th17 lymfocytter.

Komplikasjoner og konsekvenser

Kronisk endometritis og infertilitet er et alvorlig problem: betennelse fører ikke bare til endringer i strukturen i endometrium, men også til dens endokrine dysfunksjon, som påvirker implantasjonen av embryoet og kan være årsaken til infertilitet eller vanlige ikke-fremmede. [13]

Blant komplikasjonene av kronisk betennelse i endometrium er også bemerket: sirkulasjonsforstyrrelser i livmorkarene og bekkenvaskulær basseng, menstruasjonsforstyrrelser, kroniske bekkenmerter, betennelse i eggstokkene og egglederne, utvikling av mucosal fibrose og dannelsen av intrautin-synkia (adhoses.

I alvorlige tilfeller bekken peritonitt (generalisert infeksjon i bekkenorganene), dannelse av livmor eller bekken abscess, septikemi.

Diagnostikk Kronisk endometritt

Laboratorietester i diagnosen kronisk endometrial betennelse inkluderer blodprøver (totalt, for C-reaktivt protein, for antistoffer) bakteriologisk analyse av vaginal smør og mikroskopisk undersøkelse av vaginal utflod. Selv om verifisering av stigende patogener anses som problematisk på grunn av den betydelige massen av vaginale mikroorganismer.

Diagnosestandarden er endometrial biopsi: Histologi av biopsiprøven bestemmer tykkelsen på den indre livmorslimhinnen i en vis Neutrofiler i synsfeltet i det overfladiske epitel i endometrium. [14]

Immunhistokjemisk diagnose av kronisk endometritis utføres også, som i rammen av reproduktiv medisin er definert som IHC-undersøkelse for kronisk endometritis. Denne metoden gjør det mulig å oppdage spesifikke immunhistokjemiske markører av kronisk endometritis: tilstedeværelsen av plasmaceller CD 138 og naturlige morderceller - NK-celler CD 56 i livmorslimhinnen. [15], [16]

Instrumental diagnostikk er nødvendig. Det er vanskelig å diagnostisere kronisk endometritis på bekken og uterin ultralyd, så vel som med transvaginal ultralyd, selv om eksperter bemerker slike ekkosignaler av kronisk endometritt som hyperekogen endometrial spotel, en deklar-typisk typisk tyfisk makfisk makfisk makfisk makfisk maktendisk urous mushogen-udensig-osenhogen-udensy, en ekko som er en ekkosignal som er en ekko-tegn på å være den som er hyperhogen Exous Echo-tegn til å være en utførelse av den er hyperekogen, men som er en Syklusfortykning av endometrium, Ashermans syndrom - intrauterin Synechiae (vedheft), tilstedeværelsen av ekssudat og blodakkumulering i livmorhulen.

I den proliferative fasen av menstruasjonssyklusen, diagnostisk hysteroskopi, som gjør det mulig å oppdage morfologiske tegn på kronisk endometritis: overfladiske, sheematøse endringer av endometrium; fokal hyperemi; Endometrium-dekket enkelt eller diffuse vaskulariserte slimhinnebukker (som kalles mikropolyps) - med akkumulering av inflammatoriske celler (lymfocytter, plasmaceller. Eosinofiler); Økt stromal tetthet med spindelformede celler og inflammatorisk infiltrasjon av plasmacyter. [17], [18] Selv sammenlignet med histologisk diagnose av kronisk endometritis, viste flytende hysteroskopi en veldig høy diagnostisk nøyaktighet (93,4%). [19], [20]

Differensialdiagnosen skiller mellom:

• Endometrial hyperplasia og kronisk endometritis;
• Endometrial polyp og kronisk endometritis;
• Livmor adenomyose og kronisk endometritis;
• Kronisk endometritis og endometriose (endometrioid sykdom).

Endometritis bør også differensieres med myometritis og endomyometritis (spredning av betennelse til muskelsjiktet på livmorveggen); endoparametritis - smittsom betennelse som involverer det omkringliggende livmorvevet; Precekanceous hyperplastisk polypose av livmoren. [21]

Behandling Kronisk endometritt

Antibiotika for kronisk endometritis er de viktigste medisinene for behandling av smittsomme lesjoner av livmorslimhinnen. [22]

Terapiregimet eller protokollen for behandling av kronisk endometritis inkluderer en ganske langvarig bruk av forskjellige typer antibakterielle medisiner i passende doser.

Førstelinjeterapi: Å ta et antibiotika av tetracyklinegruppen doxycycline - 0,1G to ganger om dagen i to uker). [23]

I andrelinjeterapi, som varer det som varer 14 dager, kombinerer et antibiotika av fluorokinolongruppen overloxacin (to ganger om dagen for 0,4 g) og nitroimidazol antibiotisk metronidazol (oralt for 0,5 g to ganger om dagen).

Hvis disse medisinene ikke gir det forventede resultatet, brukes på grunnlag av bakteriologisk undersøkelse av en prøve av endometrialvev med et relativt antibiogram:

• Ved påvisning av gramnegative bakterier-fluorokinolon antibiotika ciprofloxacin (C-flox ) 0,5 g to ganger om dagen i 10 dager; cephalosporin antibiotika ceftriaxone (cefotaxime, cefaxone, ceruroxime) 0,25 g intramuskulært en gang + doxycycline (0,1 g to ganger om dagen i 14 dager);
• For gram-positive bakterier - amoxiclav (i 8 dager, 1 g to ganger om dagen);
• For mycoplasma og ureaplasma - et antibiotika av makrolidgruppen josamycin eller Vilprafen (to ganger om dagen, 1 g i 12 dager).

God effekt er gitt ved intrauterininstillasjoner i kronisk endometritis-Introduksjon av ciprofloxacin-løsning i livmorhulen (i konsentrasjon 200 mg/100 ml hver tredje dag, 10 prosedyrer) eller løsning klorofyllin.

I tilfeller av kronisk granulomatøs endometritis utføres antituberculoseterapi: isoniazid + rifampicin + etambutol + pyrazinamid.

Hvis livmorheft er til stede, anbefales vaginale stikkpiller longidase.

I tillegg kan systemisk enzymbehandling med vobenzym eller flogenzym utføres; Immunmodulerende midler som inflamafertin eller pyrogenal kan også være foreskrevet.

Syntetisk progesteron, det vil si et middel for hormonerstatningsterapi - medikamentduphaston ved kronisk endometritis kan bare brukes i tilfeller av endometrial hyperplasi.

Under remisjon kan fysioterapi for kronisk endometritis brukes: UHF, elektroforese, diadynamisk terapi og magnetoterapi, som forbedrer vaskulær hemodynamikk i bekkenbassenget og kan redusere betennelse. Kavitasjon av livmoren ved kronisk endometritis kan utføres - eksponering for ultralydbølger med lav frekvens i kombinasjon med medikamentløsninger.

Kirurgisk behandling inkluderer curettage (skraping) av livmorhulen og fjerning av intrauterin Synechiae.

Forebygging

For å forhindre smittsomme lesjoner av livmorslimhinnen, skal man beskytte seg mot kjønnssykdommer ved å bruke barriere-prevensjonsmidler; Behandle seksuelt overførbare infeksjoner så tidlig som mulig, samt sykdommer i organene i det kvinnelige reproduktive systemet.

Prognose

I de fleste tilfeller (60% til 99%) blir kronisk endometritis herdet med antibiotika, men hvis endometrial betennelse er forlenget, kan ikke muligheten for malignisering utelukkes. Keisersnitt seksjon fører til en 25 ganger økning i endometritis-relatert dødelighet. [24]