Kronisk endometritt

Langvarig betennelse i livmorens indre slimhinne, endometriet, defineres som kronisk endometritt.

Epidemiologi

Ved avansert betennelse i livmorhalsen (cervisitt) oppdages kronisk endometritt ved endometriebiopsi hos nesten 40 % av kvinnene; samtidig endometritt kan forekomme i 70–90 % av rapporterte tilfeller av egglederbetennelse.

I følge klinisk statistikk forekommer kronisk endometritt hos 3–10 % av kvinner som gjennomgår endometriebiopsi for unormal livmorblødning; pasienter med gonokokk- eller klamydialinfeksjoner har kronisk endometritt i 27–35 % av tilfellene. Studier har vist at forekomsten av kronisk endometritt er omtrent 10–11 % basert på biopsier fra pasienter som har gjennomgått hysterektomi på grunn av godartet gynekologisk sykdom. [ 1 ], [ 2 ]

Forekomsten av kronisk endometriebetennelse hos infertile kvinner er anslått til å være 45 %; hos kvinner med habituell spontanabort, 60 %; hos kvinner som har hatt gjentatte aborter, 68 %; og hos kvinner med gjentatt IVF ( in vitro-fertilisering ) mislykket, 42 %. [ 3 ], [ 4 ]

Etter keisersnitt – sammenlignet med vaginal fødsel – forekommer denne sykdommen 15 ganger oftere.

Fører til kronisk endometritt

Hovedårsakene til de fleste inflammatoriske livmorsykdommer, inkludert akutt eller kronisk endometritt, er infeksjon. Ved kronisk endometritt kan infeksiøse lesjoner i livmorslimhinnen være forårsaket av gruppe A- og B-streptokokker, bakterier av slekten Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium og Ureaplasma urealyticum; protozoinfeksjon - flagellerte protozoer Trichomonas vaginalis (trichomonader), intracellulære parasitter Toxoplasma gondii (toxoplasma) og Herpes simplex-virus.

Gynekologer tilskriver bekkenbetennelsessykdommer hos kvinner til stigende infeksjon i det kvinnelige kjønnsorganet forårsaket av spredning av bakterier - vaginal og endocervikal kontaminering ved kjønnssykdommer (seksuelt overførbare sykdommer), bakteriell vaginose eller kolpitt, og gjennom endocervikalkanalen (livmorhalskanalen) når den blir betent, slik at kronisk endometritt og cervisitt ( livmorhalsbetennelse ) er etiologisk relatert. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

På samme måte er betennelse i livmorvedhengene (salpingoophoritt) eller kronisk adnexitt og endometritt relatert. I mange tilfeller finnes det ingen isolert patogen, og infeksjonen regnes som polymikrobiell.

I tillegg kan obstetrisk eller postpartum endometritt - kronisk endometritt etter fødsel - forekomme ved langvarig fødsel og etter keisersnitt. Kronisk endometritt etter hysteroskopi (diagnostisk eller operativ) kan oppstå som en smittsom komplikasjon.

Risikofaktorer

Kronisk endometritt kan være assosiert med en rekke utløsende faktorer, inkludert vedvarende infeksjoner (spesielt kjønnssykdommer), hyppige sprayer, tilstedeværelsen av spiral, gjentatte aborter og samleie under menstruasjon.

Patogenesen

Det sunne endometriet, som stadig gjennomgår endringer i løpet av den aktive reproduktive fasen av en kvinnes liv, inneholder en rekke immunkompetente celler, inkludert makrofager, dreperceller (NK-celler eller granulære lymfocytter), underpopulasjoner av B-lymfocytter og T-lymfocytter (T-hjelperceller). I løpet av syklusen, når det funksjonelle endometrielaget skreller av under menstruasjonen, endres sammensetningen og tettheten av disse endometrieforsvarscellene med jevne mellomrom. [ 8 ]

Ved den kroniske formen av endometritt forklares patogenesen av en kronisk inflammatorisk respons på bakteriell kolonisering av den indre livmorslimhinnen og forstyrrelse av dens integritet – med utskillelse av proinflammatoriske cytokiner (inkludert interleukiner IL-6 og IL-1β); uttrykk av kjemotaktiske cytokiner og ekstracellulære adhesjonsmolekyler; aktivering av makrofager og tilstrømning av nøytrofiler (polymorfonukleære leukocytter som kan trenge direkte inn i vev for å ødelegge invaderende bakterier); og økt utskillelse av immunoglobuliner (antistoffer). [ 9 ], [ 10 ]

Kronisk endometritt assosiert med infeksjons- og inflammatoriske sykdommer i bekkenet regnes som plasmacelleendometritt med akkumulering av lymfocytiske plasmacytter, plasmaceller som spiller en viktig rolle i den adaptive immunresponsen, ettersom de er i stand til å skille ut immunoglobuliner, i det berørte endometriet.

Symptomer kronisk endometritt

Selv om kronisk endometritt kan forårsake unormal livmorblødning og intermenstruell blødning, har pasientene i nesten en tredjedel av tilfellene ingen symptomer. [ 11 ]

De første indirekte tegnene på kronisk endometritt kan også være fraværende eller manifestert av generelt ubehag i bekkenet og forverring av velvære, som pasientene ikke fokuserer på.

Denne sykdommen kan forårsake oppblåsthet i magen, dyspareuni (smertefulle opplevelser under samleie).

Utflod ved kronisk endometritt i form av leukoré (hvite utflod), i alvorlige tilfeller purulent vaginal utflod. Og smerter ved kronisk endometritt av trekkende eller verkende natur, i nedre del av magen eller bekkenet.

Hvis det er en forverring av kronisk endometritt, blir symptomatologien mer uttalt: det kan være en økning i temperatur i form av feber, økt smerte og utflod (som kan være serøs-purulent).

Intensiteten til den inflammatoriske prosessen kan variere, og graden av den (bestemt ved endoskopisk diagnose eller ved histologisk undersøkelse av en prøve av skadet vev) beskrives som følger:

• Kronisk inaktiv endometritt;
• Minimal kronisk endometritt;
• Kronisk endometritt med svak aktivitet, treg eller kronisk svak endometritt;
• Moderat aktiv kronisk endometritt;
• Kronisk aktiv endometritt eller alvorlig kronisk endometritt.

Kronisk endometritt og graviditet

Ifølge eksperter er det problematisk å føde et barn med kronisk endometritt, da denne sykdommen fører til uønsket graviditet. Dette skyldes at morens immunsystems evne til å akseptere zygoten og embryoet er redusert, fordi ved kronisk betennelse i endometriet i slimhinneepitelet forstyrres balansen av NK-celler (naturlige dreperceller): på bakgrunn av en reduksjon i CD56-lymfocytter som produserer immunregulerende cytokiner, er det en økning i cytotoksiske CD16-lymfocytter. En annen faktor er morfologiske endringer i endometriets struktur, som et resultat av at mekanismene for innføring av det befruktede egget i det forstyrres.

Graviditet etter kronisk endometritt - det vil si etter effektiv behandling - er mulig, og hvis normal reproduktiv funksjon av endometriet gjenopprettes i prosessen med pregravidar forberedelse av kvinner, fører det til fødsel.

Forresten, kronisk endometritt må behandles før IVF: ubehandlet inflammatorisk sykdom i livmoren reduserer sannsynligheten for at denne prosedyren lykkes, og kan også føre til intrauterine infeksjoner hos fosteret og for tidlig fødsel. [ 12 ]

Skjemaer

Selv om det ikke finnes noen enkelt klassifisering av denne inflammatoriske sykdommen i livmoren, skiller gynekologer mellom flere typer kronisk betennelse i endometrium.

I henhold til graden av involvering av den indre slimhinnen i livmoren i den inflammatoriske prosessen, skilles det mellom fokal kronisk endometritt (begrenset eller lokalisert) og utbredt eller kronisk diffus endometritt.

Når det forårsakende agens forårsaker mindre betennelse og de fleste pasienter ikke har signifikante symptomer eller har uspesifikke kliniske manifestasjoner, defineres kronisk uspesifikk endometritt.

Økt deling av plasmaceller med en økning i antallet deres er preget av kronisk proliferativ endometriitt. Men på grunn av den inflammatoriske prosessen er proliferativt endometrium skadet ved kronisk endometriitt. Proliferativt endometrium kalles når den sunne indre slimhinnen i livmoren i en viss periode av menstruasjonssyklusen forbereder seg på feste av et befruktet egg. Ved endometriitt svekkes den proliferative funksjonen til endometriet, noe som resulterer i blødning og forstyrrelser i forholdene som graviditet kan oppstå under.

Kronisk hyperplastisk endometritt er ledsaget av hyperplasi av endometriumpolyposeformen, og hypertrofisk - overvekst av slimhinneepitelet i den indre livmorslimhinnen. Kronisk betennelse i endometriet forårsaket av Mycobacterium tuberculosis kalles kronisk granulomatøs endometritt.

Gitt at årsaken til kronisk endometritt forblir uidentifisert i nesten 15 % av tilfellene, erkjennes også kronisk autoimmun endometritt, som kan være et resultat av transformasjon av kronisk betennelse til en autoimmun sykdom. Én versjon av denne transformasjonen er basert på det faktum at T-lymfocyttmedierte inflammatoriske reaksjoner spiller en viktig rolle i utviklingen av autoimmune sykdommer gjennom reaksjonene til T-hjelperceller (Th) i det adaptive immunsystemet, som inkluderer Th1-, Th2- og Th17-lymfocytter.

Komplikasjoner og konsekvenser

Kronisk endometritt og infertilitet er et alvorlig problem: betennelse fører ikke bare til endringer i endometriets struktur, men også til endokrine dysfunksjoner, noe som påvirker embryoets implantasjon negativt og kan være årsaken til infertilitet eller vanemessig manglende graviditet. [ 13 ]

Blant komplikasjonene ved kronisk betennelse i endometriet er også bemerket: sirkulasjonsforstyrrelser i livmorkarrene og bekkenkarbassenget, menstruasjonsforstyrrelser, kroniske bekkensmerter, betennelse i eggstokkene og egglederne, utvikling av slimhinnefibrose og dannelse av intrauterine synekier (adhesjoner).

I alvorlige tilfeller bekkenperitonitt (generalisert infeksjon i bekkenorganene), dannelse av livmor- eller bekkenabscess, sepsis.

Diagnostikk kronisk endometritt

Laboratorietester for diagnostisering av kronisk endometrial betennelse inkluderer blodprøver (total, for C-reaktivt protein, for antistoffer), bakteriologisk analyse av vaginalutstryk og mikroskopisk undersøkelse av vaginal utflod. Selv om verifisering av oppadstigende patogener anses som problematisk på grunn av den betydelige massen av vaginale mikroorganismer.

Standarddiagnosen er endometriebiopsi: histologi av biopsiprøven bestemmer tykkelsen på den indre livmorslimhinnen i en viss fase av eggstokk-menstruasjonssyklusen og avslører indirekte tegn på betennelse i form av tilstedeværelsen av minst én plasmacelle (differensiert leukocytisk B-lymfocytt) og mer enn fem nøytrofiler i synsfeltet i det overfladiske epitelet i endometriet. [ 14 ]

Immunhistokjemisk diagnose av kronisk endometritt utføres også, noe som innenfor rammen av reproduksjonsmedisin defineres som IHC-undersøkelse for kronisk endometritt. Denne metoden gjør det mulig å oppdage spesifikke immunhistokjemiske markører for kronisk endometritt: tilstedeværelsen av plasmaceller CD 138 og naturlige dreperceller - NK-celler CD 56 i livmorslimhinnen. [ 15 ], [ 16 ]

Instrumentell diagnostikk er nødvendig. Det er vanskelig å diagnostisere kronisk endometritt ved ultralyd av bekken og livmor, samt ved transvaginal ultralyd, selv om eksperter bemerker slike ekkotegn på kronisk endometritt som: hyperekogene endometrieflekker, en reduksjon i tykkelsen av det overfladiske slimhinneepitelet eller asynkron fortykkelse av endometriet med menstruasjonsfasen, Ashermans syndrom - intrauterine synekier (adhesjoner), tilstedeværelse av ekssudat og blodansamling i livmorhulen.

I den proliferative fasen av menstruasjonssyklusen utføres diagnostisk hysteroskopi, som gjør det mulig å oppdage morfologiske tegn på kronisk endometritt: overfladiske ødematøse forandringer i endometriet; fokal hyperemi; endometriumdekkede enkle eller diffuse vaskulariserte slimhinneutbuktninger (som kalles mikropolypper) - med akkumulering av inflammatoriske celler (lymfocytter, plasmaceller, eosinofiler); økt stromaltetthet med spindelformede celler og inflammatorisk infiltrasjon av plasmacytter. [ 17 ], [ 18 ] Selv sammenlignet med histologisk diagnose av kronisk endometritt, viste flytende hysteroskopi en svært høy diagnostisk nøyaktighet (93,4 %). [ 19 ], [ 20 ]

Differensialdiagnosen skiller mellom:

• Endometrial hyperplasi og kronisk endometritt;
• Endometrial polyp og kronisk endometritt;
• Livmoradenomyose og kronisk endometritt;
• Kronisk endometritt og endometriose (endometrioid sykdom).

Endometritt bør også differensieres med myometritt og endomyometritt (spredning av betennelse til muskellaget i livmorveggen); endoparametritt - infeksiøs betennelse som involverer det omkringliggende livmorvevet; precancerøs hyperplastisk polypose i livmoren. [ 21 ]

Behandling kronisk endometritt

Antibiotika for kronisk endometritt er de viktigste legemidlene for behandling av smittsomme lesjoner i livmorslimhinnen. [ 22 ]

Terapiregimet eller protokollen for behandling av kronisk endometritt inkluderer en ganske langvarig bruk av forskjellige typer antibakterielle legemidler i passende doser.

Førstelinjebehandling: å ta et antibiotikum i tetracyklingruppen (doksycyklin - 0,1 g to ganger daglig i to uker). [ 23 ]

I andrelinjebehandling, som varer i 14 dager, kombineres et antibiotikum i fluorokinolongruppen Ofloxacin (to ganger daglig for 0,4 g) og nitroimidazol-antibiotikumet Metronidazol (oralt for 0,5 g to ganger daglig).

Hvis disse legemidlene ikke gir det forventede resultatet, brukes følgende på grunnlag av bakteriologisk undersøkelse av en prøve av endometrisk vev med et relativt antibiogram:

• Ved påvisning av gramnegative bakterier - fluorokinolonantibiotikumet ciprofloksacin ( C-flox ) 0,5 g to ganger daglig i 10 dager; cefalosporinantibiotika ceftriakson (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g intramuskulært én gang + doksycyklin (0,1 g to ganger daglig i 14 dager);
• For grampositive bakterier - Amoxiclav (i 8 dager, 1 g to ganger daglig);
• For mykoplasma og ureaplasma - et antibiotikum i makrolidgruppen Josamycin eller Vilprafen (to ganger daglig, 1 g i 12 dager).

God effekt gis ved intrauterin instillasjon ved kronisk endometritt - introduksjon av ciprofloksacinløsning i livmorhulen (i en konsentrasjon på 200 mg/100 ml hver 3. dag, 10 prosedyrer) eller klorofyllinløsning.

Ved kronisk granulomatøs endometritt utføres antituberkulosebehandling: Isoniazid + Rifampicin + Etambutol + Pyrazinamid.

Hvis det er sammenvoksninger i livmoren, anbefales vaginale stikkpiller med longidase.

I tillegg kan systemisk enzymbehandling med Vobenzyme eller Flogenzyme utføres; immunmodulerende midler som Inflamafertin eller Pyrogenal kan også foreskrives.

Syntetisk progesteron, det vil si et middel for hormonbehandling - legemidlet Duphaston ved kronisk endometritt kan kun brukes i tilfeller av endometrial hyperplasi.

I remisjonsperioden kan fysioterapi for kronisk endometritt brukes: UHF, elektroforese, diadynamisk terapi og magnetoterapi, som forbedrer vaskulær hemodynamikk i bekkenbunnen og kan redusere betennelse. Kavitasjon av livmoren ved kronisk endometritt kan utføres - eksponering for lavfrekvente ultralydbølger i kombinasjon med medikamentelle løsninger.

Kirurgisk behandling inkluderer curettage (skraping) av livmorhulen og fjerning av intrauterine synechiae.

Forebygging

For å forhindre smittsomme lesjoner i livmorslimhinnen, bør man beskytte seg mot kjønnssykdommer ved å bruke barriereprevensjonsmidler; behandle seksuelt overførbare infeksjoner så tidlig som mulig, samt sykdommer i organene i det kvinnelige reproduksjonssystemet.

Prognose

I de fleste tilfeller (60 % til 99 %) kureres kronisk endometritt med antibiotika, men hvis endometriebetennelsen varer ved, kan ikke muligheten for malignisering utelukkes. Keisersnitt fører til en 25-dobling av endometrittrelatert dødelighet. [ 24 ]