Kronisk endometritt

Langvarig betennelse i den indre slimhinnen i livmoren, endometriet, er definert som kronisk endometritt.

Epidemiologi

Ved avansert cervikal betennelse (cervicitt) oppdages kronisk endometritt ved endometriebiopsi hos nesten 40 % av kvinnene; samtidig endometritt kan forekomme i 70-90 % av rapporterte tilfeller av egglederbetennelse.

I følge klinisk statistikk forekommer kronisk endometritt hos 3-10% av kvinner som gjennomgår endometriebiopsi for unormal livmorblødning; pasienter med gonokokk- eller klamydiainfeksjoner har kronisk endometritt i 2735 % av tilfellene. Studier har vist at prevalensen av kronisk endometritt er omtrent 10 % til 11 % basert på biopsier av pasienter som har gjennomgått hysterektomi på grunn av godartet gynekologisk sykdom. [1],[2]

Prevalensen av kronisk endometriebetennelse hos infertile kvinner er estimert til å være 45 %; hos kvinner med vanlig spontanabort, 60 %; hos kvinner som har hatt gjentatte aborter, 68 %; og hos kvinner med tilbakevendende IVF-svikt ( in vitro fertilisering ), 42 %. [3],[4]

Etter et keisersnitt - sammenlignet med en vaginal fødsel - oppstår denne sykdommen 15 ganger oftere.

Fører til Kronisk endometritt

Hovedårsakene til de fleste inflammatoriske livmorsykdommer , inkludert akutt eller kronisk endometritt , er infeksjon. Ved kronisk endometritt kan infeksiøse lesjoner i livmorslimhinnen være forårsaket av gruppe A og B streptokokker, bakterier av slekten Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium og Ureaplasma urealyticum; protozoal infeksjon - flagellerte protozoer Trichomonas vaginalis (trichomonads), intracellulære parasitter Toxoplasma gondii (toksoplasma) og Herpes simplex-virus.

Gynekologer tilskriver bekkenbetennelsessykdommer hos kvinner stigende infeksjon i den kvinnelige kjønnskanalen forårsaket av spredning av bakterier - vaginal og endocervikal forurensning i kjønnssykdommer (seksuelt overførbare sykdommer), bakteriell vaginose eller kolpitt, og gjennom den endocervikale kanalen (livmorhalskanalen) den blir betent, slik at kronisk endometritt og cervicitt ( cervical inflammation ) er etiologisk relatert. [5], [6],[7]

På samme måte er betennelse i livmorappen (salpingoforitt) eller kronisk adnexitt og endometritt relatert. I mange tilfeller er det ikke noe isolert patogen og infeksjonen anses som polymikrobiell.

I tillegg kan obstetrisk eller postpartum endometritt - kronisk endometritt etter fødsel oppstå ved langvarig fødsel og etter keisersnitt. Kronisk endometritt etter hysteroskopi (diagnostisk eller operativ) kan oppstå som en smittsom komplikasjon.

Risikofaktorer

Kronisk endometritt kan være assosiert med en rekke utløsende faktorer, inkludert vedvarende infeksjoner (spesielt kjønnssykdommer), hyppige sprayer, tilstedeværelse av en spiral, gjentatte aborter og samleie under menstruasjon.

Patogenesen

Det friske endometriet, som hele tiden gjennomgår endringer under den aktive reproduktive fasen av en kvinnes liv, inneholder en rekke immunkompetente celler, inkludert makrofager, drepeceller (NK-celler eller granulære lymfocytter), underpopulasjoner av B-lymfocytter og T-lymfocytter (T) -hjelpeceller). I løpet av syklusen, når det funksjonelle endometrielaget flasser av under menstruasjon, endres sammensetningen og tettheten til disse endometrieforsvarscellene med jevne mellomrom.[8]

I den kroniske formen for endometritt er patogenesen forklart av en kronisk inflammatorisk respons på bakteriell kolonisering av den indre livmorslimhinnen og forstyrrelse av dens integritet - med sekresjon av pro-inflammatoriske cytokiner (inkludert interleukiner IL-6 og IL-1β); ekspresjon av kjemotaktiske cytokiner og ekstracellulære adhesjonsmolekyler; aktivering av makrofager og tilstrømning av nøytrofiler (polymorfonukleære leukocytter som direkte kan trenge inn i vev for å ødelegge invaderende bakterier); og økt sekresjon av immunglobuliner (antistoffer). [9],[10]

Kronisk endometritt assosiert med bekkeninfeksjons- og inflammatoriske sykdommer regnes som plasmacelleendometritt med akkumulering av lymfocytiske plasmacytter, plasmaceller som spiller en viktig rolle i den adaptive immunresponsen, da de er i stand til å utskille immunglobuliner, i det berørte endometrium.

Symptomer Kronisk endometritt

Selv om kronisk endometritt kan forårsake unormal livmorblødning og intermenstruell blødning, har pasientene i nesten en tredjedel av tilfellene ingen symptomer.[11]

De første indirekte tegnene på kronisk endometritt kan også være fraværende eller manifestert av generelt ubehag i bekkenet og forringelse av velvære, som pasientene ikke fokuserer på.

Denne sykdommen kan forårsake abdominal oppblåsthet, dyspareuni (smertefulle opplevelser under samleie).

Utflod ved kronisk endometritt i form av leukoré (hvite), i alvorlige tilfeller av vaginal utflod purulent. Og smerter ved kronisk endometritt av trekkende eller verkende natur, i nedre del av magen eller bekkenet.

Hvis det er en forverring av kronisk endometritt, blir symptomatologien mer uttalt: det kan være en økning i temperaturen i form av feber, økt smerte og utflod (som kan være serøs-purulent).

Intensiteten av den inflammatoriske prosessen kan variere, og dens grader (bestemt ved endoskopisk diagnose eller ved histologisk undersøkelse av en prøve av skadet vev) er beskrevet som følger:

• kronisk inaktiv endometritt;
• minimal kronisk endometritt;
• kronisk endometritt med svak aktivitet, svak eller kronisk svak endometritt;
• moderat aktiv kronisk endometritt;
• Kronisk aktiv endometritt eller alvorlig kronisk endometritt.

Kronisk endometritt og graviditet

Ifølge eksperter er det problematisk å føde et barn med kronisk endometritt, da denne sykdommen fører til en utilsiktet graviditet. Dette skyldes det faktum at evnen til immunsystemet til morskroppen til å akseptere zygoten og embryoet er redusert, fordi med kronisk betennelse i endometriet i slimepitelet, er balansen mellom NK-celler (naturlige morderceller) forstyrret: på bakgrunn av en reduksjon i CD56-lymfocytter som produserer immunregulerende cytokiner, er det en økning i cytotoksiske CD16-lymfocytter. En annen faktor er morfologiske endringer i strukturen til endometrium, som et resultat av at mekanismene for innføring av det befruktede egget i det blir forstyrret.

Graviditet etter kronisk endometritt - det vil si etter dens effektive behandling - er mulig, og hvis normal reproduktiv funksjon av endometrium gjenopprettes i prosessen med pregravidar forberedelse av kvinner fører til fødsel.

Forresten, kronisk endometritt må behandles før IVF: ubehandlet inflammatorisk sykdom i livmoren reduserer sannsynligheten for suksess med denne prosedyren, og kan også føre til intrauterine infeksjoner av fosteret og for tidlig fødsel.[12]

Skjemaer

Selv om det ikke er noen enkelt klassifisering av denne inflammatoriske sykdommen i livmoren, skiller gynekologer flere typer kronisk betennelse i endometriet.

I henhold til graden av involvering av den indre slimhinnen i livmoren i den inflammatoriske prosessen skiller fokal kronisk endometritt (begrenset eller lokalisert) og utbredt eller kronisk diffus endometritt.

Når det forårsakende middelet forårsaker mindre betennelse og de fleste pasienter ikke har signifikante symptomer eller har uspesifikke kliniske manifestasjoner, defineres kronisk uspesifikk endometritt.

Økt deling av plasmaceller med en økning i antall er preget av kronisk proliferativ endometritt. Men på grunn av den inflammatoriske prosessen er proliferativt endometrium i kronisk endometritt skadet. Proliferativt endometrium kalles når den sunne indre slimhinnen i livmoren i en viss periode av menstruasjonssyklusen forbereder seg på vedlegget av et befruktet egg. Ved endometritt er den proliferative funksjonen til endometriet svekket, noe som resulterer i blødning og forstyrrer forholdene under hvilke graviditet kan oppstå.

Kronisk hyperplastisk endometritt er ledsaget av hyperplasi av endometrium polyposis form, og hypertrofisk - overvekst av slimhinneepitelet i den indre livmorslimhinnen. Kronisk betennelse i endometriet forårsaket av Mycobacterium tuberculosis kalles kronisk granulomatøs endometritt.

Gitt det faktum at årsaken til kronisk endometritt forblir uidentifisert i nesten 15% av tilfellene, anerkjennes også kronisk autoimmun endometritt, som kan være et resultat av transformasjon av kronisk betennelse til en autoimmun sykdom. En versjon av denne transformasjonen er basert på det faktum at T-lymfocytt-medierte inflammatoriske reaksjoner spiller en viktig rolle i utviklingen av autoimmune sykdommer gjennom reaksjonene til T-hjelper (Th) celler i det adaptive immunsystemet, som inkluderer Th1, Th2 og Th17 lymfocytter.

Komplikasjoner og konsekvenser

Kronisk endometritt og infertilitet er et alvorlig problem: betennelse fører ikke bare til endringer i strukturen til endometriet, men også til dets endokrine dysfunksjon, som negativt påvirker implantasjonen av embryoet og kan være årsaken til infertilitet eller vanlig ikke-graviditet .[13]

Blant komplikasjonene til kronisk betennelse i endometriet er også notert: sirkulasjonsforstyrrelser i livmorkarene og bekkenvaskulære basseng, menstruasjonsforstyrrelser, kroniske bekkensmerter, betennelse i eggstokkene og egglederne, utviklingen av slimhinnefibrose og dannelsen av intrauterine synekier. (adhesjoner).

I alvorlige tilfeller, bekken peritonitt (generalisert infeksjon i bekkenorganene), dannelse av livmor eller bekken abscess, septikemi .

Diagnostikk Kronisk endometritt

Laboratorietester for diagnostisering av kronisk endometriebetennelse inkluderer blodprøver (totalt, for C-reaktivt protein, for antistoffer), bakteriologisk analyse av vaginalt utstryk og mikroskopisk undersøkelse av vaginal utflod. Selv om verifisering av stigende patogener anses som problematisk på grunn av den betydelige massen av vaginale mikroorganismer.

Standarden for diagnose er endometriebiopsi : histologien til biopsiprøven bestemmer tykkelsen på den indre livmorslimhinnen i en viss fase av eggstokk-menstruasjonssyklusen og avslører indirekte tegn på betennelse i form av tilstedeværelsen av minst en plasmacelle (differensiert leukocytisk B-lymfocytt) og mer enn fem nøytrofiler i synsfeltet i endometriets overfladiske epitel.[14]

Det utføres også immunhistokjemisk diagnose av kronisk endometritt, som innenfor rammen av reproduksjonsmedisin er definert som IHC-undersøkelse for kronisk endometritt. Denne metoden gjør det mulig å oppdage spesifikke immunhistokjemiske markører for kronisk endometritt: tilstedeværelsen av plasmaceller CD 138 og naturlige drepeceller - NK-celler CD 56 i livmorslimhinnen. [15],[16]

Instrumentell diagnostikk er nødvendig. Det er vanskelig å diagnostisere kronisk endometritt på bekken- og livmorultralyd , så vel som med transvaginal ultralyd, selv om eksperter noterer slike ekkotegn på kronisk endometritt som: hyperekogene endometrieflekker, en reduksjon i tykkelsen av det overfladiske slimete epitelet eller asynkron med fasen av menstruasjonssyklus fortykkelse av endometrium, Ashermans syndrom - intrauterine synechiae (adhesjoner), tilstedeværelsen av ekssudat og blodakkumulering i livmorhulen.

I den proliferative fasen av menstruasjonssyklusen, diagnostisk hysteroskopi , som gjør det mulig å oppdage morfologiske tegn på kronisk endometritt:overfladiske ødematøse endringer i endometriet; fokal hyperemi; endometriumdekkede enkelt eller diffuse vaskulariserte slimhinnebuler (som kalles mikropolypper) - med akkumulering av inflammatoriske celler (lymfocytter, plasmaceller. Eosinofiler); økt stromaltetthet med spindelformede celler og inflammatorisk infiltrasjon av plasmacytter. Selv sammenlignet med histologisk diagnose av kronisk endometritt [17], [18]viste væskehysteroskopi en svært høy diagnostisk nøyaktighet (93,4 %). [19],[20]

Differensialdiagnosen skiller mellom:

• Endometriehyperplasi og kronisk endometritt;
• Endometriepolypper og kronisk endometritt;
• Uterin adenomyose og kronisk endometritt;
• kronisk endometritt og endometriose (endometrioid sykdom) .

Endometritt bør også differensieres med myometritt og endomyometritt (spredning av betennelse til det muskulære laget av livmorveggen); endoparametritt - infeksiøs betennelse som involverer det omkringliggende livmorvevet; precancerøs hyperplastisk polypose av livmoren.[21]

Behandling Kronisk endometritt

Antibiotika for kronisk endometritt er de viktigste legemidlene for behandling av smittsomme lesjoner i livmorslimhinnen.[22]

Behandlingsregimet eller protokollen for behandling av kronisk endometritt inkluderer en ganske langvarig bruk av forskjellige typer antibakterielle legemidler i passende doser.

Førstelinjebehandling: ta et antibiotikum av tetracyklingruppen Doxycycline - 0,1 g to ganger daglig i to uker).[23]

I andrelinjebehandling, som varer i 14 dager, kombineres et antibiotikum av fluorokinolongruppen Ofloxacin (to ganger daglig for 0,4 g) og nitroimidazolantibiotikum Metronidazol (oralt for 0,5 g to ganger daglig).

Hvis disse medisinene ikke gir det forventede resultatet, brukes på grunnlag av bakteriologisk undersøkelse av en prøve av endometrievev med et relativt antibiogram:

• ved påvisning av gramnegative bakterier - fluorokinolonantibiotikum Ciprofloxacin ( C-flox ) 0,5 g to ganger daglig i 10 dager; cefalosporin antibiotika Ceftriaxone (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g intramuskulært én gang + Doxycycline (0,1 g to ganger daglig i 14 dager);
• for Gram-positive bakterier - Amoxiclav (i 8 dager, 1 g to ganger om dagen);
• for mykoplasma og ureaplasma - et antibiotikum av makrolidgruppen Josamycin eller Vilprafen (to ganger om dagen, 1 g i 12 dager).

God effekt gis ved intrauterine instillasjoner ved kronisk endometritt - innføring av Ciprofloxacin-løsning i livmorhulen (i konsentrasjon 200 mg/100 ml hver 3. Dag, 10 prosedyrer) eller løsning Klorofyllin .

Ved kronisk granulomatøs endometritt utføres antituberkulosebehandling: Isoniazid + Rifampicin + Ethambutol + Pyrazinamid.

Hvis uterin adhesjoner er tilstede, anbefales vaginale stikkpiller Longidase .

I tillegg kan systemisk enzymbehandling med Vobenzyme eller Flogenzyme utføres; immunmodulerende midler som Inflamafertin eller Pyrogenal kan også foreskrives.

Syntetisk progesteron, det vil si et middel for hormonerstatningsterapi - stoffet Duphaston i kronisk endometritt kan bare brukes i tilfeller av endometriehyperplasi.

Under remisjon kan fysioterapi for kronisk endometritt brukes: UHF, elektroforese, diadynamisk terapi og magnetoterapi, som forbedrer vaskulær hemodynamikk i bekkenbassenget og kan redusere betennelse. Kavitasjon av livmoren ved kronisk endometritt kan utføres - eksponering for lavfrekvente ultralydbølger i kombinasjon med medikamentløsninger.

Kirurgisk behandling inkluderer curettage (skraping) av livmorhulen og fjerning av intrauterine synechiae.

Forebygging

For å forhindre smittsomme lesjoner i livmorslimhinnen bør man beskytte seg mot kjønnssykdommer ved å bruke barriereprevensjonsmidler; behandle seksuelt overførbare infeksjoner så tidlig som mulig, samt sykdommer i organene i det kvinnelige reproduktive systemet.

Prognose

I de fleste tilfeller (60 % til 99 %) kureres kronisk endometritt med antibiotika, men dersom endometriebetennelse er langvarig kan muligheten for malignisering ikke utelukkes. Keisersnitt fører til en 25 ganger økning i endometritt-relatert dødelighet.[24]