Endometriose (endometriose sykdom)

Endometriose er en godartet tilstand i hvilken fungerende endometrisk vev er implantert utenfor livmorhulen. Symptomer på endometriose avhenger av lokalisering av endometriotiske foci og kan være: dysmenoré, dyspareuni, infertilitet, dysuriske lidelser og smerte under avføring.

Diagnosen av endometriose er etablert på grunnlag av en biopsi oppnådd ved laparoskopi. Behandling inkluderer utnevnelse av antiinflammatoriske legemidler, legemidler for å undertrykke eggstokkfunksjonen og undertrykke veksten av endometrium. I alvorlige tilfeller, hvis et barn ikke er planlagt å bli født, utføres en hysterektomi med fjerning av eggstokkene.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

I strukturen av gynekologiske sykdommer, opptar endometriose det tredje stedet etter inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganer og livmor myomier. Det er diagnostisert hos 2-10% av kvinnene som først ble til gynekolog og 30% av pasientene som trenger gynekologisk operasjon. Ved bruk av laparoskopi avsløres endometriosefokus hos 20-50% kvinner som lider av infertilitet av en ukjent genese.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Fører til endometriose

For tiden er det ingen klart formulert teori om forekomsten av endometrioid heterotopi. De grunnleggende konseptene for utbruddet av endometriose (endometriose):

• Embryonisk ("medfødt" form).
• Myetaplastichyeskaya.
• Endometrial (translokasjon).

De fleste forskere mener at endometriose utvikles som et resultat av transplantasjon av levedyktige endometrieceller kastet gjennom fallopierørene under menstruasjon i bukhulen. Deres engraftment og vekst av fokuset på endometriose oppstår når organismenes immunologiske status endres.

Utviklingen av endometriose (endometriose sykdom) bestemmes av en rekke patogenetiske faktorer.

Ledende patogenetiske faktorer:

• Hormonale lidelser.
• Dysfunksjon av immunsystemet og den perverterte biologiske responsen til endometrieceller til kjønnshormoner.
• Konstitusjonelt arvelig (genetisk) predisposisjon.
• Insuffisiens av kroppens antioksidantsystem.
• Langvarig spenning av beskyttelsesadaptive reaksjoner og reduksjon av ikke-spesifikk resistens av organismen.

Ytterligere patogenetiske faktorer:

• Krenkelser av menstruasjonsfunksjon (med utseende av menarche).
• Inflammatoriske sykdommer i de indre genitaliene, som fører til anovulering eller mangel på funksjonen til den gule kroppen.
• Dysfunksjon i leveren og bukspyttkjertelen.
• Retrograd bølge av livmor sammentrekning fra nakke til bunn under menstruasjon.
• Kirurgiske inngrep, inkludert keisersnitt og hyppige aborter, operasjoner på uterus og bihulder i livmoren, livmorhalsens diagnostiske curettage.
• Langvarig bruk av intrauterin prevensjonsmidler.
• Stressfulle situasjoner.
• Forverring av den økologiske situasjonen.

Etter hvert som sykdommen utvikler seg og i behandlingsprosessen, kan signifikansene av patogenetiske faktorer endres.

[16], [17]

Patogenesen

Den mest spredte hypotesen er transport av endometrieceller fra livmorhulen og implantasjon av dem i andre organer. Retrograd flyt av menstruasjonsvev gjennom egglederrørene kan lette transporten av endometrieceller intraabdominal; Lymfatiske og sirkulasjonssystemer kan også lette transporten av endometrium til fjerne områder (f.eks pleurhulen).

Det er en hypotese av coelomic metaplasia: transformasjonen av coelom epitel i kjertel som ligner endometrium.

Mikroskopisk består endometriosen av kjertler og stroma, som er identiske med endometrium. Disse vevene inneholder østrogener og progesteronreseptorer og vokser, differensierer og bløder som svar på hormonelle endringer i menstruasjonssyklusen.

Endometriose er mer vanlig hos førstegrads slektninger av pasienter med endometriose. Det antas at arvelighet er en risikofaktor for utviklingen av denne sykdommen. Økt forekomst av endometriose i førstegangsgravide bemerket, malorozhavshih, så vel som hos kvinner med en forkortet menstruasjonssyklus (<27 dager), med tilstedeværelse av lange menstruasjonen (> 8 dager), og hos pasienter med misdannelser Mullerian kanalen.

Endometriose forekommer hos ca 10-15% av kvinnene i alderen 25-44 år med aktiv menstruasjon. Gjennomsnittsalderen til pasienter med endometriose er 27 år, men denne sykdommen kan også forekomme hos ungdom.

Omtrent 25-50% av infertile kvinner lider av endometriose. Pasienter med alvorlig form av sykdommen, tilstedeværelse av adhesjoner bekken prosess og brudd på bekkenanatomien er høy sannsynlighet for infertilitet, fordi de nedbrytende virkningsmekanismer fange egg og eggleder transport. Noen pasienter med minimal manifestasjoner av endometriose og normal anatomi i bekkenet organer lider også infertilitet. Disse pasientene kan bli redusert fertilitet på grunn av forstyrrelser luteal fase i syklusen, eller tilstedeværelse luteal syndrom neovulirovavshego hårsekken; økt produksjon av prostaglandiner peritoneal eller peritoneal makrofag-aktiviteten økes (som fører til fagocytose), eller endometrium er ildfaste.

Potensielle beskyttende faktorer inkluderer multiple svangerskap, bruk av orale prevensjonsmidler mikrodozirovannyh (i kontinuerlig eller i batch-modus), regelmessige øvelser (spesielt hvis startet i en alder av 15 og med en varighet på 7 timer per uke).

Endometriose er vanligvis begrenset til bukorgens peritoneale eller serøse overflater, oftest av eggstokkene, brede leddbånd, utero-intestinale rom og sakrokulente ledbånd. Mindre vanlig er endometriose på den serøse overflaten av små og tyktarmen, urinledere, blære, vagina, livmoderhalsen, i postoperative arr, pleura og perikardium. Blødning fra peritoneale endometriotiske skader bidrar til utvikling av inflammatoriske prosesser medfølgende fibrinavsetning, dannelsen av adhesjoner. Alt dette fører til anatomiske brudd på bekkenorganene og bukhulen.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Symptomer endometriose

Korrekt evaluerte klager, detaljert historie og analyse av objektive undersøkelsesdata hos pasienter med endometriose (endometriose) tillater legen å lage en foreløpig diagnose og utvikle den riktige algoritmen for differensial diagnostisk søk.

Symptomer på endometriose

Klager. Blant et stort antall klager som fører hos pasienter med endometriose er:

Smerte. Graden av smertsyndrom er avhengig av:

• lokalisering og prevalens av prosessen;
• graden av ødeleggelse av endometriose av bukhinnen i brystet, tarmene, organene i urinsystemet;
• sykdommens varighet.

I den første perioden er smerten syklisk. Med endometrioseprogresjonen er forstyrrelsen av smerte forstyrret, de blir permanente og svekkende, deres intensitet øker. Da blir bekken smerte kronisk; fremhever, funksjonshemming eller funksjonshemning. I slike tilfeller bør det vurderes at pasienten utviklet et vedvarende smertesyndrom. Smerte kan være permanent, bestråle til lumbal regionen, sacrum, coccyx, anus, crotch. Forholdet mellom intensiteten av smertsyndromet og alvorlighetsgraden av endometriose er ikke etablert.

[25]

Menstruell dysfunksjon

Arten av brudd på menstruasjonsfunksjonen er i stor grad avhengig av plasseringen av endometriosefokus, graden av skade på kjønnsorganene og bekkenorganene. De hyppigste er:

• Progresjon algomenorrhea (med intrauterin endometriose lesjon ved eidet, ovarie- endometriose, bekkenperitoneum Sacro-uterin leddbånd pozadisheechnom med endometriose lesjon adrectal fiber og veggen i endetarmen).
• Menometrorrhagia (med intrauterin endometriose og adenomyose i kombinasjon med uterine myoma).
• Spotting før og etter menstruasjon, kontakt spotting: isolasjon (for endometriose vagina, cervix, cervikalkanalen, endometriose, adenomyose av uterus og ovarier).
• Uregelmessig menstruasjon (med kombinasjon av endometriose av eggstokkene med sclerokistozom).

Overtredelse av bekkenorganens funksjon

Dysfunksjon i blæren eller rektum (hematuri, oppblåsthet, avføring, blodstank i avføringen) med endometriose (endometriose) av disse organene.

Forringet reproduktiv funksjon

Infertilitet: primær, sekundær, abort. Det er fastslått at 30-40% av kvinner med endometriose lider ufruktbarhet.

Historien om sykdommen. I historien av sykdommen er å finne ut når det var først adresse pasienten til legen, med hvilken det var forbundet (smerte, menstruasjons dysfunksjon, infertilitet, dysfunksjon av tilstøtende organer), eventuelle endringer i denne har blitt funnet.

Resultater av instrumentell forskning og behandling. Spesiell oppmerksomhet bør tas på bruken av hormonelle stoffer (navn, bruksvarighet, toleranse), deres effekt på arten av endringer i menstrual funksjon (syklus, varighet, ømhet). Bruk av immunomodulatorer, fysiobalneoterapi (type, behandlingsvarighet, effekt) og andre behandlingsmetoder.

Familiehistorie og arv. Krenkelser av menstruative og generative funksjoner i nærmeste familie, samt tilstedeværelsen av endometriose i dem, tillater oss å anta de genetiske betingelsene for disse sykdommene.

Utsatt sykdom. Først av alt, er det nødvendig å finne ut de migrerte gynekologiske forstyrrelser (akutt og kronisk adnexitt), obstetriske og gynekologiske kirurgi, ved hvilket produserte livmorhulen åpning (konservativ myomectomy, rekonstruktiv plastisk kirurgi for livmor misdannelser, keisersnitt, suturering perforeringer på uterus, ektopisk graviditet et al.). Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot operasjoner på cervix (diatermohirurgicheskie, Kryokirurgiske manipulasjon). Dersom historie er en indikasjon av operasjoner på eggstokkene, er det nødvendig å klargjøre omfanget av intervensjonen og resultatet av histologisk undersøkelse av fjern preparat.

Ekstraordinære sykdommer av oppmerksomhet fortjener leversykdommer, akutte og kroniske smittsomme sykdommer (hyppige eksacerbasjoner, som indikerer svikt i immunsystemet),

Menstrual funksjon. Alderen for utbruddet av menarche, regelmessighet, varighet og sykelighet (utseende, lokalisering, varighet, bestråling) er månedlig. Det er nødvendig å bestemme arten av utslippet fra kjønnsorganet før og etter menstruasjonen. Rikelig og langvarig menstruasjon, som har karakter av meno- og metrorrhagi, er karakteristisk for adenomyose eller livmor myom.

Kjønnsfunksjon. I graviditetstilfelle er det nødvendig å finne ut av kurs og utfall, komplikasjoner under graviditet og fødselslov (svakhet i arbeid, blødning i sammenhengende og tidlig postpartumperioder, etc.). Hvis pasienten lider av infertilitet, bør dens varighet, resultatene av studien (GAS, laparoskopi, etc.) bestemmes.

Symptomer på endometriose med forskjellige implantatsteder

lokalisering	symptomer
Kjønnsorganer	Dysmenoré Smerter i underlivet og i bekkenområdet Infertilitet Uregelmessighet av menstruasjon Smerte i lumbosakralområdet
Mage-tarmkanalen	Tenesmus og rektal blødning forbundet med menstruasjonssyklusen Diaré, tykktarmsobstruksjon
Urinsystemet	Hematuri og smerte forbundet med menstruasjonssyklusen Musobstruksjon
Kirurgisk arr, navle	Smerter og blødninger forbundet med menstruasjonssyklusen
lunger	Hemoptysis assosiert med menstruasjonssyklusen

Stages

Å bestemme stadiene av sykdommen hjelper leger til å formulere en behandlingsplan og vurdere responsen på terapi. I følge American Society of Reproductive Medicine kan endometriose klassifiseres i trinn: I - minimal, II - lett, III - moderat, IV - alvorlig. Klassifiseringen er basert på antall, plassering og dybde av implantasjon og tilstedeværelse av løs eller tett adhesjon.

Et annet klassifikasjonssystem er basert på forekomst av bekkenpine. Graden av smertegrense vurdering er forskjellig, derfor eksisterende klassifiseringssystemer må forbedres.

Symptomer på endometriose (endometriose) er i stor grad avhengig av lokalisering av endometrioid heterotopi.

Klassifisering av stadium av endometriose (endometriose sykdom) [Zem K]

• Fase I - Fokus på endometriose i det lille bekkenet og på den vaginale delen av livmorhalsen mindre enn 5 mm i størrelse. Begge egglederørene mobil og passable.
• Trinn II - endometriosevev i bekkenet mer enn 5 mm, blodet i Douglas plass, endometriose foci i blæren peritubal periovarialnye og adhesjoner, stenose eller uttrykt ampullar fimose.
• Trinn III - Fokus på endometriose i livmor, eggleder, "sjokolade" cyster i eggstokkene, infiltrering i området av sacro-uterine ledbånd og brede leddbånd.
• Stage IV - Ekstraital endometrioid foci i bukhulen og i blæren (cystoskopi), i lungene og på huden

Avhengig av lokalisering av endometriide heterotopier, er det:

• genital endometriose (lesjon av kjønnsorganer: livmor, skjede, eggstokkene, peritoneum i endetarms-uterin og vesikkel-uterinrom, perineum);
• extragenital endometriose (utvikling av patologiske prosessen i andre organer og systemer: rektum, appendix, tynn- og tykktarmen, hernial sac, lunge, pleuralhulrommet, hud, navle, ben, øyne, lymfeknuter, sentralnervesystem, etc.).

Klassifisering av endometriose hos American Fertility Society (R-AFS, 1985).

• Små former: fase I (1-5 poeng).
• Lysformer: fase II (6-15 poeng).
• Moderate former: fase III (16-40 poeng). Flere implantater, endometrioidcyster med en diameter på mindre enn 2 cm, et lite antall adhesjoner.
• Tungformer: fase IV (mer enn 40 poeng). Endometrioidcyster med en diameter på mer enn 2 cm, uttrykte adhesjoner av eggleder og eggstokker, obstruksjon av eggleder, tarm og / eller urinveisskade.

Adenomyose kan være diffus og fokal (nodulær).

Klassifisering av adenomyose (intern endometriose) av diffus form (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Fase I - Den patologiske prosessen er begrenset til uterusens submukosale membran.
• Trinn II - Den patologiske prosessen går til muskellagene.
• Trinn III - Spredning av den patologiske prosessen til hele tykkelsen av livmorens muskelvegg til det serøse dekselet.
• Stage IV - involvering i den patologiske prosessen, i tillegg til livmor, parietal peritoneum i bekkenet og tilstøtende organer.

Klassifisering av endometrioid cyster i eggstokkene

• Stage I - Endometrioidformasjoner med liten punkt på eggstoffets overflate, peritoneum i endetarm-uterusrommet uten dannelse av cystiske hulrom.
• Stage II er en endometrial cyste av en av eggstokkene ikke større enn 5-6 cm med små endometrioid inneslutninger på bekkenets brysthinne. Mindre limeprosess i området av livmorforbindelsene uten intestinal involvering.
• Trinn III - endometrioidcyster av begge eggstokkene. Endometrioid heterotopi av liten størrelse på livmorhalsen i livmor, fallopierør og på parietal peritoneum i det små bekkenet. Uttalt adhesjonsprosess i bihulene av livmor med delvis involvering av tarmen.
• Stage IV - Bilaterale endometrioidcyster av store eggstokker (mer enn 6 cm) med overgangen til den patologiske prosessen til naboorganer - blæren, rektum og sigmoid kolon. En utbredt vedheftsprosess.

Klassifisering av endometriose av rektovaginal septum.

• Stage I - endometriotiske foci er plassert i rektovaginalt vev.
• Trinn II - Spiring av endometrioid vev i livmorhalsen og vaginalen med dannelse av små cyster.
• Trinn III - Spredning av den patologiske prosessen til sacro-uterine ligamentene og den serøse omslaget i endetarmen.
• Stage IV - involvering i den patologiske prosessen av den rektale slimhinnen, spredning av prosessen til peritoneum i endetarm-uterinromet med dannelse av en klebende prosess i regionen av livmorvedleggene.

[26], [27], [28], [29], [30]

Diagnostikk endometriose

Diagnosen er basert på de typiske symptomene på sykdommen. Diagnosen bør bekreftes av biopsi, som utføres med laparoskopi, noen ganger ved laparotomi, vaginal undersøkelse, sigmoidoskopi eller cystoskopi. Ved diagnostisering av endometriose i biopsiematerialet, bør intrauterinkjertlene og stroma bestemmes. Endometriose har følgende makroskopiske tegn: Tilstedeværelsen av gjennomsiktige, røde, brune, svarte implantater hvis dimensjoner varierer i menstruasjonssyklusen; Det mest typiske området for endometriose er bekkenbarken, hvor tegnsetningen av røde, blå eller lilla brune korn større enn 5 mm bestemmes.

Endometrioidpassasjer kan detekteres ved hjelp av ultralyd, barium gjennom tarm, intravenøs urografi, CT og MR, men dataene som er oppnådd er ikke definitive og tilstrekkelige for diagnosen. På det nåværende nivå, er det serologiske markører for endometriose (f.eks serologiske kreftantigen 125 [> 35 enheter / ml], antiendometrioidnyh antistoffer) som kan bistå i diagnose, men disse data krever videre behandling. Kvinner som har endometriose må alltid screenes for infertilitet.

Objektiv undersøkelse av pasienter

På grunn av konjunkturendringene i pasientens tilstand, er økningen i manifestasjoner av endometriose (endometriose sykdom) i den andre fasen av menstruasjonssyklusen, tilrådelig å gjennomføre en objektiv undersøkelse av pasienter i denne perioden.

Inspeksjon. Vekst, kroppsvekt, kroppstype og konstitusjon. Farger av huden. Tilstedeværelse og tilstand av arr på den fremre bukveggen, tilstanden til navlestangen. Formen og graden av utvikling av brystkjertler.

Gynekologisk undersøkelse for deteksjon av endometrioid heterotop er anbefalt å utføres i andre fase av menstruasjonssyklusen 3-5 dager før forventede månedlige perioder. Undersøkelsen begynner med undersøkelse av perineum (arr, infiltrater, sårdannelse, etc.).

Når du undersøker skjeden, bør du være oppmerksom på området av bakre fornix (polyposis overgrowth, infiltration). Ved undersøkelse av livmorhalsen, kan områder som er mistenkt for endometriose (nodulære eller småcystiske vekst som er tydelig synlige på eve eller i menstruasjonstiden) identifiseres. På palpering av livmoren er bestemt av sin form, størrelse, bevegelighet, smerte, bør vurdere tilstanden til eidet (infiltrasjon, smerter i tap av hans endometrioid sykdom) og bakre vaginal fornix (infiltrasjon av endometriose). Når palpasjon av livmorbenshengene, bestemmes deres størrelse, mobilitet, sårhet, konsistens. Tilstanden av sacro-uterine ligamentene blir vurdert (fortykket, anstrengt, smertefullt når det påvirkes av endometriotisk heterotopi).

Gynekologisk undersøkelse er en av de viktigste metodene for å diagnostisere endometriose.

• Det er nødvendig å nøye undersøke vulva, vagina og livmoderhalsen for å oppdage tegn på endometriose. Ved undersøkelse av den vaginale delen av livmorhalsen ser man endometrielle foci av varierende størrelse og form (fra små til små cyster til 0,7-0,8 cm i diameter, med forskjellige farger).
• I livmorhalsen er det en tetthet, forstørrelse, ømhet, i den bakre vaginale hvelvingen - infiltrasjon av vev, klebende forandringer. Når palpasjon bestemmes av fortykkelse, spenning og ømhet av sacro-uterine ligamentene.
• Ved nodal adenomyose er livmoren av normal størrelse eller litt forstørret med tette smertefulle noder i bunnen, kroppen eller hjørnene. Før menstruasjon og under det øker nodenes størrelse noe, livmoren bløder og ømhet øker kraftig. Med diffus adenomyose når livmorens størrelse 5-8 uker med graviditet og mer. Et klart forhold mellom livmorstørrelsen og fasene i menstruasjonssyklusen er notert.
• Med endometriose av eggstokkene, er smertefulle, immobile, tette, forstørrede eggstokkene eller et konglomerat av livmorbenshengene palpable fra en eller begge sider. Dimensjoner og ømhet av konglomeratet av bihulene i livmoren varierer avhengig av faser av syklusen. Endometriale cyster definert som smerte på tumordannelse ovoidal varierende størrelse (gjennomsnitt 6,8 cm) tugoelasticheskoy konsistens i begrenset grad bevegelig anordnet på siden og bakover fra livmoren.
• Endometriose rektalvaginal septum i skjeden (rektal eller vaginal-) studie er angitt ved påvisning av smertefulle ferd med ujevn overflate tett, størrelse på 0,8-1 cm eller flere (opp til 4-5 cm) på den bakre flate av livmor eidet. Knuten er omgitt av tett smertefull infiltrering, som strekker seg til den fremre veggen av endetarmen og den bakre vaginale hvelvet.

Colposcopy. Det brukes til alle pasientene. I denne studien kan foci av ektometriose på livmorhalsen identifiseres.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Test av funksjonell diagnostikk

For endometriose sykdom er en monofasisk (ingen eggløsning) kurve med rektal temperatur eller en langsom temperaturstigning i fase II karakteristisk, noe som indikerer at funksjonen til corpus luteum er utilstrekkelig. Det er også mulig å ha en tofase kurve som indikerer eggløsning.

Strålingsmetoder for forskning

Røntgenmetoder. Hysterosalpingografi er mer hensiktsmessig i I-fasen av menstruasjonssyklusen. Selv om adenomyose er preget av tilstedeværelsen av sammenhengende vev, er dette tegnet ikke permanent. Ekskretorisk urografi avslører involvering av urinveiene (urinblæren, blæren) i prosessen.

Irrigoskopi utføres hvis det er mistanke om endometriose spredning til de nedre delene av tykktarmen. I dette tilfellet bestemmes innsnevring av tarmens lumen eller dens deformasjon. Fyllingsfeil har jevne og klare konturer.

Røntgenundersøkelse av brystet utføres med mistanke om brystformene av endometriose (lunger, pleura, membran). Radiografisk undersøkelse av lumbale ryggraden utføres under differensial diagnose.

Ultralyd undersøkelse. Metoden tillater å etablere tilstedeværelsen av endometrioidcyster av eggstokkene. Karakteristisk ujevn konsistens av innholdet i cysten, et nært forhold til livmoren. Den bakre endometriosen presenteres i form av et homogent tett infiltrat, dagen før eller under menstruasjon - cellulær struktur. Selv om adenomyose er preget av et lavt nivå av myometriumstrukturen, er denne karakteristikken ikke konstant.

Beregnet tomografi og magnetisk resonansbilder. Metodene bidrar til å bestemme ikke bare de eksplisitte lokaliseringene av heterotopier, men også av mindre fokus på lesjonen av den seksuelle sfæren. MR er en av de mest nøyaktige metodene for å etablere lokalisering av endometriosefokus (endometriose sykdom) ved forskjellen i tettheten av vevene som er studert.

Invasive metoder for diagnose av endometriose (endometriose)

Laparoskopi. Metoden er den mest informative for diagnosen kjønnsendometriose. "Små former" av endometriose er definert som øyne med en diameter på 1-5 mm, som stiger over overflaten av peritoneum, lysrød, mørkbrun i farge. Den hyppigst forekommende lokalisering av endometrioid heterotopi er bukhinnen, som dekker sakro-uterin-leddene og rektal-uterinhulen. Endometrioid cyster er definert som avrundede formasjoner med tykk kapsel, mørkbrunt innhold, med store pigger. Rørets permeabilitet bestemmes ved innføring av et fargestoff gjennom livmoren.

Hysteroskopi. Hvis det er mistanke om endometriose av livmoren (adenomyose), utføres hysteroskopi i fase I av syklusen. I dette tilfellet, mot bakgrunnen av en tynn slimhinne, kan munningen av endometrioidpassasjerene sees avrundet, oval og spalt, mørk rød eller blåaktig, hvorfra blodet strømmer.

Histomorfologiske studier

Eventuelle deler av det fjernede organet underkastes undersøkelsen for å verifisere og oppdage patomorfologiske studier som er karakteristiske for endometriose.

Differensiell diagnose

Differensiell diagnose av kjønnsendometriose utføres med:

• myom i livmoren;
• kronisk endometritis;
• hyperplastiske prosesser av endometrium;
• ovarie tumorer;
• metroflebitom;
• ondartede neoplasmer av kjønnsorganene;
• tubo-ovarieformasjoner av inflammatorisk etiologi.

Behandling endometriose

Målet med endometriosebehandling er fjerning av endometriosefokus, lindring av kliniske symptomer, gjenopprettelse av reproduktiv funksjon.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

• Svært smerte syndrom, ikke stoppe innføringen av narkotika.
• Ruptur av endometrioid cyste.
• Metrorrhagia assosiert med adenomyose.
• Planlagt kirurgisk behandling.

Med de fremste sykdomsformer og høy risiko for tilbakefall, er en moderne tilnærming til behandling av endometriosepasienter kombinasjonen av en kirurgisk metode og hormonbehandling.

Når man velger en metode for behandling av endometriose, bør følgende faktorer vurderes:

• alder;
• holdning til reproduktiv funksjon;
• oschesmatisk tilstand og overførte sykdommer;
• personlighetskarakteristikker, psykosomatisk status (profil);
• lokalisering, forekomsten og alvorlighetsgraden (anatomiske og morfologiske forandringer, slik som inflammatoriske, cicatricial adhesjoner, endometrial hyperplasi, destruktive endringer i eggstokkene, og uterus, etc.).

De viktigste metodene for behandling av endometriose er:

1. Kirurgisk behandling.
2. Konservativ behandling, inkludert hormonell og ekstra (syndrom) terapi.
3. Kombinert behandling (kirurgisk og konservativ).

Kirurgisk behandling

Volumet av kirurgisk behandling for endometriose bestemmes av sin kliniske form og stadium av den patologiske prosessen.

Indikasjon for operasjonen:

• Endometrioid cyster (endometriomer).
• Intern endometriose (adenomyose av livmor), ledsaget av kraftige blødninger og anemisering.
• Ineffektivitet av hormonell behandling, intoleranse mot hormonelle stoffer.
• Endometriose av postoperative arr, navle, perineum.
• Fortsatt stenose i tarmens eller tarmens lumen, til tross for eliminering eller reduksjon av smerte under påvirkning av konservativ behandling.
• Kombinasjonen av endometriose med anomalier av kjønnsorganene (endometriose av tilbehørshornet).
• Kombinasjon av livmorfibroider, underlagt kirurgisk behandling, med noen lokaliseringer av endometriose (livmorhalsen, zadachachechnogo, etc.).
• Endometriose (endometrial sykdom) hos pasienter som gjennomgår kreft, som ble utført på det kirurgiske, strålingsterapi og / eller kjemoterapi (eggstokk-kreft, thyroid kreft, magekreft, tykktarmskreft og andre.); litt annerledes med brystkreftens karcinom. Med denne lokaliseringen kan zoladex brukes til å behandle endometriose.
• Kombinasjon av endometriose og infertilitet, når graviditet ikke forekommer innen 2 år. Operasjonen utføres i besparelsesvolum.
• Tilstedeværelsen av somatisk patologi, unntatt muligheten for langvarig hormonbehandling (kolelithiasis, urolithiasis, thyrotoxicosis, hypertensiv sykdom med en krisesituasjon).
• Kombinasjon av endometriose med nephroptose som krever kirurgisk korreksjon, eller Allen-Masters syndrom.

Endometriose av moderat og alvorlig kurs behandles mest effektivt med ablation eller eksisjonering av så mange endometrioseplasser som mulig, mens det reproduktive potensialet forblir. Indikasjoner for kirurgi er begrenset tilgjengelighet vekster endometrioiza betydelige sammenvoksninger i bekkenområdet, tubal okklusjon, tilstedeværelse av ødeleggende smerter i bekkenet og ønsket om å holde pasienten reproduktive funksjon.

Endometriose behandles også med mikrokirurgiske metoder for å forhindre adhesjon. Laparoskopi brukes til å fjerne lesjoner; peritoneal eller ovarie endometrioid heterotopi kan fjernes ved elektrokautery eller fordampning og excision med en laser. Etter denne behandlingen gjenopprettes fertiliteten i 40-70% og omvendt proporsjonal med alvorlighetsgraden av endometriose. Hvis reseksjonen ikke er fullført, kan utnevnelsen av orale prevensiver eller GnRH-agonister øke fruktbarhetsgraden. Laparoskopisk reseksjon av sacro-uterine ledbånd med elektrocautery eller laser excision kan redusere bekken smerter. Noen pasienter må utføre prekral nevrektomi.

Hysterektomi utføres til pasienter som har endometriose og bekkensmerter ødeleggende natur, og pasienter som oppfylte funksjonen til formering. Etter fjerning av livmor og begge eggstokker i den postoperative perioden kan tildeles østrogen eller, hvis du lagrer en betydelig mengde endometrievev, utnevnelse av østrogen kan bli utsatt i 46 måneder; Under dette intervallet er undertrykkende legemidler nødvendige. I forbindelse med østrogener kan ha en forlenget progestin (for eksempel medroksyprogesteronacetat 2,5 mg oralt en gang daglig 1) fordi rene østrogen kan føre til hyperplasi og spredning av det gjenværende endometrialnoi vev og livmorkreft.

Konservativ (hormonell og ekstra) behandling

Målet med hormonbehandling er utviklingen av atrofiske forandringer i vevet til endometrioid heterotopi. Men hormonbehandling eliminerer ikke det morfologiske substratet for endometriose, men har en indirekte effekt på den; Dette forklarer symptomatisk og klinisk effekt av behandlingen.

Valget av medisiner og metoder for bruk av dem er avhengig av pasientens alder, plasseringen og omfanget av endometriose, toleransen av legemidler, tilstedeværelsen av samtidig gynekologisk og somatisk patologi.

Gonadotropinfrigivende hormonagonister:

• Buserelin i form av depotformer i / m på 3,75 mg en gang i 28 dager eller Buserelin i form av en spray i en dose på 150 mcg i hver nesebor 3 ganger daglig fra 2. Dag i menstruasjonssyklusen;
• goserelin n / a 3,6 mg en gang hver 28. Dag;
• tryptorelin (i form av depotformer) IM i 3,75 mg en gang om 28 dager; Gonadotropinfrigivende hormonagonister er de valgte stoffene i behandlingen av endometriose. Varigheten av behandlingen er 3-6 måneder.

Når de betydelige bivirkninger som er forbundet med utviklingen av hypoøstrogene effekter (hetetokter, svetting, palpitasjoner, nervøsitet, urogenitale lidelser etc.), som er vist holder en retur terapi preparater for hormonerstatningsterapi (f.eks tibolon en tablett per dag i kontinuerlig operasjon i 3-6 måneder).

• natrium Dalteperin administrert oralt, en kapsel (100 eller 200 mg), 3 eller 4 ganger om dagen (daglig dose på 400-800 mg) i 3-6 måneder, i det minste 12 måneder.
• Gestrinon administreres oralt 2,5 mg to ganger i uken i 6 måneder.
• COCs er foreskrevet fra 1. Til 21. Dag i menstruasjonssyklusen eller kontinuerlig, kurset er 6-12 måneder.

Progestogener:

• medroxyprogesteronacetat oralt 30 mg / dag eller IM 150 mg av det avsatte stoffet hver 2. Uke i 6-9 måneder;
• dydrogesteron oralt 10-20-30 mg / dag i 6-9 måneder.

For hormonell behandling av endometriose brukes følgende grupper av legemidler:

• kombinerte østrogen-gestagenpreparater (ensilasjevarme, etc.);
• progestiner (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagens (gestrion);
• antigonadotropiner (danazol, dannogen);
• agonist GnRG (zoladex, buserelin, decappeptyl);
• anti-østrogener (tamoxifen, zzyzonium);
• anabole steroider (ikke-arbeidende, retabolil).

Når du velger et stoff, bør metoden for hormonbehandling ta hensyn til:

• Pasientens alder. I den aktive reproduksjonsalderen (opptil 35 år) skal fordelene gis til progestiner, deretter kombinerte østrogen-progestin-legemidler, anabole steroider; bruk av androgener bør være minimal. I en alder av over 35 år, i fravær av kontraindikasjoner, er det tillatt å bruke en rekke stoffer.
• Samtidige symptomer og syndromer: hyperpolymenoré, viril syndrom, overvekt.
• Tilstanden til reproduktive systemet: samtidige sykdommer (f.eks. Brystkirtler), hvor kontraindikasjoner til reseptbelagte legemidler kan oppstå.
• Yrke. De gestageniske egenskapene til progestiner kan forårsake talendringer (høyttalere, sanger, skuespillerinner, lærere, etc.).
• Bakgrunnshormonprofil: nivået av gonadotropiner og kjønnsteroider i blodserumet eller deres metabolitter i urinen.
• Behandlingsperioden: før kirurgisk stadium og i postoperativ periode.
• Aktivitet av manifestasjonen av kliniske former for endometriose.
• Den nødvendige administrasjonsmåten (kontinuerlig eller syklisk) av legemidler (for hormonelle prevensjonsmidler og gestagenser).

Tilstedeværelsen eller fraværet av kontraindikasjoner til bruk av hormonelle legemidler i konservativ terapi, som er:

• Polyvalent allergi.
• Overfølsomhet overfor bestemte stoffer.
• Trombose, tromboemboliske prosesser, kronisk tromboflebitt, hyperkoagulerbart syndrom.
• Graviditet, amming.
• Kombinasjon av endometriose med livmor myom *.
• Sykdommer i brystkjertlene **.
• Porfyri.
• Leversykdommer (skrumplever, akutt og kronisk hepatitt, rotorsyndrom, Dubin-Johnsons syndrom, kolestatisk gulsott).
• Sykdommer i blodet (leukopeni, trombocytopeni, hyperkalsemi).
• Blødning uklar etiologi fra kjønnsorganet.

* Unntak for monofasiske østrogen-progestogen-legemidler.

** Unntak for gestagens.

• Herpes, gulsott av gravide kvinner i anamnese, otosklerose, alvorlig kløe. .
• Dysplasi av epitelet av livmorhalsen og livmoderhalsen.
• Tumorer av livmoravhengighetene.
• Nyresykdom i stadium av dekompensasjon av deres funksjon (inkludert urolithiasis).
• Diabetes mellitus.
• Hypertensiv sykdom (stadium II-B).
• Sykdommer i synets organer (glaukom).
• Organiske sykdommer i sentralnervesystemet og manisk-depressive tilstander (alvorlig depresjon).
• Maligne svulster av lokalisering.

Gjennomføring av hormonbehandling er rettet mot å skape effekten av "imaginær graviditet" eller "terapeutisk amenoré". Utbruddet av graviditet ved behandling av endometriose er en indikasjon på avskaffelse av hormonelle stoffer og gjennomføring av tiltak rettet mot bevaring. Under hormonbehandling bør forebygging av lever, fordøyelsessystemet og nyreskade utføres. Kontroll tester minst 1 gang om 3 måneder.

Kriteriene for effektiviteten av terapien er:

• dynamikken i kliniske manifestasjoner av endometriose;
• Resultat av histologisk undersøkelse.

Endometriose blir behandlet med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Forskjellsbehandling skal være individuelt tilpasset pasientens alder, symptomer, ønske om å bevare reproduktive funksjon. De valgte stoffene er midler for å undertrykke ovariefunksjon, vekst og aktivitet av endometriose. Effektiv konservativ kirurgisk reseksjon av så mange endometrioidspirer som mulig; Sparsomme operasjoner utføres og preparater foreskrives. I alvorlige legemidler for å undertrykke ovarial funksjon og endometrievev vekstsuppresjons- orale prevensjonsmidler påføres i en kontinuerlig modus Danazol GnRGi agonister. GnRH-agonister midlertidig undertrykke østrogenproduksjonen, men behandlingen bør vare lenger enn 6 måneder, fordi jo mer langvarig bruk kan føre til tap av beinmasse. Hvis behandlingen varer mer enn 4-6 måneder, tilsettes daglig administrering av lavt dose oralt prevensjonsmidler til denne terapien. Danazol er et syntetisk androgen og antigonadotropin, hemmer eggløsning. Imidlertid begrenser androgene bivirkninger av stoffet dets bruk. Etter administrasjon av danazol eller GnRH-agonister administreres orale prevensiver på en syklisk eller kontinuerlig måte; de kan også redusere sykdomsprogresjonen og gi en prevensjonsvirkning for kvinner som ikke ønsker å bli gravid i fremtiden. Etter farmakoterapi av pasienter som lider av endometriose, gjenopprettes fertilitetshastighetene i 40-60%. Om reproduksjonsfunksjonen forbedres ved behandling av minimal eller mild endometriose, er uklart.

[37], [38], [39]

Ekstra (syndromisk) behandling

Gjennomføring av syndrombehandling av endometriose er rettet mot å redusere smerte, blodtap etc. Og inkluderer bruk av midler:

• ikke-steroide antiinflammatoriske (prostaglandininhibitorer);
• immunokorreksjon (levomizol, timogen, tsikloferon);
• antioksidant terapi (GBO, tokoferol acetat, etc.);
• desensibiliserende terapi (natriumtiosulfat);
• korreksjon av psykosomatiske og neurotiske lidelser (radon, jodbrombad);
• behandling av samtidige sykdommer.

[40], [41], [42], [43]

Kombinert behandling

Tanken om at endometriosepasienter er utsatt for overveiende radikalt kirurgisk behandling, som har eksistert i flere tiår, er blitt erstattet av en trend mot kombinert terapi av dette kontingentet hos pasienter. Denne taktikken innebærer operativ behandling (i henhold til indikasjoner) på prinsippene for å minimere kirurgisk traume i kombinasjon med hormonell korreksjon og ulike typer hjelpeterapi.

Hovedrollen i kombinert behandling av kjønnsendometriose tilhører kirurgisk behandling. På det første stadiet endosurgical intervensjon, laparoskopi og gjør det mulig for en objektiv utvelgelse av pasienter for laparotomi i de tidligere stadier av lesjoner tilstøtende organer, fjerne de berørte områdene, må kryoterapi seng infiltrere fjern og liten endometriosevev.

Etter å ha utført trinn for endometriose (spesielt organosohranyayushih, non-radikal, så vel som i avansert prosess og kombinert form) viser gormonomoduliruyushaya adjuvant terapi i 6-12 måneder. Valg av hormoner og varighet av behandling etter operasjonen bør utføres for hver pasient blir differensiert i henhold til graden av sykdommen forekomst, samtidige somatiske sykdommer i immunsystemet.

[44], [45], [46]

Rehabilitering

• Gjennomføring av generell restorativ terapi (fysioterapi øvelser, multivitaminer, kalsiumpreparater).
• Det overveldende flertallet av pasientene etter operasjonen skal utføres i 6-12 måneder. Anti-tilbakefallsterapi, spesielt når du utfører dem i et besparelsesvolum. Behandling utføres med obligatorisk inkludering av hormonelle legemidler og immunmodulatorer. Sistnevnte er spesielt nødvendig etter omfattende operasjoner for vanlig kjønnsorganisk og ekstragenital endometriose, når det sekundære immunsystemets underskudd uttrykkes betydelig. Hormonal terapi er indikert etter bilateral ovariektomi, dersom radikal fjerning av ekstragenital endometriose mislyktes. Det er fastslått at hormonbehandling, utnevnt umiddelbart etter operasjonen, forbedrer resultatene av behandlingen betydelig og reduserer hyppigheten av sykdomsfrekvens. Klinisk utvinning skjer 8 ganger oftere i tilfelle hormonbehandling umiddelbart efter kirurgisk fjerning av endometriose.
• Formål og oppførsel behandling av anti-progestiner (djufaston, norkolut, ikke-ovlon et al.) Er foreslått etter eksponerings faktorer som bidrar til sykdom forverring (abort diatermohirurgicheskie manipulering av cervix, forverring av inflammatoriske sykdommer, etc.).
• Fysiske faktorer uten signifikant termisk komponent (legemiddelelektroforese, ultralyd, magnetophorer, diadynamiske strømmer, etc.) foreskrives for å utføre resorptiv og antiinflammatorisk terapi, og forhindrer "adhesjoner".
• Etter fjerning av endometriose kirurgisk eller undertrykkelse av deres aktivitet hormonelle preparater for å eliminere nevropsykiatriske manifestasjoner, adhesjoner og arrvev infiltrasjoner og for normachizatsii funksjon av mage- og tarmkanalen er hensiktsmessig å benytte destinasjons faktorer (radon og jod-brom vann).
• Behandling av utprøvde nevrologiske manifestasjoner hos pasienter med endometriose sykdom tillater ikke bare å eliminere lesjonene i det perifere nervesystemet, men også for å forhindre utvikling av nevrototiske forhold. Terapi bør være målrettet i lys av de identifiserte nevrologiske syndromene. Bruken av fysiske og feriestedfaktorer, beroligende midler, smertestillende midler, psykoterapi, akupunktur tillater raskere eliminering av nevrologiske lidelser.

Prognose

Suksessen til kirurgisk inngrep for å gjenopprette reproduktiv funksjon avhenger av forekomsten av endometriose: Effektiviteten av behandlingen på stadium I av sykdommen er 60%, med den vanlige endometriosen - 30%. Relapses av sykdommen innen 5 år etter kirurgisk behandling utvikles hos 19% av pasientene.

Ved bruk av hormonbehandling regner 70-90% av kvinnene med en reduksjon i smerte og en reduksjon i intensiteten av menstruasjonsblødning. Hyppigheten av gjentakelse av endometriose ett år etter behandlingsforløpet er 15-60%, frekvensen av graviditet er 20-70%, avhengig av gruppen av legemidler.