Endometritt

Endometritt er en smittsom betennelse i endometriet som, hvis den ikke diagnostiseres og behandles riktig, kan forårsake alvorlige langsiktige komplikasjoner hos kvinner. Diagnostisering av endometritt kan være vanskelig og blir ofte underdiagnostisert på grunn av det brede spekteret av potensielle kliniske trekk. Behandling krever nøyaktig og rask gjenkjenning av tilstanden, passende antibiotika og koordinering mellom tverrfaglige spesialister. [ 1 ]

Endometritt er en betennelse lokalisert i endometriet, den indre slimhinnen i livmoren, oftest av infeksiøs etiologi. [ 2 ] En infeksjon som sprer seg til egglederne, eggstokkene eller bekkenperitoneum kalles bekkenbetennelse (PID). [ 3 ] Endometritt er tradisjonelt delt inn i to typer: akutt og kronisk. Postpartum endometritt er en undertype av akutt endometritt assosiert med graviditet. [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Akutt endometritt

Forekomsten av akutt endometritt alene er utfordrende fordi det ofte forekommer i forbindelse med PID, hvor forekomsten er omtrent 8 % i USA og 32 % i utviklingsland.[ 6 ] Tilfeller av PID i USA er ofte assosiert med Chlamydia trachomatis- og Neisseria gonorrhoeae-infeksjoner, og står for 50 % av slike tilfeller.[ 7 ]

Kronisk endometritt

Gitt den generelt milde presentasjonen, er den sanne forekomsten av kronisk endometritt vanskelig å estimere. Noen studier har vist at hos personer med tilbakevendende spontanabort er forekomsten nesten 30 %. Forekomsten varierer imidlertid selv innenfor samme studie, avhengig av menstruasjonsfasen endometriebiopsien ble utført i. [ 8 ], [ 9 ]

Endometritt etter fødsel

Postpartum endometritt er den viktigste årsaken til barselfeber i svangerskapet.[ 10 ] Forekomsten varierer fra 1 % til 3 % hos pasienter uten risikofaktorer etter en normal spontan vaginal fødsel, og øker til omtrent 5 % til 6 % ved tilstedeværelse av risikofaktorer. [Keisersnitt er en betydelig risikofaktor, assosiert med en 5 til 20 ganger økt risiko for postpartum endometritt sammenlignet med spontan vaginal fødsel. Hvis keisersnitt skjer etter ruptur av fosterhinnen, er risikoen enda høyere.[ 11 ],[ 12 ] Passende antibiotikaprofylakse kan redusere risikoen for postpartum endometritt, med opptil 20 % av pasientene som utvikler sykdommen uten antibiotikaprofylakse.[ 13 ] Hvis ubehandlet kan postpartum endometritt ha en dødelighet på opptil 17 %.[ 14 ]

Fører til endometritt

Endometritt skyldes primært oppstigning av mikroorganismer fra nedre kjønnsorganer (dvs. livmorhalsen og skjedehvelvet) inn i endometriehulen. De spesifikke patogenene som oftest infiserer endometriet varierer avhengig av typen endometritt og er noen ganger vanskelige å identifisere.

Akutt endometritt

Ved akutt endometritt skyldes mer enn 85 % av infeksjonsårsakene seksuelt overførbare infeksjoner (SOI). I motsetning til kronisk og postpartum endometritt, der årsakssammenhengen er assosiert med flere mikroorganismer, er den primære mikrobielle etiologien for akutt endometritt Chlamydia trachomatis, etterfulgt av Neisseria gonorrhoeae og BV-assosierte bakterier.[ 15 ]

Risikofaktorer for akutt endometritt inkluderer alder <25 år, historie med kjønnssykdommer, risikabel seksuell atferd som flere partnere, og å ha gjennomgått gynekologiske prosedyrer som spiraler eller endometriebiopsier. Disse faktorene bidrar til økt mottakelighet for tilstanden hos noen mennesker.[ 16 ]

Kronisk endometritt

Etiologien til kronisk endometritt er ofte ukjent. Noen studier har vist mulig endometriebetennelse assosiert med ikke-infeksiøse etiologier (f.eks. intrauterine prevensjonsmidler, endometriepolypper, submukøse leiomyomer). Når imidlertid årsakssammenhengen identifiseres, er det ofte en polymikrobiell infeksjon som består av organismer som vanligvis finnes i vaginalhvelvet. I tillegg kan genital tuberkulose føre til kronisk granulomatøs endometritt, som er hyppigst sett i utviklingsland.[5] I motsetning til akutt endometritt er ikke Chlamydia trachomatis og Neisseria gonorrhoeae de vanligste årsakene.[5] De viktigste årsakssammenhengene som er identifisert inkluderer:

• Streptokokker
• Enterococcus fecalis
• E. coli
• Klebsiella lungebetennelse
• Stafylokokker
• Mykoplasma
• Ureaplasma
• Gardnerella vaginalis
• Pseudomonas aeruginosa
• Saccharomyces cerevisiae og Candida-arter [ 17 ]

Kronisk endometritt er forbundet med flere risikofaktorer, inkludert bruk av spiral, historie med flerlingsgraviditeter, tidligere aborter og unormal livmorblødning. Disse faktorene er viktige hensyn for å forstå potensielle årsaker og faktorer som bidrar til kronisk endometritt.

Endometritt etter fødsel

Under graviditet beskytter fostervannssekken livmorhulen mot infeksjon, og endometritt er sjelden. Etter hvert som livmorhalsen utvider seg og membranene brister, øker potensialet for kolonisering av livmorhulen av mikroorganismer fra skjedehvelvet. Denne risikoen økes ytterligere ved bruk av instrumenter og innføring av fremmedlegemer i livmorhulen. Bakterier er også mer sannsynlig å kolonisere livmorvev som har blitt devitalisert eller på annen måte skadet. [ 18 ] I likhet med intra-amniotiske infeksjoner er postpartum endometrieinfeksjon polymikrobiell, og involverer både aerobe og anaerobe bakterier, inkludert:

• Gram-positive kokker: treptokokker i gruppe A og B, stafylokokker, enterokokker.
• Gram-negative staver: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus.
• Anaerobe mikroorganismer: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella og Clostridium.
• Andre: Mykoplasma, Neisseria gonorrhoeae [ 19 ],

Klamydia trachomatis er en sjelden årsak til endometritt etter fødsel, selv om den ofte er assosiert med sen sykdomsdebut.[ 20 ] Selv om det er sjeldne, er alvorlige infeksjoner med Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium sordellii eller Clostridium perfringens assosiert med økt sykelighet og dødelighet.[ 21 ]

Postpartum endometritt er forbundet med flere risikofaktorer, inkludert keisersnitt, intrapartum intra-amniotisk infeksjon (kjent som korioamnionitt), langvarig ruptur av hinner eller langvarig fødsel, fremmedlegemer i livmoren (f.eks. flere livmorhalsundersøkelser og invasive fosterovervåkingsenheter), manuell fjerning av morkaken, operativ vaginal fødsel og visse maternelle faktorer som HIV-infeksjon, diabetes mellitus og fedme. Anerkjennelse av disse risikofaktorene er avgjørende for identifisering og behandling av postpartum endometritt, da de kan bidra til utviklingen av denne tilstanden og veilede forebyggende tiltak og behandlingsstrategier.[ 22 ]

Patogenesen

Akutt endometritt skyldes en oppadstigende infeksjon fra livmorhalsen og skjedehvelvet, oftest forårsaket av Chlamydia trachomatis. Endocervikale infeksjoner forstyrrer barrierefunksjonen til den endocervikale kanalen, slik at infeksjonen kan stige opp.

Kronisk endometritt er derimot karakterisert ved infeksjon i endometriet med mikroorganismer som ikke nødvendigvis er assosiert med samtidig kolonisering av livmorhalsen eller skjeden. Den mikrobielle infeksjonen resulterer i en immunrespons og kronisk betennelse med betydelige infiltrater av stromale plasmaceller i endometriet og utvikling av mikropolypper.[ 23 ] Det er også en økning i interleukin-1b og tumornekrosefaktor-alfa, som øker østrogensyntesen i kjertelceller i endometriet. Denne økte østrogensyntesen kan være assosiert med mikropolypper, som ofte observeres ved hysteroskopisk undersøkelse hos pasienter diagnostisert med kronisk endometritt.

Ved postpartum endometritt vil ruptur av membranene føre til at bakterieflora fra livmorhalsen og skjeden kan trenge inn i endometrieslimhinnen.[4] Disse bakteriene har større sannsynlighet for å kolonisere livmorvev som har blitt devitalisert, blødende eller på annen måte skadet (for eksempel under et keisersnitt). Disse bakteriene kan også invadere myometriet og forårsake betennelse og infeksjon.

Symptomer endometritt

Den kliniske diagnosen av akutt og postpartum endometritt er basert på karakteristiske symptomer og funn ved undersøkelser; kronisk endometritt er ofte asymptomatisk og krever vanligvis histologisk bekreftelse. Kliniske historier og symptomer kan overlappe mellom de ulike typene endometritt og differensialdiagnoser; noen kliniske trekk er imidlertid mer assosiert med én type endometritt enn andre. Derfor er en grundig anamnese viktig for å stille en nøyaktig diagnose. Klinikere som tar anamnesen bør også forsøke å identifisere vanlige risikofaktorer for PID (f.eks. flere seksuelle partnere, historie med kjønnssykdommer) og bevis for en differensialdiagnose basert på en grundig obstetrisk og seksuell anamnese.

Akutt endometritt

Symptomer som er karakteristiske for akutt endometritt inkluderer plutselig innsettende bekkensmerter, dyspareuni og vaginal utflod, som oftest forekommer hos seksuelt aktive individer, selv om pasientene også kan være asymptomatiske. Avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen kan systemiske symptomer som feber og uvelhet også være tilstede, selv om disse ofte er fraværende i mildere tilfeller. Ytterligere symptomer inkluderer unormal uterin blødning (f.eks. postcoital, intermenstruell eller kraftig menstruasjonsblødning), dyspareuni og dysuri.[ 24 ] Symptomer sekundært til perihepatitt (f.eks. Fitz-Hugh-Curtis syndrom), tubo-ovarieabscess eller salpingitt kan forekomme hos pasienter med PID, inkludert smerter i øvre høyre kvadrant og smerter i nedre del av magen.

Kronisk endometritt

Pasienter med kronisk endometritt har ofte en historie med tilbakevendende spontanaborter, gjentatt implantasjonssvikt og infertilitet. Kronisk endometritt er ofte asymptomatisk. Når symptomene er tilstede, er de vanligvis uspesifikke, med unormal uterinblødning, bekkenubehag og leukoré som de vanligste plagene.

Endometritt etter fødsel

Det viktigste kliniske trekket ved postpartum endometritt er feber etter en nylig fødsel eller spontanabort. Tidlig sykdomsdebut oppstår innen 48 timer etter fødselen, og sen sykdomsdebut oppstår opptil 6 uker etter fødselen. Symptomer som støtter diagnosen inkluderer ømhet i livmoren, betydelige smerter i nedre del av magen, illeluktende purulent lochia og subinvolusjon av livmoren.[22] Generaliserte symptomer som uvelhet, hodepine og frysninger kan også være tilstede.

Komplikasjoner og konsekvenser

Akutt endometritt, spesielt forbundet med PID, kan føre til infertilitet, kroniske bekkensmerter og ektopisk graviditet. I tillegg kan en ascenderende infeksjon utvikle seg til en tubo-ovariær abscess.[ 25 ] Komplikasjoner av kronisk endometritt inkluderer fertilitetsproblemer (f.eks. gjentatt spontanabort og gjentatt implantasjonssvikt) og unormal uterinblødning. Omtrent 1 % til 4 % av pasienter med postpartum endometritt kan ha komplikasjoner som sepsis, abscesser, hematomer, septisk bekkentromboflebitt og nekrotiserende fasciitt. Kirurgi kan være nødvendig hvis infeksjonen har resultert i en ansamling av drenerende væske.

Diagnostikk endometritt

Studiene 1, 2, 3 og 5 utføres på alle pasienter, 4 og 6 – hvis det er teknisk mulig og det er tvil om diagnosen.

1. Termometri. Ved mild form stiger kroppstemperaturen til 38–38,5 °C, ved alvorlig form er temperaturen over 39 °C.
2. Klinisk blodprøve. Ved mild form er antallet leukocytter 9–12×10 ⁹ /l, en liten nøytrofilforskyvning til venstre i antall hvite blodlegemer bestemmes; ESR er 30–55 mm/t. Ved alvorlig form når antallet leukocytter 10–30×10 ⁹ /l, en nøytrofilforskyvning til venstre, toksisk granularitet av leukocytter oppdages; ESR er 55–65 mm/t.
3. Ultralyd av livmoren. Dette utføres på alle kvinner i fødsel etter spontan fødsel eller keisersnitt på 3.-5. dag. Livmorens volum og størrelse økes anteroposterior. Et tett fibrinøst belegg på livmorveggene, samt tilstedeværelsen av gass i hulrommet og i området rundt ligaturene bestemmes.
4. Hysteroskopi. Det finnes 3 varianter av endometritt i henhold til graden av beruselse av kroppen og lokale manifestasjoner:
   • endometritt (hvitaktig belegg på livmorveggene på grunn av fibrinøs betennelse);
   • endometritt med nekrose av decidualvev (endometriestrukturer er svarte, strengete, litt utstående over livmorveggen);
   • endometritt med retensjon av morkakevev, mer vanlig etter fødsel (en klumpete struktur med en blåaktig fargetone skarpt skisserer og skiller seg ut mot bakgrunnen av livmorveggene).

En rekke pasienter får diagnosen vevsdefekt i form av en nisje eller passasje - et tegn på delvis divergens av suturene på livmoren.

5. Bakteriologisk undersøkelse av aspirat fra livmorhulen med bestemmelse av følsomhet for antibiotika. Ikke-sporedannende anaerober (82,7 %) og deres assosiasjoner med aerobe mikroorganismer dominerer. Anaerob flora er svært følsom for metronidazol, clindamycin, lincomycin, aerob flora - for ampicillin, karbenicillin, gentamicin, cefalosporiner.
6. Bestemmelse av syre-base-balansen i lochia. Endometritt er karakterisert ved pH < 7,0, pCO2 > 50 mm Hg, pO2 <30 mm Hg. Endringer i disse parameterne går forut for kliniske manifestasjoner av sykdommen.

Screening

For å identifisere kvinner i fødsel med subinvolusjon av livmoren, som har risiko for å utvikle postpartum endometritt, utføres en ultralydundersøkelse på 3.–5. dag etter fødselen.

Differensiell diagnose

I tillegg til akutt endometritt inkluderer differensialdiagnosen for bekkensmerter ektopisk graviditet, hemorragisk eller sprukket ovariecyste, ovariell torsjon, endometriose, tuboovarieabscess, akutt blærekatarr, nyrestein og gastrointestinale årsaker (f.eks. blindtarmbetennelse, divertikulitt, irritabel tarm-syndrom).

Vanlige symptomer på kronisk endometritt er ofte unormal uterinblødning (AUB) eller fertilitetsproblemer. Differensialdiagnosen for uregelmessig blødning er bred. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) anbefaler å klassifisere unormal uterinblødning i henhold til PALM-COEIN-systemet, som er et akronym som står for polypper, adenomyose, leiomyomer, maligniteter, koagulopati, eggløsningsdysfunksjon, endometrieårsaker (f.eks. akutt eller kronisk endometritt), iatrogen (f.eks. antikoagulantia, hormonelle prevensjonsmidler) og ikke klassifisert ennå.[ 26 ] Infertilitet har også en bred differensialdiagnose som inkluderer uterine faktorer, tubale faktorer, eggløsnings- eller hormonell dysfunksjon, kromosomale problemer og etiologier forårsaket av mannlige faktorer.[ 27 ]

Hos pasienter med barselfeber inkluderer differensialdiagnosen infeksjon i operasjonsstedet, urinveisinfeksjon, pyelonefritt, mastitt, lungebetennelse, sepsis, peritonitt og septisk bekkentromboflebitt.

Behandling endometritt

Målet med behandling av endometritt er å fjerne patogenet, lindre symptomer på sykdommen, normalisere laboratorieparametere og funksjonelle forstyrrelser, og forhindre komplikasjoner av sykdommen.

Akutt endometritt

CDC anbefaler flere forskjellige antibiotikakurer.[ 28 ],[ 29 ] Følgende orale kurer anbefales for milde til moderate tilfeller som kan behandles poliklinisk.

• Alternativ 1:
  • Ceftriakson 500 mg intramuskulært én gang.
  • + doksycyklin 100 mg oralt to ganger daglig i 14 dager.
  • + metronidazol 500 mg oralt to ganger daglig i 14 dager
• Alternativ 2:
  • Cefoksitin 2 g intramuskulært én gang med probenecid 1 g oralt én gang
  • + doksycyklin 100 mg oralt to ganger daglig i 14 dager.
  • + metronidazol 500 mg oralt to ganger daglig i 14 dager
• Alternativ 3:
  • Andre parenterale cefalosporiner av tredje generasjon (f.eks. ceftizoksim eller cefotaksim)
  • + doksycyklin 100 mg oralt to ganger daglig i 14 dager.
  • + metronidazol 500 mg oralt to ganger daglig i 14 dager
• Alternative behandlingsregimer for pasienter med alvorlig cefalosporinallergi inkluderer:
  • Levofloksacin 500 mg oralt én gang daglig eller moksifloksacin 400 mg oralt én gang daglig (foretrukket ved M. genitalium-infeksjoner) i 14 dager
  • + metronidazol 500 mg hver 8. time i 14 dager
  • Azitromycin 500 mg intravenøst én gang daglig i 1–2 doser, deretter 250 mg oralt daglig + metronidazol 500 mg oralt to ganger daglig i 12–14 dager [28]

Indikasjoner for innleggelse på sykehus er:

• Tuboovariær abscess
• Svikt i poliklinisk behandling eller manglende evne til å følge eller tolerere poliklinisk behandling
• Alvorlig sykdom, kvalme, oppkast eller oral temperatur >38,5 °C
• Behovet for kirurgisk inngrep (f.eks. blindtarmbetennelse) kan ikke utelukkes .

Parenterale antibiotika gis ved innleggelse inntil pasientene viser tegn til klinisk bedring (f.eks. reduksjon i feber og ømhet i magen), vanligvis i 24 til 48 timer, hvoretter de kan gå over til et oralt regime. Anbefalte parenterale regimer inkluderer:

• Cefoksitin 2 g intravenøst hver 6. time eller cefotetan 2 g intravenøst hver 12. time.
• + Doksycyklin 100 mg oralt eller intravenøst hver 12. time

Alternative parenterale regimer:

• Ampicillin-sulbactam 3 g intravenøst hver 6. time + doksycyklin 100 mg oralt eller intravenøst hver 12. time
• Klindamycin 900 mg intravenøst hver 8. time + gentamicin intravenøst eller intramuskulært 3–5 mg/kg hver 24. time

Kronisk endometritt

Kronisk endometritt behandles vanligvis med doksycyklin 100 mg oralt to ganger daglig i 14 dager. For pasienter som ikke får effekt av doksycyklinbehandling, kan metronidazol 500 mg oralt daglig i 14 dager pluss ciprofloksacin 400 mg oralt daglig i 14 dager brukes.

Ved kronisk granulomatøs endometritt anbefales antituberkulosebehandling, inkludert:

• Isoniazid 300 mg per dag
• + rifampicin 450–600 mg per dag
• + etambutol fra 800 til 1200 mg per dag
• + pyrazinamid 1200–1500 mg per dag

Endometritt etter fødsel

De fleste pasienter bør gis intravenøs antibiotika, inkludert de med moderat til alvorlig sykdom, mistanke om sepsis eller endometritt etter keisersnitt. En Cochrane-gjennomgang av antibiotikakurer for endometritt etter fødsel identifiserte følgende kur med clindamycin og gentamicin som den mest effektive:

• Gentamicin 5 mg/kg intravenøst hver 24. time (foretrukket) eller 1,5 mg/kg intravenøst hver 8. time eller + clindamycin 900 mg intravenøst hver 8. time
• Hvis gruppe B-streptokokker er positiv, eller tegn og symptomer ikke bedres innen 48 timer, legg til ett av følgende:
  • Ampicillin 2 g intravenøst hver 6. time eller
  • Ampicillin 2 g intravenøs startdose, deretter 1 g hver 4.–8. time.
  • Ampicillin-sulbactam 3 g intravenøst hver 6. time

For de som ikke forbedrer seg innen 72 timer, bør klinikere utvide differensialdiagnosen til å inkludere andre infeksjoner som lungebetennelse, pyelonefritt og bekkenseptisk tromboflebitt. Intravenøs antibiotikabehandling bør fortsettes inntil pasienten forblir afebril i minst 24 timer, sammen med smertelindring og bedring av leukocytose. Det finnes ingen vesentlig bevis for at fortsatt oral antibiotikabehandling etter klinisk bedring forbedrer pasientsentrerte utfall betydelig. [ 30 ] En oral antibiotikabehandling kan vurderes nøye hos pasienter med milde symptomer oppdaget etter utskrivelse fra sykehuset (f.eks. sen endometritt etter fødsel).

Prognose

Uten behandling er dødeligheten for endometritt etter fødsel omtrent 17 %. I velutviklede land er imidlertid prognosen vanligvis utmerket med passende behandling. Akutt endometritt har i seg selv en utmerket prognose; den er imidlertid ofte tilstede sammen med salpingitt, noe som øker risikoen for tubal infertilitet betydelig. Bevis tyder på at fertilitetsutfallene kan forbedres betydelig etter behandling av kronisk endometritt. For eksempel, i en studie av sykluser med overføring av ferske embryoer på dag 3, var ratene for levendefødte betydelig høyere hos behandlede pasienter sammenlignet med ubehandlede pasienter, henholdsvis omtrent 60 % til 65 % mot 6 % til 15 %. En annen studie fant at hos pasienter med tilbakevendende spontanabort og kronisk endometritt økte raten for levendefødte fra 7 % før behandling til 56 % etter behandling.[ 31 ]