Ikke-spesifikk ulcerøs kolitt

Ulcerøs kolitt er en kronisk ulcerøs inflammatorisk sykdom i tykktarmsslimhinnen, oftest kjennetegnet av blodig diaré. Ekstraintestinale symptomer på uspesifikk ulcerøs kolitt, spesielt leddgikt, kan observeres. Den langsiktige risikoen for tykktarmskreft er høy. Diagnosen stilles ved koloskopi. Behandling av uspesifikk ulcerøs kolitt inkluderer 5-ASA, glukokortikoider, immunmodulatorer, anticytokiner, antibiotika og noen ganger kirurgi.

[ 1 ], [ 2 ]

Hva forårsaker ulcerøs kolitt?

Årsakene til uspesifikk ulcerøs kolitt er ukjente. De mistenkte etiologiske faktorene er infeksjon ( virus, bakterier ), dårlig ernæring (fiberfattig kosthold). Mange anser sistnevnte faktor for å være predisponerende for utviklingen av sykdommen.

Årsaker til ulcerøs kolitt

Ulcerøs kolitt starter vanligvis i endetarmen. Sykdommen kan være begrenset til endetarmen (ulcerøs proktitt) eller utvikle seg proksimalt, noen ganger involvere hele tykktarmen. I sjeldne tilfeller påvirkes hele tykktarmen samtidig.

Betennelse ved ulcerøs kolitt involverer slimhinnen og det submukøse laget, og det opprettholdes en klar grense mellom normalt og berørt vev. Kun i alvorlige tilfeller er muskellaget involvert. I de tidlige stadiene fremstår slimhinnen erytematøs, fint granulert og sprø, med tap av det normale vaskulære mønsteret og ofte med uregelmessige blødningsområder. Store sår i slimhinnen med rikelig purulent ekssudat karakteriserer det alvorlige sykdomsforløpet. Øyer med relativt normal eller hyperplastisk betent slimhinne (pseudopolypper) stikker opp over sonene med sårdannet slimhinne. Fistler og abscesser dannes ikke.

Fulminant kolitt oppstår når transmural sårdannelse oppstår, noe som forårsaker lokal ileus og peritonitt. I løpet av timer til dager mister tykktarmen muskeltonus og begynner å utvide seg.

Toksisk megakolon (eller toksisk dilatasjon) refererer til en nødsituasjon der alvorlig transmural betennelse fører til kolonutvidelse og noen ganger perforasjon. Det forekommer oftest når den tverrgående diameteren av tykktarmen overstiger 6 cm under en eksaserbasjon. Det oppstår vanligvis spontant under svært alvorlig kolitt, men kan utløses av opiater eller antikolinerge antidiarémedisiner. Kolonperforasjon øker dødeligheten betydelig.

Patogenesen til uspesifikk ulcerøs kolitt

Symptomer på ulcerøs kolitt

Blodig diaré av varierende intensitet og varighet veksler med asymptomatiske intervaller. Vanligvis starter forverringen akutt med hyppig trang til å avføre, moderate krampesmerter i nedre del av magen, blod og slim i avføringen. Noen tilfeller utvikler seg etter infeksjoner (f.eks. amøbiasis, bakteriell dysenteri).

Hvis sårdannelsen er begrenset til rektosigmoidregionen, kan avføringen være normal, fast og tørr, men mellom avføringene kan slim blandet med røde og hvite blodlegemer frigjøres fra endetarmen. Generelle symptomer på ulcerøs kolitt er fraværende eller milde. Hvis sårdannelsen utvikler seg proksimalt, blir avføringen mer flytende og hyppigere, opptil 10 ganger daglig eller mer, med sterke krampaktige smerter og forstyrrende tenesmus, inkludert om natten. Avføringen kan være vannaktig og inneholde slim, og består ofte nesten utelukkende av blod og puss. I alvorlige tilfeller kan pasienter miste mye blod i løpet av få timer, noe som krever øyeblikkelig transfusjon.

Fulminant kolitt presenterer seg med plutselig alvorlig diaré, feber opptil 40 C, magesmerter, tegn på peritonitt (f.eks. uro, peritoneale tegn) og alvorlig forgiftning.

Systemiske symptomer på ulcerøs kolitt er mer karakteristiske for alvorlig sykdom og inkluderer uvelhet, feber, anemi, anoreksi og vekttap. Ekstraintestinale manifestasjoner (spesielt ledd- og hudmanifestasjoner) er alltid tilstede i nærvær av systemiske symptomer.

Symptomer på ulcerøs kolitt

Diagnose av uspesifikk ulcerøs kolitt

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Første manifestasjoner av ulcerøs kolitt

Diagnosen stilles ved utvikling av typiske symptomer og tegn, spesielt hvis sykdommen er ledsaget av ekstraintestinale manifestasjoner eller en historie med lignende anfall. Ulcerøs kolitt bør differensieres fra Crohns sykdom og andre årsaker til akutt kolitt (f.eks. infeksjon; hos eldre pasienter, iskemi).

Alle pasienter bør få avføringen undersøkt for enteriske patogener, og Entamoeba histolytica bør utelukkes ved avføringsundersøkelse umiddelbart etter vannlating. Ved mistanke om amøbiasis hos reisende fra epidemiologiske områder, bør serologiske titere og biopsi utføres. Hos pasienter med tidligere antibiotikabruk eller nylig sykehusinnleggelse, bør avføringen testes for Clostridium difficile-toksin. Pasienter i faresonen bør testes for HIV, gonoré, herpesvirus, klamydia og amøbiasis. Hos pasienter som tar immunsuppressive midler, bør opportunistiske infeksjoner (f.eks. cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) eller Kaposis sarkom utelukkes. Kolitt kan forekomme hos kvinner som bruker p-piller; slik kolitt forsvinner vanligvis spontant etter seponering av hormonbehandling.

Sigmoidoskopi bør utføres. Denne testen muliggjør visuell bekreftelse av kolitt og direkte dyrking for mikroskopisk og bakteriell evaluering, samt biopsi av de berørte områdene. Imidlertid kan både visuell inspeksjon og biopsi være udiagnostiske fordi lignende lesjoner forekommer ved forskjellige typer kolitt. Alvorlige perianale lesjoner, nedsatt rektalfunksjon, mangel på blødning og asymmetrisk eller segmental kolonaffeksjon tyder på Crohns sykdom snarere enn ulcerøs kolitt. Koloskopi bør ikke utføres umiddelbart. Det bør gjøres når det er indisert hvis betennelsen strekker seg proksimalt utenfor sigmoidoskopets rekkevidde.

Laboratorietester bør utføres for å oppdage anemi, hypoalbuminemi og elektrolyttforstyrrelser. Leverfunksjonstester kan avsløre forhøyede nivåer av alkalisk fosfatase og γ-glutamyltranspeptidase, noe som tyder på muligheten for primær skleroserende kolangitt. Perinukleære antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer er relativt spesifikke (60–70 %) for ulcerøs kolitt. Anti-Saccharomyces cerevisiae-antistoffer er relativt spesifikke for Crohns sykdom. Imidlertid skiller ikke disse testene tydelig mellom de to sykdommene og anbefales ikke for rutinemessig diagnostikk.

Røntgenundersøkelser er ikke diagnostiske, men kan noen ganger avdekke abnormaliteter. Vanlig abdominalrøntgen kan vise slimhinneødem, tap av haustrasjon og fravær av dannet avføring i den berørte tarmen. Bariumklyster viser lignende forandringer, men tydeligere, og kan også demonstrere sårdannelse, men bør ikke utføres i den akutte fasen av sykdommen. En forkortet, stiv tykktarm med atrofisk eller pseudopolypose-slimhinne sees ofte etter flere års sykdom. Røntgenavtrykk og segmental affeksjon tyder mer på tarmiskemi eller muligens Crohns kolitt enn ulcerøs kolitt.

Gjentatte symptomer på ulcerøs kolitt

Pasienter med etablert sykdom og tilbakefall av typiske symptomer bør undersøkes, men omfattende undersøkelse er ikke alltid nødvendig. Avhengig av symptomenes varighet og alvorlighetsgrad kan sigmoidoskopi eller koloskopi og fullstendig blodtelling utføres. Avføringskulturer for mikroflora, egg og parasitter, og C. difficile-toksintesting bør utføres i tilfeller av atypiske trekk ved tilbakefall eller forverring av symptomer etter langvarig remisjon, under en infeksjonssykdom, etter antibiotikabruk eller hvis det er klinisk mistanke om sykdom.

Fulminante symptomer på ulcerøs kolitt

Pasienter trenger ytterligere utredning ved alvorlige akutte eksaserbasjoner. Røntgenbilder av abdomen bør tas i liggende og oppreist stilling. Disse kan avsløre megakolon eller intraluminal gass som fyller hele lengden av den paralytiske tykktarmen som følge av tap av muskeltonus. Koloskopi og bariumklyster bør unngås på grunn av risiko for perforasjon. Fullstendig blodtelling, ESR, elektrolytter, protrombintid, APTT, blodgruppe og kryssmatch bør utføres.

Pasienten bør overvåkes for peritonitt eller perforasjon. Et tegn på "begynnende leversløvhet" ved perkusjon kan være det første kliniske tegnet på fri perforasjon, spesielt hos pasienter der abdominale symptomer på ulcerøs kolitt kan bli tilslørt ved bruk av høye doser glukokortikoider. Abdominal røntgenbilder bør tas hver 1. eller 2. dag for å overvåke kolonutvidelse, intraluminal gass og fri luft i bukhulen.

Diagnose av uspesifikk ulcerøs kolitt

Behandling av uspesifikk ulcerøs kolitt

Generell behandling av ulcerøs kolitt

Unngåelse av rå frukt og grønnsaker begrenser traumer på den betente tykktarmslimhinnen og kan redusere symptomer. Unngåelse av melk kan være effektivt, men bør ikke fortsettes hvis det ikke er effektivt. Loperamid 2,0 mg oralt 2–4 ganger daglig er indisert for relativt mild diaré; høyere orale doser (4 mg om morgenen og 2 mg etter hver avføring) kan være nødvendig for mer alvorlig diaré. Antidiarémedisiner bør brukes med ekstrem forsiktighet i alvorlige tilfeller fordi de kan utløse giftig utvidelse.

Lesjoner i venstre flanke av tykktarmen

For pasienter med proktitt eller kolitt som strekker seg proksimalt ikke høyere enn miltfleksuren, brukes 5-aminosalisylsyre (5-ASA, mesalamin)-klyster én eller to ganger daglig, avhengig av alvorlighetsgraden av prosessen. Stikkpiller er effektive for mer distale lesjoner og foretrekkes vanligvis av pasienter. Glukokortikoid- og budesonidklyster er mindre effektive, men bør også brukes hvis behandling med 5-ASA er ineffektiv og tolereres. Når remisjon er oppnådd, trappes doseringen sakte ned til et vedlikeholdsnivå.

Teoretisk sett kan fortsatt oral 5-ASA være effektivt for å redusere sannsynligheten for spredning av sykdommen til den proksimale kolon.

Moderate eller utbredte skader

Pasienter med betennelse som strekker seg proksimalt til miltfleksuren eller hele venstre flanke som ikke responderer på topiske midler, bør gis oral 5-ASA i tillegg til 5-ASA-klyster. Høydose glukokortikoider legges til ved mer alvorlige manifestasjoner; etter 1 til 2 uker reduseres den daglige dosen med omtrent 5 til 10 mg hver uke.

Alvorlig sykdomsforløp

Pasienter med blodig avføring mer enn 10 ganger daglig, takykardi, høy feber og sterke magesmerter bør legges inn på sykehus for høydose intravenøs glukokortikoidbehandling. Behandling av ulcerøs kolitt med 5-ASA kan fortsettes. Intravenøs væske bør gis ved dehydrering og anemi. Pasienter bør overvåkes for utvikling av toksisk megakolon. Parenteral hyperalimentasjon brukes noen ganger som ernæringsstøtte, men det har ingen verdi som primærbehandling. Pasienter som ikke er matintolerante, bør mates oralt.

Pasienter som ikke viser behandlingseffekt innen 3–7 dager får intravenøs ciklosporin eller kirurgisk behandling. Hvis behandlingen er effektiv, overføres pasientene til oral prednisolon 60 mg én gang daglig i omtrent én uke, og avhengig av klinisk effekt kan dosen gradvis reduseres ved overføring til poliklinisk behandling.

Fulminant kolitt

Hvis fulminant kolitt utvikler seg eller det er mistanke om toksisk megakolon:

1. alle antidiarémedisiner er ekskludert;
2. matinntak er forbudt og intestinal intubasjon utføres med et langt rør med periodisk aspirasjon;
3. Aktiv intravenøs transfusjon av væsker og elektrolytter er foreskrevet, inkludert 0,9 % NaCl-løsning og kaliumklorid; om nødvendig blodtransfusjon;
4. høye doser glukokortikoider administreres intravenøst og
5. antibiotika (f.eks. metronidazol 500 mg intravenøst hver 8. time og ciprofloksacin 500 mg intravenøst hver 12. time).

Pasienten bør snus i sengen og roteres til mageleie hver 2.–3. time for å omfordele gass i tykktarmen og forhindre progresjon av distensjon. Innsetting av et mykt rektalt rør kan også være effektivt, men dette bør gjøres med ekstrem forsiktighet for å unngå perforasjon av tykktarmen.

Hvis intensivbehandling ikke resulterer i betydelig forbedring innen 24 til 48 timer, er kirurgisk behandling nødvendig; ellers kan pasienten dø av sepsis på grunn av perforasjon.

Vedlikeholdsbehandling for ulcerøs kolitt

Etter effektiv behandling av en eksaserbasjon reduseres dosen av glukokortikoider, og avhengig av klinisk effekt seponeres behandlingen. De er ineffektive som vedlikeholdsbehandling. Pasienter bør ta 5-ASA oralt eller rektalt, avhengig av hvor prosessen er lokalisert, siden avbrudd i vedlikeholdsbehandling ofte fører til tilbakefall av sykdommen. Intervallene mellom rektal administrering av legemidlet kan gradvis økes til én gang hver 2.-3. dag.

Pasienter som ikke kan seponeres fra glukokortikoider, bør bytte til azatioprin eller 6-merkaptopurin.

Kirurgisk behandling av uspesifikk ulcerøs kolitt

Nesten 1/3 av pasienter med utbredt ulcerøs kolitt trenger til slutt kirurgisk behandling. Total kolektomi er en kur: forventet levealder og livskvalitet gjenopprettes til statistiske normer, sykdommen kommer ikke tilbake (i motsetning til Crohns sykdom) og risikoen for tykktarmskreft elimineres.

Akutt kolektomi er indisert ved massiv blødning, fulminant toksisk kolitt eller perforasjon. Subtotal kolektomi med ileostomi og suturering av den rektosigmoide enden av tarmen eller fistelreparasjon er de vanlige prosedyrene som velges, da de fleste kritisk syke pasienter ikke tolererer mer omfattende intervensjon. Den rektosigmoide fistelen kan lukkes senere hvis indisert, eller brukes til å lage en ileorektal anastomose med en isolert løkke. Det normale rektalområdet bør ikke stå uovervåket på ubestemt tid på grunn av risikoen for sykdomsaktivering og malign transformasjon.

Elektiv kirurgi er indisert for høygradig mucinøs dysplasi bekreftet av to patologer, åpenbar kreft, klinisk tydelig innsnevring av hele tarmen, veksthemming hos barn, eller, oftest, alvorlig kronisk sykdom som fører til funksjonshemming eller glukokortikoidavhengighet. Av og til er alvorlige ekstraintestinale manifestasjoner assosiert med kolitt (f.eks. pyoderma gangrenosum) også en indikasjon for kirurgisk behandling. Den valgte elektive prosedyren hos pasienter med normal sfinkterfunksjon er restorativ proktokolektomi med ileorektal anastomose. Denne prosedyren oppretter et bekkentarmsreservoar eller en pose fra det distale ileum, som er koblet til anus. Den intakte sfinkteren beholder obturatorfunksjonen, vanligvis med 8 til 10 avføringer per dag. Posebetennelse er en konsekvens av den inflammatoriske reaksjonen observert etter denne prosedyren hos omtrent 50 % av pasientene. Det antas å skyldes bakteriell overvekst og behandles med antibiotika (f.eks. kinoloner). Probiotika har beskyttende egenskaper. De fleste tilfeller av posebetennelse responderer godt på behandling, men 5–10 % responderer ikke på grunn av intoleranse mot medikamentell behandling. Alternative kirurgiske alternativer inkluderer ileostomi med tarmreservoar (Koeck) eller, mer vanlig, en tradisjonell ileostomi (Brooke).

De fysiske og psykologiske problemene forbundet med enhver type kolonreseksjon må tas opp, og det må utvises forsiktighet for å sikre at pasienten følger alle anbefalinger og får den psykologiske støtten som er nødvendig før og etter operasjonen.

Behandling av uspesifikk ulcerøs kolitt

Hva er prognosen for ulcerøs kolitt?

Ulcerøs kolitt er vanligvis kronisk med tilbakevendende eksaserbasjoner og remisjoner. Hos omtrent 10 % av pasientene utvikler de første anfallene av sykdommen seg akutt med massiv blødning, perforasjon eller sepsis og toksemi. Fullstendig regenerasjon etter en enkelt episode observeres hos 10 %.

Pasienter med lokalisert ulcerøs proktitt har en gunstigere prognose. Alvorlige systemiske manifestasjoner, toksiske komplikasjoner og neoplastisk degenerasjon er usannsynlige, og på lang sikt forekommer sykdomsspredning bare hos omtrent 20–30 % av pasientene. Kirurgisk inngrep er sjelden nødvendig, og forventet levealder er innenfor den statistiske normen. Sykdomsforløpet kan imidlertid være vedvarende og respondere dårlig på behandling. Siden den spredte formen for ulcerøs kolitt kan begynne i endetarmen og utvikle seg proksimalt, kan proktitt i tillegg ikke betraktes som en lokalisert prosess i mer enn 6 måneder. En lokalisert prosess som utvikler seg senere er ofte mer alvorlig og mer intolerant mot behandling.

Tykktarmskreft

Risikoen for å utvikle tykktarmskreft er proporsjonal med sykdomsvarigheten og omfanget av tykktarmspåvirkning, men ikke nødvendigvis med sykdommens aktivitet. Kreft begynner vanligvis å manifestere seg 7 år etter sykdomsdebut hos pasienter med utbredt kolitt. Den totale sannsynligheten for kreft er omtrent 3 % 15 år etter sykdomsdebut, 5 % ved 20 år og 9 % ved 25 år, med en årlig økning i kreftrisikoen på omtrent 0,5–1 % etter 10 års sykdom. Det er sannsynligvis ingen kreftrisiko blant pasienter som har hatt kolitt siden barndommen, til tross for en lengre sykdomsvarighet.

Regelmessig koloskopisk overvåking, helst under remisjon, er indisert hos pasienter med sykdomsvarighet på over 8–10 år (unntatt isolert proktitt). Endoskopisk biopsi bør utføres hver 10. cm langs hele tykktarmen. Enhver grad av etablert dysplasi i det kolittrammede området er utsatt for progresjon til mer avansert neoplasi og til og med kreft, og er en streng indikasjon for total kolektomi. Hvis dysplasi er strengt begrenset til ett enkelt område, bør polyppen fjernes fullstendig. Det er viktig å skille etablert neoplastisk dysplasi fra reaktiv eller sekundær regenerativ atypi ved betennelse. Men hvis dysplasi er klart definert, er det en risikabel strategi å utsette kolektomi til fordel for videre overvåking. Pseudopolypper har ingen prognostisk verdi, men kan være vanskelige å skille fra neoplastiske polypper. Derfor bør enhver mistenkelig polypp eksisjonsbiopsi tas.

Den optimale hyppigheten for koloskopisk overvåking er ikke definert, men noen forfattere anbefaler screening hvert andre år i to tiår med sykdom og deretter årlig.

Langtidsoverlevelse etter diagnose av ulcerøs kolittrelatert kreft er omtrent 50 %, noe som er sammenlignbart med kolorektal kreft i den generelle befolkningen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]