Gastroenteritt

Gastroenteritt er en betennelse i slimhinnen i magesekken, tynntarmen og tykktarmen. I de fleste tilfeller er det en infeksjonssykdom, selv om gastroenteritt kan utvikle seg etter inntak av medisiner og kjemiske giftstoffer (f.eks. metaller, industrielle stoffer).

Symptomer på gastroenteritt inkluderer anoreksi, kvalme, oppkast, diaré og ubehag i magen. Diagnosen stilles ved klinisk og bakteriologisk undersøkelse av avføring, selv om immunologisk testing brukes i økende grad. Behandling av gastroenteritt er symptomatisk, men parasittiske og noen bakterielle infeksjoner krever spesifikk antibakteriell behandling.

Gastroenteritt er vanligvis ubehagelig, men kan gå over uten behandling. Tap av elektrolytter og væske fra gastroenteritt er lite mer enn en mindre bekymring for en frisk middelaldrende person, men kan være ganske alvorlig for barn og ungdom, eldre eller personer med alvorlige underliggende medisinske tilstander. På verdensbasis dør omtrent 3–6 millioner barn av smittsom gastroenteritt hvert år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hva forårsaker gastroenteritt?

Infeksiøs gastroenteritt kan være forårsaket av virus, bakterier eller parasitter.

Virus

Virus er den vanligste årsaken til gastroenteritt i USA. De infiserer enterocyttene i det villøse epitelet i tynntarmen. Resultatet er transudasjon av væske og salter inn i tarmlumen; noen ganger forverrer karbohydratmalabsorpsjon symptomene og forårsaker osmotisk diaré. Diaréen er vannaktig. Den vanligste typen er inflammatorisk (ekssudativ) diaré, med hvite blodlegemer og røde blodlegemer eller til og med betydelige mengder blod i avføringen. Fire kategorier av virus forårsaker mest gastroenteritt: rotavirus, calicivirus [som inkluderer norovirus (tidligere kalt Norwalk-virus)], astrovirus og enterisk adenovirus.

Rotavirus er den vanligste årsaken til sporadiske, alvorlige tilfeller av dehydrering og diaré hos små barn (toppforekomst hos barn i alderen 3–15 måneder). Rotavirus er svært smittsomt; de fleste infeksjoner skjer via fekal-oral rute. Voksne kan bli smittet etter nærkontakt med et infisert spedbarn. Hos voksne er sykdommen mild. Inkubasjonstiden er 1–3 dager. I tempererte klimaer forekommer de fleste infeksjoner om vinteren. Hvert år i USA begynner en bølge av rotavirustilfeller i november i sørvest og slutter i nordøst i mars.

Calicivirus rammer vanligvis ungdom og voksne. Infeksjon forekommer året rundt. Calicivirus er hovedårsaken til sporadisk viral gastroenteritt hos voksne og epidemisk viral gastroenteritt i alle aldersgrupper. Smitte skjer vanligvis gjennom vann eller mat. Overføring fra menneske til menneske er også mulig, da viruset er svært smittsomt. Inkubasjon varer 24–48 timer.

Astrovirus kan infisere mennesker i alle aldre, men rammer vanligvis spedbarn og små barn. Infeksjon skjer vanligvis om vinteren. Overføring skjer via fekal-oral rute. Inkubasjon varer 3–4 dager.

Adenovirus er den fjerde, men vanligste årsaken til viral gastroenteritt hos barn. Infeksjon forekommer året rundt, med en liten økning om sommeren. Barn under 2 år har primært risiko for infeksjon. Overføring skjer via feko-oral rute. Inkubasjon varer 3–10 dager.

Hos personer med immunsvikt kan gastroenteritt være forårsaket av andre virus (f.eks. cytomegalovirus, enterovirus).

Bakterie

Bakteriell gastroenteritt er mindre vanlig enn viral gastroenteritt. Bakterier forårsaker gastroenteritt gjennom flere mekanismer. Enkelte arter (f.eks. Vibrio cholerae, enterotoksigene stammer av Escherichia coli ) befinner seg i tarmslimhinnen og skiller ut enterotoksiner. Disse toksinene forstyrrer intestinal absorpsjon, noe som forårsaker utskillelse av elektrolytter og vann ved å stimulere adenylatcyklase, noe som resulterer i vannete diaré. Clostridium difficile produserer et lignende toksin, som skyldes overvekst av mikrofloraen etter bruk av antibiotika.

Noen bakterier (f.eks. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) produserer et eksotoksin som inntas når forurenset mat konsumeres. Eksotoksinet kan forårsake gastroenteritt uten bakteriell infeksjon. Disse toksinene forårsaker vanligvis akutt kvalme, oppkast og diaré innen 12 timer etter inntak av forurenset mat. Symptomer på gastroenteritt forsvinner innen 36 timer.

Andre bakterier (f.eks. Shigella, Salmonella, Campylobacter, noen stammer av E. coli) trenger inn i slimhinnen i tynntarmen eller tykktarmen og forårsaker mikroskopiske sår, blødninger, utskillelse av proteinrik væske, utskillelse av elektrolytter og vann. Invasjonsprosessen kan være ledsaget av syntese av enterotoksin av mikroorganismer. Ved slik diaré inneholder avføringen leukocytter og erytrocytter, noen ganger med en stor mengde blod.

Salmonella og Campylobacter er de vanligste årsakene til bakteriell diaré i USA. Begge infeksjonene er vanligvis pådratt gjennom dårlig håndtert fjærfe; kilder inkluderer upasteurisert melk, utilstrekkelig kokte egg og kontakt med reptiler. Campylobacter overføres noen ganger fra hunder eller katter med diaré. Shigella-arter er den tredje hyppigste årsaken til bakteriell diaré i USA og overføres vanligvis fra person til person, selv om det har forekommet matbårne utbrudd. Shigella dysenteriae type 1 (finnes ikke i USA) produserer Shiga-toksin, som kan forårsake hemolytisk uremisk syndrom.

Diaré kan forårsakes av noen undertyper av E. coli. Epidemiologi og kliniske manifestasjoner varierer avhengig av undertypen.

1. Enterohemorragisk E. coli er den klinisk viktigste undertypen i USA. Bakterien produserer Shiga-toksin, som forårsaker blodig diaré. E. coli 0157:H7 er den vanligste stammen av denne undertypen i USA. Utilstrekkelig kokt kjøttdeig, upasteurisert melk og juice, og forurenset vann er mulige smittekilder. Smitte fra person til person er vanligst i pasientbehandlingsmiljøer. Hemolytisk uremisk syndrom er en alvorlig komplikasjon som forekommer i 2–7 % av tilfellene, vanligvis hos barn og eldre.
2. Enterotoksisk E. coli produserer to typer toksiner (en som ligner på koleratoksin) som forårsaker vannaktig diaré. Denne undertypen er den viktigste årsaken til turistdiaré.
3. Enteropatogen E. coli forårsaker vannaktig diaré. Subtypen var en gang en viktig årsak til diaréutbrudd i barnehager, men er nå sjelden. (4) Enteroinvasiv E. coli er vanligst i utviklingsland og forårsaker blodig eller ikke-blodig diaré. Isolerte tilfeller er rapportert i USA.

Flere andre bakterier forårsaker gastroenteritt, men de er sjeldne i USA. Yersinia enterocolitica kan forårsake gastroenteritt eller et syndrom som ligner blindtarmbetennelse. Infeksjon skjer gjennom utilstrekkelig kokt svinekjøtt, upasteurisert melk eller vann. Noen arter av Vibrio (f.eks. V. parahaemolyticus) forårsaker diaré etter å ha spist utilstrekkelig kokt sjømat. V. cholerae forårsaker av og til alvorlig dehydrerende diaré i utviklingsland. Listeria forårsaker gastroenteritt etter å ha spist forurenset mat. Aeromonas infiserer kroppen gjennom svømming eller drikking av forurenset vann. Plesiomonas shigelloides kan forårsake diaré hos pasienter som har spist rå skalldyr eller reist til tropiske områder i utviklingsland.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Parasitter

Enkelte tarmparasitter, spesielt Giardia lamblia, fester seg til og borer seg inn i tarmslimhinnen, noe som forårsaker kvalme, oppkast, diaré og generell uvelhet. Giardiasis forekommer over hele USA og rundt om i verden. Infeksjonen kan være kronisk og forårsake malabsorpsjonssyndrom. Overføring skjer vanligvis fra person til person (ofte i barnehager) eller forurenset vann.

Cryptosporidium parvum forårsaker vannaktig diaré, noen ganger ledsaget av magekramper, kvalme og oppkast. Hos friske individer kan sykdommen være selvbegrensende og vare i omtrent 2 uker. Hos immunkompromitterte pasienter kan sykdommen være alvorlig og forårsake betydelig elektrolytt- og væsketap. Cryptosporidium overføres vanligvis gjennom forurenset vann.

Det finnes parasittarter, inkludert Cyclospora cayetanensis, Isospora belli og noen mikrosporidier (f.eks. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), som kan forårsake symptomer som ligner på kryptosporidiose, spesielt hos immunkompromitterte pasienter. Entamoeba histolytica (amebiasis) er en viktig årsak til subakutt blodig diaré i utviklingsland, og diagnostiseres av og til i USA.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer på gastroenteritt

Arten, alvorlighetsgraden og symptomene på gastroenteritt varierer. Generelt utvikler gastroenteritt seg plutselig, med anoreksi, kvalme, oppkast, borborygmi, magekramper og diaré (med eller uten blod og slim). Uvelhet, muskelsmerter og alvorlig svakhet forekommer noen ganger. Magen kan være utspilt og øm ved palpasjon; i alvorlige tilfeller kan muskelspenninger være tilstede. Gassutspilte tarmslynger kan palperes. Abdominal borborygmi kan oppstå uten diaré (et viktig kjennetegn fra paralytisk ileus). Vedvarende oppkast og diaré kan føre til intravaskulært væsketap med hypotensjon og takykardi. I alvorlige tilfeller kan sjokk med vaskulær insuffisiens og oligurisk nyresvikt utvikles.

Hvis oppkast er hovedårsaken til dehydrering, utvikles metabolsk alkalose og hypokloremi. Ved alvorlig diaré kan acidose utvikles. Både oppkast og diaré kan forårsake hypokalemi. Hvis hypotoniske løsninger brukes som erstatningsbehandling, kan hyponatremi utvikles.

Ved virusinfeksjoner er vannaktig diaré hovedsymptomet på gastroenteritt; avføringen inneholder sjelden slim eller blod. Gastroenteritt forårsaket av rotavirus hos spedbarn og små barn kan vare i 5 til 7 dager. Oppkast forekommer hos 90 % av pasientene, og feber over 39 °C observeres hos omtrent 30 %. Calicivirus manifesterer seg vanligvis med en akutt debut, oppkast, kramper i magen og diaré som varer i 1–2 dager. Hos barn er oppkast mer enn diaré, mens diaré vanligvis er mer enn hos voksne. Pasienter kan oppleve feber, hodepine og muskelsmerter. Symptomet på adenovirus gastroenteritt er diaré som varer i 1–2 uker. Infeksjon hos spedbarn og barn er ledsaget av mild oppkast, som vanligvis starter 1–2 dager etter diaréens begynnelse. Lav feber observeres hos omtrent 50 % av pasientene. Astrovirus forårsaker et syndrom som ligner på mild rotavirusinfeksjon.

Bakterier som forårsaker invasiv sykdom (f.eks. Shigella, Salmonella) forårsaker vanligvis feber, alvorlig svakhet og blodig diaré. Bakterier som produserer enterotoksin (f.eks. S. aureus, B. cereus, C. perfringens) forårsaker vanligvis vannaktig diaré.

Parasittinfeksjoner er vanligvis ledsaget av subakutt eller kronisk diaré. I de fleste tilfeller er avføringen ikke blodig; et unntak er E. histolytica, som forårsaker amøbedysenteri. Uvelhet og vekttap er karakteristisk hvis diaréen er vedvarende.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnose av gastroenteritt

Andre mage-tarmlidelser som forårsaker lignende symptomer (f.eks. blindtarmbetennelse, kolecystitt, ulcerøs kolitt) bør utelukkes. Funn som tyder på gastroenteritt inkluderer rikelig vannaktig diaré; historie med inntak av potensielt forurenset mat (spesielt under et etablert utbrudd), forurenset vann eller kjente mage-tarmirritanter; nylig reise; eller kontakt med mistenkte tilfeller. E. coli 0157:1-17, som forårsaker diaré, er kjent for å være mer hemoragisk enn smittsom, med symptomer på mage-tarmblødning og lite eller ingen blodig avføring. Hemolytisk uremisk syndrom kan skyldes nyresvikt og hemolytisk anemi. En historie med bruk av orale antibiotika (innen 3 måneder) bør øke mistanken om C. difficile-infeksjon. Akutt abdomen er usannsynlig i fravær av ømhet i magen og lokal ømhet.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Avføringsstudier

Hvis det oppdages okkult blod ved rektal undersøkelse, eller hvis vandig diaré vedvarer i mer enn 48 timer, er avføringstest for okkult blod og avføringstest (røde blodlegemer i avføring, egg, parasitter) og dyrkning indisert. Imidlertid er deteksjon av avføringsantigen ved hjelp av enzymimmunoassay mer sensitivt for å diagnostisere giardiasis eller kryptosporidiose. Testsett kan diagnostisere rotavirus- og enteriske adenovirusinfeksjoner ved å oppdage viralt antigen i avføring, men disse testene utføres vanligvis bare når et utbrudd er dokumentert.

Alle pasienter med blodig diaré bør testes for E. coli 0157:1-17, i likhet med pasienter med ikke-blodig diaré ved et kjent utbrudd. Spesifikke kulturer bør tas, siden denne organismen ikke påvises ved rutinemessig dyrking. Alternativt kan det utføres øyeblikkelig ELISA-testing for Shiga-toksin i avføring; en positiv test indikerer infeksjon med E. coli 0157:1-17 eller en av de andre serotypene av enterohemorragisk E. coli. (Merk: Shigella-arter i USA skiller ikke ut Shiga-toksin.)

Voksne med alvorlig blodig diaré bør ta sigmoidoskopi med dyrkning og biopsi. Funn i tykktarmslimhinnen kan hjelpe i diagnosen amøbedysenteri, shigellose og £ coli 0157:1-17-infeksjon, selv om ulcerøs kolitt kan ha lignende funn. Pasienter som nylig har tatt antibiotika bør få en avføringsprøve testet for C. difficile-toksin.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Generelle tester

Serumelektrolytter, blodurea-nitrogen og kreatinin bør måles hos kritisk syke pasienter for å vurdere hydrering og syre-base-status. Verdier for fullstendig blodtelling ( CBC) er uspesifikke, selv om eosinofili kan indikere parasittinfeksjon.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Behandling av gastroenteritt

Støttende behandling for gastroenteritt er alt som trengs for de fleste pasienter.

Sengeleie med enkel tilgang til toalett eller sengepanne anbefales. Oral glukose-elektrolyttløsning, flytende mat eller kraft forhindrer dehydrering og brukes som behandling for moderat dehydrering. Selv om pasienten kaster opp, bør disse væskene drikkes med en liten slurk; oppkast kan avta etter hvert som dehydreringen avtar. Barn utvikler dehydrering raskere, så passende reparative løsninger (noen er kommersielt tilgjengelige) bør gis. Kullsyreholdige drikker og sportsdrikker har et utilstrekkelig glukose-til-Na-forhold og anbefales derfor ikke for barn under 5 år. Hvis barnet ammes, bør ammingen fortsettes. Hvis oppkastet varer lenge eller det utvikles alvorlig dehydrering, er intravenøs volumekspansjon og elektrolyttsubstitusjon indisert.

Hvis det ikke er oppkast, pasienten tolererer væskeinntak godt og appetitten viser seg, kan du gradvis begynne å spise. Det er ikke nødvendig å begrense kostholdet til kun lett mat (hvitt brød, semulegryn, gelatin, bananer, toast). Noen pasienter kan oppleve midlertidig laktoseintoleranse.

Antidiarémidler er trygge for pasienter 5 år eller eldre med vannaktig diaré (som vist ved hem-negativ avføring). Antidiarémidler kan imidlertid forverre tilstanden hos pasienter med C. difficile- eller E. coli 0157:1-17-infeksjon, og bør ikke gis til pasienter som har fått antibiotika eller som har hem-positiv avføring uten en klar diagnose. Effektive antidiarémidler inkluderer loperamid 4 mg oralt initialt, etterfulgt av 2 mg oralt ved hver episode med diaré (maksimalt 6 doser/dag, eller 16 mg/dag); difenoksylat 2,5 til 5 mg 3 til 4 ganger daglig i tablett- eller flytende form; eller vismutsubsalicylat 524 mg (to tabletter eller 30 ml) oralt hver 6. til 8. time daglig.

Ved alvorlig oppkast og hvis kirurgisk patologi er utelukket, kan antiemetika være effektive. Legemidler som brukes hos voksne inkluderer proklorperazin 5–10 mg intravenøst 3–4 ganger daglig eller 25 mg rektalt 2 ganger daglig; og prometazin 12,5–25 mg intramuskulært 2–3 ganger daglig eller 25–50 mg rektalt. Disse legemidlene bør unngås hos barn på grunn av utilstrekkelig dokumentasjon for effekt og en høy tendens til å utvikle dystoniske reaksjoner.

[ 31 ], [ 32 ]

Antibakterielle legemidler mot gastroenteritt

Empiriske antibiotika anbefales vanligvis ikke, bortsett fra i noen tilfeller av turistdiaré eller hvis det er høy mistanke om Shigella- eller Campylobacter-infeksjon (f.eks. kontakt med en kjent bærer). Ellers bør antibiotika avvente resultater fra avføringsdyrkning, spesielt hos barn, som har en høyere forekomst av E. coli 0157:1-17-infeksjon (antibiotika øker risikoen for hemolytisk uremisk syndrom hos pasienter infisert med E. coli 0157:1-17).

Antibiotika er ikke alltid indisert ved påvist bakteriell gastroenteritt. De er ineffektive mot Salmonella-infeksjon og forlenger tap av avføringsvæske. Unntak inkluderer immunkompromitterte pasienter, nyfødte og pasienter med Salmonella-bakteriemi. Antibiotika er også ineffektive mot toksisk gastroenteritt (f.eks. S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Ukritisk bruk av antibiotika bidrar til fremveksten av medikamentresistente stammer av mikroorganismer. Imidlertid krever visse infeksjoner antibiotika.

Bruk av probiotika som laktobaciller er generelt trygt og kan være effektivt for å redusere symptomer på gastroenteritt. De kan tas i form av yoghurt med aktiv kultur.

Ved kryptosporidiose hos immunkompromitterte barn kan nitazoksanid være effektivt. Dosen er 100 mg oralt to ganger daglig for barn 12–47 måneder og 200 mg oralt to ganger daglig for barn 4–11 år.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Hvordan forebygge gastroenteritt?

Gastroenteritt er vanskelig å forebygge på grunn av infeksjonens asymptomatiske natur og hvor lett mange patogener, spesielt virus, overføres fra person til person. Generelt bør det tas passende forebyggende tiltak når man samhandler med og tilbereder mat. Reisende bør unngå å konsumere potensielt forurenset mat og drikke.

Amming gir en viss beskyttelse for nyfødte og spedbarn. Omsorgspersoner bør vaske hendene med såpe og vann etter hvert bleieskift, og arbeidsområdet bør desinfiseres med en nylaget 1:64 løsning av husholdningsdesinfeksjonsmiddel (1/4 kopp fortynnet i 3,5 liter vann). Barn med diaré bør utelukkes fra barnehagen inntil symptomene er forsvunnet. Barn som er smittet med enterohemoragiske stammer av E. coli eller Shigella bør ha to negative avføringskulturer før de får lov til å delta.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]