Hjerneslag i ung alder

Hjerneslag er alltid et somatoneurologisk problem. Dette gjelder ikke bare hjerneslag i voksen alder, men også fremfor alt hjerneslag hos unge mennesker (i henhold til WHOs klassifisering, i aldersgruppen 15 til 45 år). Iskemiske hjerneslag hos unge mennesker er preget av etiologisk heterogenitet; de kan være forårsaket av karsykdom, kardiogen emboli, hematologiske lidelser, rusmisbruk, p-piller, migrene og mange andre sjeldnere årsaker. Hemoragiske hjerneslag manifesterer seg ved subaraknoidalblødning, parenkymatøs og intraventrikulær blødning og er forårsaket av arteriell hypertensjon, aneurisme, hemangiom, aterosklerose, hemifili, systemisk lupus erythematosus, eklampsi, hemoragisk vaskulitt, venøs trombose, Werlhofs sykdom og kokainmisbruk. I noen tilfeller forblir årsaken til hjerneslaget ukjent selv etter en omfattende undersøkelse av pasienten.

Denne artikkelen dekker ikke årsakene til hjerneslag i barndommen.

[ 1 ], [ 2 ]

De viktigste årsakene til hjerneslag hos unge voksne

• Hypertensjon (lakunært infarkt)
• Kardiogen emboli (endokarditt, atrieflimmer, hjerteinfarkt, kunstig klaff, aortastenose, etc.)
• Vaskulære misdannelser
• Disseksjon av halspulsåren (pseudoaneurisme ved traume)
• Hyperkoagulerbare tilstander (systemisk trombose ved antifosfolipidsyndrom, Snedon syndrom, bruk av p-piller, etc.)
• Fibromuskulær dysplasi (ikke-inflammatorisk segmental angiopati av ukjent etiologi)
• Moyamoya sykdom (ikke-inflammatorisk okklusiv intrakraniell vaskulopati av ukjent etiologi)
• Migreneinfarkt (migrene med aura)
• Vaskulitt
• Hematologiske lidelser (polycytemi, dysglobulinemi, DIC-syndrom, etc.)
• Inflammatoriske sykdommer (revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, Sjøgrens syndrom, periarteritt nodosa, Wegeners granulomatose, sarkoidose, etc.)
• Infeksjonssykdommer (nevroborreliose, nevrocysticerkose, herpes zoster, bakteriell meningitt, klamydial lungebetennelse, hepatitt C, HIV-infeksjon)
• Tumorcelleemboli
• Arvelige sykdommer (nevrofibromatose, epidermalt nevussyndrom, autosomal dominant leukoencefalopati med flere dype små infarkter, Williams syndrom)
• Iatrogen (behandling med høye doser kvinnelige kjønnshormoner, administrering av L-asparagenase, høye doser intravenøst immunoglobulin, interferon, etc.)

Hypertensjon og symptomatisk arteriell hypertensjon er de vanligste årsakene til iskemisk (lakunært infarkt) og hemoragisk hjerneslag. Sistnevnte utvikles også ved vaskulære anomalier som aneurismer og vaskulære misdannelser. Sjeldnere utvikles hemoragisk hjerneslag som en komplikasjon av koagulopati, arteritt, amyloid angiopati, moyamoyasykdom, traumatisk hjerneskade, migrene og bruk av visse legemidler (kokain, fenfluramin, fentermin). Arvelig intracerebral blødning (nederlandsk og islandsk type) er beskrevet.

Differensialdiagnose av årsaker til hjerneslag hos unge mennesker

Differensialdiagnose av årsakene til hjerneslag i ung alder krever en spesielt grundig studie av pasientens sykehistorie, målrettet somatisk undersøkelse og bruk av spesielle metoder for å studere hjernesirkulasjon og det kardiovaskulære systemet som helhet.

For tiden diagnostiseres lakunære infarkter i løpet av livet ved hjelp av computertomografi (men de oppdages kanskje ikke i løpet av de første 24 timene). Størrelsen varierer fra 1 mm til 2 cm. De utvikler seg på grunn av destruktive forandringer i veggene i penetrerende (intracerebrale) arterier ved hypertensjon og er enten asymptomatiske eller har karakteristiske syndromer: "ren motorisk hemiplegi" ("isolert hemiplegi eller hemiparese"), "rent sensorisk hjerneslag" ("isolert hemihypestesi"), "homolateral ataksi og krural parese" ("ataksisk hemiparese"), "dysartri og klossethet i hånden". Sjeldnere kan lakunært infarkt manifestere seg i andre syndromer.

Hjerneinfarkt kan utvikle seg som følge av langvarig vasospasme under subaraknoidalblødning fra en aneurisme. Hjerneinfarkt som utvikler seg på høyden av et migreneanfall (migreneinfarkt) beskrives med jevne mellomrom.

Følgende kan være kilder til kardiogen emboli: endokarditt, atrieflimmer, nylig hjerteinfarkt, akinetisk myokardsegment, dilatert kardiomyopati, intrakardial trombe eller tumor, endringer i hjerteklaffene ved ikke-bakteriell trombotisk endokarditt, protese-hjerteklaffer, høyre-til-venstre shunt, hjerteaneurisme. Mulige kilder til emboli kan også være: mitralklaffprolaps, fjernt (tidligere) hjerteinfarkt, venstre ventrikkelhypertrofi, hypokinetisk myokardsegment, atrieseptumdefekt, forkalkningsstenose av aorta eller mitralklaff, aneurisme i Valsalva sinus.

Traumatisk disseksjon av halspulsåren kan være en årsak til hjerneslag ved traumer (inkludert milde traumer og hyperekstensjon) og mislykket manuell terapi. Det har også blitt beskrevet som et spontant fenomen ved fibromuskulær dysplasi, Marfan syndrom, Ehlers-Danlos syndrom type IV, migrene og noen andre sjeldne sykdommer.

En sjelden årsak til hjerneslag er moyamoya sykdom, som har et karakteristisk nevroavbildningsmønster.

Når vaskulitt oppdages, er det nødvendig å avklare om prosessen er begrenset til sentralnervesystemet (isolert CNS-angiitt) eller om det er en systemisk sykdom som Takayasus sykdom, periarteritt nodosa, etc.

Hyperkoagulerbare tilstander (ulike varianter av antifosfolipidsyndrom, Sneddon syndrom, bruk av p-piller, malignitet, antitrombin III-mangel, protein C-mangel, protein S-mangel, afibrinogenemi, graviditet, malignitet, nefrotisk syndrom, paroksysmal nattlig hemoglobulinemi, diabetes mellitus, homocystinuri) og hematologiske lidelser (polycytemi, dysglobulinemi, sigdcelleanemi, disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom, leukoagglutinasjon, trombocytose, trombocytopenisk purpura, protein C-mangel, protein S-mangel, fibrinolytiske lidelser) er en velkjent årsak til hjerneslag i ung alder. Hematologiske (og immunologiske) studier er av avgjørende betydning i diagnostiseringen av dette spekteret av sykdommer.

Inflammatoriske systemiske sykdommer (revmatisme, revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, Sjøgrens syndrom, polymyositt, Henoch-Schönlein purpura, periarteritt nodosa, Churg-Strauss syndrom, Wegeners granulomatose, sarkoidose) samt isolert angiitt i sentralnervesystemet kan føre til hjerneslag som en komplikasjon av den underliggende sykdommen. Diagnosen forenkles av tilstedeværelsen av symptomer på den aktuelle systemiske sykdommen, mot hvilken nevrologiske cerebrale symptomer utvikles akutt.

Slag mot bakgrunn av smittsomme lesjoner i nervesystemet (nevrocysticerkose, nevroborreliose, bakteriell meningitt, herpes zoster, klamydial lungebetennelse, hepatitt C, HIV-infeksjon) utvikler seg også mot bakgrunn av allerede eksisterende kliniske manifestasjoner av en somatisk eller nevrologisk sykdom, hvis diagnose er avgjørende for å identifisere hjerneslagets art.

Tumorcelleemboli er en sjelden årsak til hjerneslag (som fettemboli og luftemboli) og forblir uoppdaget i en betydelig andel av tilfellene.

Arvelige sykdommer (homocystinuri, Fabrys sykdom, Marfans syndrom, Ehlers-Danlos syndrom, pseudoxanthoma elasticum, Rendu-Osler-Webers syndrom, nevrofibromatose, epidermalt nevussyndrom, CADASIL-syndrom, Williams syndrom, Sneddon-syndrom, mitokondriell encefalopati med melkesyreacidose og hjerneslag - det såkalte MELAS-syndromet), som kan føre til hjerneslag, bekreftes ved klinisk og genetisk analyse, karakteristiske nevrologiske, hud- og andre somatiske manifestasjoner.

Iatrogene former for hjerneslag utvikler seg akutt som respons på administrering av visse medisiner (høye doser av kvinnelige kjønnshormoner, L-asparginase, immunoglobulin, interferon og noen andre), noe som tjener som grunnlag for å mistenke den iatrogene opprinnelsen til hjerneslaget.

Når man undersøker sykehistorien til pasienter med hjerneslag i ung alder, er det viktig å være oppmerksom på tilstedeværelsen av risikofaktorer for visse sykdommer eller karakteristiske somatiske symptomer som har oppstått tidligere eller blitt oppdaget under undersøkelse.

Visse øye- og hudsymptomer bør ikke undervurderes. Sannsynligheten for aterosklerose som en mulig årsak til hjerneslag øker ved risikofaktorer som røyking, hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus, strålebehandling; disseksjon av halspulsåren kan mistenkes ved tidligere traumer eller manuelle manipulasjoner i nakkeområdet.

En kardial årsak til hjerneslag kan mistenkes dersom hyppig intravenøs bruk av legemidler oppdages, eller dersom hjerneslag er assosiert med fysisk aktivitet, dyp venetrombose, hjertebilyd, hjerteklaffkirurgi eller benmargstransplantasjon oppdages.

Den hematologiske årsaken til hjerneslag kan indikeres av: sigdcelleanemi, dyp venetrombose, livedo reticularis, benmargstransplantasjon. Noen ganger er nøkkelen til å avdekke hjerneslagets natur informasjon om bruk av p-piller, alkoholmisbruk, en nylig (innen en uke) febersykdom, graviditet, HIV-infeksjon, et tidligere hjerteinfarkt, indikasjoner på hjerneslag i familiens historie.

Tilstedeværelsen av en "hornhinnebue" rundt iris indikerer hyperkolesterolemi; hornhinneuklarhet kan gjenspeile Fabrys sykdom; påvisning av Lisch-knuter gir oss mistanke om nevrofibromatose; subluksasjon av linsen - Marfans sykdom, homocystinuri; retinal perivaskulitt - gråcelleanemi, syfilis, bindevevssykdom, sarkoidose, inflammatorisk tarmsykdom, Behcets sykdom, Eales sykdom. Okklusjon av netthinnearterien kan følge med cerebral emboli og multiple infarkter; retinalt angiom - kavernøs misdannelse, von Hippel-Lindaus sykdom; synsnerveatrofi - nevrofibromatose; retinalt hamartom - tuberøs sklerose.

En enkel undersøkelse av huden antyder noen ganger eller indikerer direkte en bestemt somatisk eller nevrologisk patologi. Osler-knuter og spor av blødning følger noen ganger med endokarditt; xantom indikerer hyperlipidemi; kaffefargede flekker og nevrofibromer - nevrofibromatose; skjør hud med lett blåmerker og blå senehinne - Ehlers-Danlos syndrom (type IV); telangiektasier tvinger oss til å utelukke Osler-Weber-Rendu sykdom (arvelig hemoragisk telangiektasi) og sklerodermi; lilla blødninger - koagulopati, Henoch-Schönlein sykdom, kryoglobulinopati; aftøse sår - Behcets sykdom; angiokeratose - Fabrys sykdom; livedo reticularis - Sneddon syndrom; ansiktsangiofibromer - tuberøs sklerose.

NB: Cerebral venetrombose er en sjelden komplikasjon av ulike sykdommer. Cerebral venetrombose kan være aseptisk og septisk (infeksjoner i frontale, paranasale og andre bihuler; mellomørebetennelse; graviditet; karsinom; dehydrering; marasmus; behandling med androgener, cisplatin, aminokapronsyre; intravenøs kateterisering; nodulær periarteritt; systemisk lupus erythematosus; Wegeners granulomatose; Behcets sykdom; Degos sykdom; sarkoidose; nefrotisk syndrom; kroniske lungesykdommer; diabetes mellitus; traumatisk hjerneskade (TBI); noen hematologiske sykdommer; spredt intravaskulær koagulasjon; arteriovenøs misdannelse; Sturge-Webers sykdom; idiopatisk cerebral venetrombose).

[ 3 ], [ 4 ]

Diagnostiske studier hos unge mennesker med hjerneslag

Klinisk blodprøve (trombocyttall, hemoglobin, antall røde og hvite blodceller, ESR), urinanalyse, blodkjemi (inkludert elektrolytter kalium og natrium, glukose, kreatinin, urea, bilirubin, leverfunksjonstester, ASAT og ALAT, kolesterol, triglyserider, etc.), plasmaosmolaritet, blodgassammensetning, syre-base-balanse, graviditetstest, HIV-infeksjon, antistoffer mot fosfolipider, lupusantikoagulant, kryoglobuliner; Et koagulogram undersøkes for å bestemme fibrinogen, fibrinolytisk aktivitet, trombintid, protrombin, hematokrit, blodkoagulasjonstid, antitrombin III, samt erytrocytters aggregeringskapasitet, blodviskositet, toksikologisk undersøkelse av blod og urin, Wasserman-reaksjon, blodprøve for HB-antigen, CT eller MR, EKG (noen ganger Holter-EKG-monitorering), EEG, radioisotopskanning av hjernen og blodstrømsundersøkelse, oftalmoskopi, ulike Doppler-sonografimetoder, lumbalpunksjon, blodkultur, hvis indisert - carotis- eller vertebralangiografi, immunologisk blodprøve, røntgen av thorax. Konsultasjon med en terapeut er indisert.

Når man stiller en differensialdiagnose, er det viktig å huske at noen andre sykdommer med et hjerneslaglignende forløp også kan oppstå under dekke av et hjerneslag: multippel sklerose, partielle («hemiparetiske») epileptiske anfall, hjernesvulst, hjerneabscess, subduralt hematom, hjernekontusjon, migrene med aura og dysmetabolske forstyrrelser ved diabetes mellitus.

Kronisk progressiv hemiplegisyndrom er ikke vurdert her.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]