Septikemi

Sepsis, alvorlig sepsis og septisk sjokk er betennelsestilstander som utvikler seg under generalisert bakteriell infeksjon. Ved alvorlig sepsis og septisk sjokk er vevsperfusjonen kritisk redusert. Hovedårsakene til sepsis er gramnegative mikroorganismer, stafylokokker og meningokokker. Sykdommen begynner ofte med frysninger, feber, hypotensjon og oliguri. Akutt multiorgansvikt kan utvikle seg. Behandling av sepsis involverer aggressiv infusjonsbehandling, antibiotika, støttende behandling, overvåking av glykemi, glukokortikoider og aktivert protein C.

Sepsis har vært kjent siden antikken som «blodets forråtnelse» (Avicenna).

For tiden refererer sepsis til komplikasjoner av den purulente prosessen, inflammatoriske komplikasjoner av kirurgiske inngrep og traumatiske skader, der alvorlighetsgraden av systemiske manifestasjoner er direkte proporsjonal med forekomsten av den inflammatoriske prosessen eller lesjonens område, dvs. det er en direkte avhengighet av makroorganismens reaksjon på infeksjonskilden.

Sepsis er preget av kontinuerlig eller periodisk inntreden av mikroorganismer fra et purulent fokus inn i blodet, mikrobiell eller vevsmessig forgiftning med utvikling av alvorlige multiorgansykdommer og ofte dannelse av nye fokuser på purulent betennelse i forskjellige organer og vev.

Et karakteristisk trekk ved sepsis er tapet av kroppens evne til å bekjempe patogener utenfor det smittsomme fokuset.

Antallet pasienter med sepsis har økt 4–6 ganger de siste årene.

Dødeligheten ved sepsis er fortsatt høy og utgjør 20–69 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hva forårsaker sepsis?

De fleste tilfeller av septisk sjokk er forårsaket av gramnegative basiller eller grampositive kokker som er ervervet på sykehus, ofte hos pasienter med svekket immunforsvar og kroniske sykdommer. I sjeldne tilfeller er Candida eller andre sopper årsaken. En unik form for sjokk forårsaket av stafylokokk- og streptokokktoksiner kalles toksisk sjokk.

Septisk sjokk er vanligere i neonatologi, hos pasienter over 35 år og hos gravide kvinner. Predisponerende faktorer inkluderer diabetes mellitus, skrumplever, leukopeni, spesielt onkologiske sykdommer eller behandling med cytotoksiske legemidler; tilstedeværelse av kunstige materialer brukt til invasive diagnostiske eller terapeutiske prosedyrer, inkludert endotrakeale rør, vaskulære og urinkatetre, dreneringsrør, etc.; tidligere behandling med antibiotika eller glukokortikoider. Infeksjonskilder kan være lungene og urinveiene, galleveiene og mage-tarmkanalen.

Patofysiologi av sepsis

Patogenesen til sepsis er ikke fullt ut forstått. Bakterier eller deres komponenter (f.eks. toksin) forårsaker aktivering av vevsmakrofager med produksjon av proinflammatoriske mediatorer, inkludert tumornekrosefaktor (TNF) og interleukin 1 (IL-1). Disse cytokinene fremmer aktivering av endotelet, økning i porøsitet i karveggen og ekstravasasjon av nøytrofiler og makrofager, samtidig som de aktiverer koagulasjons- og antikoagulasjonssystemet, dannelse av mikrotromber bestående av blodplater og fibrin på overflaten av skadet endotel. I tillegg fremmer cytokiner frigjøring av et stort antall andre mediatorer, inkludert leukotriener, lipoksygenase, histamin, bradykinin, serotonin og IL-2. De motvirkes av antiinflammatoriske mediatorer, som IL-4 og IL-10, som et resultat av aktivering av tilbakekoblingsmekanismen.

I den innledende fasen utvides arterier og arterioler, den perifere arterielle motstanden avtar; hjerteminuttvolumet øker vanligvis. Denne tilstanden beskrives som «varmt sjokk». Senere kan hjerteminuttvolumet avta, blodtrykket faller (mot bakgrunn av samme eller økt perifer motstand), og karakteristiske tegn på sjokk oppstår.

Med økt hjerteminuttvolum forårsaker vasoaktive mediatorer shunting av blodstrømmen rundt kapillærene (omfordelingseffekt). Nedsatt mikrosirkulasjon som følge av shunting og dannelse av mikrotromber fører til redusert tilførsel av oksygen og næringsstoffer, svekket fjerning av karbondioksid og metabolske produkter. Nedsatt perfusjon forårsaker dysfunksjon og noen ganger skade på ett eller flere organer, inkludert nyrer, lunger, lever, hjerne og hjerte.

Koagulopati utvikles som følge av intravaskulær koagulasjon med forbruk av de fleste koagulasjonsfaktorer, i tillegg kan akutt fibrinolyse utvikles.

Sepsis - Årsaker og patogenese

Symptomer på sepsis

Sepsis presenterer seg vanligvis med feber, takykardi og takypné; blodtrykket forblir normalt. Det er tegn på en generalisert infeksjonsprosess. Ved utvikling av alvorlig sepsis eller septisk sjokk kan det første symptomet være en forstyrrelse i mental tilstand. Blodtrykket faller vanligvis, huden blir paradoksalt nok varm, og oliguri (mindre enn 0,5 ml/kg/t) oppstår. Senere blir ekstremitetene kalde og bleke med perifer cyanose og marmorering, deretter oppstår tegn på organskade.

Sepsis - Symptomer

Klassifisering av sepsis

Det er en klassifisering av sepsis basert på alvorlighetsgraden av forløpet.

Sepsis er en generalisert infeksjon ledsaget av en respons fra kroppen, som kalles systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS). SIRS er en akutt inflammatorisk reaksjon med systemiske manifestasjoner forårsaket av frigjøring av en rekke endogene inflammatoriske mediatorer i blodet. SIRS kan også utvikles ved pankreatitt og traumer, inkludert brannskader. Diagnosen SIRS er basert på tilstedeværelsen av to eller flere av følgende kriterier:

• Temperatur > 38 °C eller < 36 °C
• Hjertefrekvens > 90 slag i minuttet
• Respirasjonsfrekvens > 20 ganger/min eller Pa-CO2 32 mmHg.
• Leukocyttall > 12 000 celler/µL eller < 4000 celler/µL, eller > 10 % umodne former.

Sepsis i USA

Kategori	Antall tilfeller	Dødelighet (%)	Antall dødsfall årlig
Sepsis	400 000	15	60 000
Alvorlig sepsis	300 000	20	60 000
Septisk sjokk	200 000	45	90 000

For tiden anses disse kriteriene som tillegg, men ikke presise nok til å være diagnostiske.

Alvorlig sepsis er sepsis som er ledsaget av tegn på skade på minst ett organ. Kardiovaskulær svikt manifesterer seg ved hypotensjon, respirasjonssvikt - ved hypoksemi, nyresvikt - ved oliguri og hematologiske forstyrrelser - ved koagulopati.

Septisk sjokk er alvorlig sepsis med organhypoperfusjon og hypotensjon som ikke korrigeres som respons på initial volumstøtte.

Følgende klassifiseringer har blitt utviklet historisk og brukes i praksis.

1. Avhengig av den underliggende årsaken, er det:
   • primær, eller kryptogen, sepsis (ekstremt sjelden), når årsaken til sepsis forblir ukjent (inngangsport og purulent fokus finnes ikke);
   • sekundær sepsis, hvis årsak er tilstedeværelsen av et hvilket som helst purulent fokus; avhengig av infeksjonens inngangspunkt skilles gynekologisk, kirurgisk, urologisk, traumatologisk, odontogen sepsis, etc.; kirurgisk sepsis er en alvorlig generell sykdom som oppstår mot bakgrunnen av et eksisterende lokalt infeksjonsfokus og krever kirurgisk inngrep og generell intensiv behandling.
2. I henhold til strømningstypen skilles følgende:
   • fulminant - utvikler seg innen 1-3 dager etter infeksjon (det er nødvendig å skille fulminant sepsis fra septisk sjokk - en komplikasjon som kan oppstå med enhver form og varighet av den purulente prosessen);
   • akutt - utvikler seg innen 4 dager til 2 måneder fra infeksjonens oppståen;
   • subakutt - fra 2 til 6 måneder;
   • kronisk sepsis.

Noen forfattere skiller også mellom tilbakevendende sepsis, karakterisert ved vekslende perioder med forverring (når alle symptomer er tydelig uttrykt) og perioder med remisjon (når det ikke er mulig å identifisere noen merkbare symptomer).

3. Avhengig av egenskapene til det kliniske bildet, skilles følgende former for sepsis:
   • sepsis (sepsis uten metastaser);
   • septikopyemi (sepsis med metastaser).

I følge klassifiseringen fra den internasjonale konsensuskonferansen (1991) skilles det mellom purulent-resorptiv feber (sepsis) og akutt stafylokokkseptikopyemi.

I vårt land har ikke klassifiseringen av sepsis som ble foreslått av den internasjonale konsensuskonferansen i 1991 fått tilstrekkelig anerkjennelse, tilsynelatende på grunn av terminologiske problemer. For tiden er følgende termer mer vanlige.

«Det første, ofte forekommende alternativet er sepsis som en komplikasjon av en kirurgisk infeksjon, når «jo verre det er lokalt (i det purulente fokuset), desto verre er pasientens generelle tilstand.»

I denne situasjonen gjenspeiler sepsis i hovedsak en viss alvorlighetsgrad av pasientens tilstand. I slike tilfeller, når en diagnose stilles, bør sepsis innta riktig plass: for eksempel pankreatisk nekrose, retroperitoneal flegmone, sepsis. Denne rekkefølgen bestemmer diagnostisk og behandlingstaktikk - prioriteten er ikke forsøk på immunmodulering og ekstrakorporal avgiftning, men tilstrekkelig drenering av det purulente fokuset.

Det andre alternativet er sepsis som en sjelden sykdom - septikopyemi, når det avgjørende kriteriet er forekomsten av metastatiske pyemiske (purulente) foci. Deretter, i formuleringen av diagnosen, etter ordet "sepsis", bør det være en betegnelse på det primære infeksjonsfokuset, etterfulgt av en liste over lokaliseringer av pyemiske (sekundære) purulente foci.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnose av sepsis

Sepsis diagnostiseres hos pasienter med SIRS eller organdysfunksjon assosiert med en generalisert infeksjonsprosess. Hos pasienter med tegn på en systemisk inflammatorisk respons er det nødvendig å fokusere på å finne kilden til den infeksjonsprosessen basert på anamnese, fysisk og laboratorieundersøkelse, inkludert urin (spesielt hvis et urinkateter er til stede), blod og andre fysiologiske væsker. Ved alvorlig sepsis er nivået av procalcitonin og C-reaktivt protein i blodet forhøyet.

I tillegg er det nødvendig å utelukke andre årsaker til sjokk (hypovolemi, hjerteinfarkt). Selv uten hjerteinfarkt kan hypoperfusjon føre til EKG-forandringer som ligner på iskemi.

Det er nødvendig å utføre fullstendig blodtelling (CBC), arterielle blodgasser, røntgen av thorax, bestemmelse av blodelektrolytter, laktat eller sublingual PCO2, leverfunksjon. Ved septisk sjokk kan antallet hvite blodlegemer synke til under 4000/μl, og antallet umodne nøytrofiler kan øke til 20 %. Etter 1–4 timer endrer situasjonen seg, og som regel er det en betydelig økning i det totale antallet hvite blodlegemer til mer enn 15 000/μl og umodne nøytrofiler til mer enn 80 % (med dominans av unge former). Tidlig observeres et fall i blodplatetallet til under 50 000/μl.

Respirasjonssvikt utvikles tidlig i form av hyperventilering med respiratorisk alkalose (lav PaCO2 og økt arteriell pH) som tar sikte på delvis kompensasjon for laktacidose. Etter hvert som sjokket øker, øker metabolsk acidose. Tidlig respirasjonssvikt fører til hypoksemi med PaO2 mindre enn 70 mm Hg. Røntgen av thorax kan vise diffuse infiltrative skygger. Blodurea, nitrogen og kreatinin øker vanligvis som følge av nyresvikt. Bilirubin og transaminaser kan være forhøyet selv uten tegn på leversvikt.

Opptil 50 % av pasienter med alvorlig sepsis har relativ binyrebarksvikt (normale eller litt forhøyede kortisolnivåer som ikke øker signifikant som respons på ytterligere stress eller eksogent ACTH). Binyrefunksjonen kan vurderes ved å måle serumkortisolnivået klokken 08.00; et nivå på mindre enn 5 mg/dl anses som utilstrekkelig. Alternativt kan kortisol måles før og etter injeksjon av 250 mcg syntetisk ACTH; en økning på mindre enn 9 mcg/dl anses som utilstrekkelig. De fleste eksperter anbefaler glukokortikoidbehandling uten laboratorietesting. Den vanlige metoden for glukokortikoidbehandling ved alvorlig sepsis og septisk sjokk er 100 mg vannløselig hydrokortison hver 8. time i 2 til 4 dager.

Hemodynamiske målinger ved bruk av et pulmonalarteriekateter kan være nødvendige når sjokktypen er uklar eller store volumer krystalloid er nødvendig (>4–5 l krystalloid over 6–8 timer). I motsetning til hypovolemisk sjokk er septisk sjokk karakterisert ved normal eller økt hjerteminuttvolum med redusert perifer vaskulær motstand. Unormaliteter i sentralt venetrykk (CVP) eller pulmonalarteriekiletrykk (PAWP) er usannsynlige, slik man vanligvis ser ved hypovolemisk eller kardiogent sjokk. Ekkokardiografi kan være nyttig for å vurdere hjertefunksjonen.

Sepsis - Diagnose

[ 7 ], [ 8 ]

Behandling av sepsis

Total dødelighet ved septisk sjokk synker og er i gjennomsnitt 40 % (område 10–90 %). Dårlig utfall er oftest assosiert med begrenset evne til å starte tidlig intensivbehandling (innen 6 timer) på grunn av problemer knyttet til sepsisdiagnose. Ved alvorlig melkesyreacidose og dekompensert metabolsk acidose, spesielt i kombinasjon med multiorgansvikt, er septisk sjokk sannsynligvis irreversibelt og dødelig.

Pasienter med septisk sjokk behandles vanligvis på intensivavdelingen. De krever kontinuerlig overvåking av blodtrykk, sentralt venetrykk, pulsoksymetri, regelmessige arterielle blodgasser, glykemi, laktatemi, blodelektrolytter, nyrefunksjon og muligens sublingual PCO2 _. Urinproduksjon er den beste indikatoren på nyreperfusjon og måles vanligvis ved innlagt blærekateterisering.

Saltvannsinfusjon bør fortsettes inntil CVP stiger til 8 mmHg (10 cm H2O) eller PAWP stiger til 12–15 mmHg. Oliguri med hypotensjon er ikke en kontraindikasjon for aktiv infusjonsbehandling. Væskevolumene kan overstige det sirkulerende blodvolumet (CBV) betydelig og nå 10 l i løpet av 4–12 timer. PAWP eller ekkokardiografi kan oppdage venstre ventrikkeldysfunksjon eller tidlige stadier av lungeødem på grunn av væskeoverbelastning.

Hvis hypotensjonen vedvarer etter at CVP og PAWP har nådd målverdiene, legges dopamin til for å øke blodtrykket til minst 60 mmHg. Hvis den nødvendige dosen dopamin overstiger 20 mcg/kg/min, bør en annen vasopressor (vanligvis noradrenalin) legges til. Det bør bemerkes at vasokonstriksjon forårsaket av høye doser dopamin og noradrenalin øker risikoen for organhypoperfusjon og acidose, og det finnes ingen bevis for at disse legemidlene forbedrer utfallet hos pasienter med septisk sjokk.

Oksygen tilføres via maske eller nesekanyle. Behov for endotrakeal intubasjon og mekanisk ventilasjon kan oppstå dersom respirasjonssvikt utvikles.

Parenteral antibiotikaadministrasjon starter etter at blod, andre biologiske væsker og sårinnhold er samlet inn for gramfarging og dyrking. Rask oppstart av empirisk behandling er viktig og kan redde pasientens liv. Valg av antibiotika er basert på informasjon om den sannsynlige infeksjonskilden, kliniske data, mikrofloraen som er karakteristisk for avdelingen og dens følsomhet for antibiotika, innhentet gjennom lokal overvåking av sirkulerende flora.

Når patogenet er ukjent, inkluderer ett alternativ for empirisk behandling gentamicin eller tobramycin 5,1 mg/kg intravenøst én gang daglig i kombinasjon med et tredjegenerasjons cefalosporin (cefotaksim 2 g hver 6-8 time eller ceftriakson 2 g én gang daglig hvis Pseudomonas er det sannsynlige patogenet - ceftazidim 2 g intravenøst hver 8. time). En kombinasjon av ceftazidim og ciprofloksacin er mulig. Monoterapi med maksimale terapeutiske doser av ceftazidim (2 g intravenøst hver 8. time) eller imipenem (1 g intravenøst hver 6. time) er mulig, men anbefales ikke.

Vankomycin bør brukes dersom infeksjonsårsaken kan være resistente stafylokokker eller enterokokker. Ved en abdominal infeksjonskilde foreskrives et legemiddel som er effektivt mot anaerober (metronidazol). Etter å ha mottatt resultater av dyrkning og sensitivitet, kan det være nødvendig med korrigering av antibakteriell behandling. Bruk av antibiotika fortsetter i flere dager etter at sjokket er overvunnet og den infeksjonelle prosessen avtar.

Abscesser bør dreneres, og nekrotisk vev (f.eks. tarminfarkt, gangrenøs galleblære, livmorabscesser) bør fjernes kirurgisk. Forverring av pasientens tilstand på bakgrunn av antibakteriell behandling er en grunn til å søke etter et usanitert purulent fokus.

Normalisering av glykemi og streng kontroll av denne forbedrer utfallet hos kritisk syke pasienter, selv hos pasienter uten diabetes mellitus. Kontinuerlig infusjon av intravenøs insulin (1–4 E/t vanlig insulin) bør gi glykemi på et nivå på 80–110 mg % (4,4–6,1 mmol/l). Denne teknikken innebærer hyppig bestemmelse (dvs. hver 1.–4. time) av plasmaglukosenivåer.

Glukokortikoidbehandling har vist positive resultater. Substitusjonsterapi i stedet for farmakologiske doser av glukokortikoider brukes ofte. Én protokoll anbefaler hydrokortison 50 mg intravenøst hver 6. time med tillegg av fludrokortison oralt 50 mcg én gang daglig i perioden med hemodynamisk ustabilitet og i ytterligere tre dager etter hemodynamisk stabilisering.

Aktivert protein C (drotrecogin-a) er et rekombinant legemiddel med fibrinolytisk og antiinflammatorisk aktivitet, som har vist sin effektivitet i tidlig bruk i behandlingen av alvorlig sepsis og septisk sjokk, men bare hos pasienter med høy risiko for død, hvis alvorlighetsgrad ble vurdert av APASHEII-skalaen > 25 poeng. Doseringen er 24 mcg/kg/t, brukt som kontinuerlig infusjon i 96 timer. Siden den viktigste komplikasjonen ved bruk av dette legemidlet er blødning, er det kontraindisert hos pasienter som tidligere (mindre enn 3 måneder siden) har hatt hemoragisk hjerneslag, ryggmargs- og hjernekirurgi (mindre enn 2 måneder siden), alvorlig traume med risiko for blødning, samt hos pasienter med CNS-neoplasmer. En risiko/nytte-vurdering er også nødvendig hos pasienter med risiko for alvorlig blødning (f.eks. trombocytopeni, nylig gastrointestinal eller annen tarmblødning, som får heparin, aspirin eller andre antikoagulantia).

Andre behandlingsmetoder for alvorlig sepsis inkluderer kontroll av hypertermi og tidlig behandling av nyresvikt (f.eks. kontinuerlig venovenøs hemofiltrasjon).

Kliniske studier av monoklonale antistoffer mot lipid-endotoksin fra gramnegative bakterier, antileukotriener og antistoffer mot tumornekrosefaktor har ikke vist deres effektivitet.

Sepsis - Behandling