Sepsis: årsaker og patogenese

Årsaker til sepsis

De viktigste patogenene hos pasienter med sepsis er svært virulente gram-negative og anaerobe bakterier, mindre ofte gram-positive flora.

Spesielt i sepsis er E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae og obligatorisk anaerober isolert.

[1], [2], [3], [4]

Pathogenese av sepsis

Etter innføring i klinisk praksis av begreper foreslått i Consensus Conference R. Bonhomme et al i 1991, en ny fase i studiet av sepsis, dets patogenese, diagnose og behandlingsprinsipper. Et enkelt sett med begreper og konsepter som fokuserte på kliniske tegn ble definert. Fortsetter fra dem, nå er det ganske sikre ideer om patogenesen av generaliserte inflammatoriske reaksjoner. De ledende konseptene var "betennelse", "infeksjon", "sepsis".

Utvikling av syndromet til en systemisk inflammatorisk reaksjon er forbundet med en sammenbrudd i avgrensningsfunksjonen av lokal betennelse og inntak av proinflammatoriske cytokiner og inflammatoriske mediatorer i systemisk sirkulasjon. Det kliniske bildet som svarer til disse mekanismene er ganske typisk (temperaturreaksjon, leukocytose (leukopeni eller skift av leukocyttformel til venstre), takykardi og takyknoe). Slike symptomer ligner symptomene som er forbundet med den hyperergiske typen sepsis hos de fleste pasienter. Behandlingsregimene utviklet i henhold til resultatene av forsøkene gir meget gode resultater, som regel i den prekliniske fasen av testene. Samtidig kan du finne en stor mengde publikasjoner om feilene som synes å ha vært gode i sin ide om narkotika (for eksempel anticytokinmonoklonale antistoffer) i kliniske studier. Alt dette fører til konklusjonen at hyperergisk reaksjon ikke er den eneste måten å realisere systemisk betennelse på.

I dag er det ganske mange grupper av mediatorer som utfører funksjonen til stimulanter av den inflammatoriske prosessen og anti-inflammatorisk beskyttelse. I tabell. 23-2 er noen av dem.

Hypotesen R. Bon et al. (1997) på lover som gjelder utvikling av sepsis, som ble vedtatt på det nåværende tidspunkt som bly, basert på resultatene av studier som viser at aktivering av kjemoattraktant og proinflammatoriske cytokiner som induserer betennelse stimulerer frigjøring av motparter - inflammatoriske cytokiner hvis primære funksjon er å redusere alvorlighetsgraden av den inflammatoriske respons.

Denne prosessen, som følger umiddelbart etter aktivering av inflammatoriske inducere, ble kalt "antiinflammatorisk kompenserende reaksjon", i det opprinnelige transkripsjons-kompenserende anti-inflammatorisk respons syndromet (CARS). Ved uttrykk kan den antiinflammatoriske kompensasjonsreaksjonen ikke bare nå graden av pro-inflammatorisk reaksjon, men også overskride den. Dessverre er det praktisk talt umulig å oppdage åpenbare kliniske tegn på en eller annen grad av aktivitet av disse systemene. Det er spesielt vanskelig å gjøre dette i de tidlige stadiene av prosessen i forbindelse med de pågående neurohumorale konsekvensene av en "pro-inflammatorisk mediatoreksplosjon" med typiske tegn på en systemisk inflammatorisk respons i kroppen. Denne tilstanden er antydet å bli kalt syndromet av en blandet antagonistisk reaksjon, i det opprinnelige transkripsjon - "mixed antagonists response syndrome (MARS)".

Mangel på åpenbare kliniske tegn på skeptikerne hevder, når spørsmålet om hensiktsmessigheten av eventuell tildeling av en slik reaksjon. Imidlertid brukt studere dynamikken av aktiviteten av visse pro-inflammatorisk og anti-inflammatoriske cytokiner på overflaten av sirkulerende i de perifere blodmonocytter lov til å definere en kraftig økning i aktiviteten av IL-4 med en redusert aktivitet av interferon-y og IL-2. Det er blitt vist at de viktigste kriterier for inflammatoriske kompenserende reaksjoner som er tilgjengelige for laboratorie bestemmelse kan: redusert HLA-DR-ekspresjon nivå på overflaten av monocytter og 30% eller lavere, og redusert makrofag evne til å syntetisere proinflammatoriske cytokiner TNF-a og IL-6.

Når vi går fra dette, tilbyr vi i dag som diagnostiske kriterier:

• for kompenserende anti-inflammatorisk respons syndrom - reduksjon av HLA-DR-ekspresjon nivå på overflaten av monocytter og 30% eller lavere, og redusere muligheten for syntesen TNF-en av pro-inflammatoriske cytokiner, og IL-6;
• for syndromet av blandet antagonistisk reaksjon - kliniske tegn på en systemisk inflammatorisk reaksjon hos pasienter med immunologiske kriterier for syndromet av antiinflammatorisk kompenserende reaksjon.

Det er kjent at ved bestemmelsen av fricirkulerende cytokiner er sannsynligheten for feil så viktig (uten cytokiner på celleoverflaten) at dette kriteriet ikke kan brukes som et diagnostisk kriterium for syndromet av antiinflammatorisk kompenserende reaksjon.

Evaluering av klinisk kurs i septisk prosess, kan fire grupper av pasienter skelnes:

1. Pasienter med alvorlige skader, brannsår, purulente sykdommer der det ikke foreligger kliniske tegn på syndromet av systemisk inflammatorisk reaksjon og alvorlighetsgraden av den underliggende patologien, bestemmer sykdomsforløpet og prognosen.
2. Pasienter med sepsis eller alvorlig sykdom (H), som utvikler moderat systemisk inflammatorisk responssyndrom, der er dysfunksjon av en eller to legemer raskt gjenopprettes når adekvat behandling.
3. Pasienter som raskt utvikler en alvorlig form for det systemiske inflammatoriske reaksjonssyndromet, som er en alvorlig sepsis eller septisk sjokk. Dødelighet i denne gruppen av pasienter er maksimal.
4. Pasienter som har inflammatorisk reaksjon på primærskade er ikke så mye til uttrykk, imidlertid noen få dager etter opptreden av symptomer på smittsom prosessen skrider organsvikt (slik dynamikk i inflammasjonsprosessen, som har form av to topper (to-hit), kalles det "double-humped kurve") . Dødelighet i denne gruppen av pasienter er også ganske høy.

Hver lege som har erfaring med å jobbe med pasienter med alvorlige former for kirurgisk infeksjon kan vurdere en slik ide om type sepsis-strømning rimelig. Enhver av disse varianter av infeksjonsprosessen går ganske ofte opp i klinisk praksis. Imidlertid er det mulig å forklare slike signifikante forskjeller i varianter av det kliniske løpet av sepsis med aktiviteten av proinflammatoriske mediatorer? Svaret på dette spørsmålet er gitt ved hypotesen om patogenesen til septisk prosess, foreslått av R. Bonn et al. I samsvar med det er fem faser av sepsis preget:

1. Lokal reaksjon på skade eller infeksjon. Primær mekanisk skade fører til aktivering av proinflammatoriske mediatorer, som avviker ved flere overlappende effekter av interaksjon med hverandre. Den viktigste biologiske betydningen av dette svaret er objektiv bestemmelse av volumet av lesjonen, dets lokale begrensning, skapelsen av forhold for et påfølgende gunstig utfall.

Den biologiske betydningen av den antiinflammatoriske responsen som utvikler seg kort etter starten av aktiveringen av kompenserende respons er å gi mekanismer for å begrense betennelse slik at den inflammatoriske responsen er av en konstruktiv, ikke destruktiv karakter. Antiinflammatoriske mediatorer inkluderer IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, oppløselig reseptor for TNF-a, reseptorantagonist IL-1 og andre substanser. De reduserer ekspresjonen av monocytisk major histokompatibilitetskompleks klasse II, stopp antigenant presentasjonsaktivitet, reduserer cellers evne til å produsere proinflammatoriske cytokiner.

2. Primær systemisk reaksjon. I en alvorlig grad av primær skade faller proinflammatoriske og senere antiinflammatoriske mediatorer inn i systemisk sirkulasjon. Den biologiske betydningen av å få proinflammatoriske mediatorer i systemisk sirkulasjon er å mobilisere kroppens forsvarssystemer ikke lenger lokalt, men på systemnivå. Det skal bemerkes at denne prosessen er en del av den normale inflammatoriske responsen i kroppen. Proinflammatoriske mediatorer sikrer deltakelse av polymorfonukleære leukocytter, T- og B-lymfocytter, blodplater, koagulasjonsfaktorer i inflammatorisk kaskade for lokalisering av lesjoner. Kompenserende antiinflammatorisk respons reduserer sværhetsgraden av den inflammatoriske reaksjonen raskt nok. Organforstyrringene som skjedde i denne perioden på grunn av tilstrømningen av proinflammatoriske mediatorer i systemisk blodbanen er vanligvis midlertidige og elimineres raskt.
3. Massiv systemisk betennelse. Reduksjon i effektiviteten av regulering av proinflammatorisk respons fører til en uttalt systemisk respons, klinisk manifestert som tegn på et syndrom av systemisk inflammatorisk respons. Grunnlaget for disse manifestasjonene kan være følgende patofysiologiske endringer:
   • progressiv endoteldysfunksjon som fører til økning i mikrovaskulær permeabilitet;
   • stasis og aggregering av blodplater, som fører til blokkering av mikrocirkulatorisk seng, omfordeling av blodstrøm og etter iskemi - postperfusjonsforstyrrelser;
   • aktivering av koagulasjonssystemet;
   • dyp vasodilasjon, transduksjon av væske i det intercellulære rommet, ledsaget av omfordeling av blodstrøm og utvikling av sjokk. Den første konsekvensen av dette er organ dysfunksjon, som vokser til en organsvikt.
4. Overdreven immunosuppresjon. Overdreven aktivering av det antiinflammatoriske systemet er ikke uvanlig. I innenlandske publikasjoner er det kjent som hypoergia eller anergi. I fremmed litteratur ble denne tilstanden kalt immunoparitet eller "vindu i immundefekt". R. Bon og hans medforfattere foreslo å kalle denne tilstanden et syndrom av antiinflammatorisk kompenserende reaksjon, og sette en bredere betydning i sin betydning enn immunoparality. Overvekt av antiinflammatoriske cytokiner tillater ikke utvikling av overdreven, patologisk betennelse, så vel som den normale inflammatoriske prosessen, som er nødvendig for å fullføre sårprosessen. Det er en slik reaksjon i kroppen - årsaken til langvarige helbredende sår med et stort antall patologiske granuleringer. I dette tilfellet ser det ut til at prosessen med reparativ regenerering har stoppet.

Gjennomført forskning studie ekpressii HLA-DR på overflaten av monocytter hos pasienter som har gjennomgått store brannskader viste at i gruppen av pasienter hvor det HLA-DR-ekspresjon nivået var under 30%, og for behandling av brukte interferon-y, er oppmuntrende resultater er oppnådd: status pasienter betydelig forbedret, og immunologiske tester viste utvinning av ekspresjonsnivået av HLA-DR, og evnen av monocytter til ekspresjonen av TNF-a og IL-6. Resultatene tyder på at gjenopprettelse av immunologisk balanse mellom SIRS og syndrom kompenserende anti-inflammatoriske respons.

5. Immunologisk dissonans. Den endelige fasen av multiorgan-insolvens ble kalt "fase med immunologisk dissonans". I denne perioden kan det være en progressiv betennelse, og motsatt tilstand - et dypt syndrom av antiinflammatorisk kompenserende reaksjon.

Fraværet av en stabil balanse er det mest karakteristiske trekk ved denne fasen. Du kan observere en relativt rask forandring av ledende syndromer (inflammatorisk og kompenserende) bokstavelig talt innen 24 timer, noe som indikerer utmattelse av mekanismer som er ansvarlige for paritetene til disse systemene. Dette fører utvilsomt til en ubalanse ikke bare av proinflammatoriske og antiinflammatoriske mekanismer, men også av deltakende funksjoner i kroppens organer og systemer.

I henhold til forfatterne av den ovennevnte hypotesen kan balansen mellom proinflammatoriske og antiinflammatoriske systemer brytes i ett av tre tilfeller:

• når infeksjon, alvorlig traume, blødning, etc. Så sterk at det er nok for en massiv generalisering av prosessen, et syndrom av systemisk inflammatorisk reaksjon, multippel organsvikt;
• når på grunn av tidligere alvorlig sykdom eller traumerpasienter allerede er "forberedt" for utvikling av syndromet av systemisk inflammatorisk reaksjon og multippel organsvikt;
• når den eksisterende (bakgrunns) tilstanden til pasienten er nært relatert til det patologiske nivået av cytokiner.

Samtidig betyr "beredskap" for utvikling av syndromet av en systemisk inflammatorisk reaksjon eller multisorgfeil at pasienten er på tidspunktet for traumer, blødninger, akutt pankreatitt, etc. Har allerede en signifikant patologisk komponent i sin "anamnese" og derfor kan den ikke betraktes som en opprinnelig frisk pasient.

Oppsummerer diskusjonen av moderne konsepter for patogenesen av sepsis, er det nødvendig å revidere de grunnleggende begrepene problemet for å unngå tvetydige tolkninger ofte forekommende og mer tydelig definere rollen og sted for hvert av konseptene i det teoretiske begrepet gener former for infeksjon og i klinisk praksis for å behandle dem.

Først av alt snakker vi om en systemisk inflammatorisk reaksjon. I publikasjoner refereres det til som en systemisk inflammatorisk respons eller et syndrom av en systemisk inflammatorisk respons. Avhengig av bruksformål og sammenheng med diskusjonen, legges ulike betydninger inn i disse notasjonene. Systemisk inflammatorisk responssyndrom, eller SIRS, - screene kategorien lar utvalgte individer fra en befolkningsgruppe som oppviser tre eller fire kjente trekk i status bestemme kriterier (eller henholdsvis SIRSIII SIRSIV). Det er en feil å supplere screeningskriteriene med ulike laboratorie-, funksjonelle eller andre indikatorer. Feilaktig også imot to begreper foreslått av P. Bonhomme et al, - systemisk inflammatorisk respons-syndrom (SIRS), og den kompenserende anti-inflammatorisk responssyndrom (CARS). Sistnevnte har et mer kapasielt og komplekst semantisk innhold. Som en naturlig "motvekt" denne reaksjonen blir styrt overekspresjon av systemisk inflammatorisk respons, som i sin dypeste essens som multifaktoriell, i likhet med den sistnevnte. Det kan ikke bli uttrykt klart og kort, som et syndrom, og derfor bør det ikke brukes som et alternativ til systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS). Syndrome kompenserende anti-inflammatorisk respons (CARS) manifestert indirekte gjennom korrelasjon med multifaktorielle mekanismer for systemisk inflammasjon, og gjennom en av de valgte fase (former) av generalisert inflammatoriske respons på infeksjon.

Ifølge forfatterens oppfatning avhenger patogenesen av kliniske manifestasjoner av det pro-inflammatoriske kaskadeforholdet (for systemisk inflammatorisk reaksjon) og antiinflammatoriske mediatorer (for antiinflammatorisk kompenserende reaksjon). Skjemaet for klinisk manifestasjon av denne multifaktoriale samhandlingen er graden av alvorlighetsgrad av multorganfeil, bestemt på grunnlag av en internasjonalt avtalt skala (APACHE, SOFA, etc.). I henhold til dette er tre graderasjoner av alvorlighetsgraden av sepsis preget: sepsis, alvorlig sepsis, septisk sjokk.

Således har hver av de foreslåtte notasjonene for systematisering av moderne begreper sepsis et bestemt formål i det overordnede konseptet.