Rawatan pembedahan sepsis

På grunn av alvorlighetsgraden og poliorgannost skade hos pasienter med sepsis, særlig septisk sjokk, inkludert dekompensasjon av kardiovaskulære og respiratoriske systemer, bør behandling av disse pasientene bli utført i spesialiserte enheter, har alle metoder for diagnostisering, kontroll og behandling, herunder fremgangsmåter for ekstrakorporal avgiftning . Hvis pasienter ikke kan overføres til slike enheter, bør behandling utføres i en menighet eller intensivavdeling. En forutsetning er tilgjengeligheten av driftsenheten.

Behandling for sepsis bør være konservativ kirurgisk, nødvendigvis inkludere begge deler. Til og med i dag fortsetter legene å feile med hensyn til hensiktsmessigheten og omfanget av kirurgisk inngrep for sepsis og spesielt septisk sjokk. Dette skyldes hovedsakelig avslaget på operasjonen eller begrensningen av omfanget av kirurgisk inngrep på grunn av pasientens alvorlige tilstand og frykten for at pasientene "ikke skal gjennomgå operasjon". I beste fall utføres palliative inngrep med denne tilnærmingen, i andre - behandlingen reduseres til kraftig konservativ terapi, og først og fremst - antibakteriell.

Imidlertid er det tale om fjerning eller radikal reorganisering av det primære purulent fokus hos pasienter med sepsis (så vel som piemicheskih brennpunkter, hvis noen) ikke blir diskutert over hele verden. Dermed blir grundighet og radikal utføre kirurgisk komponent behandling av gynekologiske sepsis (hysterektomi ved gisterogennoy form av sepsis, fjerning tubo-ovarie abscess, tømming extragenital abscesser, fjerning av nekrotisk vev bekken vev i parametrene tilstrekkelig eksisjon kanter purulent sår åpne alle lommer og striper når sårinfeksjon), så vel som tilfredsstillende awanning avhenger ofte av utfall, dvs. Livet er syk.

Kirurgisk taktikk

Det er nå generelt akseptert at kirurgisk taktikk for sepsis og selv septisk sjokk bør være aktiv, og en tilstrekkelig sanitizing kirurgisk komponent av behandling tjener som en garanti for overlevelse av slike pasienter. Det må huskes at palliative inngrep hos pasienter med generell infeksjon ikke bare lagrer situasjonen, men forverrer også det ofte.

Forsøk på å skrape livmorhulen hos pasienter med sepsis gisterogennym absolutt kontraindisert, som nesten tatt hos pasienter som allerede slanke sjanser på livet. Fjerning av placentavev, hankjønn og pyo-nekrotisk endometrium hos pasienter med generalisert infeksjon (sepsis) har ingen betydning og kan drastisk forverre tilstanden til pasienten på grunn av utviklingen av septisk sjokk, spesielt hvis inntreden i livmoren blir utført ved et lavt blodtrykk eller ved utskrapning utføres "forebygging" septisk sjokk etter intravenøse antibakterielle midler, noe som bidrar til massive lysering av mikroorganismene.

Rettidig levering av hysterektomi - fjerning av en aktiv hovedfokus, giftstoffer og infiserte emboli som går inn i blodet i store mengder - vital vist, med enda en alvorlig tilstanden til pasienten (unntatt atonal) er ikke et hinder, fordi det er den eneste, men ikke garantert en sjanse til å unngå fatale utfallet.

I lyn og akutte former for hysterogen sepsis (direkte forbindelse med arbeidskraft, abort), vises alle pasienter hysterektomi etter preoperativ forberedelse og fjerning av støt.

Ved operasjon bør man ikke trekke, bedre resultater (overlevelse) oppnås hos pasienter som opereres de første 12 timene etter opptak. Et tilstrekkelig volum av kirurgisk inngrep er utryddelsen av uterus med rørene, rensing og drenering av bukhulen. Prognostikalt gunstig er fjerning av den primære fokus "blokk" av infeksjon, når livmoren er fjernet sammen med en infisert foster, placenta eller rester placentavev (i tilfelle av at leveringen eller abort har oppstått tidligere).

Fra operasjonens tekniske ytelse, særlig arten av blodtap, pålitelighet av hemostase og tilstrekkelig drenering, løpet av den postoperative perioden, og ofte også overlevelsesraten, avhenger. Gevinsten i tid kan bare gis ved tilstedeværelse av et godt koordinert høyt kvalifisert operasjonsteam, og ikke med hast, som er ledsaget av uforsiktig hemostase og andre kirurgiske feil.

Funksjoner av kirurgisk inngrep hos slike pasienter:

• Det anbefales at du kun bruker nedre median laparotomi.
• Operasjonen krever en grundig revisjon av ikke bare bekken og bukhulen, men retroperitonealrommet, spesielt hvis de intraoperative funn i omfang og alvorlighetsgrad er ikke sammenlignbare med det kliniske bildet og er ikke forenlig med preoperativ tentative konklusjon. I slike tilfeller er det logisk å være oppmerksom på søket etter en ekte kilde, som kan være for eksempel destruktiv pankreatitt.
• Feil absolutt forverres av pasientens tilstand, er: livmor innsnitt og fjerning av fosteret og placenta under kirurgi, så vel som feste uterus skarpe gjenstander som trenger inn i hulrommet (korketrekker-typen klemmer Museo). Datamanipulasjon enklere vedlikehold operasjonen ved å redusere størrelsen på livmoren, men i dette tilfelle, særlig i det første tilfellet, går inn i blod et stort antall ytterligere tromboplastiner og septisk emboli, som kan forårsake en kraftig nedbrytning av opp til septisk sjokk og død av pasienten.
• Det anbefales å bruke teknikken for fjerning av livmorblokken, for hvilken i store livmorstørrelser er det nødvendig å forlenge snittet i den fremre bukveggen.
• Feste av livmoren før begynnelsen av alle manipulasjoner utføres av to lange klemmer av Kocher, overliggende på livrøttene. Klemmer forhindrer tilførsel av toksiner i blodet, utfører hemostatisk funksjon, de kan i tillegg kobles sammen og brukes som "holder".
• Klemmer på ledbåndene skal påføres på en slik måte at endene deres befinner seg i avaskulære soner, dette er spesielt viktig i nærvær av store venøse, noen ganger varicose-utvidede plexuser; Blodtap i dette tilfellet er minimal.
• Mye oppmerksomhet bør gis til grundigheit av hemostase. Operasjoner utført i fase av hypokoagulasjons DIC-syndrom, ledsaget av økt blødning og dannelse av hematomer, er de ofte tidkrevende på grunn av behovet for ytterligere hemostase. Hvis det er blødning i parameteren, hvis blødningsbeholderen ikke er synlig, bør midlertidig hemostase utføres ved å trykke eller påføre myke klemmer. Etter palpasjon, og i noen tilfeller av visuell revisjon av urineren, blir et kar ligert. Ligeringen av livmorskarene og de enkelte karene i parameteren er vanligvis tilstrekkelig.
• I noen tilfeller, fortsatte å blø gjennomførbarheten og sikkerheten av råvarer ligering av arteria iliacea interna på den tilsvarende side. For å gjøre dette, for å åpne bredt muligheten navigere i Ososbenno topografi retroperitonealrommet. Man må huske at ligation av den interne iliacusarterie - ansvarlig handling og ty til det er bare i tilfelle av ekstrem nødvendighet, da det i dette området er viktige strukturer, slik som de store skipene i bekkenet - de generelle, eksterne og interne bekkenarterier og tilsvarende årer, av hvilke den største faren for manipulering er iliacea interna Wien, sideveggen ved siden av bak- og sideveggene av arteria iliacea interna, og tilbake - gjennom intimt Strikket med bekken periosteum (så såret dressing hennes årer forsøk er alltid mislykket). For å bevare vev trofisme (primært blære og bakdel) ligering av arteria iliacea interna fordelaktig å fremstille så lite som mulig en utladningsrommet den fra hovedborehullet, d.v.s. Under stedet for den øvre vestibulære arterien fra den. Hvis av en eller annen grunn er umulig, er det dressing gjort umiddelbart etter utslippet av arteria iliacea interna av totalen. Det er nødvendig å visuelt og ved palpasjon på nytt for å være sikker på at det blir ligert arteria iliacea interna, og ikke utenfor og ikke generell (som i tilfellet beskrevet i praksis). I tvilssituasjoner, og uten erfaring fra lignende manipulasjon operatsiyu bør invitere en spesialist i karkirurgi. Fortrinn preparovochnymi fascial saks for å kutte platen (dekslet) som dekker beholderen, beholderen tangentialt brakt under den tilsvarende dobbelt nål Deschamps, og knytte det holdbar ikke-absorberbare ligatur uten kryssing. Det er viktig å huske at i operasjonsområdet er også ureter, fast, som regel til den bakre blad av den brede ligament, men noen ganger (hematom, manipulering av parametre) som ligger fritt i parametrene. For å unngå skade, bør urinleder streng regel være ikke bare hans palpatory med ligering av den interne iliacusarterie, men også en visuell inspeksjon, siden en stor blodåre ved å klemme kan gi symptom "klikk", lik den som gir palpasjon ureter.
• Svært sjelden, bare bilateral ligering av de indre iliac arteriene er effektiv, noe som utvilsomt forverrer betingelsene for reparasjon, men er det eneste middel til å redde pasienten.
• Fraværet av kapillærblødning under operasjon er et ugunstig tegn (spasme og trombose av perifere kar). Etter en nesten blodløs operasjon i dette tilfellet, kan blødning forekomme, som ofte krever relaparotomi, ekstra hemostase og drenering. Kirurgen må huske på at selv med teknisk kontroll av operasjonen blir utført ved septiske pasienter i fremtiden kan vises vnugribryushnogo blødning og blødning fra et sår forbundet med progresjon av DIC og utvikling av antikoagulasjon. For å kontrollere for mulig intraabdominal blødning hos slike pasienter bør alltid være, selv med minimal blodtap, slik at den vaginale kuppel åpen og unngå å pålegge hyppige blind masker på huden og fascia som vil gi tid til å identifisere subgaleal omfattende blåmerker. Operasjonen er fullført ved sanering og drenering av bukhulen. I den postoperative perioden innen 1-3 dager utføres en ADP, noe som gjør det mulig å redusere forgiftning og fjerne ekssudatet fra bukhulen. Når senere fortsetter pasienter (subakutt gisterogennogo sepsis hroniosepsis), da rollen til det primære fokus blir redusert, blir den operative behandling er angitt i følgende tilfeller:
  • Tilstedeværelse av en purulent prosess i appendagen eller cellulose i det lille bekkenet;
  • påvisning av pus eller blod fra bukhulen
  • mistenkt gammel uterus perforering;
  • Tilstedeværelsen av progressiv leddgikt, som ikke stopper under behandlingen.
  • aktiv purulent prosess i hovedfokuset;
  • utseendet på tegn på irritasjon av bukhinnen.

Manifestasjoner av sepsis eller septisk sjokk hos pasienter med purulente inflammatoriske formasjoner av bekkenorganer av alvorlighetsgrad eller lokalisering, er viktige indikasjoner på kirurgisk behandling.

Som en generell regel, til utvikling av sepsis hos pasienter med purulente inflammatoriske sykdommer i bekkenorganer som resulterer i meget lang tid (i mange måneder, og noen ganger flere år) konservativ behandling, ofte med gjentatte palliative intervensjoner.

Med kirurgisk behandling etter oppsetningen sepsis diagnose ikke bør utsettes, som hvis det er lagret i kroppen purulent foci av sykdommen som helst kan komplisere septisk sjokk, muligens en skarp progresjon tilgjengelig i sepsis multiorgansvikt og utseendet av tromboemboliske komplikasjoner. Noen av disse komplikasjonene av sepsis er fulle av et dødelig utfall.

Pasienter med sepsis viser rask undersøkelse rettet primært for å klarlegge graden og formen av multippel organsvikt deteksjon og extragenital piemicheskih suppurative lesjoner og komplisert behandling er både forberedelse til operasjonen. Som en regel, ved starten av intensiv behandling, forbedrer pasientens tilstand. Denne tiden er hensiktsmessig for bruk for operativ behandling.

Ved utvikling av septisk sjokk blir operativ behandling initiert etter en kort, men intensiv preoperativ forberedelse, inkludert alle de patogenetiske øyeblikkene av påvirkning på sjokk og fjerning av pasienten fra støt.

Konservativ behandling av pasienter med sepsis består i intensiv behandling, som påvirker de viktigste skadelige faktorene patogenetisk.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]