Kirurgisk behandling av sepsis

Gitt alvorlighetsgraden og flerorganskaden hos pasienter med sepsis og spesielt septisk sjokk, inkludert dekompensasjon av kardiovaskulære og respiratoriske systemer, bør behandling av slike pasienter utføres på spesialiserte avdelinger som har alle metoder for diagnose, overvåking og behandling, inkludert metoder for ekstrakorporal avgiftning. Hvis det er umulig å overføre pasienter til slike avdelinger, bør behandlingen utføres på en avdeling eller intensivavdeling. En obligatorisk betingelse er tilgjengeligheten av en operasjonsenhet.

Behandling av sepsis bør være konservativ og kirurgisk, og nødvendigvis inkludere begge komponenter. Selv den dag i dag tar leger fortsatt feil om hensiktsmessigheten og omfanget av kirurgisk inngrep ved sepsis, og spesielt septisk sjokk. Dette består hovedsakelig i å nekte kirurgi eller begrense omfanget av kirurgisk inngrep på grunn av pasientenes alvorlige tilstand og frykten for at pasientene "ikke vil overleve operasjonen". I beste fall utføres palliative inngrep med denne tilnærmingen, i resten reduseres behandlingen til kraftig konservativ terapi, primært antibakteriell.

Spørsmålet om radikal fjerning eller sanering av det primære purulente fokuset hos pasienter med sepsis (samt pyemiske foci, hvis noen) diskuteres imidlertid ikke lenger på verdensbasis. Dermed avhenger utfallet av sykdommen, dvs. pasientens liv, ofte av grundigheten og radikaliteten til den kirurgiske komponenten i behandlingen av gynekologisk sepsis (ekstirpasjon av livmoren ved hysterogen form av sepsis, fjerning av tubo-ovarie abscesser, tømming av ekstragenitale abscesser, fjerning av purulent-nekrotisk vev i bekkenvevet ved parametritt, tilstrekkelig eksisjon av kantene på det purulente såret med åpning av alle lommer og lekkasjer ved sårinfeksjon), samt tilstrekkelig drenering.

Kirurgisk taktikk

Det er nå allment akseptert at kirurgiske taktikker ved sepsis og til og med septisk sjokk bør være aktive, og en tilstrekkelig desinfiseringskirurgisk komponent i behandlingen er nøkkelen til overlevelse for slike pasienter. Det er nødvendig å huske at palliative tiltak hos pasienter med generalisert infeksjon ikke bare ikke redder situasjonen, men ofte forverrer den.

Forsøk på å skrape livmorhulen hos pasienter med hysterogen sepsis er strengt kontraindisert, siden de praktisk talt fratar pasientene de allerede ubetydelige livsmulighetene. Fjerning av morkakevev, eggcelle og purulent-nekrotisk endometrium hos pasienter med generalisert infeksjon (sepsis) gir ingen mening og kan katastrofalt forverre pasientens tilstand på grunn av utvikling av septisk sjokk, spesielt hvis innføring i livmoren utføres ved lavt arterielt trykk eller under skraping utføres "forebygging" av septisk sjokk ved intravenøs administrering av antibakterielle midler som fremmer massiv lysis av mikroorganismer.

Rettidig hysterektomi - fjerning av den aktive primære lesjonen, toksiner og infiserte embolier som kommer inn i blodet i store mengder - er livsviktig, og selv pasientens alvorlige tilstand (unntatt atonal) er ikke et hinder, siden dette er den eneste, men ikke garanterte, sjansen til å unngå et dødelig utfall.

Ved fulminante og akutte former for hysterogen sepsis (direkte relatert til fødsel, aborter), er alle pasienter indisert for hysterektomi etter preoperativ forberedelse og rekonvalesens fra sjokk.

Operasjonen bør ikke utsettes. De beste resultatene (overlevelse) oppnås hos pasienter som er operert i løpet av de første 12 timene etter innleggelse. Et tilstrekkelig volum av kirurgisk inngrep er fjerning av livmoren med sonde, sanering og drenering av bukhulen. Fjerning av den primære smittekilden "en bloc" er prognostisk gunstig når livmoren fjernes sammen med det infiserte fosteret, morkaken eller rester av morkakevev (i tilfelle spontanabort eller fødsel allerede har skjedd).

Forløpet av den postoperative perioden, og ofte overlevelse, avhenger av den tekniske utførelsen av operasjonen, spesielt typen blodtap, påliteligheten av hemostasen og tilstrekkelig drenering. Tidsgevinst kan bare sikres ved tilstedeværelsen av et godt koordinert, høyt kvalifisert operasjonsteam, og ikke ved hastverk, som er ledsaget av uforsiktig hemostase og andre kirurgiske defekter.

Funksjoner ved kirurgisk inngrep hos slike pasienter:

• Det anbefales kun å bruke laparotomi i nedre midtlinje.
• Under operasjonen er det nødvendig med en grundig revisjon av ikke bare bekkenorganene og bukhulen, men også det retroperitoneale rommet, spesielt hvis de intraoperative funnene er uforlignelige i volum og alvorlighetsgrad med det kliniske bildet og ikke stemmer overens med den foreløpige preoperative konklusjonen. I slike tilfeller er det logisk å være oppmerksom på søket etter den sanne kilden, som for eksempel kan være destruktiv pankreatitt.
• Feil som utvilsomt forverrer pasientens tilstand er: snitt i livmoren og fjerning av foster og morkake under operasjonen, samt fiksering av livmoren med skarpe instrumenter som trenger inn i hulrommet (korketrekker, Muso-type klemmer). Disse manipulasjonene letter den tekniske utførelsen av operasjonen ved å redusere livmorens størrelse, men i dette tilfellet, spesielt i det første tilfellet, kommer et stort antall tromboplastiner og purulente embolier i tillegg inn i blodet, noe som kan forårsake en kraftig forverring av tilstanden opp til septisk sjokk og pasientens død.
• Det anbefales å bruke teknikken for å fjerne livmorens "blokk", som, hvis livmoren er stor, er nødvendig å forlenge snittet på den fremre bukveggen.
• Livmoren fikseres før alle manipulasjoner med to lange Kocher-klemmer plassert på livmorribbeina. Klemmene hindrer giftstoffer i å komme inn i blodet, utfører en hemostatisk funksjon og kan i tillegg bindes sammen og brukes som en "holder".
• Det anbefales å feste klemmer på leddbåndene slik at endene deres er i avaskulære soner, dette er spesielt viktig i nærvær av store venøse, noen ganger varicose plexus; blodtapet er i dette tilfellet minimalt.
• Mye oppmerksomhet bør rettes mot grundigheten av hemostasen. Operasjoner utført i hypokoagulasjonsfasen av DIC-syndrom er ledsaget av økt blødning og hematomdannelse, og de er ofte langvarige på grunn av behovet for ytterligere hemostase. Hvis blødning oppstår i parametriet, og det blødende karet ikke er synlig, bør midlertidig hemostase oppnås ved å trykke eller bruke myke klemmer. Etter palpasjon, og i noen tilfeller visuell revisjon av urinlederen, ligeres karet. Ligering av livmorkarene og individuelle kar i parametriet er vanligvis tilstrekkelig.
• I noen tilfeller, med pågående blødning, er det mer passende og tryggere å ligere den indre iliacarterien på den tilsvarende siden. For å gjøre dette er det nødvendig å åpne parametriet vidt for å orientere seg i trekkene ved topografien til det retroperitoneale rommet. Det bør huskes at ligering av den indre iliacarterien er et ansvarlig tiltak og kun bør tys til i ekstreme tilfeller, siden dette området inneholder vitale strukturer, som hovedkarene i bekkenet - de felles, ytre og indre iliacarteriene og de tilsvarende venene, hvorav den indre iliacvenen utgjør den største faren for manipulasjon, med sin sidevegg inntil de bakre og laterale veggene til den indre iliacarterien, og den bakre er nært forbundet med bekkenperiosteum langs hele sin lengde (derfor, når venen er skadet, er forsøk på å ligere den alltid mislykket). For å bevare vevstrofismen (primært blære- og glutealregionen) er det mer fordelaktig å ligere den indre iliacarterien så lavt som mulig fra punktet der den forgrener seg fra hovedstammen, dvs. under punktet der den øvre vesikalarterien forgrener seg fra den. Hvis dette er umulig av en eller annen grunn, utføres ligeringen umiddelbart etter at den indre iliacarterien forgrener seg fra den felles arterien. Det er nødvendig å palpere og visuelt verifisere nok en gang at det er den indre iliacarterien som ligeres, og ikke den ytre eller felles arterien (slike tilfeller er beskrevet i praksis). I tvilsomme situasjoner, samt i mangel av erfaring med å utføre en slik manipulasjon, bør en spesialist i karkirurgi inviteres til operasjonen. Det anbefales å bruke disseksjonssaks for å dissekere fascialarket (kassen) som dekker karet, bringe den passende Deschamps-nålen tangentielt under karet og ligere den to ganger med en sterk ikke-absorberbar ligatur, uten å krysse den. Det er viktig å huske at urinlederen også er i operasjonsområdet, vanligvis festet til den bakre klaffen på det brede ligamentet, men noen ganger (hematomer, manipulasjoner i parametriet) ligger den fritt i parametriet. For å forhindre skade på urinlederen, bør en uunnværlig regel ved ligering av arteria iliaca interna ikke bare være palpasjon, men også visuell kontroll, siden store vener når de klemmes kan gi et "klikk"-symptom som ligner på det urinlederen gir når den palperes.
• Det er ekstremt sjeldent at kun bilateral ligering av de indre iliacarteriene er effektivt, noe som utvilsomt forverrer reparasjonsforholdene, men er det eneste middelet for å redde pasienten.
• Fravær av kapillærblødning under operasjonen er et ugunstig tegn (spasmer og trombose i perifere kar). Etter en tilnærmet blodløs operasjon kan det i dette tilfellet oppstå blødning, som ofte krever relaparotomi, ytterligere hemostase og drenering. Kirurgen bør huske at selv med den mest teknisk forsvarlige operasjonen hos septiske pasienter, kan intraabdominal blødning og blødning fra såret assosiert med progresjon av DIC-syndrom og utvikling av hypokoagulasjon senere forekomme. For å kontrollere mulig intraabdominal blødning hos slike pasienter er det alltid nødvendig, selv med minimalt blodtap, å la vaginalen være åpen og unngå hyppige blinde suturer på huden og aponevrose, noe som vil muliggjøre rettidig gjenkjenning av omfattende subaponevrotiske hematomer. Operasjonen fullføres med sanering og drenering av bukhulen. I den postoperative perioden utføres APD i 1-3 dager, noe som gjør det mulig å redusere rus og fjerne ekssudat fra bukhulen. Ved sene innleggelser av pasienter (subakutt forløp av hysterogen sepsis, kronisk sepsis), når rollen til primærfokuset avtar, er kirurgisk behandling indisert i følgende tilfeller:
  • tilstedeværelsen av en purulent prosess i vedhengene eller vevet i det lille bekkenet;
  • deteksjon av puss eller blod i en punktering fra bukhulen;
  • mistanke om gammel livmorperforasjon;
  • tilstedeværelsen av progressiv akutt nyresvikt som ikke lindres av behandling;
  • aktiv purulent prosess i hovedfokuset;
  • tegn på irritasjon i peritonealregionen.

Manifestasjoner av sepsis eller septisk sjokk hos pasienter med purulente inflammatoriske formasjoner i bekkenorganene av en hvilken som helst alvorlighetsgrad eller lokalisering tjener som viktige indikasjoner for kirurgisk behandling.

Som regel er utviklingen av sepsis hos pasienter med purulente inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene forårsaket av ekstremt langvarig (over mange måneder, og noen ganger flere år) konservativ behandling, ofte med gjentatte palliative inngrep.

Kirurgisk behandling etter sepsisdiagnose bør ikke utsettes, siden sykdomsforløpet når som helst kan kompliseres av septisk sjokk, med et purulent fokus som forblir i kroppen, og en kraftig progresjon av multippel organsvikt ved sepsis er mulig, samt forekomst av tromboemboliske komplikasjoner. Enhver av disse komplikasjonene av sepsis er fulle av dødelig utgang.

Pasienter med sepsis får vist en hurtigundersøkelse, primært rettet mot å avklare graden og formen av multippel organsvikt, identifisere ekstragenitale og pyemiske purulente foci, samt kompleks behandling, som også er preoperativ forberedelse. Som regel, med starten av intensiv behandling, forbedres pasientens tilstand. Denne tiden er passende å bruke til kirurgisk behandling.

Når septisk sjokk utvikles, starter kirurgisk behandling etter en kort, men intensiv preoperativ forberedelse, inkludert alle patogenetiske aspekter ved å påvirke sjokk og bringe pasienten ut av sjokk.

Konservativ behandling av pasienter med sepsis består av intensiv terapi, som patogenetisk påvirker de viktigste skadelige faktorene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]