Sepsis - diagnose

Det foreslås å stille diagnosen «sepsis» ved forekomst av to eller flere symptomer på en systemisk inflammatorisk reaksjon med en påvist infeksjonsprosess (dette inkluderer også verifisert bakteriemi).

Diagnosen «alvorlig sepsis» foreslås stilt ved organsvikt hos en pasient med sepsis.

Sepsis diagnostiseres basert på avtalte kriterier som danner grunnlaget for SOFA-skalaen (Sepsis oriented failure assessment) - tabell 23-3.

Septisk sjokk forstås generelt som en reduksjon i blodtrykket til under 90 mm Hg hos en pasient med kliniske tegn på sepsis, til tross for tilstrekkelig påfylling av volumet av sirkulerende blod og plasma. Konsensuskonferansens beslutninger anbefalte å ikke bruke begreper som ikke har en spesifikk semantisk belastning, for eksempel «sepsis», «sepsissyndrom», «refraktært septisk sjokk».

I noen tilfeller, når det ikke er noen sikkerhet om tilstedeværelsen av et infeksjonsfokus (bukspyttkjertelnekrose, intraabdominal abscess, nekrotiserende bløtvevsinfeksjoner, etc.), kan procalcitonin-testen være til betydelig hjelp i diagnostiseringen av sepsis. I følge en rekke studier er den i dag preget av høyest sensitivitet og spesifisitet, og overgår en så utbredt indikator som C-reaktivt protein i sistnevnte parameter betydelig. Bruken av en semi-kvantitativ metode for å bestemme nivået av procalcitonin bør, ifølge en rekke spesialister, bli en rutinestudie i klinisk praksis i tilfeller der det er tvil om tilstedeværelsen av et infeksjonsfokus.

Kvaliteten på undersøkelsen spiller en avgjørende rolle i valget av tilstrekkelig omfang av kirurgisk inngrep og utfallet av sykdommen.

De viktigste kliniske symptomene på sepsis hos gynekologiske pasienter er tilstedeværelsen av et purulent fokus i kombinasjon med følgende symptomer: hypertermi, frysninger, endringer i hudfarge, utslett og trofiske forandringer, alvorlig svakhet, endringer i nervesystemets funksjoner, dysfunksjon i mage-tarmkanalen, tilstedeværelsen av multippel organsvikt (respiratorisk, kardiovaskulær, nyre- og leversvikt).

Det finnes ingen spesifikke laboratoriekriterier for sepsis. Laboratoriediagnostikk av sepsis er basert på data som gjenspeiler det faktum at det foreligger alvorlig betennelse og graden av multiorgansvikt.

Produksjonen av røde blodlegemer er redusert ved sepsis. Anemi ved sepsis observeres i alle tilfeller, og 45 % av pasientene har hemoglobinnivåer under 80 g/l.

Sepsis kjennetegnes av nøytrofil leukocytose med venstreforskyvning, i noen tilfeller kan en leukemoidreaksjon med et leukocyttall på opptil 50–100 tusen og høyere observeres. Morfologiske endringer i nøytrofiler ved sepsis inkluderer toksisk granularitet, forekomst av Dohle-legemer og vakuolisering. Trombocytopeni ved sepsis forekommer i 56 % av tilfellene, lymfopeni – i 81,2 %.

Graden av rusmiddel gjenspeiles av leukocyttrusmiddelindeksen (LII), som beregnes ved hjelp av formelen:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Der S er segmenterte nøytrofiler, P er båndnøytrofiler, Y er unge leukocytter, Mi er meloocytter, Pl er plasmaceller, Mo er monocytter, Li er lymfocytter, E er eosinofiler.

LII er normalt lik omtrent 1. En økning i indeksen til 2–3 indikerer en begrensning av den inflammatoriske prosessen, en økning til 4–9 indikerer en betydelig bakteriell komponent av endogen forgiftning.

Leukopeni med høy LII er et dårlig prognostisk tegn for pasienter med septisk sjokk.

Bestemmelse av syre-basebalanse (ABB)-parametre, og spesielt laktatnivået, gjør det mulig å bestemme stadiet og alvorlighetsgraden av septisk sjokk. Det antas at pasienter i de tidlige stadiene av septisk sjokk kjennetegnes av kompensert eller subkompensert metabolsk acidose mot en bakgrunn av hypokapni og høyt laktatnivå (1,5–2 mmol/l og høyere). I de sene stadiene av sjokk blir metabolsk acidose ukompensert og kan overstige 10 mmol/l i form av baseunderskudd. Nivået av laktacidemi når kritiske grenser (3–4 mmol/l) og er et kriterium for reversibiliteten av septisk sjokk. Alvorlighetsgraden av acidose korrelerer i stor grad med prognosen.

Selv om brudd på blodaggregeringsegenskapene i en eller annen grad utvikles hos alle pasienter med sepsis, er hyppigheten av disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom bare 11 %. Hemostaseparametere hos pasienter med septisk sjokk indikerer som regel tilstedeværelsen av en kronisk, subakutt eller akutt form for DIC-syndrom. Subakutte og akutte former hos pasienter med septisk sjokk er preget av alvorlig trombocytopeni (mindre enn 50-109 ^g /l), hypofibrinogenemi (mindre enn 1,5 t/l), økt forbruk av antitrombin og plasminogen, en kraftig økning i innholdet av fibrin og fibrinogenderivater, en økning i den kronometriske indikatoren for tromboelastogram, blodkoagulasjonstid, en reduksjon i den strukturelle indikatoren for tromboelastogram.

Ved kronisk DIC-syndrom observeres moderat trombocytopeni (mindre enn 150–109 ^g /l), hyperfibrinogenemi, økt forbruk av antitrombin III og hyperaktivitet i hemostasesystemet (reduksjon i den kronometriske indikatoren og økning i den strukturelle indikatoren på tromboelastogrammet).

Bestemmelse av serumelektrolyttkonsentrasjoner, proteinnivåer, urea, kreatinin og leverfunksjonstester bidrar til å bestemme funksjonen til de viktigste parenkymale organene - lever og nyrer.

Pasienter med sepsis kjennetegnes av uttalt hypoproteinemi. Dermed observeres hypoproteinemi mindre enn 60 g/l hos 81,2–85 % av pasientene.

Selv om fravær av positive blodkulturdata ikke utelukker diagnosen hos pasienter med et klinisk bilde av sepsis, må pasienter med sepsis gjennomgå mikrobiologisk testing. Blod, urin, utflod fra livmorhalskanalen, utflod fra sår eller fistler, samt materiale innhentet intraoperativt direkte fra det purulente fokuset, testes. Ikke bare identifiseringen av de påviste mikroorganismene (virulens), men også deres kvantitative vurdering (grad av kontaminering) er av betydelig betydning, selv om resultatene av slike studier, på grunn av varigheten av gjennomføringen, ofte vurderes retrospektivt.

Bakteriologisk bekreftelse av bakteriemi er kompleks og krever overholdelse av visse betingelser. For å oppdage bakteriemi utføres blodkultur helst enten så snart som mulig etter feber eller frysninger, eller 1 time før forventet temperaturstigning, helst før oppstart av antibiotikabehandling. Det anbefales å utføre 2 til 4 blodprøver med minst 20 minutters intervaller, siden en økning i hyppigheten av dyrkinger øker sannsynligheten for å isolere patogenet. Blod samles inn fra en perifer vene (ikke fra et subclaviakateter). Som regel anbefales det å ta 10–20 ml blod i 2 ampuller for aerob og anaerob inkubasjon i 7 dager ved hver prøvetaking, hos barn under 12 år – 1–5 ml.

Instrumentell diagnostikk av sepsis (ultralyd, radiologisk, inkludert CT; MR) har som mål å avklare alvorlighetsgraden og spredningen av purulente lesjoner i hovedfokuset, samt å identifisere mulige sekundære purulente (metastatiske) foci.

For tiden brukes APACHE II-skalaen for en objektiv vurdering av alvorlighetsgraden av pasienters tilstand ved sepsis, hvorvidt behandlingen er tilstrekkelig og prognosen. Studier utført på pasienter med abdominal kirurgisk sepsis har vist en nesten direkte avhengighet av dødeligheten av tilstandens alvorlighetsgrad (summen av poeng på APACHE II-skalaen). Dermed var det ingen dødelige utfall med en sum på mindre enn 10 poeng på denne skalaen. Med en sum av poeng fra 11 til 15 var dødeligheten 25 %, med en sum av poeng fra 16 til 20 var dødeligheten 34 %; hos pasienter med en sum av poeng fra 21 til 25 var dødeligheten 41 %, med en sum av poeng fra 26 til 33 nådde dødeligheten 58,9 %; med en sum av poeng over 30 var den høyest - 82,25 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]