Sepsis: diagnose

Diagnose av "sepsis" antas å bli etablert i nærvær av to eller flere symptomer på en systemisk inflammatorisk reaksjon i en påvist infeksjonsprosess (dette inkluderer verifisert bakteremi).

Diagnosen "alvorlig sepsis" foreslås etablert i nærvær av organsvikt hos en pasient med sepsis.

Diagnose av sepsis er laget på grunnlag av avtalt kriterium, som danner grunnlaget for SOFA (Sepsis orientert feil vurdering) skala. 23-3.

Under septisk sjokk er det akseptert å forstå reduksjonen i blodtrykk under 90 mm Hg. Hos en pasient med kliniske tegn på sepsis, til tross for tilstrekkelig tilfylling av volumet av sirkulerende blod og plasma. Vedtak av Consensus Conference anbefales ikke å bruke begreper som ikke har en bestemt mening, for eksempel "blodforgiftning", "sepsis syndrom", "ildfast septisk sjokk."

I noen tilfeller, når det ikke er noen tillit i nærvær av en infeksiøs fokus (pankreatisk nekrose, intraabdominale abscesser, nekrotiserende infeksjoner i mykt vev, etc.), betydelig hjelp ved diagnose av sepsis kan ha en prokalsitonin test. Ifølge en rekke studier, i dag er den preget av høyest følsomhet og spesifisitet, som betydelig overstiger i den sistnevnte parameteren, så en utbredt indikator som det C-reaktive proteinet. Ved hjelp av semi-kvantitativ metode for bestemmelse av nivået av prokalsitonin bør, i henhold til noen eksperter blitt en rutineundersøkelse i klinisk praksis i de tilfeller hvor det er tvil om tilstedeværelse av fokal infeksjon.

Kvaliteten på undersøkelsen spiller en avgjørende rolle i valget av et tilstrekkelig volum kirurgisk inngrep og utfallet av sykdommen.

De viktigste kliniske symptomene på sepsis i gynekologiske pasienter er tilstedeværelsen av purulent sentrum i forbindelse med de følgende symptomer: hypertermi, frysninger, fargeendring, utfellinger og trofiske forandringer, alvorlig svakhet, endring nervefunksjon, forstyrrelser i gastrointestinal funksjon, tilstedeværelse av multiorgansvikt (respiratorisk , kardiovaskulær, nyre og lever).

Det finnes ingen laboratorie-spesifikke kriterier for sepsis. Laboratoriediagnosen av sepsis er basert på data. Som gjenspeiler det faktum av alvorlig betennelse og graden av multippel organsvikt.

Produksjonen av erytrocytter med sepsis er redusert. Anemi i sepsis blir observert i alle tilfeller, og hos 45% av pasientene er hemoglobininnholdet under 80 g / l.

Sepsis er preget av nøytrofil leukocytose med skift til venstre, i noen tilfeller kan en leukemoidreaksjon med et hvite blodlegemer på opptil 50-100 tusen og mer noteres. Morfologiske endringer i nøytrofiler i sepsis inkluderer giftig granularitet, utseendet på Dole-kroppene og vakuolisering. Trombocytopeni forekommer hos sepsis i 56% tilfeller, lymfopeni - i 81,2%.

Graden av rusmiddel reflekterer leukocyttforgiftningsindeksen (LII), som beregnes med formelen:

LII = (С + 2P + 3Ju + 4Me) (Пл-1) / (Мо + Ли) (Э + 1)

Hvor C - segmentert nøytrofiler, P - stikk leukocytter, Yu - unge, hvite blodlegemer, Mi - melotsity, Pl - plasmaceller, Mo - monocytter, Lee - lymfocytter, E - eosinofiler.

LII er normalt omtrent 1. Økningen i indeksen til 2-3 indikerer en begrensning av inflammatorisk prosess, en økning til 4-9 - av en signifikant bakteriell komponent av endogen forgiftning.

Leukopeni med høy LII er et dårlig prognostisk tegn for pasienter med septisk sjokk.

Bestemmelse av parametrene for syre-basestaten (CBS), og spesielt nivået av laktat, tillater å bestemme stadiet og alvorlighetsgraden av septisk sjokk. Det antas at pasienten i de tidlige stadier av septisk sjokk er karakterisert ved et kompensert metabolsk acidose eller subcompensated hypokapni på bakgrunnen og et høyt nivå av laktat (1,5-2 mmol / l og ovenfor). I de senere stadier av sjokk blir metabolisk acidose ikke kompensert og kan overstige 10 mmol / l for mangel på baser. Nivået av laktacidemi når kritiske grenser (3-4 mmol / l) og er et kriterium for reversibiliteten av septisk sjokk. Alvorlighetsgraden av acidose korrelerer i stor grad med prognosen.

Selv om brudd på aggregeringsegenskaper av blod til en viss grad er utviklet i alle pasienter med sepsis syndrom, er disseminert intravaskulær koagulasjon sats bare 11%. Hemostatiske parametere hos pasienter med septisk sjokk viser en vanligvis kroniske, sub-akutte eller akutte former av DIC. Akutt og subakutt former av det hos pasienter med septisk sjokk er karakterisert ved markert trombocytopeni (mindre enn 50-10 ⁹ g / l), hypofibrinogenemia (minst 1,5 m / L), forhøyet antitrombin og plasminogen forbruk, en kraftig økning i innholdet av derivater av fibrin og fibrinogen øker kronometrisk thromboelastogram indeks, blodkoagulasjonstid, en reduksjon i den strukturelle indikatoren thromboelastogram.

Ved kronisk DIC merket moderat trombocytopeni (mindre 150-10 ⁹ g / l), hyperfibrinogenemia forsterket antitrombin III forbruk, samt hyperaktivitet av det hemostatiske system (reduksjon kronometrisk indeks og en økning i strukturindeksen tromboelastogramma).

Bestemmelse av konsentrasjonen av serumelektrolytter, protein, urea, kreatinin, leverfunksjon bidrar til å avklare funksjonen til de viktigste parenkymorganene - leveren og nyrene.

For pasienter med sepsis er uttalt hypoproteinemi karakteristisk. Derfor observeres hypoproteinemi mindre enn 60 g / l hos 81,2-85% av pasientene).

Selv om mangelen på positive blodkulturdata ikke avlaster en diagnose hos pasienter med et klinisk bilde av sepsis, trenger pasienter med sepsis en mikrobiologisk studie. Blod, urin separert fra livmorhalskanalen, skilt fra sår eller fistler, samt materiale oppnådd intraoperativt direkte fra det purulente fokuset, er gjenstand for etterforskning. Er viktig ikke bare å identifisere de oppdagede mikroorganismer (virulens), men deres kvantitativ evaluering (graden av forurensning), selv om resultatene av slik forskning på grunn av varigheten av deres mest verdsatt i ettertid.

Bakteriologisk bekreftelse av bakteriemi er vanskelig og krever visse forhold. For å oppdage bakteriemiljø bør blodkultur fortrinnsvis utføres så tidlig som mulig etter starten av kroppstemperatur eller chill, eller 1 time før forventet temperaturstigning, fortrinnsvis før antibiotikabehandling begynner. Det anbefales å produsere fra 2 til 4 blodprøver med et intervall på minst 20 minutter, siden en økning i frekvensen av avlinger øker sannsynligheten for utskillelse av utskillelse. Blodprøvetaking utføres fra perifer venen (ikke fra subklavisk kateter). Som regel anbefales det å ta 10-20 ml blod i 2 hetteglass for aerob og anaerob inkubering i 7 dager ved hvert gjerde, hos barn under 12 år - 1-5 ml.

Verktøyet diagnose av sepsis (ultralyd, røntgen, inkludert CT, NMR) fokusert på foredling av alvorlighetsgraden og fordeling av suppurative lesjoner i hovedfokus, så vel som for å identifisere mulige sekundære purulent (metastatisk) foki.

For tiden brukes APACHE II-skalaen for en objektiv vurdering av alvorlighetsgraden av tilstanden til pasienter med sepsis, adekvat behandling og prognosen. De utførte studiene hos pasienter med abdominal kirurgisk sepsis viste en nesten direkte avhengighet av dødelighet på alvorlighetsgraden av tilstanden (summen av poeng på APACHE II-skalaen). Så, med totalt mindre enn 10 poeng på denne skalaen, var det ingen dødsfall. Med en score på 11 til 15 var dødeligheten 25%, med totalt 16 til 20 poeng, dødeligheten var 34%; hos pasienter med en score på 21 til 25 var dødeligheten 41%, med en score på 26 til 33, nådde dødeligheten 58,9%; med en score på mer enn 30 var den høyeste - 82,25%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],