Protokoll for behandling av sepsis

Behandling av sepsis har vært relevant gjennom hele studieperioden av denne patologiske tilstanden. Antallet metoder som brukes for behandling er enormt. Dette kan delvis forklares med den heterogene naturen til den septiske prosessen.

Avgjørende endringer i behandlingsmetoder skjedde etter at det ble vedtatt avtalte definisjoner av sepsis, alvorlig sepsis og septisk sjokk. Dette tillot ulike forskere å snakke samme språk og bruke de samme konseptene og begrepene. Den nest viktigste faktoren var innføringen av evidensbaserte medisinske prinsipper i klinisk praksis. Disse to omstendighetene gjorde det mulig å utvikle evidensbaserte anbefalinger for behandling av sepsis, publisert i 2003 og kalt Barcelona-erklæringen. Den kunngjorde opprettelsen av et internasjonalt program kjent som Surviving Sepsis Campaign.

De foreslåtte metodologiske anbefalingene er basert på en analyse av resultatene fra kliniske studier utført av eksperter fra 11 ledende globale spesialistforeninger, og fordelt etter evidensnivå.

I samsvar med de metodologiske anbefalingene foreslås følgende aktiviteter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mikrobiologisk forskning

Alle prøver for mikrobiologisk testing tas umiddelbart ved innleggelse av pasienten, før oppstart av antibakteriell behandling. Minst to blodprøver må tas for testing. Én blodprøve tas ved punktering av en perifer vene, og den andre - fra et sentralt venekateter (hvis et slikt ble installert tidligere). Prøver av fysiologiske væsker (urin, hvis et urinkateter er installert eller det er gode grunner til å utelukke muligheten for urinveisinfeksjon), bronkiale sekreter, sårsekret og andre prøver i samsvar med det kliniske bildet av den underliggende patologien sendes også til mikrobiologisk testing.

Primær intensivbehandling

Målet er å oppnå følgende parameterverdier i løpet av de første 6 timene med intensiv behandling (aktivitetene startes umiddelbart etter diagnose):

• CVP 8–12 mm Hg;
• gjennomsnittlig blodtrykk >65 mmHg;
• mengden urin som skilles ut er >0,5 ml/(kg t);
• blandet venøs blodmetning >70 %.

Hvis transfusjon av ulike infusjonsmedier ikke oppnår en økning i sentralvenetrykket og nivået av blandet venøs blodmetning til de angitte verdiene, anbefales følgende:

• transfusjon av røde blodlegemer inntil hematokritnivået når 30 %;
• dobutamininfusjon med en dose på 20 mcg/kg per minutt.

Implementering av det spesifiserte settet med tiltak lar oss redusere dødeligheten fra 49,2 til 33,3 %.

Antibakteriell behandling

Behandling med bredspektrede antibiotika starter innen den første timen etter diagnose. Valg av antibakterielt legemiddel er basert på pasientens undersøkelsesdata med en vurdering av det sannsynlige patogenet og under hensyntagen til data fra lokal overvåking av sykehusets (avdelingens) mikroflora.

Avhengig av resultatene fra mikrobiologiske studier, revideres regimet med antibakterielle legemidler etter 48–72 timer for å velge en smalere og mer målrettet behandling.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kontroll av smittekilden

Enhver pasient med tegn på alvorlig sepsis bør undersøkes nøye for å identifisere kilden til den smittsomme prosessen og iverksette passende tiltak for å kontrollere kilden, som inkluderer tre grupper av kirurgiske inngrep:

1. Drenering av abscess. En abscess dannes som et resultat av den inflammatoriske kaskaden og dannelsen av en fibrinkapsel som omgir et flytende substrat bestående av nekrotisk vev, polymorfonukleære leukocytter og mikroorganismer, og velkjent for klinikere som puss. Abscessdrenering er en obligatorisk prosedyre i behandlingen, men teknikken for implementeringen av den gjennomgår en viss utvikling. Hovedtrenden de siste årene har vært drenering av en abscess ved hjelp av ultralydutstyr eller CT, samt endovideokirurgiske inngrep. Bruk av moderne navigasjonsteknologi reduserer risikoen for kirurgi betydelig på grunn av redusert vevstraume.
2. Sekundær kirurgisk behandling (nekrektomi). Fjerning av nekrotisk vev involvert i den infeksjonsfulle prosessen er en av hovedoppgavene for å oppnå kontroll over kilden. Bare ved å utføre full kirurgisk behandling kan man oppnå kontroll over den lokale infeksjonsprosessen og dermed redusere alvorlighetsgraden av den systemiske reaksjonen. Til tross for at manifestasjonene av konsekvensene av "cytokinstormen" kan uttrykkes i betydelig grad, og noen ganger bestemme et ugunstig utfall, bør kirurgi for å fjerne nekrotisk infisert vev anses som en prioritert oppgave. Spørsmålet om omfanget av nekrotisk vev i fravær av en infeksjonsfull prosess i devitalisert vev er fortsatt uklart. Utvidelse av omfanget av kirurgisk inngrep er kontraindisert i fravær av avgrensning.
3. Fjerning av fremmedlegemer som støtter (initierer) den infeksjonsfulle prosessen. I moderne rekonstruktiv og erstatningskirurgi brukes ulike implantater mye: kunstige hjerteklaffer, pacemakere, endoproteser, metallstrukturer, tannimplantater, etc. Det er bevist at tilstedeværelsen av et fremmedlegeme reduserer det kritiske antallet mikrober som kreves for utviklingen av den infeksjonsfulle prosessen betydelig. På overflaten av fremmedlegemer danner en rekke mikroorganismer biofilmer (kolonier av noen typer stafylokokker), noe som reduserer antibiotikas effektivitet kraftig. Indikasjoner for fjerning av slike fremmedlegemer involvert i den pågående infeksjonsprosessen må formuleres under hensyntagen til både den positive siden av det kirurgiske inngrepet (eliminering av smittekilden) og den negative - traumet ved gjentatt kirurgi (for eksempel er åpen hjertekirurgi nødvendig for å fjerne noen typer pacemakere) og mangel på protesefunksjon (noen ganger, for eksempel ved endokarditt av kunstige klaffer, er slike manipulasjoner livstruende).

De utførte studiene, basert på prinsippene for evidensbasert medisin, indikerer at algoritmen for behandling av to former for kirurgiske infeksjoner kan anses som bevist.

Det er bevist at kirurgi for nekrotiserende fasciitt 24 timer eller mer etter diagnose reduserer dødeligheten til 70 %, og kirurgi innen 24 timer reduserer dødeligheten til 13 %. Et fundamentalt viktig poeng er behovet for å stabilisere hemodynamiske parametere (ikke normalisere!). Det skal bemerkes at kirurgisk inngrep for å eliminere nekrosesonen refererer til gjenopplivningstiltak, og jo tidligere operasjonen utføres, desto større er pasientens sjanser. Kirurgiske inngrep utført i sen periode i nærvær av et omfattende bilde av DIC og multippel organsvikt førte ikke til en reduksjon i dødelighet.

Det er også bevist at tidlig kirurgi for alvorlig pankreasnekrose ikke forbedrer behandlingsresultatene. Indikasjoner for kirurgi formuleres innen utgangen av den andre uken etter sykdomsdebut (med unntak av obstruktiv pankreasnekrose, obstruksjon av gallegangen av enhver genese i området rundt Vaters papilla) i fravær av tegn på kjertelinfeksjon. To metoder har blitt standarder for diagnostisering av den infeksjonsfulle prosessen i nekrotisk vev i bukspyttkjertelen. Den første er en finnålsbiopsi under ultralyd eller CT-kontroll med påfølgende Gram-farging. Den andre metoden, som blir mer utbredt og har et evidensgrunnlag, er en dynamisk vurdering av procalcitoninnivået. Denne semi-kvantitative metoden er ganske enkel og vil sannsynligvis ta en verdig plass i det praktiske arbeidet på kirurgiske sykehus i nær fremtid. For tiden hevdes den å være "gullstandarden" på grunn av sin høye spesifisitet og sensitivitet, lave traume (1 ml serum eller plasma er tilstrekkelig) og høye representativitet.

De viktigste behandlingsområdene for sepsis og septisk sjokk, som har fått et evidensgrunnlag og gjenspeiles i dokumentene fra «Bevegelsen for effektiv sepsisbehandling», inkluderer:

• infusjonsbehandling;
• bruk av vasopressorer;
• inotropisk behandling;
• bruk av lave doser steroider;
• bruk av rekombinant aktivert protein C;
• transfusjonsbehandling;
• algoritme for mekanisk ventilasjon ved akutt lungeskadesyndrom/respiratorisk distresssyndrom hos voksne (ALIS/ARDS);
• protokoll for sedasjon og smertelindring hos pasienter med alvorlig sepsis;
• protokoll for glykemisk kontroll;
• protokoll for behandling av akutt nyresvikt;
• protokoll for bruk av bikarbonat;
• forebygging av dyp venetrombose;
• forebygging av stresssår;
• konklusjon.

På slutten av 1900-tallet ble tre problemer som i århundrer hadde vært en uløselig oppgave for klinikere, og spesielt kirurger, og som hadde ført til ingenting for mange strålende operasjoner for ulike sykdommer, sår og skader – betennelse, infeksjon og sepsis – presentert som et helhetlig system. Moderne ideer om patogenesen til betennelse lar oss hevde at denne reaksjonen er den samme for alle typer skader, og dessuten er nødvendig for å gjenopprette kroppen etter operasjon eller skade. Dette ble tydelig demonstrert av en rekke eksperimenter der den inflammatoriske responsen på et mindre bløtvevskader hos et forsøksdyr ble slått av på en eller annen måte. Hvis alle forsøkspersoner i kontrollgruppen klarte å overvinne konsekvensene av såret på egenhånd, døde alle dyrene i forsøksgruppen.

Det er fortsatt ingen endelig klarhet i moderne konsepter om den smittsomme prosessen. Inntrengning av mikroorganismer i sårkanalen fører til mikrobiell forurensning, men en rekke studier under den store patriotiske krigen, ulike lokale konflikter og erfaringene til fredstidskirurger beviser at mikrofloraen som forurenser såret, koloniserer det (vegeterer i såret) og forårsaker den smittsomme prosessen, er tre forskjellige konsepter. Bare ultrahøye doser av mikroorganismer, når antallet overstiger 106 ^per 1 g vev, som kommer inn i såret under eksperimentell infeksjon eller for eksempel i klinisk praksis med sår i venstre halvdel av tykktarmen, er i stand til umiddelbart å overvinne makroorganismens beskyttende barrierer. Heldigvis er slike tilfeller ekstremt sjeldne i praksis. Behovet for å skille mellom mikrobiell forurensning, sårmikroflora og mikroflora som forårsaker den smittsomme prosessen, bør forstås spesielt tydelig når man analyserer dataene fra en mikrobiologisk studie av sårsekret, samt når man analyserer årsakene til utviklingen av smittsomme komplikasjoner.

I den moderne tilnærmingen til å forstå patogenesen til sepsis, defineres den som en systemisk inflammatorisk respons på en infeksjonsprosess. Denne tolkningen forårsaker en tvetydig reaksjon i en rekke tilfeller. Faktisk er hver skade ledsaget av betennelse på lokalt og systemisk nivå (tegn på systemisk betennelse).

Betennelse er en nødvendig komponent i reparativ regenerering, uten hvilken helbredelsesprosessen er umulig. I følge alle kanoner i den moderne tolkningen av sepsis, må den imidlertid betraktes som en patologisk prosess som må bekjempes. Denne kollisjonen er godt forstått av alle ledende sepsisspesialister, så i 2001 ble det gjort et forsøk på å utvikle en ny tilnærming til behandling av sepsis, i hovedsak videreføre og utvikle teoriene til R. Bon. Denne tilnærmingen ble kalt "PIRO-konseptet" (PIRO - predisposisjon infeksjonsrespons utfall). Bokstaven P betegner predisposisjon (genetiske faktorer, tidligere kroniske sykdommer, etc.), I - infeksjon (type mikroorganismer, lokalisering av prosessen, etc.), R - resultat (utfall av prosessen) og O - respons (arten av responsen til ulike kroppssystemer på infeksjonen). En slik tolkning virker svært lovende, men kompleksiteten, heterogeniteten i prosessen og den ekstreme bredden av kliniske manifestasjoner har ikke tillatt å forene og formalisere disse tegnene til dags dato. Forståelsen av begrensningene i tolkningen foreslått av R. Bon gir mye bruk basert på to ideer.

For det første er alvorlig sepsis utvilsomt et resultat av samspillet mellom mikroorganismer og makroorganismer, noe som har ført til en forstyrrelse av funksjonene til ett eller flere ledende livsstøttesystemer, noe som er anerkjent av alle forskere som studerer dette problemet.

For det andre gjør enkelheten og bekvemmeligheten ved tilnærmingen som brukes til å diagnostisere alvorlig sepsis (kriterier for systemisk inflammatorisk respons, infeksjonsprosess, kriterier for diagnostisering av organsykdommer) det mulig å identifisere mer eller mindre homogene pasientgrupper.

Bruken av denne tilnærmingen har gjort det mulig å kvitte seg med slike tvetydig definerte konsepter som «sepsis», «septikopyemi», «kroniosepsis» og «refraktært septisk sjokk».

De viktigste prestasjonene i den praktiske implementeringen av tilnærmingen til forståelse av sepsis foreslått av R. Bon var anskaffelsen av objektive data om epidemiologien til sepsis, som for første gang viste at hyppigheten av alvorlig sepsis overstiger hyppigheten av hjerteinfarkt, og at dødeligheten ved alvorlig sepsis overstiger dødeligheten fra hjerteinfarkt.

Ikke mindre, og kanskje viktigere, praktisk resultat av implementeringen av denne tilnærmingen var utviklingen av vitenskapelig baserte metoder for behandling av alvorlig sepsis basert på prinsippene for klinisk epidemiologi og evidensbasert medisin. Barcelona-erklæringen, som objektivt definerte algoritmer for behandling av pasienter med alvorlig sepsis, gjorde det mulig å i stor grad nøytralisere en rekke spekulasjoner om bruk av ulike metoder for behandling av sepsis. Dermed har mange av de foreslåtte metodene for immunkorreksjon, som er svært mye brukt i innenlandsk medisinsk praksis, ikke blitt bekreftet. Den eneste metoden som har fått teoretisk begrunnelse for immunkorreksjon ved sepsis er passiv immunerstatningsterapi. De kliniske studiene avslørte

• motstridende data ved bruk av IgG, noe som ikke tillater at g anbefales
• hans forberedelser for disse formålene. Den eneste som har mottatt et bevisgrunnlag
• metode - bruk av berikede immunoglobuliner som inneholder IgG, IgM, IgA.

Bruk av metoder for ekstrakorporal hemokorreksjon (hemodialyse eller kontinuerlig hemofiltrering) som er mye brukt i Russland, er kun indisert ved behandling av akutt nyresvikt.

Dataene fra Barcelona-erklæringen om reduksjon av dødelighet ved alvorlig sepsis med 25 % over 5 år som følge av implementering av behandlingsprinsipper som har fått et evidensgrunnlag, er oppmuntrende. Spesialistenes innsats bør rettes mot å forbedre effektiviteten av behandlingen av denne ekstremt alvorlige pasientkategorien. I dag er dette mulig forutsatt at innsatsen til forskere fra ulike spesialiteter kombineres på grunnlag av konsensuskonferansens beslutninger og teorien om sepsispatogenese utviklet på disse grunnlaget. Samtidig er det fortsatt mange uløste spørsmål knyttet til tidlig diagnose og overvåking av sepsis, muligheten for tidlig og effektiv prediksjon.

En av de viktige retningene for utviklingen av positive trender i behandlingen av alvorlig sepsis er den immunofysiologiske tilnærmingen, fokusert på samspillet mellom genetisk bestemte mediatorer av den individuelle systemiske inflammatoriske responsen.

Vi snakker ikke om en matematisk verifisert balanse mellom proinflammatoriske og kompenserende antiinflammatoriske cytokiner, men om samspillet i en enkelt prosess av mediatorer som utfører stimulerende, hemmende, ligand-, adjuvante og noen ganger bestemmende effekter. Her er det kanskje passende å minne om dommen arvet fra forrige århundre om at livet er en "symfoni fremført av et orkester av mediatorinstrumenter". Hvert av instrumentene i partituret har sin egen musikalske del, og sammen skaper de en synkron polyfonisk lyd. Da fødes et mirakel, som kombinerer komponistens kreativitet, dirigentens kreative tolkning og lytterens kreative individuelle oppfatning. Den systemiske inflammatoriske reaksjonen får kulminasjonen av "livets symfoni", dens apoteose. Kanskje en slik figurativ sammenligning vil lette forståelsen av immunofysiologien til individuell systemisk infeksiøs betennelse, på den ene siden, og patogenesen til sepsis, på den andre.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]