Protokol rawatan sepsis

Behandlingen av sepsis var relevant i hele studietiden av denne patologiske tilstanden. Antallet metoder som brukes til å behandle det er enormt. Delvis kan dette forklares av den heterogene naturen til septisk prosess.

De avgjørende skiftene i behandlingsteknikken skjedde etter konsekvente definisjoner av sepsis, alvorlig sepsis og septisk sjokk ble akseptert. Dette tillot forskjellige forskere å snakke det samme språket ved å bruke de samme begreper og vilkår. Den nest viktigste faktoren var innføringen av prinsippene for bevisbasert medisin i klinisk praksis. To av disse forholdene gjorde det mulig å utvikle vitenskapelig baserte anbefalinger for behandling av sepsis, publisert i 2003 og kalt "Barcelona-erklæringen". Det annonserte etableringen av et internasjonalt program kjent som "Bevegelse for effektiv behandling av sepsis" (Overlevende sepsis-kampanje).

De foreslåtte metodologiske anbefalingene er basert på en analyse av resultatene av kliniske studier utført av eksperter fra 11 ledende profesjonsforeninger i verden og distribuert i henhold til nivået på deres bevis

I samsvar med retningslinjene foreslås følgende aktiviteter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Mikrobiologisk undersøkelse

Alle prøver for mikrobiologiske prøver tatt umiddelbart etter mottak av pasienten, før starten av antibiotikabehandling. Minst to blodprøver bør tas. Følgelig tas en blodprøve tatt ved punktering av perifere vener, og den andre - et sentralt venekateter (hvis det tidligere er installert). Mikrobiologiske undersøkelser har også sendt prøver av kroppsvæsker (urin, hvis du setter en urinkateter, eller det er god grunn til å utelukke sannsynligheten for infeksjon i urinveiene), hemmeligheten bronkialtreet, sår utslipp og andre prøver i samsvar med det kliniske bildet ledende patologi.

Primær intensiv omsorg

Er rettet mot prestasjon i de første 6 timene av intensiv behandling (handlinger begynner å bli utført umiddelbart etter diagnose) av følgende verdier av parametrene:

• CVP 8-12 mmHg;
• betyr BP> 65 mmHg;
• mengde urinutgang> 0,5 ml / (kghh);
• metning av blandet venøst blod> 70%.

Hvis transfusjonen av ulike infusjonsmedier ikke oppnår forhøyning av CVP og nivået av metning av blandet venøst blod til de angitte tallene, anbefales det at:

• transfusjon av erytromass til et nivå av hematokrit lik 30%;
• infusjon av dobutamin i en dose på 20 mcg / kg per minutt.

Gjennomføringen av dette settet av tiltak gjør det mulig å redusere dødeligheten fra 49,2 til 33,3%.

Antibakteriell behandling

Behandling med bredspektret antibiotika begynner innen den første timen etter diagnose. Valget av et antibakterielt stoff er basert på pasientens undersøkelsesdata med en vurdering av det sannsynlige patogenet og med hensyn til dataene fra lokal overvåkning av mikrofloraen på sykehuset (avdelingen).

Avhengig av resultatene av mikrobiologiske studier oppnådd etter 48-72 timer, blir skjemaet av antibakterielle legemidler som er revidert for å velge en smalere og mer målrettet behandling.

[13], [14], [15], [16], [17],

Kontrollerer infeksjonskilden

Hver pasient med tegn på alvorlig sepsis bør undersøkes grundig for å oppdage kilden til den smittsomme prosessen og utføre passende kildekontrolltiltak, som består av tre grupper av kirurgiske inngrep:

1. Drenering av abscesshulen. Abscess blir dannet ved lanseringen av en inflammatorisk kaskade og dannelsen av et fibrin kapsel som omgir den fluidiske substratet består av nekrotisk vev, mikroorganismer og polymorfonukleære leukocytter, og er velkjent for leger og som puss. Avløp av abscess er en obligatorisk prosedyre i behandlingen, men teknikken for dens gjennomføring gjennomgår en viss utvikling. Hovedutviklingen de siste årene har vært drenering av absessen ved hjelp av ultralydutstyr eller CT, samt ved hjelp av endovideosurgical inngrep. Bruken av moderne navigasjonsteknologi reduserer risikoen for operasjon betydelig på grunn av reduksjon av vevstrauma.
2. Sekundær kirurgisk behandling (nekrotomi). Fjerning av nekrotisk endret vev involvert i den smittsomme prosessen er en av hovedoppgavene for å oppnå kontroll over kilden. Først etter fullstendig kirurgisk behandling er det mulig å oppnå kontroll over den lokale infeksjonsprosessen og dermed redusere alvorlighetsgraden av den systemiske reaksjonen. Til tross for det faktum at manifestasjonene av følgene "cytokin storm" kan uttrykkes i stor grad, og noen ganger bestemme den negative utfall, kirurgi for å fjerne nekrotisk infisert vev skal betraktes som en prioritet. Spørsmålet er fortsatt uklart om omfanget av necrektomi i fravær av en smittsom prosess i devitalized vev. Utvidelse av omfanget av operativ intervensjon er kontraindisert i fravær av avgrensning.
3. Fjerning av fremmedlegemer som støtter (initierer) den smittsomme prosessen. I moderne rekonstruktiv kirurgi og erstatning er mye brukt ulike implantater: kunstige hjerteklaffer, pacemaker, stenter, metall, implantater, etc. Det er vist at i nærvær av et fremmedlegeme i stor grad redusert mikrobiell kritisk antall som kreves for utvikling av infeksjonsprosessen .. På overflaten av fremmedlegemer dannelse av en rekke mikrobielle biofilm (kolonier av noen arter av stafylokokker), noe som drastisk reduserer effekten av antibiotika. Indikasjoner for fjerning av fremmedlegemer som er involvert i denne infeksiøs prosessen må bli formulert for å ta hensyn til både den positive siden av kirurgi (fjerning av smittekilden) og negativ - Injury reoperasjon (så for å fjerne visse typer av pacemaker krever åpen hjertekirurgi), og brokoblede mangel-funksjoner (noen ganger, for eksempel kunstige ventiler, endokarditt, slike manipuleringer er livstruende).

De utførte studiene, basert på prinsippene for bevisbasert medisin, indikerer at algoritmen for behandling av to former for kirurgiske infeksjoner kan betraktes som bevist.

Det er bevist at drive drift med nekrotiserende fasciitt etter 24 timer eller mer etter diagnose gir en reduksjon i dødeligheten til 70%, og operasjonen inntil 24 timer - reduserer dødeligheten til 13%. Et fundamentalt viktig punkt er behovet for å stabilisere hemodynamiske indikatorer (ikke normalisering!). Det skal bemerkes at kirurgisk inngrep for å eliminere nekrosisonen refererer til gjenopplivingstiltak, og jo tidligere operasjonen utføres, desto større er sjansen for pasienten. Operative inngrep som ble gjennomført i sen periode i nærvær av et detaljert bilde av ICE og multi-organsvikt, førte ikke til at dødeligheten ble redusert.

Det er også bevist at en tidlig operasjon med alvorlig bukspyttkjertelnekrose ikke fører til en forbedring av resultatene av behandlingen. Indikasjonene for kirurgi formuleres ved slutten av den andre uken av utbruddet (unntak - hindrende skjema pancreatonecrosis tilstopning choledoch enhver genese i Vater nippel) i fravær av prostata infeksjon. To metoder har blitt standardene i diagnosen av den smittsomme prosessen i nekrotisk vev i bukspyttkjertelen. Den første er en tynn nålbiopsi under tilsyn av ultralyd eller CT med etterfølgende Gram-farging. Den andre metoden, som blir mer utbredt og har et bevisst grunnlag, er en dynamisk vurdering av nivået av procalcitonin. Denne semiquantitative metoden er ganske enkel og vil trolig ta et verdig sted i det praktiske arbeidet til kirurgiske sykehus i nær fremtid. I øyeblikket lider han til å være "gullstandarden" på grunn av høy spesifisitet og følsomhet, lav traumatisme (1 ml serum eller plasma er tilstrekkelig) og høy representativitet.

De viktigste behandlingsområdene for sepsis og septisk sjokk, som mottok en bevisbase og reflektert i dokumentene "Bevegelse for effektiv behandling av sepsis", inkluderer:

• infusjonsbehandling;
• bruk av vasopressorer;
• inotrop behandling;
• bruk av små doser steroider;
• bruk av rekombinant aktivert protein C;
• transfusjon behandling;
• ALV-algoritme for akutt lungeskade / Voksne åndedrettssyndrom (SAD / ARDS);
• protokoll for sedasjon og analgesi hos pasienter med alvorlig sepsis;
• protokollen for glykemisk kontroll;
• protokoll for behandling av leddgikt;
• protokoll for bruk av bikarbonat;
• forebygging av dyp venetrombose;
• forebygging av stress sår;
• Endelig.

På slutten av XX århundre. Tre spørsmål om i århundrer uløselig problem for klinikere, og spesielt kirurger, benekter mange geniale virksomhet i forskjellige sykdommer, sår og skader, - betennelser, infeksjoner og sepsis - ble presentert som et integrert system. Moderne syn på patogenesen av betennelse foreslår at responsen på alle typer skader på en, og dessuten behovet for gjenoppretting etter kirurgi eller skade. Dette er helt klart demonstrert ved en rekke forsøk hvor en eller annen måte avskåret den inflammatoriske respons på mindre skade myke vev i forsøksdyr. Hvis i kontrollgruppen alle fagene selvstendig kunne overvinne konsekvensene av skade, så døde alle dyrene i forsøksgruppen.

I moderne ideer om den smittsomme prosessen er det fortsatt ingen endelig klarhet i dag. Inntrengning av mikroorganismer inn i såret kanalen fører til mikrobiell kontaminering, men tallrike studier under den annen verdenskrig, ulike lokale konflikter, opplevelsen av fredsgangs kirurger hevder at mikrofloraen, forurensende såret, kolonisere det (vegetans i såret) og forårsaker infeksiøs prosessen - tre forskjellige konsepter. Bare ekstremt høye doser av mikroorganismer når deres antall er større enn 10 ⁶ per 1 g vev faller innenfor såret i løpet av eksperimentell infeksjon, eller for eksempel, i klinisk praksis i sårene halvdel av colon, umiddelbart kan overvinne beskyttende barrierer mikroorganisme. Heldigvis observeres slike tilfeller sjelden i praksis. Behovet for differensiering av mikrobiell forurensning, viklet mikroflora og mikroflora, forårsaket av et infeksiøst prosessen bør være spesielt tydelig klar av analyseringen av dataen for mikrobiologiske undersøkelser av sår, samt analyse av årsakene til infeksjonskomplikasjoner.

Med den moderne tilnærming til å forstå patogenesen av sepsis, er den definert som en systemisk inflammatorisk respons på den smittsomme prosessen. Denne tolkningen medfører i flere tilfeller en tvetydig reaksjon. Faktisk er hver lesjon ledsaget av betennelse på lokal og systemisk nivå (tegn på systemisk betennelse).

Betennelse er en viktig del av reparativ regenerering, uten hvilken helbredelsesprosessen er umulig. Imidlertid, ifølge alle kanonene i den moderne behandlingen av sepsis, må den betraktes som en patologisk prosess som må bekjempes. Denne konflikten er godt forstått av alle de ledende eksperter på sepsis, så i 2001 ble det gjort et forsøk på å utvikle en ny tilnærming til behandling av sepsis, i hovedsak videreføre og utvikle teorien om R. Bona. Denne tilnærmingen ble kalt "PIRO-konseptet" (PIRO-predisposisjon infeksjonsresponsutfall). Bokstaven P betegner predisposisjon (genetiske faktorer liggende kroniske sykdommer, etc.), og - infeksjon (type mikroorganismer, lokaliseringsprosessen og lignende), P - resultat (som starter prosessen) og O - respons (svar karakter av ulike systemene organisme for infeksjon). Denne tolkningen virker veldig lovende, men kompleksiteten, heterogeniteten i prosessen og den ekstreme bredden av kliniske manifestasjoner har ikke tillatt å forene og formalisere disse funksjonene til dags dato. Å realisere alle begrensningene i den tolkning som foreslås av R. Bon, er mye brukt på grunnlag av to konsepter.

Først, naturligvis, alvorlig sepsis - et resultat av samspillet mellom mikroorganismer og mikroorganismen som forårsaket avbrudd av en eller flere store livs støttesystemer, som er anerkjent av alle forskere som er involvert i dette problemet.

For det andre, enkelhet og fremgangsmåten som brukes i diagnostisering av alvorlig sepsis (systemisk inflammatorisk responskriterier, infeksiøs prosess, kriterier for diagnostisering av organsvikt) tillates å tildele mer eller mindre homogen gruppe pasienter.

Denne tilnærmingen har lov til å date, bli kvitt slike tvetydige begreper definert som "blodforgiftning", "pyosepticemia", "hroniosepsis", "ildfast septisk sjokk."

De viktigste resultater av den praktiske gjennomføringen av tilnærming til forståelsen av sepsis, foreslått av R. Bong, var for å oppnå objektive data på epidemiologien til sepsis, for første gang vist at forekomst av alvorlig sepsis stiger forekomsten av myokardinfarkt og dødelighet i alvorlig sepsis stiger dødelighet av hjerteinfarkt.

Ikke mindre, og kanskje viktigere, var det praktiske resultatet av å implementere denne tilnærmingen utviklingen av vitenskapelig baserte metoder for behandling av alvorlig sepsis på grunnlag av prinsippene for klinisk epidemiologi og bevisbasert medisin. Barcelona-erklæringen, som objektivt bestemte behandlingsalgoritmer for pasienter med alvorlig sepsis, bidro i stor grad til å kompensere mange spekulasjoner om bruk av ulike metoder for behandling av sepsis. Så særlig ikke mange av de foreslåtte immunokorreksjonsmetodene, som er ekstremt mye brukt i russisk medisinsk praksis, har ikke blitt bekreftet. Den eneste metoden som mottok en teoretisk begrunnelse for immunkorreksjon i sepsis er passiv immun-substitusjonsbehandling. Utførte kliniske studier avslørt

• inkonsekvente data ved bruk av IgG, som ikke tillater oss å anbefale g
• dens forberedelser til disse formålene. Den eneste som mottok bevisgrunnlaget
• metode - bruk av berikede immunoglobuliner, som inneholder IgG, IgM, IgA.

Bruken av ekstrakorporal hemokorreksjonsmetoder (hemodialyse eller fortsatt hemofiltrering), utbredt i Russland, er kun vist ved behandling av akutt nyresvikt.

Barcelona-erklæringen om reduksjon av dødelighet ved alvorlig sepsis med 25% over 5 år som følge av innføring av bevisbaserte behandlingsprinsipper, er oppmuntrende. Spesifikasjonene fra spesialister bør være rettet mot å forbedre effektiviteten av behandlingen for denne ekstremt alvorlige pasientkategorien. I dag er dette mulig dersom innsatsen til forskere fra ulike spesialiteter kombineres på grunnlag av beslutninger om forliksbehandlingskonferanse og teorien om patogenesen av sepsis utviklet på grunnlag av dem. Imidlertid er det fortsatt mange uløste problemer knyttet til tidlig diagnose og overvåkning av sepsis, muligheten for tidlig og effektiv prediksjon.

Som en av de viktige områder av positive trender i behandlingen av alvorlig sepsis, kan nevnes immunofiziologichesky orientert tilnærming interaksjon genetisk bestemt individuelle mediatorer for systemisk inflammatorisk respons.

Det er ikke en matematisk bekreftet balanse av proinflammatoriske og kompenserende anti-inflammatoriske cytokiner, og i samarbeid i enkelt prosess av mediatorer ledende stimulerende hemmende ligantnoe, adjuvans og noen ganger den avgjørende virkning. Her, kanskje, er det hensiktsmessig å huske arvet fra forrige århundre, dommen at livet - "symfoni, som utfører instrumenter meklere orkester" er en Hver av instrumentene i stillingen stavet ut sin egen musikalske fest, og sammen skaper de en polyfonisk lyd synkronisert. Deretter et mirakel er født, og kombinerer kreativitet av komponist, dirigent og kunstnerisk tolkning av den kreative individuelle oppfatning av lytteren. Systemisk inflammatorisk respons er gitt høydepunktet i "Symphony of Life", dens apotheosis. Kanskje dette likening lette forståelsen immunophysiology individuell systemisk smittsom betennelse, på den ene siden, og patogenesen av sepsis - på den andre.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],