Magesårssykdom hos barn

Magesår i magesekken og/eller tolvfingertarmen hos barn er en kronisk, syklisk sykdom karakterisert ved sårdannelse i magesekken, tolvfingertarmen og sjeldnere i postbulbære regionene.

Epidemiologi

Magesår er en av de vanligste sykdommene blant den voksne befolkningen. I følge utenlandske og innenlandske statistiske studier lider hver tiende innbygger i europeiske land av magesår og tolvfingertarmsår. For tiden er mer enn 3,5 millioner pasienter med denne patologien registrert hos gastroenterologer.

Forekomsten av magesår hos barn varierer i forskjellige land i verden, det finnes ingen eksakt statistikk. I følge British Columbia Children's Hospital (Canada) diagnostiseres derfor 4–6 barn med nye tilfeller av magesår årlig av 4 millioner pasienter. Ifølge Nizhny Novgorod Research Institute of Pediatric Gastroenterology i Russland er forekomsten av magesår 1,6 ± 0,1 per 1000 barn. De nyeste dataene indikerer at den ulcerøse prosessen hos barn er lokalisert i tolvfingertarmen i 99 %, i magen i 0,5–0,75 %, og i 0,25 % av tilfellene diagnostiseres en kombinert lokalisering. Den ulcerøse prosessen i magen hos barn er ofte akutt av natur og har ulike etiologier (stress, traumer, infeksjon, medikamentinduserte lesjoner, etc.). Dataene bekreftes av resultatene av langvarig (mer enn 3 år) regelmessig planlagt klinisk og endoskopisk observasjon, som gjorde det mulig å utelukke en kronisk ulcerøs prosess i magen.

Epidemiologiske studier basert på en grundig studie av anamnestiske data, kliniske, endoskopiske og funksjonelle paralleller lar oss fastslå hyppigheten av duodenalsår avhengig av barnets alder og kjønn. Tilfeller av duodenalsår hos barn i det første leveåret er registrert; i førskolealder er forekomsten 0,4 per 1000, og hos skolebarn - 2,7 per 1000 av barnepopulasjonen. I dette tilfellet oppdages magesår hos jenter oftere i alderen 10-12 år, og hos gutter - i alderen 12-15 år. Kjønnsforskjeller er ikke observert opp til 4-8 år, men med alderen dannes det en tendens til at antallet gutter som lider av duodenalsår over jenter er overvekt i forholdet 3:1, og når 5:1 innen 18-årsalderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fører til magesår hos et barn

Magesår (PUD) har ulike årsaker; Helicobacter pylori-assosiert PU og NSAID-assosiert PU står imidlertid for størstedelen av sykdomsårsaken. [ 6 ]

Vanlige årsaker

• H. pylori-infeksjon
• NSAIDs
• Medisiner

Sjeldne årsaker

• Zollinger-Ellison syndrom
• Ondartede svulster (mage-/lungekreft, lymfomer)
• Stress (akutt sykdom, brannskader, hodeskade)
• Virusinfeksjon
• Vaskulær insuffisiens
• Strålebehandling
• Crohns sykdom
• cellegiftbehandling

Helicobacter Pylori-assosiert magesår

H. pylori er en gramnegativ basill som finnes i epitelcellene i magen. Denne bakterien er ansvarlig for 90 % av duodenalsår og 70–90 % av magesår. H. pylori-infeksjon er vanligere hos personer med lavere sosioøkonomisk status og erverves vanligvis i barndommen. Organismen har et bredt spekter av virulensfaktorer som gjør at den kan feste seg til mageslimhinnen og forårsake betennelse. Dette resulterer i hypoklorhydri eller aklorhydri, som fører til magesår.

NSAID-assosiert magesår

Bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler er den nest vanligste årsaken til PUD etter H. pylori-infeksjon. [ 7 ], [ 8 ] Prostaglandinsekresjon beskytter normalt mageslimhinnen. NSAIDs blokkerer prostaglandinsyntese ved å hemme enzymet COX-1, noe som resulterer i redusert produksjon av mageslim og bikarbonat, samt redusert blodstrøm gjennom slimhinnen.

Medisinske årsaker til magesår

I tillegg til NSAIDs har kortikosteroider, bisfosfonater, kaliumklorid og fluorouracil vært implisert i etiologien til magesår.

Røyking spiller også en rolle i duodenalsår, men korrelasjonen er ikke lineær. Alkohol kan irritere mageslimhinnen og forårsake økt surhetsgrad.

Et hypersekretorisk miljø oppstår under følgende forhold:

• Zollinger-Ellison syndrom
• Systemisk mastocytose
• Cystisk fibrose
• Hyperparatyreoidisme
• Antral G-cellehyperplasi

Les mer i denne artikkelen: Årsaker og patogenese ved magesår

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer magesår hos et barn

Tegn på magesår hos et barn kan variere avhengig av sykdommens plassering og alder. Magesår og tolvfingertarmsår kan differensieres ved tidspunktet for symptomene i forhold til matinntak. Nattesmerter er vanlige ved duodenalsår. Barn med obstruksjon av mageutløpet rapporterer vanligvis oppblåsthet eller metthetsfølelse i magen.

Les mer i denne artikkelen: Symptomer på magesår

Skjemaer

I engelskspråklig litteratur brukes begrepene «peptic ulcer» og «ulcer» som synonymer, og gjelder både erosjoner og sår i magesekk og tolvfingertarm. Erosjon er en defekt i slimhinnen som ikke trenger inn i muskelplaten, mens et sår er en dypere lesjon som går inn i submukosa.

Magesår er delt inn i primære og sekundære magesår. Det finnes primære magesår assosiert med H. pylori, og Helicobacter-negative (idiopatiske), som er kroniske og har en tendens til å komme tilbake.

Årsakene til sekundære magesår er varierte: fysiologisk stress, brannskader, hypoglykemi, traumatisk hjerneskade, bruk av legemidler, infeksjoner, autoimmune sykdommer, hypersekretoriske og immunmedierte tilstander, vaskulær insuffisiens, levercirrose, etc. Sekundære magesår kan, avhengig av de etiologiske årsakene, ha både akutt og kronisk forløp.

Den innenlandske medisinske skolen skiller tydelig mellom magesårssykdom og symptomatiske sår i slimhinnen i gastroduodenalsonen, som forekommer ved ulike sykdommer og tilstander.

I pediatrisk praksis er den mest brukte klassifiseringen av magesår AV-Mazurin.

Den patologiske prosessen kan være lokalisert i magesekken, tolvfingertarmen (bulbus- og postbulbærseksjoner), og en kombinasjon av lesjoner er også mulig. Følgende faser av sykdommen skilles ut: forverring, ufullstendig klinisk remisjon og klinisk remisjon. Ukompliserte og kompliserte former for magesår skilles ut, sistnevnte inkluderer blødning, penetrasjon, perforasjon, pylorusstenose og perivisceritt. Den funksjonelle tilstanden til den gastroduodenale sonen er gjenstand for vurdering (surheten i mageinnholdet, motiliteten kan være økt, redusert eller normal). Klinisk og endoskopisk klassifiseres magesår som følger:

• Fase I - ferskt magesår;
• Fase II - begynnelsen på epitelisering av den ulcerøse defekten:
• Fase III - helbredelse av sårdefekten ved alvorlig gastroduodenitt;
• Stadium IV - klinisk og endoskopisk remisjon.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Magesår kan føre til alvorlige komplikasjoner hvis det ikke diagnostiseres og behandles i tide. Følgende komplikasjoner kan oppstå med PU:

• Blødning i øvre mage-tarmkanal.
• Obstruksjon av mageutløpet.
• Perforering.
• Penetrasjon.
• Magekreft.

Diagnostikk magesår hos et barn

Diagnostisering av magesår hos et barn krever sykehistorie, fysisk undersøkelse og invasive/ikke-invasive medisinske tester. En grundig sykehistorie bør tas, og eventuelle komplikasjoner bør noteres. Barn som rapporterer epigastrisk smerte, tidlig metthetsfølelse og metthetsfølelse etter å ha spist, gir mistanke om magesår. Magesårsmerter er verre 2–3 timer etter å ha spist og kan føre til vekttap, mens duodenalsårsmerter er bedre etter å ha spist, noe som kan føre til vektøkning. Ethvert barn med anemi, melena, hematemese eller vekttap bør utredes videre for komplikasjoner av magesår, primært blødning, perforasjon eller kreft. Fysisk undersøkelse kan avdekke epigastrisk ømhet og tegn på anemi.

Les mer i denne artikkelen: Diagnose av magesår

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differensiell diagnose

Under den første kliniske undersøkelsen av et sykt barn finnes det ingen klare kriterier for magesår, og derfor er det nødvendig å utføre differensialdiagnostikk av magesmerter og dyspeptiske syndromer med det kliniske bildet av andre sykdommer i mage-tarmkanalen, lungene og hjertet:

• øsofagitt, inkludert erosiv;
• forverring av kronisk gastroduodenitt;
• magesår og duodenalsår;
• erosiv gastroduodenitt, duodenitt:
• akutt kolecystitt og forverring av kronisk kolecystitt;
• akutt pankreatitt og forverring av kronisk pankreatitt;
• hjertesykdom (revmatisme, kardialgi, kardiomyopati);
• lungebetennelse, pleuritt.

Differensialdiagnose av magesår utføres også med symptomatiske (akutte) magesår.

Akutte sår i slimhinnen i fordøyelseskanalen har ikke typiske kliniske manifestasjoner, er svært dynamiske og på den ene siden arrer de raskt, og på den andre siden fører de ofte til alvorlige komplikasjoner - blødning, perforasjon. Avhengig av årsaken til sårdannelsen skilles det mellom akutte sår:

• stresssår er oftest lokalisert i magesekken og oppstår ved brannskader, etter skader og ved frostskader;
• Allergiske sår utvikles oftest med matallergier;
• legemiddelinduserte magesår som oppstår etter inntak av medisiner som forstyrrer slimhinnens barrierefunksjoner (ikke-steroide og steroide antiinflammatoriske legemidler, cytostatika, etc.);
• Endokrine sår hos barn er sjeldne - med hyperparatyreoidisme, diabetes mellitus og Zollinger-Ellison syndrom (hyperplasi av gastrinproduserende celler i antrum i magesekken eller bukspyttkjertelen).

Sistnevnte sykdom manifesterer seg med symptomer som ligner på magesår. Den er karakterisert ved uttalt intragastrisk hypersekresjon, hypertrofi av mageslimhinnen og rigiditet ved konvensjonell behandling. Screeningtesten er påvisning av en økning i fastekonsentrasjonen av gastrin i blodserum.

Sekundære magesår kan være:

• hepatogen - med en reduksjon i inaktivering av gastrin og histamin i leveren;
• pankreatogen - med en reduksjon i produksjonen av bikarbonater og en økning i produksjonen av kininer;
• hypoksisk - med pulmonal hjertesvikt;

• ved diffuse sykdommer i bindevev - som følge av mikrosirkulasjonsforstyrrelser;
• ved kronisk nyresvikt - på grunn av en reduksjon i ødeleggelsen av gastrin i nyrene og en forstyrrelse av magesekkens beskyttende barriere.

Behandling magesår hos et barn

Målet med behandling av magesår er å lindre kliniske symptomer på sykdommen og helbrede sårdefekten, og deretter utføre rehabiliteringstiltak som tar sikte på å gjenopprette strukturelle og funksjonelle forstyrrelser i gastroduodenalsonen og forhindre tilbakefall av sårprosessen.

En viktig oppgave er å bestemme behandlingssted for magesår hos barn. Det er generelt anerkjent at når magesår først oppdages, er innleggelse og behandling obligatorisk, justert med tanke på anamnesen, kjennetegnene ved barnets mentale tilstand og det psykologiske klimaet i familien, skolen eller barnehagen.

Antisekretoriske legemidler som brukes ved magesår inkluderer H2-reseptorantagonister og protonpumpehemmere (PPI-er). PPI-er har i stor grad erstattet H2-reseptorblokkere på grunn av deres overlegne helingsevne og effektivitet. PPI-er blokkerer produksjonen av syre i magen, lindrer symptomer og fremmer helbredelse. Behandling kan inkludere kalsiumtilskudd, da langvarig bruk av PPI-er kan øke risikoen for beinbrudd.

NSAID-induserte magesår kan behandles ved å stoppe NSAID-behandlingen eller bytte til en lavere dose. Kortikosteroider, bisfosfonater og antikoagulantia bør også seponeres hvis mulig. Prostaglandinanaloger (misoprostol) brukes noen ganger som et forebyggende tiltak mot NSAID-induserte magesår.

Førstelinjebehandling for H. pylori-indusert PUD er en trippelbehandling med to antibiotika og en protonpumpehemmer.[ 23 ] Antibiotikaene og PPI-ene virker synergistisk for å utrydde H. pylori.[ 24 ] Valget av antibiotikum bør ta hensyn til tilstedeværelsen av antibiotikaresistens i miljøet. Hvis førstelinjebehandling mislykkes, brukes firedobbeltbehandling med vismut og forskjellige antibiotika.

Les mer i denne artikkelen: Hvordan behandles magesår hos barn?

Forebygging

Primærforebygging av magesår omfatter overvåking av tilstanden til den øvre delen av mage-tarmkanalen (spesielt hos barn med magesår i familien), epidemiologiske tiltak som tar sikte på å forhindre infeksjon med H. pylori, overvåking av overholdelse av et alderstilpasset kosthold og ernæringskvalitet, fremme en sunn livsstil, samt rettidig eradikasjonsbehandling når H. pylori-infeksjon oppdages, og korrigering av autonome dysfunksjoner.

Prognose

Tidlig oppdagelse av magesår hos barn, tilstrekkelig terapeutisk behandling, regelmessig dispensærobservasjon og forebygging av tilbakefall gjør det mulig å oppnå stabil klinisk og endoskopisk remisjon av sykdommen i mange år, noe som forbedrer pasientenes livskvalitet betydelig.

Forebygging av magesår, samt utelukkelse av eksterne faktorer som fører til dannelsen, innebærer rettidig oppdagelse og behandling av pre-ulcustilstanden. Tilstedeværelsen av arvelige morfofunksjonelle trekk i magesekken og tolvfingertarmen hos et barn, som under visse forhold kan utvikle seg til magesår, regnes som en pre-ulcustilstand. Det er etablert kriterier som i kombinasjon med disse er svært sannsynlige for dannelse av magesår:

1. en belastet arvelighet for magesårssykdom, spesielt tilfeller av magesår blant førstegradsslektninger;
2. økt syre-peptisk, spesielt basal, aggresjon i magen;
3. økte nivåer av pepsinogen I i blod og urin;
4. dominans av Pg3-fraksjonen i pepsinogenfenotypen;
5. reduksjon i mucin og bikarbonater i duodenalvæsken.

Tilhørighet til blodgruppe I (ABO) og tegn på vagotoni er også viktige.

Siden realiseringen av arvelig predisposisjon for magesårssykdom skjer gjennom HP-assosiert gastroduodenitt, bør sistnevnte også betraktes som et viktig kriterium for pre-ulcustilstanden.

Preulcerøs tilstand krever de samme diagnostiske, terapeutiske og dispensære tilnærmingene som magesår.

Poliklinisk observasjon utføres livslangt, det første året etter forverring av magesår utføres det 4 ganger i året, fra det andre året - 2 ganger i året. Hovedmetoden for dynamisk observasjon, i tillegg til avhør og undersøkelse, er endoskopisk. Det er også nødvendig å evaluere HP-infeksjon dynamisk og oppnå utryddelse.