Goodpasturesyndrom: Årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Goodpastures syndrom er et autoimmunt syndrom som inkluderer alveolar  pulmonal blødning og glomerulonephritis forårsaket av sirkulerende anti-GBM antistoffer. Goodpasturesyndrom utvikler seg oftest hos mennesker med arvelig disposisjon, som røyker sigaretter, men mulige tilleggsfaktorer er innånding av hydrokarbon- og viral luftveisinfeksjoner. Symptomer på Goodpastures syndrom inkluderer kortpustethet, hoste, tretthet, hemoptysis og / eller hematuri. Goodpastures syndrom er mistenkt hos pasienter med hemoptysis eller hematuri og er bekreftet av tilstedeværelsen av anti-GVM antistoffer i blodet. Behandling Goodpacers syndrom inkluderer plasmaferese, glukokortikoider og immunosuppressive midler som cyklofosfamid. Prognosen er gunstig hvis behandlingen påbegynnes før utvikling av respiratorisk eller nyreinsuffisiens.

Goodpasturesyndromet ble først beskrevet av Goodpasther i 1919. Goodpastures syndrom er en kombinasjon av glomerulonephritis og alveolær blødning i nærvær av anti-GVM antistoffer. Goodpasturesyndrom manifesteres oftest av en kombinasjon av diffus alveolær blødning og glomerulonephritis, men forårsaker noen ganger isolert glomerulonephritis (10-20%) eller lungeskader (10%). Menn er sykere oftere enn kvinner.

[1], [2]

Hva forårsaker Goodpastures syndrom?

Årsaken til sykdommen er ikke akkurat etablert. Den genetiske predisposisjonen til Goodpastures syndrom antas, dens markør anses å være tilstedeværelse av HLA-DRW2. Det er et syn på den mulige rollen som den overførte virusinfeksjonen (hepatitt A-virus og andre virussykdommer), produksjonsfarer, narkotika (spesielt D-penicillamin).

Grunnlaget for patogenesen av Goodpastures syndrom er dannelsen av autoantistoffer mot de basale membranene i kapillærene i glomeruli i nyrene og alveolene. Disse antistoffene tilhører IgG-klassen, de binder til antistoffene til de basale membranene i nærvær av komplement C3-komponenten, etterfulgt av utviklingen av immunbetennelse i nyrene og lungalveoliene.

Anti-GVM-antistoffer rettet mot de ikke-kollagene (NC-1) domene OS kjeder av kollagen type IV, som er den høyeste konsentrasjon er i basalmembranen av nyre- og lungekapillærer. Miljøeksponering - røyking, virale ARI og inhalering bikarbonat- oppslemminger (oftere) - og, mindre hyppig, aktiverer lungebetennelse antigenpresentasjon alveolære kapillærer sirkulerende antistoffer i individer med en arvelig predisposisjon (oftest bærere HLA-DRwl5, - DR4 og - DRB1 alleler ). Sirkulerende anti-GVM-antistoffer bindes til basalmembranen, fikse utfylle og indusere cellulær inflammatorisk respons som resulterer i utvikling av glomerulonefritt, og / eller pulmonal kapillyarita.

Sannsynligvis er det en klar generalitet av autoantigener av basalmembranen til kapillærene i glomeruli i nyrene og alveolene. Autoantigenet dannes under påvirkning av den skadelige effekten av den etiologiske faktoren. En ukjent etiologisk faktor skader og modifiserer strukturen til de basale membranene i nyrene og lungene. Utskillelsen av nedbrytningsprodukter dannet basalmembraner i nyre glomeruli i sin tap avtar og avtar, noe som selvfølgelig er en forutsetning for utviklingen av en autoimmun ødeleggelse av nyrene og lungene fortsatt helt ukjent hvilken komponent av basalmembranen blir auto-antigen. For tiden antas det at dette er en indre strukturell komponent av basalmembranen til glomerulus av nyrene a3-kjeden av type 4 kollagen.

De dannede immunkomplekser er avsatt langs den glomerulære basalmembran av kapillærene, og fører til utvikling prosessen i immuninflammatorisk renal glomeruli (glomerulonefritt), og alveoli (alveolitt). De viktigste celler som er involvert i utvikling av immun inflammasjon, er T-lymfocytter, monocytter, endotelceller, polymorfonukleære leukocytter, alveolære makrofager. Interaksjon mellom dem er gitt av molekylære mediatorer, cytokiner (vekstfaktorer - blodplate, insulinlignende, b-transformerende, interleukin-1, tumornekrosefaktor, etc.). En viktig rolle i utviklingen av immuninflammasjon spilles av metabolitter av arakidonsyre, frie oksygenradikaler, proteolytiske enzymer, adhesjonsmolekyler.

I utviklingen av alveolitis i Goodpastures syndrom er aktiveringen av alveolære makrofager av stor betydning. I aktivert tilstand frigjør de ca 40 cytokiner. Cytokiner i gruppe I (kjemotaksiner, leukotriener, interleukin-8) øker strømmen av polymorfonukleære leukocytter inn i lungene. Cytokiner i gruppe II (vekstfaktorer - blodplate, makrofage) fremmer bevegelsen av fibroblaster i lungene. Alveolære makrofager produserer også aktive former for oksygen, proteaser som ødelegger lungevevvet.

Patomorfologi av Goodpastures syndrom

De viktigste patomorfologiske manifestasjonene av Goodpastures syndrom er:

• Den primære lesjonen av den mikrocirkulatoriske sengen av nyrene og lungene. I lungene er det et bilde av venules, arteriolitter, kapillaritt med markert ødeleggelse og proliferasjon; nederlaget i kapillærene observeres hovedsakelig i interalveolar septa, alveolitene med hemorragisk ekssudat utvikler seg i alveolene. Nyreskade er preget av utvikling av ekstrakapillær proliferativ glomerulonephritis etterfulgt av dannelse av hyalinose og fibrose, noe som fører til utvikling av nyresvikt;
• alvorlig intra-alveolar blødning;
• utvikling av hemosiderose i lungene og pneumosklerose av varierende alvorlighetsgrad, som et resultat av utviklingen av alveolitis.

Symptomer på Goodpastures syndrom

Sykdommen starter ofte med kliniske manifestasjoner av lungepatologi. Hemoptysis er det mest fremtredende symptomet; hemoptysis men kan være fraværende i nærvær av hemoragisk manifestasjoner, og pasienten kan bli detektert bare infiltrerende forandringer i brystrøntgen eller infiltrere og respiratorisk distress-syndrom og / eller svikt. Ofte utvikler dyspné (fortrinnsvis ved anstrengelse), hoste, illebefinnende, redusert arbeidsinnsats, brystsmerter, feber og vekttap. Opptil 40% av pasientene har makrohematuri, selv om lungeblødning kan foregå i nyre manifestasjoner i uker og år.

Dyspnø kan øke under hemoptysis. Bekymringer er også svakhet, funksjonshemning.

Symptomene på Goodpastures syndrom varierer over en lengre periode fra rene lunger til auskultasjon til knitrende og tørr hvesenhet. Enkelte pasienter opplever perifert ødem og pallor på grunn av anemi.

Ved undersøkelse trekkes oppmerksomheten mot hudens hud, cyanose i slimhinnene, fortid eller uttalt ødem i ansiktet, reduksjon av muskelstyrken, tap av kroppsvekt. Kroppstemperaturen økes vanligvis til febrile sifre.

Ved perkusjon av lungene, kan avkorting av perkusjonslyden over det store fokalet av lungeblødning bestemmes, men dette er sjeldent, det er vanligvis ingen endring i perkusjonslyden.

Et karakteristisk auskultativt tegn på Goodpastures syndrom er tørr og våt hvesning, antallet øker betydelig under eller etter hemoptysis.

I studiet av det kardiovaskulære system detekterte hypertensjon kan øke grensene av relative sløvhet av hjertet til venstre, dempet hjertelyd, en myk systolisk bilyd, med utvikling av alvorlig nyresvikt vises perikardial friksjon. Med progressiv nyresykdommer på bakgrunn av noe betydelig høyt blodtrykk kan utvikle akutt venstre ventrikkelsvikt med et bilde av hjerteastma og lungeødem. Vanligvis utvikler denne situasjonen i den terminale fasen av sykdommen.

Nyreskader manifesterer som regel senere, etter en viss tid etter utviklingen av lunge symptomer. Karakteristiske kliniske tegn på nyrepatologi er hematuri (noen ganger makrohematuri), som raskt utvikler nyresvikt, oligoanuri, arteriell hypertensjon.

I 10-15% av tilfellene begynner Goodpasture syndrom med kliniske tegn på nyrepatologi - det klinikk glomerulonefritt (oliguri, ødem, hypertensjon, merket blekhet) og deretter sluttet lunge lesjon symptomer. Mange pasienter kan ha myalgi, artralgi.

Uavhengig av alternativene, er Goodpastures syndrom i de fleste tilfeller vanskelig, sykdommen utvikler jevnt, utvikler alvorlig lunge- og nyresvikt. Pasientens forventede levealder fra sykdomsutbrudd varierer fra flere måneder til 1-3 år. Ofte dør pasienter av uremi eller lungeblødning.

Diagnose av Goodpasturesyndrom

Diagnose krever identifikasjon av Goodpastures syndrom serum anti-GVM-antistoffer ved indirekte immunfluorescens eller, hvis tilgjengelig, ved direkte enzymkjedet immunosorbentbestemmelse (ELISA) med rekombinant humant NC-1 som. Andre serologiske tester som testen for antinukleære antistoffer (ANA), blir brukt til å detektere SLE-titer antistreptolisin-O - å identifisere post-streptokokkisk glomerulonefritt, noe som kan være årsak til mange tilfeller av lunge-renal syndrom. ANCA er positive (i perifere mønstre) i 25% av Goodpastures syndrom. I nærvær av glomerulonefritt (hematuri, proteinuri, slam erytrocytter i analysen av urin og / eller nyresvikt) kan være tilordnet nyrebiopsi. Raskt progressiv fokal segmentell nekrotiserende glomerulonefritt med progressiv detektert ved biopsi i Goodpastures syndrom og alle andre årsaker til lunge-renal syndrom. Immunofluorescensfarging av nyre- eller lungevev klassisk avslører lineær avsetning langs den glomerulære IgG eller alveolære kapillærer. Den foregår også i diabetiker nyrene og fibrillære glomerulonefritt - en sjelden sykdom forårsaket lunge-renal syndrom, men GBM fikserende antistoffer i disse sykdommene er ikke-spesifikk.

Pulmonale funksjonstester og bronkoalveolar vasking ikke er diagnostiske for Goodpastures syndrom, men kan brukes for å bekrefte tilstedeværelsen av diffus alveolar blødning hos pasienter med glomerulonefritt og pulmonære infiltrater, men uten hemoptyse. Vaskevæske som blir igjen etter gjentatte vask hemoragisk tillater bekrefte diffus hemoragisk syndrom, spesielt med samtidig reduksjon i hematokrit.

[3],

Laboratory Diagnosis of Goodpasture Syndrome

1. Generell blodprøve. Karakteristisk jernmangel hypokrom anemi, hypokromi, anisocytose, poikilocytose av erytrocytter. Det er også leukocytose, et skifte av leukocyttformelen til venstre, en signifikant økning i ESR.
2. Generell analyse av urin. I urinen oppdages et protein (graden av proteinuri kan være signifikant), sylindere (granulær, hyalin, erytrocyt), erytrocytter (kan være makrohematuri). Etter hvert som utviklingen av kronisk nyresvikt minker, utvikler den relative tettheten av urin i prøven Zimnitsky isohypostenuri.
3. Biokjemisk blodprøve. Det er en økning i urea-, kreatinin-, haptoglobin-, seromucoid-, a2- og gamma-globulinnivået i blodet , en nedgang i jerninnholdet.
4. Immunologisk forskning. Det kan være en reduksjon i antall T-lymfocytter-suppressorer, sirkulerende immunkomplekser blir avslørt . Antistoffer mot den basale membranen i kapillærene til glomeruli og alveolene påvises ved indirekte immunofluorescens eller ved radioimmunoassay.
5. Sputumanalyse. Det er mange røde blodlegemer i sputum, hemosiderin, siderophages er funnet.

Instrumental diagnose av Goodpastures syndrom

1. Røntgenundersøkelse av lungene. Karakteristiske radiografiske tegn er lungeinfiltrater i basalområdet med spredning til de nedre og midtre delene av lungene, samt progressive, symmetriske bilaterale, skylignende infiltrater.
2. Undersøkelse av funksjonen av ekstern åndedrettsvern. Spirografi avslører en restriktiv type respiratorisk svikt (en reduksjon i GEL), da sykdommen utvikler seg, blir en obstruktiv type respiratorisk svikt (reduksjon av FEV1, Tiffno-indeks) tilsatt.
3. EKG. Det er tegn på uttalt myokarddystrofi av anemisk og hypoksisk genese (en reduksjon i amplituden til T-bølgen og ST-intervallet i mange ledninger, oftere i venstre thorax). Ved alvorlig arteriell hypertensjon er det tegn på myokardial hypertrofi i venstre ventrikel.
4. Undersøkelse av gassammensetningen av blod. Arteriell hypoksemi er avslørt.
5. Undersøkelse av lunge- og nyrebiopsiprøver. En biopsi av lungevæv (åpen biopsi) og nyrer er gjort for den endelige verifikasjonen av diagnosen, hvis det er umulig å nøyaktig diagnostisere sykdommen med ikke-invasive metoder. Histologisk og immunologisk undersøkelse av biopsiprøver utføres. Typisk for Goodpastures syndrom er følgende symptomer:
   • Tilstedeværelse av morfologiske tegn på glomerulonephritis (oftest ekstrakapillær), hemorragisk alveolit, hemosiderose og interstitial fibrose;
   • deteksjon ved immunfluorescensmetoden for lineær avsetning av IgG- og C3-komplementkomponenter på basale membraner av lungalveoli og nyreglomeruli.

Diagnostiske kriterier for Goodpastures syndrom

Ved diagnostisering av Goodpastures syndrom anbefales det å bruke følgende kriterier.

1. Kombinasjonen av pulmonal patologi og nyrepatologi, dvs. Hemoptysis (ofte lungeblødning), dyspnø og symptomer på glomerulonephritis.
2. Et jevnt fremskredende sykdomsforløp med utvikling av respiratorisk og nyresvikt.
3. Utvikling av jernmangelanemi.
4. Identifikasjon av flere bilaterale, skylignende infiltrater i røntgenundersøkelsen av lungene mot bakgrunnen av en nettverksdeformasjon av lungemønsteret.
5. Deteksjon i blodet av høye titre av sirkulerende antistoffer mot den basale membranen av nyrene glomeruli og alveoler.
6. Påvisning av lineære forekomster av IgG- og C3-komplementkomponentene på de basale membranene i glomerulære kapillærene og alveolene.
7. Fravær av andre systemiske (unntatt pulmonale og renale) manifestasjoner.

[4], [5], [6], [7]

Differensiell diagnose av Goodpastures syndrom

Goodpastures syndrom må differensieres med en rekke sykdommer som manifesteres ved hemoptysis eller lungeblødning. Det er nødvendig å utelukke kreft i bronkiene og lungene, tuberkulose, lunge abscess, bronkiektasi, hjertesykdom og blodkar (som fører til stase og hypertensjon i en liten sirkel), systemisk vaskulitt, tilbøyelighet til blødning.

[8], [9], [10]

Programmet for inspeksjon i Goodpastures syndrom

1. Vanlige blodprøver, urintester.
2. Biokjemisk blodprøve: Bestemmelse av innholdet av totale protein- og proteinfraksjoner, kreatinin og urea, transaminaser, seromucoid, haptoglobin, fibrin, jern.
3. Sputumanalyse: cytologisk undersøkelse, definisjon av siderofager.
4. Immunologiske undersøkelser: bestemmelse av B- og T-lymfocytt-subpopulasjoner av T-lymfocytter, immunoglobuliner, sirkulerende immunkomplekser, antistoffer til glomerulær basalmembran og alveolære knopper.
5. Røntgenundersøkelse av lungene.
6. EKG.
7. Spirography.
8. Undersøkelse av lunge- og nyrebiopsiprøver.

Behandling av Goodpastures syndrom

Behandling Goodpasture syndrom inkluderer daglig eller hver annen dag plasmaferese holdt i 2-3 uker (plazmozameschenie 4 liter) for å fjerne aHTH-GBM-antistoff i kombinasjon med intravenøs administrering av glukokortikoider (metylprednisolon vanligvis 1 g i minst 20 minutter hver dag tre ganger med prednisolon 1 mg / kg kroppsvekt daglig) og cyklofosfamid (2 mg / kg en gang daglig) i 6-12 måneder for å forhindre dannelse av nye antistoffer. Terapi kan reduseres når forbedringen av lunge- og nyrefunksjonen opphører. Langsiktig dødelighet er forbundet med graden av nedsatt nyrefunksjon ved sykdomsutbrudd; dialysepasienter i begynnelsen, så vel som de som hadde mer enn 50% av nephrons med halvmåner på biopsi, ha en overlevelsesrate på mindre enn 2 år og ofte krever dialyse hvis venstre nyretransplantasjon. Hemoptysis kan være et godt prognostisk tegn, fordi det fører til en tidligere påvisning av sykdommen; En minoritet av pasienter som er ANCA-positive, reagerer bedre på behandling av Goodpastures syndrom. Tilbakeslag forekommer i en liten prosentdel av tilfellene og er forbundet med fortsettelse av røyking og luftveisinfeksjon. Hos pasienter med terminal stadium av nyresvikt som gjennomgikk nyretransplantasjon, kan sykdommen komme tilbake i transplantasjonen.

Hva er Goodpastures syndrom?

Goodpastures syndrom utvikler seg ofte raskt og kan være dødelig dersom hurtig diagnose og behandling av Goodpastures syndrom ikke utføres. Prognosen er gunstig når behandlingen starter før utviklingen av respiratoriske eller nyresvikt.

Øyeblikkelig overlevelse ved lungeblødning og respiratorisk svikt er assosiert med å sikre luftveiens patens; Endotracheal lyding og kunstig ventilasjon anbefales for pasienter med grenseverdier av arterielle blodgasser og trussel mot luftveiene.