Auskultasjon av lungene

Den auskultative forskningsmetoden, som perkusjon, gjør det også mulig å evaluere lydfenomenene som oppstår i et eller annet organ og vitne til de organiske egenskapene til disse organene. Men, i motsetning til perkusjon, gjør auscultation (lytting) det mulig å fikse lyder som oppstår på grunn av organets naturlige funksjon. Disse lydene er fanget enten ved direkte påføring av et øre parti til kroppen til individet (direkte auscultation) eller ved hjelp av spesielle fangst og føring systemer - stetoskop og stetoskop (mediert auscultation).

Prioritet i oppdagelsen av auskultasjon som en av de viktigste metodene for objektiv forskning, som allerede nevnt, tilhører den berømte franske legen R. Laennec, som, tilsynelatende, først brukt indirekte auskultasjon, lytte til brystet av en ung pasient øre, ikke direkte, men gjennom et brettet i rør et ark av papir som er så transformert inn i en spesiell enhet - et sylindrisk rør med to traktformede utvidelser på de ender (stetoskop). R. Laennec kan således finne en rekke tegn på auscultation, som ble det klassiske symptomer på alvorlige sykdommer i første rekke i lungene, særlig lungetuberkulose. Foreløpig er de fleste leger formidlet av auskultasjon, selv om bruken og umiddelbar auskultasjon, for eksempel pediatri.

Lytte på kroppslyd er spesielt verdifullt i studiet av respiratoriske og kardiovaskulære system, så vel som strukturen av disse organene skaper forutsetninger for fremveksten av lyd- fenomener: bevegelse av luft og blod er turbulent, men hvis i løpet av denne bevegelse foregår innsnevring (stenose) i bronkiene og blodkarene, , det virvelluftstrømmen og blod bli mer uttalt, særlig i områder poststenozirovannyh som forsterker lyder som oppstår hvis volum er direkte proporsjonal til å påvirke strømningshastigheten og graden lumen clearance, tilstanden til miljøet (interstitialt vev, tetninger, hulrom, nærvær av væske eller gass, etc.).

I dette tilfellet er homogeniteten eller heterogeniteten til mediet som utfører lyder svært viktig. Jo mer varierende det omkringliggende vevet, jo mindre dets resonansegenskaper, kommer de verre lydfenomenene til overflaten av kroppen.

Disse generelle fysiske lover er manifestert klarest i lungene, som er meget eiendommelige forhold for fremveksten av lydeffekter under passasjen av luft gjennom strupehodet, luftrøret, store, middels og subsegmentary bronkiene, og den kommer inn i alveolene. Auskultasjon avslører disse fenomenene hovedsakelig på inspirasjon, men også karakteristikk og utandring er viktig, derfor vurderer legen nødvendigvis innånding og utånding. De fremstående lydfenomenene har fått navnet på respiratoriske lyder. De er delt inn i respiratoriske lyder, som utgjør begrepet "type puste" og "ekstra støy".

Det er to typer pust, hørt over lungene, vesikulær og bronkial.

Vesikulær puste

Vesicular puste normalt auscultated over praktisk talt alle deler av brystet, med unntak av området for jugular fossa og interscapular region (i astenikov), hvor det er bronkial puste. Det er nødvendig å huske det viktigste regel: Dersom bronkial puste blir funnet i en hvilken som helst annen del av brystkassen, så er det alltid en patologisk symptom, som indikerer forekomsten av uvanlig for et friskt menneske miljø bedre av respiratorisk støy som frembringes i glottis og begynnelsen av luftrøret (oftest er det en homogen forsegling lunge inflammatorisk vev, for eksempel infiltrere).

Men i de senere årene har det vært et forsøk på å revidere dannelsen mekanismer for luftstøy, men deres klassiske forståelsen foreslått av Laennec, beholder sin verdi. I henhold til den tradisjonelle syn, vesikulær åndedrett (begrepet Laennec) oppstår ved tidspunktet for forekomsten (forekomst) av luften i alveolene: kontakt (friksjon) av luften med veggen i alveolene, raske dens utfolding strekker elastisk elastisk vegg flere alveoler under innånding skape total lydvibrasjoner, vedvarende og ved begynnelsen av utåndingen. En annen viktig bestemmelse er at å lytte over en gitt del av vesikulær puste eller varianter av denne (se. Nedenfor) alltid indikerer at denne del av lungen "puster", lufting hans bronkial obstruksjon og luft i dette området faller i motsetning til maleriet "silent "lunge - den alvorlig tilstand av krampe av små bronkiene, okklusjon av lumen tyktflytende hemmelig, for eksempel under utviklingen av en astmatisk status når det ikke kommer luft inn alveolene, hoved souffle auscultated og vanligvis ikke bli q.s. Sary mekaniske utvinningsmetoder bronkial obstruksjon ( bronkoskopi eluering med sug og tykk sekresjon) for å gjenopptar vesikulært åndedrett.

I tillegg til å redusere luftveislumen, underventilering og atelektase (hindrende atelektase på grunn av blokkering av den voksende endobronkiale tumor, ytre sammenpressing lymfatiske eller tumor node arrdannelse vev), svekkelse av vesikulært åndedrett bly komprimering pulmonal atelektase (væske eller gass i pleurahulen), forandringen i alveolar veggkonstruksjon - inflammasjon, fibrose prosess, men mesteparten av tapet av de elastiske egenskaper i progressiv emfysem, så vel som redusert bevegelighet av lungene (H Okoye stående diafragma fedme, pikkvikskom syndrom, emfysem, sammenvoksninger i pleurahulen, smerte på grunn av brysttraume, bruddkanter, intercostals neuralgi, tørr pleuritt ).

Blant endringene i vesikulær pust, er det også en økning i det (over områdene nær lungestramming) og utseendet av hard pust.

I motsetning til det normale i stiv vesikulært åndedrett samme sonore puster inn og ut, lyden fenomen seg hardere, inneholder flere lydeffekter assosiert med ikke-ensartet fortykket ( "grov") bronkial veggene nærmer tørr tungpustethet. Derfor, i tillegg til den forbedrede (hard) inspirasjons ånde karakterisert ved en stiv kraft (ofte forlenges) utånding vanskelig, noe som vanligvis forekommer i tilfelle av bronkitt.

Bronkial puste

Videre vesikulært, normalt definert ovenfor lunger annen type pustelyder - bronkial puste, men dens lytterommet er begrenset, som nevnt, bare halsgropen område, et sted bak fremspringene på luftrøret og den interscapular region på nivå med halsvirvelen VII. Det er til disse delene er tilstøtende larynx og begynnelsen av trachea - plassere dannelsen av grove svingninger luft som strømmer med en høy hastighet under innånding og utånding gjennom den trange strupehodet, noe som fører til den samme sonore innåndings- og ekspiratoriske høyt lyd- fenomener ikke gjennomfører imidlertid normalt på størstedelen av brystoverflaten på grunn av heterogeniteten til mediet skapt av luftlungvevet.

R. Laennek beskriver bronkial pust på denne måten: "... Dette er en lyd som pustes inn og ut av øret i strupehodet, luftrøret, store bronkialbukser som ligger ved lungens rot. Denne lyden, hørbar når du bruker et stetoskop over strupehodet eller livmorhalsen, er helt karakteristiske trekk. Pustestøy taper myk knitring, det er tørrere ... Og du kan tydeligvis føle at luften passerer inn i et tomt og ganske stort rom. "

Det bør understrekes igjen at lytting til bronkial respirasjon over en hvilken som helst annen del av lungen alltid indikerer en patologisk prosess.

Betingelser for de beste av de bronkiale pusting på periferien oppstår først og fremst i tettende lungevev og opprettholdelse luftpermeabiliteten ventilering av bronkiene, særlig når infiltrasjon (lungebetennelse, tuberkulose, tromboembolisk pulmonalt infarkt ) og atelektase (den innledende fasen av obstruktiv atelektase, komprimering atelektase), men også hos et hulrom (kavitet er tømt abscess), vil luften som er i kommunikasjon med luftsøylen bronkie, luftrør, strupehodet, og hulrommet i seg selv er omgitt av den tyngre av pulmonal oh klut. De samme betingelser for bronkial pusting er for øvrig "tørr" bronkiektasi. Noen ganger kan en overfladisk plassert over hulrommet, særlig hvis veggen er jevn og dens spent, bronkial pusten blir særegne metallisk fargetone - den såkalte puste amforicheskoe, noen ganger høre og over et område av pneumothorax. Når en ondartet svulst, som også gir en tetning av lungen, bronkial åndedrett imidlertid ofte hører ikke, ettersom svulsten er vanligvis tette ventilasjons densifiserte bronkiene.

I tillegg til disse to typer respiratorisk støy, kan en rekke såkalte ekstra respiratoriske lyder høres over lungene, som alltid er tegn på den patologiske tilstanden i luftveiene. Disse inkluderer wheezing, crepitation og pleural friksjon støy.

Hvert av disse respiratoriske lyder har et strengt definert opprinnelsessted, og derfor er deres diagnostiske betydning meget viktig. Så, tungpustethet dannes bare i luftveiene (bronkiene i alle størrelser), crepitus - utelukkende alveolar fenomen. Støy av friksjon av pleura reflekterer involvering av pleural ark i prosessen. Derfor auscultated disse lyder, er det bedre å tilsvarende puste fase: rales - fortrinnsvis ved begynnelsen av innåndings- og slutt-ekspiratorisk, crepitus - bare ved inhalering høyde ved tidspunktet for maksimal alveoler avsløring, pleural friksjon - praktisk talt identisk under innånding og utånding gjennom hele deres lengde . Lydegenskaper å lytte til pustelyder er svært variert, de er ofte sammenlignet med lyden av ulike musikkinstrumenter (fløyte, kontrabass og andre.), Så hele spekteret av disse lydene kan settes sammen til en gruppe, som kan være billedlig kalles en slags "luftveis blues" fordi egentlig tone , kan spesifikke overtoner av skadelige respiratoriske lyder lignes på spill av noen musikkinstrumenter. Således stridor som skriver seg fra stenose av strupehodet og luftrøret i tilfelle av ødemet i slimhinnene, kontakt med fremmede gjenstander, tilstedeværelse av tumor og lignende. N., noen ganger i forbindelse med dempet lyd trompet "en stum". Tørre bass skraller, dannet som et resultat av innsnevring av den store bronkier (hevelse, opphopning av tyktflytende slim i form av "dråper" eller "strenger"), som den lave lyder av strengeinstrumenter, slik som de cello eller bass; På samme tid, kan det være fløyte tørr akustisk analog diskant piping som oppstår i bronkiene og bronkiolene liten kaliber på grunn av spasme eller obstruksjon.

Våt store bobler rale, slik som bronkiektasi, eller fint eksempel bronkitt eller lungeødem tilsvar knitrende store eller små gassbobler sprengning i væskeoverflaten. Korte lyder "fallende dråpe" med væske-akkumulering i hulrommene med tykke vegger (lang eksisterende tuberkuløs hulrom, lunge abscess) er analoge brå slaghammeren på tastene xylofon. Crepitation, dvs. Karakteristisk knitrende som oppstår i alveolene, delvis fylt eksudat lungebetennelse, fibrose alveolitt, og m. S., samtidig med "eksplosivt" utfolder seg i en høyde inspirasjons tradisjonelt sammenlignet med et krasj cellofan. Og til slutt, ensartet repeterende bevegelser Hengende børste på hudoverflaten kan gi et inntrykk av arten og mekanismen for dannelsen av støy pleural friksjon fibrinøs betennelse av pleural arkene.

[1]

Rale

Rallende - en respiratorisk støy hovedsakelig forekommer i luftrøret og bronkiene, i lumen som inneholder innhold, men noen ganger med hulrommene står i forbindelse med en bronkier (hulrom, abscess) med hurtig bevegelse i luften, til hastigheten som er kjent for å være større under inhalering (inhalering - alltid aktiv, utånding - en passiv prosess), spesielt i begynnelsen av det, så det er bedre å høre hvesende i begynnelsen av inspirasjonen og på slutten av utånding.

Bortsett fra å ha en bronkie lumen er mer eller mindre tette masser som drives av en luftstrøm for forekomst av tungpustethet teller og ikke bare en tilstand av hulrommet, men bronkial veggene (primært betennelse og spasme, noe som fører til en innsnevring av lumen av luftveisrøret). Dette forklarer hyppigheten av raler i bronkitt og bronkial obstruktivt syndrom, samt bronkial astma og lungebetennelse.

R. Laennec beskrevet fenomenet, som han kalte tungpustethet og detektert av auscultation," ... I fravær av en mer bestemt periode, jeg brukte ordet, betegner tungpustethet alle lyder gjort mens puster luft som passerer gjennom alle væsker som kan være tilstede i bronkiene eller lungevevvet. Disse lydene følger også med hoste når det er, men det er alltid mer praktisk å undersøke dem når de puster. " I dag er uttrykket "hvesing" bare brukt i de ovennevnte situasjonene, som alltid gjenspeiler tilstedeværelsen av patologiske forandringer.

Av arten av de audio deler av piping delt i tørr og våt, vått Skiller blant fint, og srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye, inkludert fine bobler skille stemte og ustemte tungpustethet.

Tørre rales dannes ved å føre luft gjennom bronkiene inn i hulrommet som det er tett innhold - tykke viskøse sputum, bronkiene smalere på grunn av mucosa eller svellet på grunn av bronkospasmer. Tørre rales kan være høyt og lavt, blir piping og summende karakter og alltid bli hørt over hele innånding og utånding. Høyden av tungpustethet kan bedømmes på nivå og grad av bronkokonstriksjon (bronkial obstruksjon): en høyere klang (bronkier sibilantes) er karakteristisk for hindring av små luftveiene, lavere (Ronchi soncri) observert i lesjoner i bronkiene av middels og stor kaliber, hvilket forklares av varierende grad hindringer for den raskt flyter luften. Tørre rales vanligvis reflektere generalisert prosess i bronkier (bronkitt, astma bronkiale ), og derfor kan høres via både lunge; hvis tørr tungpustethet bestemt over et lokalisert område i lungene, er det vanligvis et tegn av hulrom, spesielt hulrom, særlig hvis et slikt senter er plassert på toppen av lungen.

Rales dannet av bronkial lunger mindre tett masse (flytende spytt, blod, ødematøse væske) ved bevegelse gjennom luftstrålen frembringer en lydeffekt tradisjonelt sammenligne å bevirke sprengning av luftbobler som passerer gjennom den rør gjennom beholderen med vann. Lydfølelser er avhengige av kaliberens kaliber (deres formasjonssted). Det er fint boblende, mellomstore og store boblende raler. Oftest knitrer dannet under kronisk bronkitt, i trinnet med oppløsning av bronkial astmaanfall, den fint og mediet bobling rale er ustemt, som en reduksjon i sin klang ved passering gjennom en mangfoldig miljø. Svært viktig er oppdagelsen av klang fuktig rales, spesielt som gir fine bobler, hvis nærvær alltid indikerer at det peribronchial betennelse, og i disse tilfeller den kondenserte lungevevet dirigerer bedre lyder som oppstår i bronkiene til periferien. Dette er spesielt viktig for påvisning av foci med infiltrasjon i lungen apex (for eksempel tuberkulose), og i de nedre deler av lungene (for eksempel lungebetennelse lesjoner på en bakgrunn av blod stasis på grunn av hjertesvikt). Srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye og klangfulle rales er mindre vanlige og vanligvis indikerer tilstedeværelsen av delvis væskefylte hulrom (kavitet, abscess ) eller stor bronkiektasi, står i forbindelse med luftrøret. Deres asymmetrisk lokalisering i øvre del eller de nedre fliker av lungen er spesifikke for disse sykdomstilstander, mens i andre tilfeller, tungpustethet indikere stagnasjon av blod i lungene; når lungene er hovne, er fuktige, store boblende raler hørbare på avstand.

[2]

Crepitus

Creption - en slags lydfenomen som forekommer i alveoli oftest hvis de har en liten mengde inflammatorisk ekssudat. Lyttet krepitasjoner bare på inspirasjonshøyde og er ikke avhengig av hostestyrken, ligner knitrende, som vanligvis sammenlignes med lyden som oppstår når det gnides håret nær auricleen. Først av alt er krepitasjon et viktig tegn på den første og siste fasen av lungebetennelse, når alveolene er delvis fri, kan luft komme inn i dem og på inspirasjonens høyde føre til at de splinter; midt i lungebetennelsen, når alveolene er fullstendig fylt med fibrinøse ekssudater (kurasjonsstadiet), blir det ikke naturlig å høre på krepitasjon som vesikulær pust. Noen ganger er krepitasjon vanskelig å skille fra finboblende sonorøs hvesning, som, som sagt, har en helt annen mekanisme. Når differensiering av disse to lyd hendelser som indikerer ulike patologiske prosesser i lungene, bør det tas i betraktning at spraking hørt under inspirasjon og utløp, crepitus - bare innånding høyde.

Flere endringer i alveolene er ikke pneumonic karakter med et dypt åndedrag kan også forekomme lyd alveolar fenomen, helt minner crepitus, er det funnet i såkalt fibrosing alveolitt, sa fenomenet vedvarer i lang tid (i uker, måneder og år) og er ledsaget av andre tegn på diffuse lungefibrose (restriktiv respiratorisk svikt).

Det bør advares mot bruken av den fortsatt misforstått "crepitating wheeze", der fenomenene "crepitation" og "wheeze" er helt forskjellige i opprinnelse og opprinnelsessted.

[3], [4], [5]

Støy av friksjon av pleura

Pleural gni - grove vibrasjoner lytter (og noen ganger håndgripelig) i friksjon mot hverandre modifisert inflammasjons ark visceral og parietale pleura. I de aller fleste det er et tegn på tørr pleuritt som 1 trinn eksudativ plevritt, og subpleurally ordnet pneumonisk fokus, pulmonalt infarkt, lungesvulster og pleurale tumorer. Pleural gni auscultated samme innåndings- og ekspiratorisk tungpustethet motsetning dessuten endres ikke når hoste, blir bedre stetoskopet holdes med trykk mot brystet og bevares under fremre abdominalvegg bevegelse (åpning) i en pust-hold.

Hvis den inflammatoriske prosessen fanger pleura nær perikardiet, er det en såkalt pleuropericardial støy. Termens betingede karakter forklares av det faktum at støy er forbundet med friksjonen av forandrede pleura ark forårsaket av hjertepulsering, snarere enn perikarditt.

Auscultation lar deg bestemme forholdet mellom tid (varighet) av inspirasjon og utløp, som, som allerede nevnt, er normalt representert som følger: pusten høres over, utånding - bare i begynnelsen. Enhver forlengelse av utånding (utånding er lik innånding, utånding er lengre enn innånding) er et patologisk tegn og indikerer vanligvis et problem i bronkial patency.

Ved hjelp av auscultatory-metoden er det mulig å bestemme tidspunktet for tvungen utånding. For å gjøre dette blir stetoskopet påført luftrøret, pasienten tar et dypt pust og deretter en skarp, rask vschoch. Den normale forsert ekspiratorisk tid er ikke mer enn 4, og det øker (noen ganger dramatisk) i alle utførelser av bronkial obstruksjon (kronisk bronkitt, emfysem, bronkial astma). Foreløpig sjelden brukt populær blant eldre leger bronhofonii metode - lytte sus av tale (pasient hvisker ord som "cup of tea"), som er over de forseglede deler av lungene er godt fanget av et stetoskop, som vibrasjonene fra stemmebåndene på en slik rolig stemme, ikke normalt overføres på periferien, utføres bedre gjennom pneumonisk eller annet stramt fokus, forbundet med luftveiene til bronchus. Noen ganger bronhofoniya avslører små og dype lommer av sel, når gevinst av stemmen jitter og bronkial pust ikke er tatt.

Det er mulig å anbefale en rekke metodiske metoder som i noen tilfeller gir en mer nøyaktig vurdering av de avslørte auskultative fenomenene. Således, for mer nøyaktig bestemmelse av det området hvor de er hørt eller andre patologiske lyder, er det tilrådelig å bevege seg med hvert åndedrag stetoskop fra sone til sone modifisert normal pusting. Hvis det er uttrykt pleural smerte, noe som kompliserer et dypt åndedrag, må man først beregne tale tremor og bronhofoniya, deretter over området hvor disse fenomenene er modifisert ved en - to dype åndedrag for lettere å etablere den ene eller den annen auscultatory funksjonen (f.eks, bronkial å puste i den forsterkede tale tremor ). Ved hjelp av individuelle åndedrag, kan du bedre høre crepitus etter en kort hoste, passerer en rekke smertefulle på grunn av involvering i pleura dype åndedrag.

Gjennomføring auscultation etter hoste rales å skjelne fra støy og crepitation pleural friksjon og for å eliminere falsk svekkelse eller til og med mangel på lunge luftveisstøy segment på grunn av bronkial okklusjon hemmelig (etter oppspytt åndedrettslyd holdt godt).

Dermed kan den diagnostiske signifikansen av hver av de fire hovedmetodene for å studere luftveiene ikke overbelastes, selv om spesiell oppmerksomhet blir gitt til perkusjon og auskultasjon ved identifisering av sykdommer i disse organene .

Med alle de forskjellige dataene som er oppnådd ved hjelp av disse metodene, er det nødvendig å skille mellom følgende hovedpunkter:

1. Ved undersøkelse av det viktigste er deteksjon av asymmetri av brystets form og deltakelse av avdelinger i pusten.
2. Ved palpasjon blir asymmetrien av involvering av ulike deler av brystet i pusten avklart, og også funksjoner av stemmejitter (forsterkning og demping) avsløres.
3. Slagverk muliggjør først og fremst å avdekke forskjellige avvik fra klar lungelyd, avhengig av forekomsten av luft eller tette elementer i denne sonen.
4. Ved auskultasjon bestemme respirasjonstypen og dens endringer, vurder ytterligere respiratoriske lyder (hvesning, krepitasjon, pleural friksjonsstøy) og forholdet mellom inspirasjon og utløp.

Alt dette sammen med resultatene av tilleggsundersøkelse lar deg diagnostisere et eller annet lungesyndrom, og deretter lage en differensialdiagnose, og derfor å kalle en bestemt nosologisk form.