Auskultasjon av lungene

Den auskultatoriske undersøkelsesmetoden, i likhet med perkusjon, lar også en evaluere lydfenomener som oppstår i ett eller annet organ og indikere de fysiske egenskapene til disse organene. Men i motsetning til perkusjon, lar auskultasjon (lytting) en registrere lyder som oppstår som et resultat av et organs naturlige funksjon. Disse lydene fanges opp enten ved å plassere øret direkte på kroppen til personen som undersøkes (direkte auskultasjon), eller ved hjelp av spesielle opptaks- og ledningssystemer - et stetoskop og et fonendoskop (indirekte auskultasjon).

Prioriteten i oppdagelsen av auskultasjon som en av hovedmetodene for objektiv forskning, som allerede nevnt, tilhører den berømte franske klinikeren R. Laennec, som tilsynelatende var den første som brukte indirekte auskultasjon, ved å lytte til brystet til en ung pasient ikke direkte med øret, men ved hjelp av et ark brettet til et rør, som deretter ble omgjort til en spesiell enhet - et sylindrisk rør med to traktformede utvidelser i endene (stetoskop). R. Laennec klarte dermed å oppdage en rekke auskultatoriske tegn som ble klassiske symptomer på de viktigste sykdommene, først og fremst i lungene, først og fremst lungetuberkulose. For tiden bruker de fleste leger indirekte auskultasjon, selv om direkte auskultasjon også brukes, for eksempel i pediatri.

Auskultasjon er spesielt verdifull ved undersøkelse av luftveiene og det kardiovaskulære systemet, siden strukturen til disse organene skaper forholdene for forekomsten av lydfenomener: bevegelsen av luft og blod er turbulent, men hvis det underveis er en innsnevring (stenose) av bronkiene og blodårene, blir virvlene i luft- og blodstrømmen mer uttalt, spesielt i poststenotiske områder, noe som forsterker lydene som oppstår, hvis volum er direkte proporsjonalt med strømningshastigheten og graden av innsnevring av lumen, miljøtilstanden (interstitielt vev, tetninger, hulrom, tilstedeværelse av væske eller gass, etc.).

I dette tilfellet er homogeniteten eller heterogeniteten i miljøet som leder lyder svært viktig: jo mer heterogent det omkringliggende vevet er, desto mindre resonansegenskaper har det, desto verre når lydfenomenene kroppens overflate.

De ovennevnte generelle fysiske regelmessighetene manifesteres spesielt tydelig i lungene, hvor det skapes svært spesifikke forhold for forekomsten av lydfenomener når luft passerer gjennom glottis, luftrør, store, mellomstore og subsegmentale bronkier, samt når den kommer inn i alveolene. Auskultasjon avslører disse fenomenene hovedsakelig under innånding, men egenskapene ved utånding er også viktige, så legen vurderer nødvendigvis innånding og utånding. De resulterende lydfenomenene kalles respirasjonsstøy. De er delt inn i respirasjonsstøy, som utgjør begrepene "pustetype" og "tilleggsstøy".

Det er to typer pust som høres over lungene: vesikulær og bronkial.

Vesikulær pusting

Vesikulær pusting høres normalt over nesten alle områder av brystet, med unntak av halsgropen og den interscapulare regionen (ved asteni), hvor bronkial pusting observeres. Det er viktig å huske den viktigste regelen: hvis bronkial pusting oppdages i et annet område av brystet, er dette alltid et patologisk tegn som indikerer forekomsten av tilstander som er uvanlige for en frisk person for bedre ledning av respirasjonsstøy dannet i glottis-området og begynnelsen av luftrøret (oftest er dette en homogen kompaktering av lungevev av inflammatorisk natur, for eksempel et infiltrat).

Selv om det nylig har vært et forsøk på å revidere mekanismene for dannelse av respirasjonsstøy, beholder den klassiske forståelsen av dem, foreslått av Laennec, sin betydning. I følge tradisjonelle synspunkter skjer vesikulær pusting (Laennecs betegnelse) i det øyeblikket luft kommer inn i alveolene: kontakt (friksjon) mellom luft og alveolveggen, dens raske utretting og strekking av de elastiske veggene i mange alveoler under innånding skaper totale lydvibrasjoner som vedvarer helt i begynnelsen av utåndingen. Den andre viktige bestemmelsen er at det å lytte til vesikulær pust eller dens varianter (se nedenfor) over et gitt område alltid indikerer at dette området av lungen "puster", at bronkiene som ventilerer det er farbare og at luft kommer inn i dette området, i motsetning til bildet av en "stille" lunge - en alvorlig tilstand med spasmer i små bronkier, blokkering av lumen med viskøs sekresjon, for eksempel under utvikling av astmatisk status, når luft ikke kommer inn i alveolene, høres ikke den viktigste respirasjonsstøyen, og som regel blir mekaniske metoder for å gjenopprette bronkial åpenhet nødvendig ( bronkoskopi med utvasking og suging av tykk sekresjon) inntil vesikulær pust gjenopptas.

I tillegg til reduksjon av bronkiallumen, hypoventilasjon og kollaps av lungen (obstruktiv atelektase på grunn av blokkering av en voksende endobronkial tumor, ekstern kompresjon av en lymfe- eller tumorknute, arrvev), er svekkelse av vesikulær pusting forårsaket av kompresjonsatelektase av lungen (væske eller gass i pleurahulen), endringer i strukturen til alveoleveggen - betennelse, fibroserende prosess, men oftere tap av elastiske egenskaper ved progressivt lungeemfysem, samt redusert mobilitet i lungene (høy anseelse av diafragma ved fedme, Pickwicks syndrom, lungeemfysem, adhesjoner i pleurahulen, smerter på grunn av brysttraume, ribbeinsbrudd, interkostal nevralgi, tørr pleuritt ).

Blant endringene i vesikulær pust er det også en økning i den (over områder nær lungens komprimering) og utseendet av hard pust.

I motsetning til normalt, er innånding og utånding like klangfulle ved hard vesikulær pust, mens selve lydfenomenet er grovere, inneholder ytterligere støyeffekter assosiert med ujevnt fortykkede ("ru") bronkialvegger, og nærmer seg tørr piping i pusten. I tillegg til økt (hard) innånding er hard pust dermed preget av økt (ofte utvidet) hard utånding, som vanligvis finnes ved bronkitt.

Bronkial pusting

I tillegg til vesikulær støy, oppdages vanligvis en annen type respirasjonsstøy over lungene - bronkial pusting, men lytteområdet er begrenset, som angitt, kun av området rundt jugularhakket, projeksjonsstedet til luftrøret og det interscapulare området på nivå med den 7. nakkevirvelen. Det er til disse områdene at strupehodet og begynnelsen av luftrøret ligger ved siden av hverandre - stedet der grove vibrasjoner i luftstrømmen dannes, som passerer med høy hastighet under innånding og utånding gjennom en smal glottis, noe som forårsaker like klangfulle høye lydfenomener ved innånding og utånding, som imidlertid normalt ikke ledes til mesteparten av brystoverflaten på grunn av heterogeniteten i miljøet som skapes av luften i lungevevet.

R. Laennec beskriver bronkialpust slik: «... Dette er lyden som innånding og utånding gjør hørbar for øret i strupehodet, luftrøret og de store bronkiene som ligger ved lungeroten. Denne lyden, som høres når man plasserer et stetoskop over strupehodet eller cervikalluftrøret, har ganske karakteristiske trekk. Pustestøyen mister sin myke knitring, den er tørrere... og man kan tydelig føle at luften passerer inn i et tomt og ganske vidt rom.»

Det bør understrekes nok en gang at det å lytte til bronkial pust over et hvilket som helst annet område av lungen alltid indikerer en patologisk prosess.

Forhold for bedre ledning av bronkial pusting til periferien oppstår først og fremst ved kompaktering av lungevev og bevaring av luftgjennomtrengelighet i ventilerende bronkier, først og fremst ved infiltrat (lungebetennelse, tuberkulose, tromboembolisk lungeinfarkt ) og atelektase (innledende stadier av obstruktiv atelektase, kompresjonsatelektase), men også ved nærvær av et hulrom (hulrom, tømningsabscess), hvis luft kommuniserer med luftsøylen i bronkiene, luftrøret, strupehodet, og selve hulrommet er også omgitt av tettere lungevev. De samme forholdene for å gjennomføre bronkial pusting skapes ved stor "tørr" bronkiektasi. Noen ganger over et overfladisk plassert hulrom, spesielt hvis veggen er glatt og spent, får bronkial pusting en særegen metallisk fargetone - den såkalte amforiske pustingen, noen ganger hørt over pneumothorax-området. Ved en ondartet svulst, som også representerer en kompaktering av lungen, høres imidlertid ofte ikke bronkial pusting, siden svulsten vanligvis blokkerer de ventilerende kompakterte bronkiene.

I tillegg til de to typene respirasjonsstøyer som er nevnt ovenfor, kan en rekke såkalte tilleggsrespirasjonsstøyer høres over lungene, som alltid er tegn på en patologisk tilstand i luftveiene. Disse inkluderer piping i pusten, krepitasjon og pleural friksjonsstøy.

Hver av disse respirasjonsstøyene har et strengt definert opprinnelsessted, og derfor er deres diagnostiske verdi svært betydelig. Dermed dannes piping i pusten bare i luftveiene (bronkier av ulik kaliber), krepitasjon er et utelukkende alveolært fenomen. Pleural friksjonsstøy gjenspeiler pleurabladenes involvering i prosessen. Derfor høres de spesifiserte lydene, helst i de tilsvarende fasene av pusten: piping i pusten - hovedsakelig i begynnelsen av innåndingen og på slutten av utåndingen, krepitasjon - bare på høyden av innåndingen i øyeblikket med maksimal åpning av alveolene, pleural friksjonsstøy - nesten likt under innånding og utånding gjennom hele lengden. Lydkarakteristikkene til de hørte respirasjonsstøyene er ekstremt forskjellige, de sammenlignes ofte med lyden av forskjellige musikkinstrumenter (fløyte, kontrabass, etc.), derfor kan hele spekteret av disse lydene kombineres til en gruppe som billedlig kan kalles en slags "respiratorisk blues", siden klangfargen, de spesifikke overtonene til sekundære respirasjonsstøyer virkelig kan ligne spillingen av noen musikkinstrumenter. Dermed er stridor, som oppstår ved stenose av strupehodet eller luftrøret ved ødem i slimhinnene, inntrengning av fremmedlegemer, tilstedeværelse av en svulst, etc., noen ganger assosiert med de dempede lydene av trompetspill "under stumhet". Tørr bass-piping, dannet som et resultat av innsnevring av lumen i store bronkier (svulst, ansamlinger av tyktflytende sputum i form av "dråper" eller "strenger"), ligner på de lave lydene fra strykeinstrumenter, for eksempel cello eller kontrabass; Samtidig kan fløytelydene tjene som en akustisk analog til tørre diskant-raler som oppstår i småkaliberbronkier og bronkioler på grunn av spasmer eller obstruksjon.

Fuktige grovboble-raler, slik som de som høres ved bronkiektasi, eller fineboble-raler, slik som de som høres ved bronkitt eller lungeødem, kan sammenlignes med knitringen av store eller små gassbobler som sprekker på overflaten av en væske. Korte lyder av en "fallende dråpe" når væske samler seg i hulrom med tette vegger (langvarig tuberkuløs hulrom, lungeabscess) ligner på de brå slagene fra en hammer på tangentene til en xylofon. Krepitasjon, dvs. den karakteristiske knitringen som oppstår i alveolene delvis fylt med ekssudat ved lungebetennelse, fibroserende alveolitt osv., i det øyeblikket de "eksplosive" rettes ut på høyden av innåndingen, sammenlignes tradisjonelt med knitringen av cellofan. Og til slutt kan ensartede repeterende bevegelser av en klesbørste over hudoverflaten gi en idé om arten og mekanismen for dannelse av pleural friksjonsstøy ved fibrinøs betennelse i pleuraplatene.

[ 1 ]

Tungpustethet

Tungpust er en respirasjonsstøy som hovedsakelig forekommer i luftrøret og bronkiene, i hvis lumen det er innhold, men noen ganger i hulrom som kommuniserer med bronkiene (hulrom, abscess), med rask luftbevegelse, hvis hastighet, som kjent, er større under innånding (innånding er alltid aktiv, utånding er en passiv prosess), spesielt i begynnelsen av den, derfor høres tungpust bedre i begynnelsen av innåndingen og på slutten av utåndingen.

I tillegg til tilstedeværelsen av mer eller mindre tette masser i bronkienes lumen, satt i bevegelse av luftstrømmen, påvirkes forekomsten av tungpustethet også av tilstanden til ikke bare lumen, men også bronkienes vegg (primært den inflammatoriske prosessen og spasmer, som fører til en innsnevring av lumen i luftveiene). Dette forklarer hyppigheten av tungpustethet ved bronkitt og bronkoobstruktivt syndrom, samt bronkial astma og lungebetennelse.

R. Laennec beskrev fenomenet han kalte piping i brystet og oppdaget under auskultasjon av lungene slik: «... I mangel av et mer spesifikt begrep brukte jeg dette ordet, og betegner som piping alle lyder som produseres under pusting ved at luften passerer gjennom alle væskene som kan være tilstede i bronkiene eller lungevevet. Disse lydene følger også med hoste når den er tilstede, men det er alltid mer praktisk å undersøke dem under pusting.» For tiden brukes begrepet «piping i brystet» bare i situasjonene som er angitt ovenfor, noe som alltid gjenspeiler tilstedeværelsen av patologiske forandringer.

I henhold til lydens egenskaper er piping delt inn i tørr og våt; blant våt piping finnes det småboblet, mellomboblet og storeboblet; blant piping med småboblet finnes det stemt og ustemt piping.

Tørr piping i pusten dannes når luft passerer gjennom bronkiene, i hvis lumen det er et tett innhold - tykt, viskøst sputum. Bronkiene er innsnevret på grunn av hovne slimhinner eller som følge av bronkospasme. Tørr piping kan være høy og lav, ha en plystrende og summende karakter og høres alltid gjennom hele innånding og utånding. Tonehøyden på pipingen kan brukes til å bedømme nivået og graden av innsnevring av bronkiene (bronkial obstruksjon): en høyere klangfarge (bronchi sibilantes) er karakteristisk for obstruksjon av små bronkier, en lavere (ronchi soncri) observeres når bronkier av middels og stor kaliber er påvirket, noe som forklares med varierende grad av obstruksjon av den raskt passerende luftstrømmen. Tørr piping gjenspeiler vanligvis en generalisert prosess i bronkiene (bronkitt, bronkial astma ) og høres derfor over begge lungene; Hvis tørrpiping oppdages over et lokalisert område av lungen, er dette som regel et tegn på et hulrom, først og fremst en hule, spesielt hvis et slikt fokus er plassert ved lungens topp.

Våte raler dannes når mindre tette masser (flytende sputum, blod, ødematøs væske) samler seg i bronkiene, når luftstrømmen som beveger seg gjennom dem produserer en lydeffekt, tradisjonelt sammenlignet med effekten av sprengte luftbobler som passerer gjennom et rør gjennom et kar med vann. Lydfornemmelser avhenger av bronkienes kaliber (stedet der de dannes). Det skilles mellom fine-boble-, medium-boble- og store-boble-raler. Oftest dannes våte raler ved kronisk bronkitt, i fasen av restitusjon etter et anfall av bronkial astma, mens fine-boble- og medium-boble-raler ikke uttales, siden klangen deres avtar når de passerer gjennom et heterogent miljø. Av stor betydning er deteksjon av klangfulle fuktige raler, spesielt fine-boble-raler, hvis tilstedeværelse alltid indikerer en peribronkial inflammatorisk prosess, og under disse forholdene leder det kompakte lungevevdet bedre lyder som oppstår i bronkiene til periferien. Dette er spesielt viktig for å oppdage infiltrasjonsfokus i lungenes topper (for eksempel tuberkulose) og i de nedre delene av lungene (for eksempel lungebetennelsesfokus mot bakgrunn av blodstagnasjon på grunn av hjertesvikt). Mellomboble- og storboble-raler er mindre vanlige og indikerer vanligvis tilstedeværelsen av delvis væskefylte hulrom (hulrom, abscess ) eller store bronkiektasier som kommuniserer med luftveiene. Deres asymmetriske lokalisering i området rundt lungenes topper eller nedre fliker er karakteristisk for nettopp de angitte patologiske tilstandene, mens i andre tilfeller indikerer disse ralene blodstagnasjon i lungene; ved lungeødem er fuktige storboble-raler hørbare på avstand.

[ 2 ]

Krepitus

Krepitasjon er et særegent lydfenomen som oftest oppstår i alveolene når det er en liten mengde inflammatorisk ekssudat i dem. Krepitasjon høres bare på høyden av inspirasjonen og er ikke avhengig av hosteimpulsen, den ligner en knitrende lyd, som vanligvis sammenlignes med lyden av friksjon av hår nær øregangen. Først og fremst er krepitasjon et viktig tegn på de første og siste stadiene av lungebetennelse. Når alveolene er delvis frie, kan luft trenge inn i dem og på høyden av inspirasjonen føre til at de dehisces. På høyden av lungebetennelse, når alveolene er fullstendig fylt med fibrinøst ekssudat (hepatiseringsstadiet), høres krepitasjon, som vesikulær pust, naturlig nok ikke. Noen ganger er krepitasjon vanskelig å skille fra finboblete klangfulle raler, som, som nevnt, har en helt annen mekanisme. Når man skiller mellom disse to lydfenomenene, som indikerer forskjellige patologiske prosesser i lungene, bør man huske på at hvesing høres under innånding og utånding, mens krepitasjon bare høres på høyden av innåndingen.

Ved noen forandringer i alveolene som ikke er av pneumonisk art, kan en dyp innånding også forårsake et hørbart alveolært fenomen som minner fullstendig om krepitasjon; dette forekommer ved såkalt fibroserende alveolitt; dette fenomenet vedvarer over lengre tid (i flere uker, måneder og år) og er ledsaget av andre tegn på diffus lungefibrose (restriktiv respirasjonssvikt).

Det er nødvendig å advare mot bruken av det fortsatt utbredte, uriktige begrepet «krepiterende tungpustethet», som forveksler fenomenene «krepitasjon» og «tungpustethet», som er helt forskjellige i opprinnelse og forekomststed.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pleural friksjonsgnidning

Pleural friksjonsgnissing er en grov vibrasjon som høres (og noen ganger palperes) når de viscerale og parietale pleurae, endret av den inflammatoriske prosessen, gnis mot hverandre. I de aller fleste tilfeller er det et tegn på tørr pleuritt i stadium 1 av ekssudativ pleuritt, samt et subpleuralt lokalisert pneumonisk fokus, lungeinfarkt, lungesvulst og pleurasvulst. Pleural friksjonsgnissing høres likt ved innånding og utånding, i motsetning til piping i brystet, og endres ikke ved hoste. Den høres bedre når man trykker et stetoskop mot brystet, og bevares når den fremre bukveggen (diafragma) beveger seg mens man holder pusten.

Hvis den inflammatoriske prosessen påvirker pleura nær perikardiet, oppstår en såkalt pleuroperikardiell støy. Begrepets konvensjonalitet forklares med det faktum at støyen er assosiert med friksjon av de endrede pleurale lagene forårsaket av hjertets pulsering, og ikke perikarditt.

Auskultasjon lar oss bestemme forholdet mellom tid (varighet) for innånding og utånding, som, som allerede nevnt, vanligvis alltid presenteres som følger: innånding høres gjennomgående, utånding - bare helt i begynnelsen. Enhver forlengelse av utånding (utånding er lik innånding, utånding er lengre enn innånding) er et patologisk tegn og indikerer vanligvis vanskeligheter med bronkial åpenhet.

Den auskultatoriske metoden kan brukes til å omtrent bestemme tiden for tvungen utånding. For å gjøre dette, plasseres et stetoskop på luftrøret, pasienten tar et dypt pust og deretter en skarp, rask utånding. Normalt er tiden for tvungen utånding ikke mer enn 4 sekunder, den øker (noen ganger betydelig) i alle varianter av bronkoobstruktivt syndrom (kronisk bronkitt, lungeemfysem, bronkial astma). For tiden brukes bronkofonimetoden, som er populær blant eldre leger, sjelden - å lytte til hvisket tale (pasienten hvisker ord som "kopp te"), som fanges godt opp av stetoskopet over det kompakte området av lungen, siden vibrasjonene i stemmebåndene med en så lav stemme, normalt ikke overføres til periferien, bedre ledes gjennom et pneumonisk eller annet tett fokus assosiert med en bronkie som er passabel for luft. Noen ganger lar bronkofoni oss oppdage små og dypt plasserte kompakteringsfokus, når økt vokal fremitus og bronkial pusting ikke oppdages.

En rekke metodiske teknikker kan anbefales, som i noen tilfeller tillater en mer nøyaktig vurdering av de avdekkede auskultatoriske fenomenene. For en mer nøyaktig bestemmelse av området der visse patologiske lyder høres, anbefales det derfor å flytte stetoskopet med hvert åndedrag fra normalsonen til sonen med endret pust. Hvis det er uttalte pleurale smerter som gjør dyp pusting vanskelig, bør først vokal fremitus og bronkofoni vurderes, deretter over området der disse fenomenene er endret. Med ett eller to dype åndedrag er det lettere å etablere ett eller annet auskultatorisk tegn (for eksempel bronkial pusting i området med økt vokal fremitus). Ved å bruke enkeltåndedrag er det mulig å høre krepitasjon bedre etter en kort hoste, og omgå en serie smertefulle dype åndedrag på grunn av pleuras involvering i prosessen.

Auskultasjon etter hoste lar oss skille mellom piping i pusten og krepitasjoner og pleural friksjonsstøy, samt utelukke falsk svekkelse eller fravær av respirasjonslyder over lungesegmentet på grunn av blokkering av bronkiene med sekreter (respirasjonslyder ledes godt etter hoste).

Dermed er den diagnostiske verdien av hver av de fire hovedmetodene for undersøkelse av luftveiene vanskelig å overvurdere, selv om spesiell oppmerksomhet ved identifisering av sykdommer i disse organene tradisjonelt gis til perkusjon og auskultasjon.

Med alt mangfoldet av data innhentet ved hjelp av disse metodene, er det nødvendig å fremheve følgende hovedpunkter:

1. Under undersøkelsen er det viktigste å oppdage asymmetrien i brystformen og dens delers deltakelse i pusteprosessen.
2. Under palpasjon avklares asymmetrien i deltakelsen av ulike deler av brystet i pusten, og trekkene ved ledningen av vokal fremitus (økning og reduksjon) avsløres.
3. Perkusjon lar oss først og fremst oppdage ulike avvik i klar lungelyd, avhengig av overvekt av luft eller tette elementer i et gitt område.
4. Under auskultasjon bestemmes pustetypen og dens endringer, ytterligere respirasjonsstøy (pipende pust, krepitasjoner, pleural friksjonsstøy) og forholdet mellom innånding og utånding vurderes.

Alt dette, sammen med resultatene av ytterligere undersøkelser, lar oss diagnostisere ett eller annet lungesyndrom, og deretter utføre en differensialdiagnose, og dermed navngi en spesifikk nosologisk form.