Auskultasjon av lungene: hovedfunn

Pulmonal auskultasjon er en metode for å vurdere lydene som produseres av luftstrømmen gjennom luftveiene og deres interaksjon med alveolene og pleura. I moderne terminologi er det praktisk å dele alle hørbare lyder inn i tre grupper: primære pustelyder, sekundære pustelyder og vokale resonansfenomener. [1]

Hovedverdien av auskultasjon er at den gir raske ledetråder om typen patologi og dens plassering: om det er bronkial obstruksjon, tegn på konsolidering av lungevev, væske i pleurahulen og om pleura er involvert. Imidlertid tolkes ethvert funn kun i sammenheng med pasientens klager, fysisk undersøkelse, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning og andre data. [2]

Nøyaktigheten til auskultasjon er begrenset. En metaanalyse som evaluerer den diagnostiske nøyaktigheten til auskultasjon hos voksne med luftveisplager viser at et stetoskop alene sjelden gir tilstrekkelig sikkerhet til å utelukke eller bekrefte en spesifikk diagnose uten ytterligere testing. Derfor fungerer auskultasjon som en del av en algoritme snarere enn som det endelige «diagnostiske seglet». [3]

Et alvorlig problem i praksis er reproduserbarheten av termer. Forskning viser at samsvar mellom leger er betydelig bedre når man bruker de enkle kategoriene «pipende pust» og «krepitasjon» enn når man forsøker å klassifisere en rekke sjeldne undertyper. Derfor den nåværende anbefalingen: beskriv lyden med tanke på dens begynnelse, klangfarge og hosteatferd, i stedet for å bruke sjeldne historiske termer. [4]

Tabell 1. Hva auskultasjon kan gjøre og hvor dens kapasitet er utilstrekkelig

Klinisk spørsmål	Hva kan auskultasjon fortelle oss?	Hva kreves ofte i tillegg?
Er det bronkial obstruksjon?	langvarig utpust, hvesing	spirometri, peak flowmetri, vurdering av respons på bronkodilatatorer
Er det kompaktering av lungevev?	bronkial pusting i periferien, økt vokal resonans, lokal krepitasjon	røntgen av brystet eller CT-skanning
Er det et pleuraproblem?	pleural friksjonsgnissing, svekkelse av pustelyder, spesielle vokalfenomener over væskenivået	ultralyd av lungene, radiografi
Finnes det en «stille lunge»?	en kraftig svekkelse av pustelyder	alvorlighetsvurdering, blodgasssammensetning, visualisering som indisert

Kilder til tabellen. [5]

Forberedelse og teknikk: hvordan gjøre lytting pålitelig

Høykvalitets auskultasjon starter med riktige forhold. Disse krever ro, et varmt rom, en komfortabel pasientstilling og fast kontakt mellom stetoskopets diafragma og huden. Klær mellom stetoskopet og huden skaper artefakter, og et kaldt diafragma kan forårsake muskelspenninger og unødvendig støy. [6]

Deretter etableres en pustestandard. Vanligvis blir pasienten bedt om å puste dypere enn vanlig, gjennom en litt åpen munn, i et rolig tempo, uten å hyperventilere. Det er viktig å overvåke svimmelhet: hvis kortpustetheten er alvorlig, er det bedre å lytte i korte utbrudd på 2–3 åndedrag per punkt, i stedet for å tvinge personen til å ta flere dype åndedrag etter hverandre. [7]

Pasientens stilling påvirker resultatene. Ideelt sett utføres auskultasjon bakfra og anteriort, mens pasienten sitter. Hvis pasienten ligger nede, kan de bakre basale områdene være "dempet", og tetthet og fin hvesing ved basen kan ikke høres, eller omvendt kan oppstå på grunn av hypoventilasjon. [8]

Hovedprinsippet i algoritmen er symmetrisk sammenligning. Først velges et punkt til høyre, deretter et speilpunkt til venstre. Dette reduserer risikoen for å feiltolke individuelle egenskaper og avdekker raskere lokale asymmetrier, som ofte er de som har diagnostisk verdi. [9]

Tabell 2. Praktisk diagram over auskultasjonspunkter hos voksne

Sone	Landemerke	Hva blir oftest fanget?
Topper foran	supraclavikulære regioner	ventilasjonsasymmetri, lokal tørr piping i pusten
Fremre seksjoner	langs den midtre clavikulære linjen, 2–4 interkostalrom	bronkial obstruksjon, lokale endringer
Laterale seksjoner	langs den midtaksillære linjen	basal rales, pleuralfenomener
Øvre fliker bakfra	supraskapular region	lokale fokusendringer
Interskapular region	paravertebralt	bronkialpust er normalt nærmere de store bronkiene
Nedre seksjoner bakfra	under skulderbladets vinkel, nærmere lungebunnen	krepitasjon, kongestive forandringer, pleuraeffusjon

Kilder til tabellen. [10]

Normale pustelyder og akseptable variasjoner

Normale pustelyder avhenger av hvor man lytter. Over luftrøret og de store bronkiene er lyden høyere, høyere og hardere fordi luftstrømmen er mer turbulent. I periferien, over alveolesonene, er lyden mykere og roligere, og utpusten er kortere og mindre uttalt. [11]

I daglig klinisk praksis brukes to nøkkelbegreper oftest: vesikulær pusting som et normalt perifert mønster og bronkial pusting som en lyd som normalt er begrenset til de store luftveiene. Hvis bronkial pusting forekommer der vesikulær pusting forventes, tyder dette på vevskomprimering, hulromskomprimering eller lungekompresjon med bevart bronkial åpenhet. [12]

Styrken på pustelyder avhenger av mer enn bare lungene. Tynne personer hører dem høyere, mens de med fremtredende subkutant vev og en muskuløs brystvegg opplever dempet pust. Reduserte lydnivåer er også mulige ved overfladisk pust, smerter, svakhet i respirasjonsmusklene og begrenset brystutvidelse. [13]

Det er viktig å skille normale variasjoner fra «stille lunge». En skarp, ensidig svekkelse av pustelyder, spesielt med dyspné, smerte eller redusert oksygenmetning, krever utelukkelse av pleuraeffusjon, pneumothorax, atelektase og andre årsaker, snarere enn forklaringer på «individuelle egenskaper». [14]

Tabell 3. Vanlige typer pustelyder og hvor du kan forvente dem

Type støy	Hvor høres det?	Hvordan høres det ut?	Hvilken konklusjon er trygg?
Trakeal	over luftrøret	høylytt, høyt	normalt for denne sonen
Bronkial	over brystbenet, mellom skulderbladene, nærmere de store bronkiene	«hul», innånding og utånding er like hørbare	normalt bare i forventede soner
Vesikulær	mesteparten av periferien	mykt, pust inn høyere, pust ut kort	et tegn på bevart ventilasjon av området

Kilder til tabellen. [15]

Endringer i de viktigste respirasjonslydene i patologi

Reduserte pustelyder kan ha flere mekanismer. Enten har luft mindre evne til å nå et bestemt område av lungen, som ved bronkial obstruksjon og atelektase, eller så har lyd mindre evne til å bevege seg til brystveggen, som ved pleuraeffusjon, pleurafortykkelse eller alvorlig hyperinflasjon. Klinisk er det viktig å skille mellom "lokal demping" og "diffus demping", ettersom årsakene vil variere. [16]

Forekomsten av bronkiale pustelyder i de perifere områdene er oftest assosiert med konsolidering av lungevev, når lyd fra de store luftveiene overføres bedre. Det klassiske scenariet er alveolær konsolidering ved lungebetennelse, samt kompresjonsendringer over pleuraeffusjon. En viktig avklaring: en enkelt lyd tilsvarer ikke nødvendigvis en diagnose, men kombinasjonen av "bronkiale pustelyder pluss økt vokal resonans" øker sannsynligheten for konsolidering. [17]

Harde, vesikulære pustelyder og langvarig utpust gjenspeiler ofte bronkial obstruksjon, betennelse i bronkialveggen eller bronkospasme. Pipende pust kan være fraværende, spesielt hvis obstruksjonen er moderat eller hvis pasienten puster overfladisk. Derfor er det like viktig å vurdere utpusttid og -innsats som å «se etter pipende pust». [18]

Det er spesielt viktig å vurdere obstruksjon av øvre luftveier. Stridor, en hard, høyfrekvent lyd, er oftere forbundet med et problem i strupehodet eller luftrøret og krever en annen tilnærming enn piping i pusten forbundet med astma. Hvis lyden, som er hørbar på avstand, er ledsaget av økende kortpustethet, interkostal retraksjon eller talevansker, er dette en grunn til umiddelbar evaluering. [19]

Tabell 4. Hvordan tolke endringer i grunnleggende pustelyder

Finne	Sannsynlig mekanisme	Vanlige årsaker	Hva du bør sjekke videre
Diffus demping	hypoventilasjon eller dårlig lydledning	hyperinflasjon, fedme, overfladisk pust	respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, perkusjon
Lokal svekkelse	ventilasjonen i området er redusert	atelektase, pleuraeffusjon, pneumothorax	brystsymmetri, perkusjon, ultralyd i lungene
Bronkial pusting i periferien	tetningen leder lyd	lungebetennelse, lungeinfarkt, hulrom med drenerende bronkus	stemmefenomener, visualisering
Utvidet utånding	bronkial obstruksjon	astma, kronisk obstruktiv lungesykdom, bronkitt	peak flowmetri, spirometri

Kilder til tabellen. [20]

Ytterligere respirasjonslyder: piping i pusten, krepitasjoner, pleural friksjon og gnidning

Tungpust er en kontinuerlig, musikalsk lyd produsert av innsnevring av luftveiene og turbulent luftstrøm. Den er oftest høyere ved utpust, men ved alvorlig obstruksjon kan den også høres ved innånding. Viktig tips: generalisert tungpust er mer konsistent med generalisert obstruksjon, mens fokal tungpust krever utelukkelse av en lokal obstruksjon, inkludert et fremmedlegeme eller en svulst. [21]

Lavfrekvente «summende» hveselyder, som kan endre seg etter hosting, er oftest assosiert med slim i de store bronkiene. I moderne terminologi klassifiseres slike lyder ofte som «ronchi», men den praktiske verdien av begrepet ligger i dets oppførsel: hvis lyden endrer seg merkbart etter hosting, er det sannsynligvis sekret involvert. [22]

Krepitasjoner er korte, ikke-musikalske, «knitrende» lyder, som oftest høres under innånding. Mekanismen tilskrives enten åpningen av tidligere lukkede perifere respiratoriske enheter eller passasje av luft gjennom væske i små strukturer, avhengig av den kliniske konteksten. En nyttig tommelfingerregel er at krepitasjoner vanligvis ikke forsvinner etter hosting, i motsetning til noen våte rasler. [23]

Våte raler oppstår når det er væske i luftveiene og kan være fine, middels eller grove. På grunn av den lave reproduserbarheten av fine undertyper i kommunikasjon i det virkelige liv, er det imidlertid bedre å beskrive tre ting: hvor lyden høres, på hvilket stadium av pusten, og om den endrer seg etter hosting. Denne tilnærmingen reduserer risikoen for «falsk nøyaktighet».

En pleural friksjonsgnissing er en hard, skrapende lyd som kan høres både under innånding og utånding, og som ofte intensiveres med trykk fra stetoskopet. Den gjenspeiler friksjonen i de betente pleuralagene og bør ikke forveksles med piping i brystet, ettersom behandlingen av pleuralsmerter og bronkial obstruksjon er fundamentalt forskjellig. [25]

Tabell 5. Hvordan skille mellom de viktigste tilleggsstøyene

Skilt	Hvesende lyder	Lavfrekvent piping i pusten assosiert med slim	Krepitus	Pleural friksjonsgnidning
Hvor oppstår det?	innsnevrede bronkier	store bronkier med slim	perifere deler av lungene	pleurale ark
Pustefase	puster ut oftere	pust inn og ut	pust inn oftere	pust inn og ut
Musikalitet	Ja	oftere ja eller blandet	Ingen	Ingen
Hostereaksjon	endrer seg vanligvis lite	endres ofte	forsvinner vanligvis ikke	forsvinner ikke
Hyppige assosiasjoner	astma, obstruksjon	bronkitt, sekresjon	lungebetennelse, ødem, interstitielle prosesser	pleuritt, subpleurale prosesser

Kilder til tabellen. [26]

Stemmefenomener og syndromisk tolkning

Stemmefenomener utfyller respiratorisk auskultasjon og bidrar til å mistenke kompaktering eller kompresjon av lungevev. Den grunnleggende tilnærmingen innebærer å vurdere endringer i taleoverføring gjennom brystveggen, inkludert økt uttale av ord og endringer i klangfarge. [27]

Egofoni er et eksempel på en kvalitativ endring i taleklang, som er assosiert med endret lydfrekvensfiltrering under komprimering eller kompresjon av lungevev. Klassisk beskrives det som en "nasal" tone, mens det klinisk ofte diskuteres over det øvre nivået av pleuraeffusjon eller i konsolideringssonen. [28]

Bronkofoni og hvisket brystlyd gjenspeiler forbedret stemmeoverføring gjennom et område som leder lyd bedre enn normalt, som ved konsolidering. Disse testene er ikke «magiske», men nyttige når de auskultatoriske funnene er grenseløse og det er behov for ytterligere ledetråder om lokal konsolidering.

Den syndromiske tilnærmingen integrerer alle funn. For eksempel øker kombinasjonen av bronkiale pustelyder, lokaliserte krepitasjoner og økt vokalisering sannsynligheten for konsolidering, mens kombinasjonen av svekkede pustelyder med sløvhet ved perkusjon og en karakteristisk sone med vokale endringer peker på pleuraeffusjon. Ved tvil brukes lungeultralyd i økende grad som en rask avklaringsmetode. [30]

Tabell 6. Kombinasjoner av funn og de mest sannsynlige syndromene

Kombinasjon	Hva er mest sannsynlig?	Det neste praktiske steget
Bronkial pusting i periferien pluss økt vokal resonans	konsolidering	Røntgen av brystet, ultralyd av lungene hvis indisert
Lokalisert krepitasjon pluss feber og takypné	lungebetennelse eller annet betennelsesfokus	alvorlighetsvurdering, bildebehandling for bekreftelse
Diffus piping i pusten pluss forlenget utånding	generalisert obstruksjon	bronkodilatator, responsvurdering, spirometri hvis mulig
Reduserte pustelyder under pluss pleuritisk smerte og mulig egofoni over nivået	pleuraeffusjon eller pleuritt	ultralyd av lungene for å bekrefte væske
En kraftig ensidig svekkelse av pusten pluss akutt kortpustethet	pneumothorax, atelektase	akuttvurdering, avbildning, oksygenmetningsovervåking

Kilder til tabellen. [31]

Når auskultasjon ikke er nok: indikasjoner for videre undersøkelser

Ved mistanke om lungebetennelse understreker mange kliniske retningslinjer behovet for å bekrefte infiltratet ved hjelp av bildediagnostikk, ettersom auskultasjon og symptomer ikke alltid gir tilstrekkelig spesifisitet. Videre utelukker ikke et normalt initialt røntgenbilde av brystet lungebetennelse fullstendig hos klinisk alvorlige pasienter, og gjentatt bildediagnostikk er noen ganger nødvendig. [32]

Når det er behov for rask respons ved sengen, blir ultralyd av lunger stadig viktigere. Nyere systematiske oversikter viser den høye følsomheten til ultralyd for å oppdage konsolideringer og en rekke komplikasjoner, spesielt i nødstilfeller og hos kritisk syke pasienter, forutsatt at riktig teknikk og operatøropplæring følges. [33]

Auskultasjon er spesielt sårbar for subjektivitet og forhold: romstøy, klær, dårlig stetoskopkvalitet, brystveggens egenskaper og legens erfaring. Derfor er det alltid å foretrekke å stole på tilstandens dynamikk, vitale tegn og objektive bekreftelsesmetoder i tilfelle klinisk avvik, snarere enn på en «fin beskrivelse av lyden». [34]

Til slutt finnes det situasjoner der tid er kritisk: progressiv respirasjonssvikt, et markant fall i oksygenmetning, tegn på obstruksjon av øvre luftveier, plutselige ensidige brystsmerter med kortpustethet. I disse tilfellene er ikke målet med auskultasjon å «avklare begrepet», men å raskt identifisere det truende syndromet og fremskynde rutebehandlingen. [35]