Lungekreft

Lungekreft er en ondartet svulst i lungen, vanligvis klassifisert som småcellet eller ikke-småcellet. Sigarettrøyking er den viktigste risikofaktoren for de fleste typer svulster. Symptomer inkluderer hoste, ubehag i brystet og, sjeldnere, hemoptyse, men mange pasienter er asymptomatiske, og noen utvikler metastatiske lesjoner. Diagnosen mistenkes ved røntgen av brystet eller CT-skanning og bekreftes ved biopsi. Behandlingen inkluderer kirurgi, cellegift og strålebehandling. Til tross for fremskritt innen behandling er prognosen dårlig, og oppmerksomheten bør rettes mot tidlig oppdagelse og forebygging.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

I USA diagnostiseres omtrent 171 900 nye tilfeller av luftveiskreft hvert år, og 157 200 dødsfall forekommer. Forekomsten er høyere hos kvinner og ser ut til å flate ut hos menn. Svarte menn har spesielt høy risiko.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fører til lungekreft

Sigarettrøyking, inkludert passiv røyking, er den viktigste årsaken til lungekreft. Risikoen avhenger av alder, intensitet og varighet av røykingen. Risikoen avtar etter røykeslutt, men går sannsynligvis aldri tilbake til utgangspunktet. Hos ikke-røykere er den viktigste miljørisikofaktoren eksponering for radon, et nedbrytningsprodukt av naturlig forekommende radium og uran. Yrkesfarer inkluderer eksponering for radon (urangruvearbeidere); asbest (bygg- og rivingsarbeidere, rørleggere, skipsbyggere og bilmekanikere); kvarts (gruvearbeidere og sandblåsere); arsenikk (kobbersmelteverk, plantevernmiddelprodusenter og produsenter av plantevernmidler); kromderivater (produsenter av rustfritt stål og pigmentprodusenter); nikkel (batteriprodusenter og produsenter av rustfritt stål); klormetyletere; beryllium- og koksovnutslipp (hos stålarbeidere) står for et lite antall tilfeller hvert år. Risikoen for ondartede svulster i luftveiene er høyere når yrkesfarer og sigarettrøyking kombineres enn når begge deler er tilstede alene. KOLS og lungefibrose kan øke risikoen; betakarotentilskudd kan øke risikoen hos røykere. Luftforurensning og sigarrøyk inneholder kreftfremkallende stoffer, men deres rolle i utviklingen av lungekreft er ikke bevist.

[ 9 ], [ 10 ]

Symptomer lungekreft

Omtrent 25 % av alle tilfeller av sykdommen er asymptomatiske og oppdages tilfeldig under undersøkelse av brystkassen. Symptomer på lungekreft består av lokale manifestasjoner av svulsten, regional spredning og metastaser. Paraneoplastiske syndromer og generelle manifestasjoner kan oppstå på ethvert stadium.

Lokale symptomer inkluderer hoste og, sjeldnere, dyspné på grunn av luftveisobstruksjon, postobstruktiv atelektase og lymfatisk spredning. Feber kan oppstå ved utvikling av postobstruktiv lungebetennelse. Opptil halvparten av pasientene klager over vage eller lokaliserte brystsmerter. Hemoptyse er mindre vanlig og blodtapet er minimalt, bortsett fra i sjeldne tilfeller når svulsten brister en større arterie, noe som forårsaker massiv blødning og død på grunn av kvelning.

Regional spredning kan forårsake pleuritisk smerte eller dyspné på grunn av utvikling av pleuraeffusjon, dysfoni på grunn av tumorinvasjon av den tilbakevendende larynxnerven, og dyspné og hypoksi på grunn av diafragmatisk lammelse når den freniske nerven er involvert.

Kompresjon av eller invasjon av vena cava superior (vena cava superior syndrom) kan forårsake hodepine eller en følelse av metthet i hodet, hevelse i ansiktet eller øvre ekstremiteter, kortpustethet og rødme (plethora) når man ligger på ryggen. Manifestasjoner av vena cava superior syndrom inkluderer hevelse i ansikt og øvre ekstremiteter, utspiling av halsvenene og subkutane vener i ansiktet og overkroppen, og rødme i ansikt og overkropp. Vena cava superior syndrom er mer vanlig hos pasienter med småcellet type.

Apikale neoplasmer, vanligvis ikke-småcellede, kan invadere plexus brachialis, pleura eller ribbeina, noe som forårsaker smerter i skulder og øvre ekstremiteter samt svakhet eller atrofi i én arm (Pancoast-tumor). Horners syndrom (ptose, miose, anoftalmos og anhidrose) oppstår når den paravertebrale sympatiske kjeden eller den cervikale stellatganglion er involvert. Perikardforlengelse kan være asymptomatisk eller føre til konstriktiv perikarditt eller hjertetamponade. I sjeldne tilfeller fører øsofageal kompresjon til dysfagi.

Metastaser forårsaker alltid til slutt manifestasjoner relatert til plasseringen. Levermetastaser forårsaker gastrointestinale symptomer og til slutt leversvikt. Hjernemetastaser resulterer i atferdsforstyrrelser, hukommelsestap, afasi, anfall, parese eller lammelse, kvalme og oppkast, og til slutt koma og død. Benmetastaser forårsaker intens smerte og patologiske frakturer. Ondartede svulster i luftveiene metastaserer ofte til binyrene, men fører sjelden til binyreinsuffisiens.

Paraneoplastiske syndromer er ikke direkte forårsaket av kreften. Vanlige paraneoplastiske syndromer hos pasienter inkluderer hyperkalsemi (forårsaket av tumorproduksjon av biskjoldhormonrelatert protein), syndrom med upassende antidiuretisk hormonsekresjon (SIADH), klumping av fingrene med eller uten hypertrofisk osteoartropati, hyperkoagulabilitet med migrerende overfladisk tromboflebitt (Trousseau syndrom), myasthenia gravis (Eaton-Lambert syndrom) og en rekke nevrologiske syndromer, inkludert nevropatier, encefalopatier, encefalitter, myelopatier og cerebellare lesjoner. Mekanismen for utviklingen av nevromuskulære syndromer involverer tumoruttrykk av autoantigener med dannelse av autoantistoffer, men årsaken til de fleste andre er ukjent.

Generelle symptomer inkluderer vanligvis vekttap, uvelhet og er noen ganger de første tegnene på malignitet.

Stages

Primær svulst
Dette	Karsinom in situ
T1	Tumor < 3 cm uten invasjon, lokalisert proksimalt for lobærbronkusen (dvs. ikke i hovedbronkusen)
T2	Tumor med noen av følgende trekk: >3 cm Involverer hovedbronkiene >2 cm distalt for carina Invaderer den viscerale pleura Atelektase eller postobstruktiv lungebetennelse som strekker seg apikalt, men ikke involverer hele lungen
TZ	Tumor av enhver størrelse med noen av følgende trekk: Invaderer brystveggen (inkludert lesjoner i den øvre sulcus), diafragma, mediastinal pleura eller parietalperikardium Omfatter en hovedbronkus < 2 cm distalt til carina, men uten carinal affeksjon Atelektase eller postobstruktiv lungebetennelse i hele lungen
T4	Svulst av enhver størrelse med noen av følgende trekk: Invaderer mediastinum, hjertet, de store karene, luftrøret, spiserøret, virvellegemet, karina Ondartet pleural eller perikardiell effusjon Satellittnoduler av neoplasma i samme lapp som primærtumoren
Regionale lymfeknuter (N)
N0	Ingen metastaser til regionale lymfeknuter
N1	Unilaterale metastaser til peribronkiale lymfeknuter og/eller lymfeknuter i lungeroten og intrapulmonale lymfeknuter som ligger på den direkte spredningsveien til den primære neoplasmen
N2	Unilaterale metastaser til mediastinale og/eller subkarinale lymfeknuter
N3	Metastaser til kontralaterale mediastinale lymfeknuter, kontralaterale rotlymfeknuter, scalenmuskelen på tilsvarende side eller kontralaterale eller supraclavikulære lymfeknuter
Fjernmetastaser (M)
M0	Ingen fjerne metastaser
M1	Fjernmetastaser er tilstede (inkludert metastatiske noder i lobene på den tilsvarende siden, men annet enn den primære svulsten)

Stadium 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

Stadium IIB T2N1 M0 eller T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 eller TI-3 N2 M0 IIIB Enhver TN M0 eller T4 en hvilken som helst N M0 IV en hvilken som helst T en hvilken som helst N M1

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Skjemaer

Ondartet

• Karsinom
  • Små celler
  • Havrecelle
  • Overgangscelle
  • Blandet
  • Ikke-småcellet
• Adenokarsinom
  • Acinar
  • Bronkioloalveolær
  • Papillær
  • Fast
  • Adenoskvamøs
  • Stor celle
  • Tøm celle
  • Kjempecelle
  • Plateepitelceller
  • Spindelcelle
• Bronkial kjertelkarsinom
  • Adenoid cystisk
  • Mukoepidermoid
• Karsinoid
• Lymfom
  • Primær pulmonal Hodgkins sykdom
  • Primær pulmonal ikke-Hodgkins sykdom

Godartet

• Laryngotracheobronkial
  • Adenom
  • Hamartom
  • Myoblastom
  • Papillom
• Parenkymal
  • Fibroma
  • Hamartom
  • Leiomyom
  • Lipom
  • Nevrofibrom/schwannom
  • Skleroserende hemangiom

Malign transformasjon av respiratoriske epitelceller krever langvarig kontakt med kreftfremkallende stoffer og akkumulering av flere genetiske mutasjoner. Mutasjoner i gener som stimulerer cellevekst (K-RAS, MYC), koder for vekstfaktorreseptorer (EGFR, HER2/neu) og hemmer apoptose (BCL-2) bidrar til proliferasjon av patologiske celler. Mutasjoner som hemmer tumorsuppressorgener (p53, APC) har samme effekt. Når disse mutasjonene akkumuleres tilstrekkelig, utvikles maligne neoplasmer i respirasjonsorganene.

Lungekreft deles vanligvis inn i småcellet lungekreft (SCLC) og ikke-småcellet lungekreft (NSCLC). Småcellet lungekreft er en svært aggressiv svulst, forekommer nesten alltid hos røykere, og forårsaker utbredt metastase hos 60 % av pasientene innen diagnosetidspunktet. Symptomer på ikke-småcellet type er mer variable og avhenger av den histologiske typen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Behandling av ondartede pleuraeffusjoner starter med thoracentese. Asymptomatiske effusjoner krever ikke behandling; symptomatiske effusjoner som kommer tilbake til tross for flere thoracentesedreneringer, dreneres gjennom en thoraxdrøye. Injeksjon av talkum (eller noen ganger tetracyklin eller bleomycin) i pleurarommet (en prosedyre kalt pleurodese) forårsaker pleural sklerose, eliminerer pleurahulen og er effektiv i mer enn 90 % av tilfellene.

Behandling av vena cava superior-syndrom ligner på behandling av lungekreft: cellegift, strålebehandling eller begge deler. Glukokortikoider brukes ofte, men effektiviteten er ikke bevist. Apikale svulster behandles med kirurgi med eller uten preoperativ strålebehandling eller strålebehandling med eller uten adjuvant cellegift. Behandling av paraneoplastiske syndromer avhenger av den spesifikke situasjonen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostikk lungekreft

Den første undersøkelsen er et røntgenbilde av thorax. Det kan tydelig vise spesifikke abnormiteter, som enkelt- eller flere infiltrater eller en isolert lungeknute, eller mer subtile forandringer, som fortykket interlobær pleura, utvidet mediastinum, trakeobronkial innsnevring, atelektase, ikke-oppløselig parenkymalt infiltrat, kavitære lesjoner eller uforklarlige pleuraavleiringer eller -effusjoner. Disse funnene er mistenkelige, men ikke diagnostiske for lungekreft og krever ytterligere evaluering med høyoppløselig CT (HRCT) og cytologisk bekreftelse.

CT kan avsløre mange karakteristiske strukturer og forandringer som bidrar til å bekrefte diagnosen. CT kan også brukes til å utføre nålebiopsi av tilgjengelige lesjoner og er også viktig for å bestemme stadium.

Cellulære eller vevsbaserte diagnostiske teknikker avhenger av tilgjengeligheten av vev og plasseringen av lesjonene. Undersøkelse av sputum ellerpleuravæske er den minst invasive metoden. Hos pasienter med produktiv hoste kan sputumprøver tatt ved oppvåkning inneholde høye konsentrasjoner av ondartede celler, men utbyttet av denne metoden er mindre enn 50 %. Pleuravæske er en annen praktisk kilde til celler, men effusjoner forekommer i mindre enn en tredjedel av tilfellene. Tilstedeværelsen av en ondartet effusjon indikerer imidlertid minst stadium IIIB sykdom og er et dårlig prognostisk tegn. Generelt kan falskt negative cytologiresultater minimeres ved å innhente størst mulig volum av sputum eller væske tidlig på dagen og transportere prøver raskt til laboratorier for å redusere behandlingsforsinkelser som resulterer i cellenedbrytning. Perkutan biopsi er den nest minst invasive prosedyren. Det er av større betydning ved diagnostisering av metastatiske steder (supraclavikulære eller andre perifere lymfeknuter, pleura, lever og binyrer) enn for lungeskader på grunn av 20–25 % risiko for å utvikle pneumothorax og risikoen for falskt negative resultater som sannsynligvis ikke vil endre den valgte behandlingstaktikken.

Bronkoskopi er den prosedyren som oftest brukes for diagnose. Teoretisk sett er den metoden som velges for å innhente vev den som er minst invasiv. I praksis utføres bronkoskopi ofte i tillegg til eller i stedet for mindre invasive prosedyrer fordi diagnostisk utbytte er høyere og fordi bronkoskopi er viktig for stadieinndeling. En kombinasjon av lavageundersøkelse, børstebiopsi og finnålsaspirasjon av synlige endobronkiale lesjoner og paratrakeale, subkarinale, mediastinale og hilære lymfeknuter muliggjør diagnose i 90–100 % av tilfellene.

Mediastinoskopi er en prosedyre med høyere risiko, vanligvis brukt før kirurgi for å bekrefte eller utelukke tilstedeværelsen av svulst i forstørrede mediastinale lymfeknuter med usikkert utseende.

Åpen lungebiopsi utført via åpen torakotomi eller videoendoskopi er indisert når mindre invasive metoder ikke klarer å stille en diagnose hos pasienter hvis kliniske kjennetegn og radiografiske data sterkt tyder på tilstedeværelsen av en resektabel neoplasme.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Bestemmelse av stadieinndeling

Småcellet lungekreft klassifiseres som begrenset eller avansert stadium av sykdommen. Begrenset stadium er en tumor begrenset til én hemithorax (inkludert ensidig lymfeknuteinvolvering) som kan behandles med ett akseptabelt strålebehandlingssted, unntatt tilstedeværelse av pleural eller perikardial effusjon. Avansert stadium av sykdommen er tumor i både hemithorax og tilstedeværelse av ondartet pleural eller perikardial effusjon. Omtrent en tredjedel av pasienter med småcellet lungekreft har begrenset sykdom; resten har ofte omfattende fjernmetastaser.

Stadieinndeling av ikke-småcellet lungekreft innebærer å bestemme størrelsen, plasseringen av tumoren, lymfeknuter og tilstedeværelsen eller fraværet av fjernmetastaser.

Tynnsnitt-CT fra nakken til øvre del av magen (for å oppdage metastaser i livmorhalsen, supraclavikulært, lever og binyrer) er førstelinjeundersøkelsen for både småcellet og ikke-småcellet lungekreft. CT kan imidlertid ofte ikke skille mellom postinflammatorisk og ondartet intrathorakal lymfeknutforstørrelse, eller mellom godartede og ondartede lever- eller binyreskader (forskjeller som bestemmer sykdomsfasen). Derfor utføres vanligvis andre studier hvis CT-funnene i disse områdene er unormale.

Positronemisjonstomografi (PET) er en nøyaktig, ikke-invasiv teknikk som brukes til å identifisere ondartede mediastinale lymfeknuter og andre fjerne metastaser (metabolsk målretting). Integrert PET-CT, der PET og CT kombineres til ett bilde av samlokaliserte skannere, er mer nøyaktig for å fase inn ikke-småcellet sykdom enn CT eller PET alene eller enn visuell korrelasjon av de to studiene. Bruken av PET og CT-PET er begrenset av kostnader og tilgjengelighet. Når PET ikke er tilgjengelig, kan bronkoskopi og, sjeldnere, mediastinoskopi eller videoassistert thorakoskopi brukes til å utføre biopsi av tvilsomme mediastinale lymfeknuter. Uten PET bør mistenkelige lever- eller binyremasser evalueres ved nålebiopsi.

MR av brystet er litt mer nøyaktig enn høyoppløselig CT av øvre del av brystet for å diagnostisere apikale svulster eller masser nær mellomgulvet.

Pasienter med hodepine eller nevrologiske underskudd bør gjennomgå CT- eller MR-undersøkelse av hodet og utredning for vena cava superior-syndrom. Pasienter med beinsmerter eller forhøyet serumkalsium eller alkalisk fosfatase bør gjennomgå radionuklid-benskanning. Disse studiene er ikke indisert i fravær av mistenkelige symptomer, tegn eller laboratorieavvik. Andre blodprøver, som fullstendig blodtelling, serumalbumin og kreatinin, spiller ingen rolle i å bestemme fasen, men gir viktig prognostisk informasjon om pasientens evne til å tolerere behandlingen.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Behandling lungekreft

Behandling av lungekreft innebærer vanligvis en vurdering av muligheten for kirurgi, etterfulgt av kirurgi, cellegift og/eller strålebehandling avhengig av svulsttype og fase. Mange ikke-svulstrelaterte faktorer kan påvirke muligheten for kirurgi. Dårlig hjerte-lungereserve; underernæring; dårlig fysisk tilstand; komorbiditeter inkludert cytopenier; og psykiatrisk eller kognitiv svikt kan føre til valg av palliativ snarere enn intensiv behandling, eller til ingen behandling i det hele tatt, selv om en kur kan være teknisk mulig.

Kirurgi utføres kun når pasienten vil ha tilstrekkelig lungereserve etter lobær- eller hellungereseksjon. Pasienter som har et preoperativt forsert ekspiratorisk volum i løpet av 1 sekund (FEV1) større enn 2 L gjennomgår vanligvis pneumonektomi. Pasienter med en FEV1 mindre enn 2 L bør gjennomgå kvantitativ radionuklidperfusjonsskanning for å bestemme mengden funksjonstap pasienten kan forvente som følge av reseksjon. Postoperativ FEV1 kan predikeres ved å multiplisere prosentvis perfusjon av den ikke-resekterte lungen med den preoperative FEV1. En predikert FEV1 > 800 ml eller > 40 % av normal FEV1 tyder på tilstrekkelig postoperativ lungefunksjon, selv om studier av lungevolumreduksjonskirurgi hos KOLS-pasienter tyder på at pasienter med FEV1 < 800 ml kan tolerere reseksjon hvis lesjonen er lokalisert i dårlig fungerende bulløse (vanligvis apikale) områder av lungen. Pasienter som gjennomgår reseksjon på sykehus med høy kirurgisk frekvens har færre komplikasjoner og har større sannsynlighet for å overleve enn pasienter operert på sykehus med mindre kirurgisk erfaring.

Det er utviklet en rekke cellegiftregimer for behandling; ingen enkelt regime har vist seg å være bedre. Derfor avhenger valg av regime ofte av lokal erfaring, kontraindikasjoner og medikamenttoksisitet. Valg av medikament for tilbakefall etter behandling avhenger av lokalisering og inkluderer gjentatt cellegiftbehandling for lokalt tilbakefall, strålebehandling for metastaser og brachyterapi for endobronkial sykdom når ytterligere ekstern bestråling ikke er mulig.

Strålebehandling medfører en risiko for å utvikle strålepneumonitt når store områder av lungen utsettes for høye doser stråling over lengre tid. Strålepneumonitt kan oppstå innen 3 måneder etter en behandlingspakke. Hoste, kortpustethet, lavgradig feber eller pleurittiske smerter kan signalisere utviklingen av denne tilstanden, i likhet med piping i brystet eller en pleural friksjonsgnissing. Røntgen av thorax kan være usikker; CT kan vise vag infiltrasjon uten en atskilt masse. Diagnosen stilles ofte ved utelukkelse. Strålepneumonitt behandles med prednisolon 60 mg i 2 til 4 uker, deretter trappes ned.

Fordi mange pasienter dør, er det viktig med premortembehandling. Symptomer på dyspné, smerte, angst, kvalme og anoreksi er de vanligste og kan behandles med parenteral morfin; orale, transdermale eller parenterale opioider; og antiemetika.

Behandling av småcellet lungekreft

Småcellet lungekreft er vanligvis følsom for behandling i utgangspunktet, men dette er kortvarig. Kirurgi spiller vanligvis ingen rolle i behandlingen av småcellet lungekreft, selv om det kan være et alternativ hos sjeldne pasienter som har en liten, sentral svulst uten spredning (som en isolert, enkeltstående lungeknute).

I den begrensede sykdomsfasen er fire kurer med kombinasjonsbehandling med etoposid og et platinapreparat (cisplatin eller karboplatin) sannsynligvis det mest effektive regimet, selv om kombinasjoner med andre midler, inkludert vinkaalkaloider (vinblastin, vinkristin, vinorelbin), alkylerende midler (cyklofosfamid, isofosfamid), doksorubicin, taxaner (docetaxel, paklitaxel) og gemcitabin, også ofte brukes. Strålebehandling forbedrer responsen ytterligere; selve definisjonen av begrenset sykdom som begrenset til halve brystkassen er basert på den betydelige overlevelsesfordelen man ser med strålebehandling. Noen eksperter foreslår kranial bestråling for å forhindre hjernemetastaser; mikrometastaser er vanlige ved småcellet lungekreft, og cellegiftmedisiner krysser ikke blod-hjerne-barrieren.

Ved avansert sykdom er behandlingen den samme som for begrenset stadium, men uten samtidig strålebehandling. Substitusjon av etoposid med topoisomerasehemmere (irinotekan eller topotekan) kan forbedre overlevelse. Disse legemidlene, alene eller i kombinasjon med andre legemidler, brukes også ofte ved refraktær sykdom og ved tilbakevendende respiratoriske maligniteter i ethvert stadium. Stråling brukes ofte som en palliativ behandling for bein- eller hjernemetastaser.

Generelt sett har småcellet lungekreft en dårlig prognose, selv om pasienter med god funksjonsstatus bør tilbys deltakelse i kliniske studier.

Behandling av ikke-småcellet lungekreft

Behandling av ikke-småcellet lungekreft avhenger av stadium. For stadium I og II er standarden kirurgisk reseksjon med lobektomi eller pneumonektomi, kombinert med selektiv eller total disseksjon av mediastinale lymfeknuter. Mindre reseksjoner, inkludert segmentektomi og kilereseksjon, vurderes for pasienter med dårlig lungereserve. Kirurgi er kurativt hos omtrent 55–75 % av pasienter med stadium I og 35–55 % av pasienter med stadium II. Adjuvant kjemoterapi er sannsynligvis effektiv i tidlige stadier av sykdommen (Ib og II). Forbedring i 5-års totaloverlevelse (69 % vs. 54 %) og progresjonsfri overlevelse (61 % vs. 49 %) ses med cisplatin pluss vinorelbin. Fordi forbedringen er liten, bør beslutningen om å bruke adjuvant kjemoterapi tas individuelt. Rollen til neoadjuvant kjemoterapi i tidlige stadier er i fase I-studier.

Stadium III sykdom kjennetegnes av én eller flere lokalt avanserte svulster med regional lymfeknuteaffeksjon, men ingen fjernmetastaser. For stadium IIIA sykdom med skjulte mediastinale lymfeknutemetastaser som oppdages ved kirurgi, gir reseksjon en 5-års overlevelsesrate på 20-25 %. Strålebehandling med eller uten kjemoterapi anses som standarden for inoperabel stadium IIIA sykdom, men overlevelsen er dårlig (median overlevelse 10-14 måneder). Nyere studier har vist noe bedre resultater med preoperativ kjemoterapi pluss strålebehandling og kjemoterapi etter operasjon. Dette er fortsatt et område for videre forskning.

Stadium IIIB med kontralateral mediastinal eller supraclavikulær lymfeknuteinvolvering eller ondartet pleuraeffusjon krever strålebehandling, cellegift eller begge deler. Tillegg av radiosensibiliserende cellegiftmidler som cisplatin, paklitaksel, vinkristin og cyklofosfamid forbedrer overlevelsen noe. Pasienter med lokalt avanserte svulster som involverer hjertet, de store karene, mediastinum eller ryggraden behandles vanligvis med strålebehandling. I sjeldne tilfeller (T4N0M0) kan kirurgisk reseksjon med neoadjuvant eller adjuvant cellegiftbehandling være mulig. 5-års overlevelsesraten for pasienter behandlet i stadium IIIB er 5 %.

Målet med behandling av lungekreft i stadium IV er å lindre symptomer. Kjemoterapi og strålebehandling kan brukes til å krympe svulsten, behandle symptomer og forbedre livskvaliteten. Median overlevelse er imidlertid mindre enn 9 måneder; mindre enn 25 % av pasientene overlever i 1 år. Kirurgiske palliative prosedyrer inkluderer thoracentese og pleurodese for tilbakevendende effusjoner, plassering av pleuradrenasjekatetre, bronkoskopisk destruksjon av tumorvev som involverer luftrøret og hovedbronkiene, plassering av stenter for å forhindre luftveisokklusjon, og i noen tilfeller spinalstabilisering for forestående ryggmargskompresjon.

Noen nye biologiske midler retter seg mot svulsten. Gefitinib, en epidermal vekstfaktorreseptor (EGFR) tyrosinkinasehemmer, kan brukes hos pasienter som ikke har respondert på platina og docetaxel. Andre biologiske midler i fase I-studier inkluderer andre EGFR-hemmere, anti-EGFR mRNA-oligonukleotider (messenger-RNA) og farnesyltransferasehemmere.

Det er viktig å skille mellom tilbakefall av ikke-småcellet type, uavhengig sekundær primærtumor, lokalt tilbakevendende ikke-småcellet lungekreft og fjernmetastaser. Behandling av uavhengig sekundær primærtumor og tilbakefall av ikke-småcellet type sykdom utføres i henhold til de samme prinsippene som gjelder for primære neoplasmer i stadium I-III. Hvis kirurgi ble brukt initialt, er hovedmetoden strålebehandling. Hvis tilbakefallet manifesterer seg som fjernmetastaser, behandles pasientene som i stadium IV med vekt på palliative prosedyrer.

I et kompleks av behandlingstiltak er det svært viktig å følge et kosthold for lungekreft.

Forebygging

Lungekreft kan bare forebygges ved å slutte å røyke. Ingen aktiv intervensjon har vist seg å være effektiv. Å redusere høye radonnivåer i hjemmene fjerner kreftfremkallende stråling, men det har ikke vist seg å redusere forekomsten av lungekreft. Økt forbruk av frukt og grønnsaker med høyt innhold av retinoider og betakaroten har sannsynligvis ingen effekt på lungekreft. Vitamintilskudd hos røykere har enten ingen påvist fordel (vitamin E) eller er skadelig (betakaroten). Foreløpige data om at NSAIDs og vitamin E-tilskudd kan beskytte tidligere røykere mot lungekreft, må bekreftes. Nye molekylære tilnærminger rettet mot cellesignalveier og cellesyklusregulering, samt tumorassosierte antigener, utforskes.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognose

Lungekreft har en dårlig prognose, selv med nyere behandlinger. I gjennomsnitt overlever ubehandlede pasienter med tidlig ikke-småcellet sykdom omtrent 6 måneder, mens 5-års overlevelsesraten for behandlede pasienter er omtrent 9 måneder. Pasienter med avansert småcellet sykdom har en spesielt dårlig prognose, med en 5-års overlevelsesrate på mindre enn 1 %. Gjennomsnittlig overlevelse for begrenset sykdom er 20 måneder, med en 5-års overlevelsesrate på 20 %. Hos mange pasienter med småcellet lungekreft forlenger cellegiftbehandling livet og forbedrer livskvaliteten nok til å rettferdiggjøre bruken. Fem-års overlevelse for pasienter med ikke-småcellet lungekreft varierer med stadium, fra 60 % til 70 % for pasienter i stadium I til praktisk talt 0 % for de i stadium IV. Tilgjengelige data tyder på bedre overlevelse for pasienter med tidlig sykdom med platinabaserte cellegiftregimer. Gitt de skuffende behandlingsresultatene for sykdommen på et senere stadium, fokuseres arbeidet med å redusere dødeligheten i økende grad på tidlig oppdagelse og aktive forebyggende tiltak.

Screening av thorax hos høyrisikopasienter oppdager lungekreft tidlig, men reduserer ikke dødeligheten. Screening med CT er mer sensitiv for å oppdage svulster, men den høye andelen falskt positive resultater øker antallet unødvendige invasive diagnostiske prosedyrer som brukes for å bekrefte CT-funn. Slike prosedyrer er dyre og har risiko for komplikasjoner. En strategi med årlig CT hos røykere etterfulgt av PET eller høyoppløselig CT for å evaluere ubestemte lesjoner studeres. For tiden ser ikke denne strategien ut til å redusere dødeligheten og kan ikke anbefales for rutinemessig praksis. Fremtidige studier kan inkludere en kombinasjon av molekylær analyse av markørgener (f.eks. K-RAS, p53, EGFR), sputumcytometri og deteksjon av kreftassosierte organiske forbindelser (f.eks. alkan, benzen) i utåndet pust.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]