Lungeabscess

En lungeabscess er en uspesifikk betennelse i lungevevet, ledsaget av smelting i form av et begrenset fokus og dannelse av ett eller flere purulente-nekrotiske hulrom.

En lungeabscess er en nekrotiserende infeksjon karakterisert av en lokal ansamling av puss. Abscesser er nesten alltid forårsaket av aspirasjon av orale sekreter hos pasienter med nedsatt bevissthet. Symptomer på en lungeabscess inkluderer vedvarende hoste, feber, svetting og vekttap. Diagnosen av en lungeabscess er basert på sykehistorie, fysisk undersøkelse og røntgen av brystet. Behandling av en lungeabscess skjer vanligvis med clindamycin eller en kombinasjon av beta-laktamantibiotika og beta-laktamasehemmere.

Hos 10–15 % av pasientene kan prosessen utvikle seg til en kronisk abscess, noe som kan diskuteres tidligst 2 måneder etter sykdomsdebut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hva forårsaker en lungeabscess?

De fleste lungeabscesser utvikler seg etter aspirasjon av orale sekreter hos pasienter med gingivitt eller dårlig munnhygiene som er bevisstløse eller har nedsatt bevissthet på grunn av alkohol, illegale rusmidler, anestesi, beroligende midler eller opioider. Eldre pasienter og pasienter som ikke kan fjerne orale sekreter, ofte på grunn av skade på nervesystemet, er i faresonen. Lungeabscesser er sjeldnere en komplikasjon av nekrotiserende lungebetennelse, som kan skyldes hematogen såing av lungene ved septiske embolier fra intravenøs narkotikabruk eller fra suppurativ tromboembolisme. I motsetning til aspirasjon forårsaker disse tilstandene vanligvis flere snarere enn én lungeabscesser.

De vanligste patogenene er anaerobe bakterier, men omtrent halvparten av alle tilfeller er forårsaket av en blanding av anaerobe og aerobe organismer. De vanligste aerobe patogenene er streptokokker. Immunkompromitterte pasienter med lungeabscess har større sannsynlighet for å ha en infeksjon forårsaket av Nocardia, mykobakterier eller sopp. Mennesker i utviklingsland har risiko for abscess på grunn av Mycobacterium tuberculosis, amøbeinfeksjon (Entamoeba histolytica), paragonimiasis eller Burkholderia pseudomallei.

Innføring av disse patogenene i lungene resulterer først i betennelse, som fører til vevsnekrose og deretter til abscessdannelse. Oftest brister abscesser inn i en bronkie, og innholdet hostes opp, og etterlater et luft- og væskefylt hulrom. I omtrent en tredjedel av tilfellene fører direkte eller indirekte forlengelse (via en bronkopleural fistel) inn i pleurahulen til empyem. Lungekavitære lesjoner er ikke alltid abscesser.

Årsaker til cystiske lesjoner i lungene

Anaerobe bakterier

• Gramnegative basiller
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Gram-positive kokker
  • Peptostreptokokker sp.
• Gram-positive basiller
  • Clostridium sp.
  • Aktinomyceter

Aerobe bakterier

• Gram-positive kokker
  • Streptococcus milleri og andre streptokokker
  • aureus stafylokokker
• Gramnegative basiller
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Gram-positive basiller
  • Nocardia
  • Mykobakterier
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• Sopp
  • Histoplasmose
  • Aspergillose
  • Blastomykose
  • Koksidioidoimykose
  • Kryptokokkinfeksjon
  • Mukormykose
  • Sporotrikose
  • Pneumocystis jiroveci (tidligere P. carinii)-infeksjon
• Parasitter
  • Paragonimiasis
  • Ekinokokkose
  • Amøbiasis
  • Bronkiektasi

Ikke-smittsomme årsaker

• Lungekreft
• Bulla med væskenivå
• Lungesekvestrering
• Lungeemboli
• Wegeners granulomatose
• Nodulær silikose-nodul med sentral nekrose

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer på en lungeabscess

Før pusset trenger inn i bronkiene, er følgende typiske symptomer: høy kroppstemperatur, frysninger, kraftig svetting, tørrhoste med brystsmerter på den berørte siden, pustevansker eller dyspné på grunn av manglende evne til å ta dypt pust eller tidlig respirasjonssvikt. Perkusjon av lungene avslører intens forkorting av lyden over det berørte området, auskultasjon avslører svekket pust med en hard tone, noen ganger bronkial. Typiske symptomer på en lungeabscess oppdages i typiske tilfeller under undersøkelse. Blek hud, noen ganger en cyanotisk rødme i ansiktet, mer uttalt på den berørte siden, observeres. Pasienten inntar en tvungen stilling (vanligvis på den "syke" siden). Pulsen er rask, noen ganger arytmisk. Blodtrykket har ofte en tendens til å synke, ved et ekstremt alvorlig forløp er bakteriemisk sjokk med et kraftig blodtrykksfall mulig. Hjertelyder er dempet.

Etter et gjennombrudd i bronkiene: hosteanfall med utskillelse av en stor mengde sputum (100-500 ml), purulent, ofte illeluktende. Med god drenering av abscessen forbedres helsetilstanden, kroppstemperaturen synker, ved perkusjon av lungene - lyden forkortes over lesjonen, sjeldnere - en tympanisk fargetone på grunn av tilstedeværelsen av luft i hulrommet, auskultasjon - fine boblende raller; innen 6-8 uker forsvinner symptomene på lungeabscessen. Ved dårlig drenering forblir kroppstemperaturen høy, frysninger, svette, hoste med dårlig separasjon av illeluktende sputum, kortpustethet, symptomer på rus, tap av appetitt, fortykkelse av de terminale falangene i form av "trommestikker" og negler i form av "urglass".

Forløp av lungeabscess

Ved et gunstig sykdomsforløp, etter et spontant gjennombrudd av abscessen inn i bronkiene, stoppes den infeksjonelle prosessen raskt og det oppstår bedring. Ved et ugunstig forløp er det ingen tendens til å fjerne det inflammatoriske-nekrotiske fokuset, og ulike komplikasjoner oppstår: pyopneumothorax, pleural empyem, respiratorisk distress-syndrom (symptomer er beskrevet i de relevante kapitlene), bakteriemisk (infeksiøst-toksisk) sjokk, sepsis, lungeblødning.

Blødning er en vanlig komplikasjon av lungeabscess. Den er arteriell og forårsaket av skade (erosjon) av bronkialarteriene. Lungeblødning er frigjøring av mer enn 50 ml blod per dag ved hoste (blodtap på opptil 50 ml regnes som hemoptyse). Blodtap i mengden 50 til 100 ml per dag regnes som mindre; fra 100 til 500 ml - som gjennomsnittlig og over 500 ml - som kraftig eller alvorlig.

Klinisk manifesterer lungeblødning seg ved å hoste opp sputum blandet med skummende skarlagenrødt blod. I noen tilfeller kan blod komme ut av munnen nesten uten hosteimpulser. Ved betydelig blodtap utvikles karakteristiske symptomer: blekhet, rask puls med svak fylling, arteriell hypotensjon. Aspirasjon av blod kan føre til alvorlig respirasjonssvikt. Alvorlig lungeblødning kan forårsake død.

Diagnose av lungeabscess

Mistenkes lungeabscess basert på sykehistorie, fysisk undersøkelse og røntgenbilde av thorax. Ved anaerob infeksjon forårsaket av aspirasjon viser røntgenbilde av thorax klassisk konsolidering med et enkelt hulrom som inneholder en luftboble og et væskenivå i lungekompartmentene som er berørt når pasienten ligger på ryggen (f.eks. bakre øvre lapp eller øvre nedre lapp). Dette funnet bidrar til å skille anaerob abscess fra andre årsaker til kavitær lungesykdom, som diffus eller embolisk lungesykdom som kan forårsake flere hulrom eller tuberkuløs sykdom i lungens apex. CT er vanligvis ikke nødvendig, men kan være nyttig når røntgenbilde av thorax antyder en kaviterende lesjon eller når det er mistanke om en lungemasse som komprimerer en drenerende segmental bronkus. Anaerobe bakterier oppdages sjelden i kultur fordi uforurensede prøver er vanskelige å få tak i, og fordi de fleste laboratorier ikke rutinemessig tester for anaerob flora. Hvis sputumet er råttent, er årsaken til patologien mest sannsynlig en anaerob infeksjon. Bronkoskopi er noen ganger indisert for å utelukke malignitet.

Når anaerob infeksjon er mindre sannsynlig, mistenkes aerob, sopp- eller mykobakteriell infeksjon, og det gjøres forsøk på å identifisere den forårsakende organismen ved hjelp av sputum, bronkoskopiske aspirater eller begge deler.

[ 10 ], [ 11 ]

Laboratoriediagnostikk av lungeabscess

1. Fullstendig blodtelling: leukocytose, båndskift, toksisk granularitet av nøytrofiler, betydelig økning i ESR. Etter gjennombrudd i bronkiene med god drenering - gradvis reduksjon av forandringer. Ved kronisk abscess - tegn på anemi, økt ESR.
2. Generell urinanalyse: moderat albuminuri, sylindruri, mikrohematuri.
3. Biokjemisk blodprøve: økt innhold av sialinsyrer, seromucoid, fibrin, haptoglobin, α2- og gammaglobuliner; ved kronisk abscess, reduserte albuminnivåer.
4. Generell klinisk analyse av sputum: purulent sputum med en ubehagelig lukt, når det blir stående, deler det seg i to lag, under mikroskopi - et stort antall leukocytter, elastiske fibre, krystaller av hematoidin, fettsyrer.

Instrumentell diagnostikk av lungeabscess

Røntgenundersøkelse: før abscessen bryter gjennom i bronkiene - infiltrasjon av lungevevet, oftest i segmentene II, VI, X av høyre lunge, etter gjennombruddet i bronkiene - opplysning med et horisontalt væskenivå.

Screeningprogram for mistenkt lungeabscess

1. Generell analyse av blod, urin, avføring.
2. Generell klinisk undersøkelse av sputum for elastiske fibre, atypiske celler, BK, hematoidin, fettsyrer.
3. Bakterieskopi og sputumdyrking på elektive medier for å oppnå en kultur av patogenet.
4. Blodbiokjemi: totalt protein, proteinfraksjoner, sialinsyrer, seromucoid, fibrin, haptoglobin, aminotransferaser.
5. EKG.
6. Fluoroskopi og radiografi av lungene.
7. Spirometri.
8. Fiberoptisk bronkoskopi.

Eksempler på diagnoseformulering

1. Postpneumonisk abscess i midtre lungelapp i høyre lunge, moderat alvorlighetsgrad, komplisert av lungeblødning.
2. Aspirasjonsabscess i nedre venstre lungelapp (alvorlig forløp, komplisert av begrenset pleural empyem; akutt respirasjonssvikt grad III.
3. Akutt stafylokokkabcess i høyre lunge med skade på underlappen, alvorlig forløp, pleuraempyem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling av lungeabscess

Behandling av lungeabscess skjer med antibiotika. Klindamycin 600 mg intravenøst hver 6.–8. time er det foretrukne legemidlet, gitt dets utmerkede antianaerobe og antistreptokokkaktivitet. Et mulig alternativ er en kombinasjon av beta-laktamantibiotika med beta-laktamasehemmere (f.eks. ampicillin-sulbactam 1–2 g intravenøst hver 6. time, tikarcillin-klavulanat 3–6 g intravenøst hver 6. time, piperacillin-tazobaktam 3 g intravenøst hver 6. time). Metronidazol 500 mg hver 8. time kan brukes, men det bør kombineres med penicillin (ampicillin) 2 millioner enheter hver 6. time intravenøst eller tredjegenerasjons cefalosporiner intravenøst (ceftriakson 2,0 g to ganger daglig eller cefotaksim 1,0–2,0 g tre ganger daglig). I mindre alvorlige tilfeller kan pasienten gis orale antibiotika som clindamycin 300 mg hver 6. time eller amoksicillin-klavulanat 875 mg/125 mg oralt hver 12. time. Intravenøse antibiotika kan erstattes med orale når pasienten begynner å bli frisk.

Den optimale behandlingsvarigheten er ukjent, men standard praksis er å bruke legemidlene i 3 til 6 uker med mindre røntgenbilder av brystet viser fullstendig opphør tidligere. Generelt sett, jo større lungeabscessen er, desto lenger vil den vedvare på røntgenbilde. Store abscesser krever derfor vanligvis flere uker eller måneder med behandling.

De fleste forfattere anbefaler ikke thoraxfysioterapi og postural drenasje fordi de kan føre til at infeksjonen bryter gjennom til andre bronkier, noe som kan forårsake spredning av infeksjonen eller utvikling av akutt obstruksjon. Hvis pasienten er svak eller lammet eller har respirasjonssvikt, kan trakeostomi og suging av sekreter være nødvendig. I sjeldne tilfeller bidrar bronkoskopisk suging til å oppnå drenasje. Samtidig empyem bør dreneres; væsken er et godt medium for anaerob infeksjon. Perkutan eller kirurgisk drenasje av lungeabscesser er nødvendig hos omtrent 10 % av pasienter hvis sykdom ikke responderer på antibiotika. Resistens mot antibiotikabehandling oppstår ved store hulrom og ved infeksjoner som kompliserer obstruksjoner.

Når kirurgisk behandling er nødvendig, utføres lobektomi oftest; hvis lungeabscessen er liten, kan segmental reseksjon være tilstrekkelig. Pulmonektomi kan være nødvendig ved flere abscesser eller ved medikamentresistent lungegangren.