Amyloidose og nyreskade

Amyloidose er et gruppebegrep som forener sykdommer som kjennetegnes ved ekstracellulær avsetning av et spesifikt uløselig fibrillært protein, amyloid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Forekomsten av renal amyloidose har ikke blitt tilstrekkelig studert til dags dato. I USA varierer forekomsten av amyloidose fra 5,1 til 12,8 tilfeller per 100 000 innbyggere per år. Disse dataene gjelder hovedsakelig forekomsten av AL-amyloidose, primær eller i sammenheng med myelomatosesykdom og andre B-hemoblastoser. I land i den tredje verden er dødeligheten fra AL-amyloidose ifølge PN Hawkins (1995) 1 per 2000 innbyggere (0,05 %). Forekomsten av reaktiv AA-amyloidose har blitt bedre studert i Europa. Ifølge PN Hawkins et al. (1995) utvikler AA-amyloidose seg derfor hos 5 % av pasienter med kroniske inflammatoriske sykdommer i Europa. Ifølge andre kilder kompliserer AA-amyloidose forløpet av revmatoid artritt i 6–10 % av tilfellene.

I gjennomsnitt er andelen av AA-amyloid nefropati i strukturen til nyresykdommer i Europa 2,5–2,8 %, og i strukturen til sykdommer som fører til kronisk nyresvikt – 1 % (ifølge European Dialysis and Transplantation Association). Tilsynelatende kan data om forekomsten av ulike typer amyloidose innhentet i forskjellige regioner generelt ekstrapoleres til andre områder av verden, mens det dannes inntrykk av den mest utbredte forekomsten av reaktiv AA-amyloidose, hvis vi tar hensyn til den høye frekvensen av revmatoid artritt (0,4–1 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fører til amyloidose og nyreskade

Begrepet «amyloid» ble foreslått i 1853 av den tyske patologen R. Virchow for å betegne et stoff som ble avsatt i organene til pasienter med «fettsykdom» ved tuberkulose, syfilis og spedalskhet, og som han feilaktig anså som likt stivelse på grunn av den karakteristiske reaksjonen med jod. Forskning på 1900-tallet viste at amyloidstoffet er basert på protein, og polysakkarider utgjør ikke mer enn 4 % av den totale massen, men begrepene «amyloid» og «amyloidose» ble etablert, blant annet under påvirkning av R. Virchows vitenskapelige autoritet.

Grunnlaget for vevsavleiringer av amyloid er amyloidfibriller - spesielle proteinstrukturer med en diameter på 5-10 nm og en lengde på opptil 800 nm, bestående av 2 eller flere parallelle filamenter. Proteinsubenheter av amyloidfibriller er karakterisert ved en spesifikk romlig orientering av molekylet - kryss-P-foldet konformasjon. Det er dette som bestemmer de tinktorielle og optiske egenskapene som er iboende i amyloid. Den mest spesifikke av dem er egenskapen til dobbel refraksjon av strålen under mikroskopi av preparater farget med Kongorødt i polarisert lys, noe som gir en eplegrønn glød. Påvisning av denne egenskapen er grunnlaget for diagnosen amyloidose.

Den β-foldede konfigurasjonen av fibrillen er assosiert med amyloids resistens mot proteolytiske enzymer i den intercellulære matrisen, noe som forårsaker betydelig akkumulering med progressiv ødeleggelse av det berørte organet og tap av funksjon.

Til tross for heterogeniteten til amyloidfibriller (glykoproteiner), er den konformasjonsmessige labiliteten til amyloidforløperproteiner, spesifikke for hver type amyloidose, hvis innhold i fibrillen når 80%, blant amyloidogene faktorer hovedrollen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomer amyloidose og nyreskade

I klinisk praksis er de viktigste typene systemisk amyloidose av AA- og AL-typene, som involverer mange organer i den patologiske prosessen, men som oftere manifesterer seg med symptomer på enkeltorganskade. AA- og AL-typene av amyloidose observeres hos menn 1,8 ganger oftere enn hos kvinner. Sekundær amyloidose kjennetegnes av en tidligere debut enn primær amyloidose (gjennomsnittsalderen for pasienter er henholdsvis omtrent 40 og 65 år). Symptomer på AL-renal amyloidose er mer varierte: i tillegg til en rekke kliniske manifestasjoner som er felles for AA-typen, finnes det symptomer som kun er karakteristiske for AL-typen (periorbital purpura, makroglossi og andre muskulære pseudohypertrofier). På den annen side er individuelle symptomer på primær renal amyloidose også mulige ved ATTR (polynevropati, karpaltunnelsyndrom) og Abeta ₂ M-amyloidose (karpaltunnelsyndrom).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostikk amyloidose og nyreskade

Diagnose av renal amyloidose er svært vanskelig, siden undersøkelsesdata varierer betydelig hos pasienter med ulike typer amyloidose.

Ved sekundær AA-amyloidose søker 80 % av pasientene legehjelp under utviklingen av nefrotisk syndrom av varierende alvorlighetsgrad. Hovedklagen hos slike pasienter er ødem av varierende alvorlighetsgrad og symptomer på en sykdom som disponerer for amyloidose - revmatoid artritt, osteomyelitt, periodisk sykdom, etc.

Et mindre alvorlig og variert klinisk bilde er karakteristisk for AL-amyloidose. De viktigste plagene er dyspné i varierende grad, ortostatiske fenomener, synkopetilstander forårsaket av en kombinasjon av kardial amyloidose og ortostatisk hypotensjon; pasienter har vanligvis ødem forårsaket av nefrotisk syndrom og, i mindre grad, sirkulasjonssvikt. Signifikant vekttap (9-18 kg) er karakteristisk på grunn av svekket muskeltrofisme hos pasienter med perifer amyloid polynevropati.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling amyloidose og nyreskade

I følge moderne konsepter er behandling av renal amyloidose en reduksjon i mengden av forløperproteiner (eller, om mulig, fjerning av disse) for å bremse eller stoppe sykdomsprogresjonen. Den ugunstige prognosen i det naturlige forløpet av amyloidose rettferdiggjør bruk av noen aggressive medikamentregimer eller andre radikale tiltak (høydose cellegift etterfulgt av autolog stamcelletransplantasjon hos pasienter med AL-amyloidose).

Den kliniske forbedringen som kan oppnås med denne typen behandling av renal amyloidose er å stabilisere eller gjenopprette funksjonen til vitale organer, samt å forhindre ytterligere generalisering av prosessen, noe som øker pasientenes forventede levealder. Det morfologiske kriteriet for effektiviteten av behandling av renal amyloidose anses å være en reduksjon av amyloidavleiringer i vev, som for tiden kan vurderes ved hjelp av radioisotopscintigrafi med en serum beta-komponent. I tillegg til de viktigste terapeutiske regimene, bør behandlingen av renal amyloidose inkludere symptomatiske metoder som tar sikte på å redusere alvorlighetsgraden av kongestiv sirkulasjonssvikt, arytmier, ødemsyndrom og korrigering av arteriell hypotensjon eller hypertensjon.

Prognose

Renal amyloidose kjennetegnes av et jevnt progressivt forløp. Prognosen for renal amyloidose avhenger av typen amyloid, graden av involvering av ulike organer, hovedsakelig hjertet og nyrene, samt tilstedeværelsen og arten av den predisponerende sykdommen.

Prognosen for AL-amyloidose er den mest alvorlige. Ifølge Mayo Clinic er den gjennomsnittlige forventede levealderen for pasienter med denne typen amyloidose bare 13,2 måneder, 5-års overlevelse er 7 %, 10-års overlevelse er bare 1 %. Samtidig er den laveste forventede levealderen observert hos pasienter med kongestiv sirkulasjonssvikt (6 måneder) og ortostatisk arteriell hypotensjon (8 måneder). Forventet levealder for pasienter med nefrotisk syndrom er i gjennomsnitt 16 måneder.

Ved myelomatose forverres prognosen for AL-type amyloidose, og pasientenes forventede levealder forkortes (5 måneder). De vanligste dødsårsakene hos pasienter med AL-type amyloidose er hjertesvikt og hjertearytmi (48 %), uremi (15 %), sepsis og infeksjoner (8 %). Til tross for at død av uremi observeres mye sjeldnere enn av hjerteårsaker, registreres kronisk nyresvikt av varierende alvorlighetsgrad hos mer enn 60 % av de avdøde.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]