Hemorragisk slag

Hemorragisk slag - enhver spontan (ikke-traumatisk) blødning i hodeskallenes hule. Imidlertid er uttrykket "hemoragisk slag" i klinisk praksis vanligvis brukt for å referere til intracerebral blødning forårsaket av de mest vanlige cerebrovaskulære sykdommer: hypertensjon, aterosklerose og amyloid angiopati.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Epidemiologi av hemorragisk slag

Hemorragisk slag er 8-15% av alle slag.

Poly etiologi av hemoragisk hjerneslag gjør muligheten for sin utvikling i alle aldre, inkludert barn, men hvis vi ser på de vanligste etiologiske faktorer, den vanligste hjerneblødning overført i alderen 50-70 år.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Fører til hemorragisk slag

Årsaker til hemorragisk slag

Årsaken til hemorragisk slag er utgivelsen av blod utover den vaskulære sengen i hjernens substans, ventriklene eller under hjernens membraner. Hemorragiske slag utgjør opptil 15% av antallet av alle forstyrrelser i hjernens sirkulasjon.

Årsaken hemoragisk slag kan være forskjellige sykdommer og patologiske tilstander: hypertensjon av ulik opprinnelse, amyloid angiopati, vaskulære misdannelser og aneurismer CNS, blodsykdommer (erythremia, Trombofili), vaskulitt, systemisk bindevevssykdommer. Blødninger kan oppstå ved behandling med antikoagulanter og fibrinolytiske midler, samt misbruk av andre legemidler (f.eks, amfetamin, kokain).

De vanligste årsakene til hemorragisk slag er hypertensjon og amyloid angiopati. Patogenesen av blødning i disse sykdommene er forbundet med patologiske endringer av arterier og arterioler i hjernen parenchyma, slik at den mest typiske av dem, med dannelse av intracerebral blødning intracerebrale hematom.

Årsakene til hemorragisk slag er som følger:

• Hos 60-70% av pasientene er årsaken arteriell hypertensjon.
• I 20% av tilfellene - arteriell aneurisme eller arteriovenøs misdannelse.
• Ca. 8-10% - ulike vaskulære lesjoner mot bakgrunnen av aterosklerose.
• Spontane blødninger i det subarachnoide plass i 70-80% av tilfellene skyldes arterielle aneurisme brister (AA), 5-10% - arteriovenøse misdannelser (DML).
• Å bryte blodkoagulasjonssystemet og ta antikoagulantia er svært sjelden årsaken til subaraknoid blødning (SAH).
• I 15% av tilfellene forblir kilden til blødning uforstyrret.

[15], [16], [17]

Symptomer hemorragisk slag

Symptomer på hemorragisk hjerneslag

Det kliniske bildet av en intracerebral blødning er ganske typisk. Hemorragisk slag har en skarp plutselig innbrudd, ofte mot en bakgrunn av høyt blodtrykk. Karakteristisk for alvorlig hodepine, svimmelhet, kvalme og oppkast, den raske utviklingen av fokal symptomer, etterfulgt av en progressiv reduksjon i nivået av våkenhet - fra moderat stun til koma. Undertrykkelse av bevissthet kan foregå av en kort periode med psykomotorisk agitasjon. Subkortiske blødninger kan begynne med et epileptiform anfall.

Fokale nevrologiske symptomer på hemorragisk slag beror på lokalisering av hematom. Typiske fokale symptomer, hensyntatt den hyppigste lokalisasjon av intracerebrale hematomer er hemiparese, tale og sensoriske forstyrrelser, frontal symptomer på hukommelsesforstyrrelser, kritikere atferd.

Strengheten av pasientens tilstand umiddelbart etter blødningen, og i de følgende dager avhenger først og fremst av alvorlighetsgraden av hjernen og forvridning symptomer, i sin tur på grunn av volumet av intracerebral hematom og dens lokalisering. Med omfattende blødninger og blødninger av dyp lokalisering, vises et sekundært klinisk symptom ganske raskt i det kliniske bildet på grunn av dislokasjonen av hjernen. For blødninger i hjernestammen og omfattende hematomer i cerebellum er en rask forstyrrelse av bevissthet og vitale funksjoner karakteristisk. Den mest alvorlige blødningen oppstår med et gjennombrudd i ventrikulærsystemet. De er preget av utseende av hormonelle kramper, hypertermi, meningeal symptomer, rask undertrykkelse av bevissthet, utvikling av stamme symptomer.

Alvorlighetsgraden av fokal symptomer i parenkymale blødninger avhenger hovedsakelig av lokalisering av hematom. Små hematomer i området av den indre kapsel kan føre til et mye mer grovt fokalsyndrom enn større hematomer som ligger i funksjonelt mindre signifikante deler av hjernen.

Forløpet av hemorragisk slag

Den mest alvorlige blødningsperioden, spesielt med omfattende hematomer, er de første 2-3 ukene av sykdom. Strengheten av pasientens tilstand på dette stadium, både som følge av hematom, og øker i de første dagene av hevelse av hjernesykdom, som manifesterer seg i utvikling og progresjon av hjernen og forvridning symptomer. Ødem og forvridning av hjernen blir hovedårsaken til døden til pasientene i den akutte perioden av sykdommen. For denne perioden er tillegg eller dekompensering av tidligere eksisterende somatiske komplikasjoner (lungebetennelse, dysfunksjon i lever og nyrer, diabetes mellitus, etc.) også typiske. I forbindelse med immobilitet av pasienten er lungeemboli en stor fare på dette stadiet av sykdommen. Ved slutten av 2-3 ukers sykdom i overlevende fra hjernen begynner regresjon av symptomene i forgrunnen virkningene av fokale lesjoner i hjernen, videre avgrenser graden av uførhet av pasienten.

Skjemaer

Klassifisering av hemorragisk slag

Intrakranial blødning, avhengig av lokaliseringen av ekstravaserte blod er delt inn i intracerebral (parenkymal), subaraknoid, ventrikulær og blandet (parenchymatous ventrikkel, subarachnoidal-parenkymal, subaraknoid-parenchymal-ventrikulær et al.). Blødningstypen avhenger i stor grad av den etiologiske faktoren.

Intracerebrale hematomer

ICD-10 koder:

I61.0-I61.9. Intracerebral blødning.

Intracerebrale hematomer, i tillegg til etiologi, er delt inn i henhold til lokalisering og volum. I de aller fleste tilfeller (opptil 90%) er hematomer lokalisert i hjernens supratentorielle områder. Det er lobar, lateral, medial og blandet intracerebral hematomer.

• Lobarblødninger er blødninger der blod ikke går utover cortex og hvitt stoff av den tilhørende loben eller lobene i hjernen.
• Blødninger i subkortikale kjernen (utover fra den indre kapsel) kan bli utpekt som den sideveis slag, og blødning i thalamus - både medial slag (innover fra den indre kapsel).
• I praksis er blandede intracerebrale hematomer mest kjent når blod sprer seg innenfor flere anatomiske strukturer.

Hematomer av den bakre kranial fossa utgjør ca 10% av alle intracerebrale hematomer. Ofte er de plassert i cerebellum, sjeldnere - i hjernestammen, hvor deres "favoritt" lokalisering er broen.

Blødning i de mediale partier av den cerebrale hemisfærer og bakre grop hematom omtrent 30% av tilfellene er ledsaget av blod inn i det ventrikulære systemet.

Volumet av intracerebrale hematomer med hemorragisk slag kan variere innen meget store grenser - fra noen få milliliter til 100 ml eller mer. Det er forskjellige måter å bestemme volumet av hematom på. Den enkleste av dem er metoden for å beregne volumet fra CT-data ved hjelp av følgende formel: maksimal høyde x maksimal lengde x maksimal bredde: 2. Fordeling av hematomer etter volum er meget betinget. Det aksepteres å dele seg i små (opptil 20 ml), medium (20-50 ml) og store (> 50 ml) hematomer. Små, mellomstore og store hematomer forekommer omtrent ved samme frekvens.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostikk hemorragisk slag

Diagnose av hemorragisk slag

Den viktigste diagnostiske metoden for akutt nedsatt hjernesirkulasjon er CT eller MR. Disse fremgangsmåter tillater oss å differensiere den type slag, for å bestemme plasseringen og volumet av den intracerebrale hematom, hevelse og den ledsagende grad av forvridning av hjernen, nærværet og utbredelsen av ventrikulær blødning. Forskning bør utføres så tidlig som mulig, siden resultatene i stor grad bestemmer taktikken for behandling og behandling av pasienten. Gjentatte CT-studier er også nødvendig for å spore utviklingen av hematom og tilstanden til hjernevævet i dynamikk. Sistnevnte er spesielt viktig for rettidig korreksjon av medisinering. Evaluering av CT-data, som regel, presenterer ikke vanskeligheter, uavhengig av perioden som har gått siden sykdommen begynte. Tolkning av MR-data virker mer komplisert, på grunn av endringen i MP-signalet avhengig av utviklingen av hematom. Den hyppigste feilaktig diagnosen er "intracerebral hevelse med blødning."

[23], [24]

Differensial diagnose av hemorragisk slag

Hemoragisk slag bør differensieres primært på iskemisk, som utgjør 80-85% av alle slag. For å gjøre en nøyaktig diagnose er nødvendig for å starte den aktuelle behandlingen så snart som mulig. Differensialdiagnose av kliniske data er ikke alltid mulig, så det er best å på sykehus pasienter med diagnosen "slag" i sykehus, utstyrt med CT eller MR-utstyr. For iskemisk slag kjennetegnes ved lavere vekst av hjerne symptomer, fravær av meningeale symptomer, i noen tilfeller - tilstedeværelsen av forløpere i form av transiente iskemiske anfall, forstyrrelser av hjerterytmen i historien. Luten tas via lumbar punktering, i iskemisk slag har en normal sammensetning i hemoragisk - kan inneholde en blanding av blod. Det bør understrekes at den generelle graven tilstanden til pasienten spinalpunksjon er bedre å ikke gjøre eller utføre med stor omhu, som CSF utskillelse kan føre til forvridning av hjernen. Intracerebral hematomas hypertensive opprinnelse skal også skilles fra hematomas av forskjellig etiologi, så vel som fra blødning i herden fra iskemi eller tumor. Av stor betydning i dette tilfellet har en historie av sykdommen, pasientens alder, lokalisering av hematom i saken av hjernen. Blødning fra en aneurisme hematomas har typisk lokalisering - mediobasal seksjoner av Frontallapp av cerebrale aneurismer anterior / anterior kommuniserer arterie og basal deler av frontpartiet og tinninglappene, som grenser til slissen Sylvian, aneurismer av carotis interna eller middels cerebral arterie. MR kan også sees svært aneurisme eller unormale blodkar arteriovenøs malformasjon. Hvis du mistenker en ruptur av aneurisme eller arteriovenøs malformasjon, på det første av alle kan tyde på en ung alder av pasienten er nødvendig for å gjennomføre angiografi eksamen.

[25], [26]

Behandling hemorragisk slag

Behandling av hemorragisk slag

Behandling av pasienter med intracerebralt hematom kan være konservativ og kirurgisk.

Spørsmålet om behandlings taktikk skal løses på grunnlag av resultatene av en omfattende klinisk og instrumentell vurdering av pasienten og obligatorisk konsultasjon av nevrokirurg.

Medisinering for hemorragisk slag

Prinsipper for konservativ behandling av pasienter med intracerebrale hematomer samsvarer med de generelle prinsippene for behandling av pasienter med noen form for hjerneslag. Arrangementer for behandling av en pasient med mistanke om intracerebralt hematom skal startes på prehospitalstadiet, hvor tilstrekkelighet av ekstern respirasjon og kardiovaskulær aktivitet bør vurderes først. Med tegn på åndedrettssvikt, er intubasjon med tilkobling av ventilasjon nødvendig. Ved korreksjon av tilstanden til kardiovaskulærsystemet, er det viktigste ved normalisering av blodtrykket: Som regel er det hos pasienter med hemorragisk hjerneslag kraftig økt.

På sykehuset bør man fortsette å sørge for tilstrekkelig ekstern respirasjon og oksygenering av blodet, normalisering av funksjonene i kardiovaskulærsystemet, opprettholde vann-elektrolyttbalansen. Den viktigste hendelsen er å gi terapi med sikte på å redusere ødemet i hjernen. Anbefalt bruk av hemostatiske stoffer og legemidler som reduserer permeabiliteten i vaskulærveggen. Det er nødvendig å forhindre tromboembolisme. Forsiktig omsorg for pasienten er svært viktig.

Ved korrigering av blodtrykket bør det unngå sin skarpe og signifikante reduksjon, da dette kan føre til en reduksjon i perfusjonstrykket, spesielt under intrakraniell hypertensjon. Det anbefales å opprettholde et gjennomsnittlig arterielt trykk på et nivå på 130 mm Hg. For å redusere intrakranielt trykk benyttes osmo-diuretika i kombinasjon med saluretika, forutsatt at blodelektrolytter overvåkes minst to ganger daglig, barbiturater og intravenøse kolloide løsninger. Bruken av glukokortikoider er ineffektiv. Medisinsk terapi bør utføres under forhold for overvåking av hovedindikatorene som karakteriserer tilstanden til cerebrovaskulærsystemet og vitale funksjoner. Mengden av overvåking avhenger av pasientens alvorlighetsgrad.

Når en pasient behandles med et intracerebralt hematom, må det tas hensyn til at hypertensjon fører til nederlaget ikke bare av hjernekarsystemet, men også av andre organer og systemer. Pasienter med hypertensjon har ofte ulike sammenhengende sykdommer (diabetes, aterosklerose, fedme), derfor er pasienter med intracerebralt hematom karakterisert ved rask vedlegg av ulike somatiske komplikasjoner.

Kirurgisk behandling av hemorragisk slag

Beslutningen om spørsmålet om indikasjoner på kirurgisk inngrep vedrørende et intracerebralt hematom er avhengig av mange faktorer, de viktigste av dem - volumet, plasseringen av utstrømningen av blod og pasientens tilstand. Til tross for mange studier med hensyn til å anbefale kirurgisk behandling av intracerebrale hematomer, er det ingen konsensus om dette problemet. Tilfeldige forsøk kunne ikke bevise fordelene ved en bestemt metode. Ikke-randomiserte studier indikerer effektiviteten av operasjonen under visse forhold og i enkelte pasientgrupper.

For å underbygge operasjonen er hovedmålet å redde pasientens liv, så de fleste tiltakene utføres så snart som mulig etter blødning. I noen tilfeller kan hematomer fjernes for å effektivt eliminere fokale nevrologiske lidelser. Slike operasjoner kan bli forsinket.

Komparativ analyse av konservative og kirurgiske Resultatene viste at når hematomer supratentorial volum opp til 30 ml kirurgi upraktisk uavhengig av lokalisering av hematom, hematom siden lite volum sjelden føre til vitale lidelser. Med et hematom på mer enn 60 ml, er utfallet generelt verre med konservativ behandling. Hos pasienter med hematomer av mediumvolum (30-60 ml) er det vanskeligst å bestemme indikasjonene for kirurgi og velg metoden for kirurgisk inngrep. I disse tilfellene, den prognostiske betydningen av graden av svekkelse av bevissthet er, alvorlighetsgraden av symptomer på forvridning, lokalisering av hematom, alvorlighetsgraden av perifocal hjerneødem, tilstedeværelse av samtidig ventrikkel blødning. Kontraindikasjon til operasjonen betraktes som koma, spesielt med et sterkt brudd på stamfunksjoner, som når man prøver å betjene disse pasientene, når dødeligheten 100%. Lokalisering av hematomer i dype strukturer er ugunstig.

Med hematomer i cerebellum er indikasjonen for kirurgi bredere, siden hematomer av denne lokaliseringen kan føre til rask forstyrrelse av vitale funksjoner.

Dermed er kirurgiske inngrep rettet mot fjerning av intracerebralt hematom, hovedsakelig indisert hos pasienter med lobar eller laterale hematomer med et volum på mer enn 50 ml, samt pasienter med cerebellarhematomer.

Valg av operasjonsmetode avhenger hovedsakelig av plasseringen og størrelsen på hematom. Lobar og laterale blåmerker er best fjernet direkte. I de senere år har en punkterings-aspirasjonsmetode med lokal fibrinolyse vært mye brukt. Med mediale og blandede slag, anses det å være mer sparsomt å stereotaksisk fjerne hematomer. Men med stereotaksisk fjerning forekommer det ofte oftere blødninger, siden det er umulig å gjennomføre en grundig haemostase under operasjonen.

I tillegg til fjerning av hematomer med hemorragisk slag kan det være behov for ventrikulær drenering. Påføring av ekstern ventrikulær drenering er indikert ved massiv ventrikulær blødning, okklusal ødem hos pasienter med cerebellarhematomer, samt for overvåkning av intrakranialt trykk.

Forebygging

Hvordan forebygge hemorragisk hjerneslag?

Uønskede utfall av hemorragisk hjerneslag understreker igjen den avgjørende betydningen av sykdomsforebygging. Nøkkel aktiviteter i dette området ligger i det faktum at så tidlig som mulig for å identifisere og gjennomføre systematisk tilstrekkelig medisinsk behandling av pasienter som lider av hypertensjon, noe som reduserer risikoen for slag med 40-50%, så vel som å eliminere risikofaktorer for høyt blodtrykk og slag: røyking, mottak store doser alkohol, diabetes, hyperkolesterolemi.

Prognose

Hvilken prognose har hemorragisk slagtilfelle?

Prognosen for hemorragisk slag er generelt ugunstig. Den totale dødeligheten når 60-70% etter fjerning av intracerebrale hematomer - ca 50%. Hovedårsakene til død av både opererte og uopererte pasienter er et økende ødem og dislokasjon av hjernen (30-40%). Den nest vanligste årsaken er en gjentakelse av blødning (10-20%). Ca. 2/3 av pasientene som har hatt et hjerneslag forblir deaktivert. De viktigste faktorene som bestemmer resultatet av sykdommen, i henhold til volumet av hematom medfølgende breakout blod inn i ventriklene, lokalisering av hematom i hjernestammen, før mottaks antikoagulantia, tidligere hjertesykdom, alderdom.