Tuberkulose hos barn og ungdom

Sovjetunionens kollaps førte til en kraftig endring i den sosioøkonomiske situasjonen, en rask forverring av befolkningens levestandard i nesten alle tidligere republikker. Disse endringene førte til en like rask forverring av den epidemiologiske situasjonen for tuberkulose. Forekomsten av tuberkulose blant migranter har økt katastrofalt, den har praktisk talt ikke blitt kontrollert. Forebyggende tiltak for å bekjempe tuberkulose i en rekke "hot spots", ikke bare blant voksne, men også blant barn, har praktisk talt ikke blitt gjennomført. Når man snakker om tuberkulose, kan man ikke ignorere det faktum at manifestasjonene av tuberkulose i den voksne befolkningen har endret seg betydelig det siste tiåret. Ifølge en rekke forfattere har dermed mer enn halvparten av pasientene et akutt forløp med høy kroppstemperatur og markerte endringer i perifert blod. Tilfeller av komplikasjoner av lungetuberkulose hos barn har blitt hyppigere. Massiviteten av bakteriell utskillelse og medikamentresistensen til Mycobacterium tuberculosis mot de viktigste antituberkulosemedisinene har økt kraftig. Alt dette fører til en reduksjon i behandlingseffektiviteten og uførhet hos pasienter.

På grunn av for tidlig oppdagelse av tuberkulose hos voksne har risikoen for smitte hos barn økt. Infeksjonsraten for barn som bor sammen med syke mennesker er flere ganger høyere enn for barn fra et sunt miljø. Siden 1990 har det blitt observert en økning i forekomsten av barn. Forekomsten av barn i foci har økt i Russland mer enn 3 ganger (fra 0,16 til 0,6 %), og overstiger den totale forekomsten av barn med 50 ganger. I strukturen til barn som nylig er smittet i Russland, dominerer tuberkulose i luftveiene (78 %). Hovedformen er tuberkulose i intrathorakale lymfeknuter. Hos barn er hyppigheten av bakteriell utskillelse i respiratorisk patologi 3,0 %. På denne bakgrunn er tendensen til spredning av tuberkuloseprosessen hos ungdom nær den hos voksne, med overveiende skade på lungevevet i form av dets infiltrative former med bakteriell utskillelse i 80 % av tilfellene. Forebygging og tidlig oppdagelse av sykdommen er av største betydning i kampen mot tuberkulose hos barn. Umiddelbart etter diagnosen er det nødvendig å starte behandlingen i tide, grunnlaget er antibakteriell terapi.

Ftisiologener i landet har nå samlet betydelig erfaring med forebygging, rettidig oppdagelse og behandling av tuberkulose. Monografier og vitenskapelige artikler gjenspeiler suksessene i kampen mot tuberkulose blant den voksne befolkningen med tilstrekkelig fullstendighet. Samtidig er det kjent at det første møtet med tuberkuloseinfeksjon, som ender med infeksjon, og i noen tilfeller sykdom, skjer i barndommen og ungdomsårene. Derfor må de viktigste tiltakene for å forebygge tuberkulose iverksettes i disse aldersgruppene. Mer enn 50 år med spesifikk tuberkuloseforebygging har forårsaket betydelige endringer i det kliniske forløpet av tuberkulose hos barn og ungdom, noe som påvirker sykdommens patomorfose. Skade på lymfesystemet, alvorlig bronkoadenitt, utviklet seg både i den pre-antibakterielle perioden og i de første årene med antibakteriell behandling. Av forskjellige årsaker kunne imidlertid ikke lymfesystemet tjene som en barriere og forsinke spredningen av infeksjonen, og lungene og andre organer ble påvirket. Spredning av prosessen i lungene og utvikling av komplikasjoner ble de ledende i sykdomsbildet. Nå, under systematisk tuberkulosevaksinasjon, som øker den generelle motstanden i barns kropp, blir lymfesystemets beskyttende rolle tydeligere avslørt, og infeksjonen i det vedvarer lenge. I noen tilfeller utvikler ikke lokale former for sykdommen seg, i andre oppdages lesjoner i lymfeknuter i varierende grad, mens de siste årene har man i økende grad observert mindre former for bronkoadenitt. Til tross for stor suksess er det fortsatt en rekke uløste problemer knyttet til problemet med barnetuberkulose. Spesielt er andelen irreversible gjenværende endringer fortsatt betydelig, noe som kompliserer pasientens fullstendige helbredelse. På denne bakgrunn førte en nedgang i forekomsten av tuberkulose blant befolkningen på 70-80-tallet i forrige århundre, spesielt blant barn og ungdom, til en reduksjon i årvåkenhet overfor denne infeksjonen blant leger, spesielt unge.

Årsaker, patogenese og morfologi av primær tuberkulose

Den forårsakende agensen til tuberkulose er Mycobacterium tuberculosis. Selv om sykdommen «tæring» var kjent i oldtiden, var det en lang og vedvarende meningskamp blant ulike forskere om sykdommens etiologi før den forårsakende agensen til tuberkulose ble oppdaget. Den smittsomme naturen til tuberkulose ble eksperimentelt bevist lenge før den forårsakende agensen til sykdommen ble oppdaget. I 1865 infiserte den franske vitenskapsmannen Villemin kaniner med tuberkulose ved å injisere dem subkutant med vev fra berørte organer og ved å inhalere sprayet sputum fra tuberkulosepasienter.

I 1882 klarte Robert Koch å oppdage en basill i tuberkulosefokus da han farget preparatet med metylenblått og oppnå en renkultur av patogenet. Forskere har slått fast at tuberkulosemykobakterier er svært resistente mot effektene av fysiske, kjemiske og biologiske stoffer. Når de er i gunstige forhold for utvikling, kan tuberkulosemykobakterier opprettholde levedyktighet og virulens i lang tid. De tolererer langvarig avkjøling og tørking.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kjennetegn på tuberkulose hos barn og ungdom

På grunn av den endrede situasjonen med tuberkulose i Russland og en rekke andre land, har risikoen for smitte hos barn økt. Infeksjonsraten for barn som bor sammen med syke mennesker er dobbelt så høy som for barn fra et sunt miljø. Siden 1990 har det blitt observert en økning i sykelighet hos barn i Russland: i foci har den økt mer enn tre ganger (fra 0,16 til 0,56 %), og overstiger den totale sykeligheten hos barn med 50 ganger. Blant barn med tuberkulose som er i kontakt med syke mennesker i familien, er det observert et betydelig antall små barn med spredte former for tuberkulose. I strukturen til barn som nylig er smittet med sykdommen i Russland, dominerer tuberkulose i luftveiene (78 %). Hovedformen er tuberkulose i intrathorakale lymfeknuter. Hos barn er hyppigheten av bakteriell utskillelse i respiratorisk patologi 3,0 %. Hos ungdom er tendensen til spredning av tuberkuloseprosessen lik den hos voksne; hovedsakelig påvirkes lungevevet i form av infiltrative former med bakteriell utskillelse i 80 % av tilfellene.

Forebygging og tidlig oppdagelse av sykdommen er av største betydning i kampen mot tuberkulose hos barn. Umiddelbart etter diagnose er det nødvendig å starte behandling i tide, basert på antibakteriell terapi.

Spesifikk tuberkuloseforebygging over lang tid (mer enn 50 år) har forårsaket betydelige endringer i det kliniske forløpet av tuberkulose hos barn og ungdom, noe som påvirker sykdommens patomorfose. Ved systematisk tuberkulosevaksinasjon, som øker den generelle motstanden i barns kropp, manifesteres lymfesystemets beskyttende rolle tydeligere. Infeksjonen er forsinket i lang tid; i noen tilfeller utvikler lokale former av sykdommen seg ikke, i andre observeres varierende grad av skade på lymfeknutene, mens mindre former for bronkoadenitt har blitt diagnostisert i de senere år i økende grad. Til tross for stor suksess gjenstår en rekke uløste problemer knyttet til barnetuberkulose. Spesielt andelen irreversible gjenværende endringer er fortsatt betydelig, noe som kompliserer pasientens fullstendige helbredelse. På denne bakgrunn førte nedgangen i forekomsten av tuberkulose blant befolkningen, spesielt blant barn og ungdom, på 70- og 80-tallet av forrige århundre til en reduksjon i årvåkenhet overfor denne infeksjonen blant leger, spesielt blant unge.

I tidlig barndom oppdages hovedsakelig primære former for tuberkulose. Hos eldre barn og ungdom oppdages sekundær tuberkulose i mer enn 50 % av tilfellene.

Tuberkulose i ulike aldersgrupper har visse egenskaper, noe som bidrar til dannelsen av gjenværende endringer etter sykdommen av varierende alvorlighetsgrad.

Hos nyfødte og små barn utvikler tuberkulose seg mindre gunstig enn hos eldre barn, og er preget av en tendens til generalisering av infeksjonen, dens spredning hovedsakelig via lymfohematogen rute med dannelse av ekstrapulmonale foci, til skade på lymfeapparatet, som noen ganger bestemmer alvorlighetsgraden av sykdommen. I denne alderen dominerer slike former som primær tuberkulosekompleks, tuberkuløs meningitt og miliær tuberkulose. I førskole- og skolealder utvikler tuberkulose seg gunstig, generalisering av prosessen observeres sjelden, og de såkalte milde formene for tuberkulose i form av tuberkulose i intrathorakale eller perifere lymfeknuter kommer i forgrunnen, spesielt for tiden.

Ungdomsårene er også kritiske, når infiltrative forandringer i lungene er relativt vanlige, hematogen spredning av infeksjon forekommer, og serøse membraner påvirkes. De dominerende formene er infiltrativ og spredt lungetuberkulose. Hos ungdom skjer det en betydelig omstrukturering av det nevroendokrine apparatet, noe som har en spesielt negativ effekt på tuberkuloseforløpet ved massiv superinfeksjon.

Sykdommens særegenheter i ulike aldersperioder bestemmes av kroppens anatomiske, fysiologiske og immunbiologiske egenskaper.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tuberkulose hos små barn

Anatomiske og fysiologiske egenskaper hos små barn:

• umodenhet av cellulær og humoral immunitet;
• migrasjonen av blodceller til betennelsesstedet bremses og reduseres:
• ufullstendig fagocytose (absorpsjonsfasen utvikles, fordøyelsesfasen reduseres);
• mangel på essensielle komplementkomponenter;
• de øvre luftveiene og luftrøret er korte og brede, de resterende luftveiene er smale og lange (nedsatt ventilasjon av lungene);
• relativ tørrhet i bronkialslimhinnen på grunn av et utilstrekkelig antall slimkjertler, lav viskositet av sekresjoner;
• acini er fattige på elastiske fibre;
• utilstrekkelig mengde overflateaktivt middel fører til enkel forekomst av atelektase;
• den intersegmentale pleuraen er praktisk talt ikke utviklet, den interlobære pleuraen er dårlig utviklet; ikke alle lag av pleuraen er dannet;
• dårlig utviklet hosterefleks;
• det er lite lymfoidvev i lymfeknutene, et svakt ventilapparat, og lymfetilbakestrømning er mulig;
• mange anastomoser mellom lymfeknutene i mediastinum:
• mange anastomoser mellom blod- og lymfekar;
• umodenhet av det termoregulerende senteret.

Tuberkulose hos små barn oppdages hovedsakelig ved henvisning (den vanligste diagnosen er lungebetennelse, ineffektiviteten av uspesifikk antibakteriell behandling tvinger frem differensialdiagnostikk med tuberkulose). Hos barn under 1 år med tuberkulose oppdages kontakttuberkulose i 100 % av tilfellene, fra 1 til 3 år - i 70–80 % av tilfellene (det gamle ordtaket er velkjent: «Små barn blir ikke smittet, de blir bare syke»); 2/3 av små barn med tuberkulose er ikke BCG-vaksinert eller har ikke tegn etter vaksinasjon.

De vanligste komplikasjonene er: bronkopulmonale lesjoner, hematogen spredning til lungene og hjernehinnene, og oppløsning av lungevev.

Sen diagnose og progressivt forløp fører til død.

Kliniske former for tuberkulose hos barn og ungdom

Kliniske former for tuberkulose hos barn og ungdom

Tuberkuloseinfeksjon, som trenger inn i barnets kropp, kan påvirke alle organer og systemer i kroppen, tuberkulosebasillen trenger ikke bare inn i hår, negler og tenner. Derfor finnes det ulike former for tuberkulose. I barndommen utvikler primære former for tuberkulose seg hovedsakelig. Hos eldre barn og ungdom forekommer sekundær tuberkulose i mer enn 50 % av tilfellene. I følge den internasjonale klassifiseringen er tuberkulose delt inn i tuberkulose i luftveiene, tuberkulose i nervesystemet, tuberkulose i andre organer og systemer og miliær tuberkulose.

[ 15 ], [ 16 ]

Undersøkelse av barn og ungdom med tuberkulose

Tuberkulose hos barn er preget av uttalt polymorfisme av kliniske manifestasjoner, fravær av strengt spesifikke symptomer, noe som skaper betydelige vanskeligheter i diagnostikken. Det finnes ikke et enkelt klinisk tegn som kun er karakteristisk for tuberkulose. Ofte hos barn uttrykkes de første manifestasjonene av tuberkuloseinfeksjon kun i atferdsendringer, generelle symptomer på rus. Derfor er hovedbetingelsen for rettidig og korrekt diagnostikk en omfattende undersøkelse.

Undersøkelse av pasienter med tuberkulose

Semiotikk av tuberkulose

Ved innsamling av anamnese er det nødvendig å identifisere alle faktorer som bidrar til infeksjon og utvikling av sykdommen. Samtidig bør allmennleger være spesielt oppmerksomme på barn og ungdom som er infisert med MBT med faktorer som øker risikoen for tuberkulose:

• ofte lider av akutte luftveisinfeksjoner (influensa, parainfluensa, adenovirus, rhinovirus, RS-infeksjon);
• barn med kroniske, ofte tilbakevendende sykdommer i ulike deler av luftveiene (kronisk nasofaryngitt, bihulebetennelse, kronisk betennelse i mandlene, kronisk bronkitt og lungebetennelse);
• barn og ungdom med andre kroniske uspesifikke sykdommer, inkludert diabetes mellitus:
• barn og ungdom som får glukokortikoidbehandling.

Symptomer på tuberkulose

Metoder for å oppdage tuberkulose

Massetuberkulindiagnostikk utføres ved hjelp av en RM med 2 tuberkulinenheter (RM med 2 TU) for barn og ungdom vaksinert mot tuberkulose, én gang i året, fra 1-årsalderen; for barn og ungdom som ikke er vaksinert mot tuberkulose, én gang hver 6. måned, fra 6 månedersalderen og frem til vaksinasjon.

Fluorografi utføres på tenåringer, studenter (i skoler, høyere og videregående spesialiserte utdanningsinstitusjoner), arbeidere og uorganiserte personer. Undersøkelsen utføres på arbeidsplassen eller studiestedet, for de som jobber i små bedrifter og uorganiserte personer - på klinikker og tuberkuloseapotek.

Metoder for å oppdage tuberkulose

Tuberkulindiagnostikk

Tuberkulindiagnostikk er et sett med diagnostiske tester for å bestemme kroppens spesifikke sensibilisering for MBT ved bruk av tuberkulin. Siden tuberkulin ble utviklet og frem til i dag, har tuberkulindiagnostikk ikke mistet sin betydning og er fortsatt en viktig metode for å undersøke barn, ungdom og unge. Når man møter mykobakterier (infeksjon eller BCG-vaksinasjon), reagerer kroppen med en viss immunologisk reaksjon og blir følsom for den påfølgende introduksjonen av antigener fra mykobakterier, det vil si at kroppen blir sensibilisert for dem. Denne følsomheten, som er forsinket (det vil si at den spesifikke reaksjonen manifesterer seg etter en viss tid - 24-72 timer), kalles forsinket hypersensitivitet. Tuberkulin har høy spesifisitet og virker selv i svært store fortynninger. Intradermal administrering av tuberkulin til en person hvis kropp tidligere har blitt sensibilisert enten ved spontan infeksjon eller som følge av BCG-vaksinasjon, forårsaker en spesifikk respons som har diagnostisk verdi.

Tuberkulindiagnostikk

Forebyggende (profylaktisk) behandling av tuberkulose

Forebyggende behandling for å forebygge tuberkulose foreskrives av en ftisiopediatriker. Denne delen av arbeidet bør prioriteres i arbeidet til den ftisiopediatriske tjenesten. Forebyggende behandling utføres for barn og ungdom som er smittet med MBT for første gang (virage, tidlig periode med latent tuberkuloseinfeksjon), samt fra høyrisikogrupper for tuberkulose.

Hvis det etableres en vending, henvises barnet til en apoteker som overvåker pasienten i 1 år. Etter den tidlige perioden med primær tuberkuloseinfeksjon forblir barnet infisert med MBT (i fravær av risikofaktorer for tuberkulose, forutsatt at rettidig kjemoprofylakse utføres), eller lokal tuberkulose utvikler seg på forskjellige tidspunkter etter den primære infeksjonen (avhengig av massiviteten, virulensen til MBT og makroorganismens tilstand).

Forebyggende behandling av tuberkulose

Vaksinasjon mot tuberkulose

I barndommen er den viktigste metoden for å forebygge tuberkulose vaksinasjon med BCG- og BCG-M-vaksiner. I henhold til den eksisterende russiske vaksinasjonskalenderen mot barneinfeksjoner utføres primærvaksinasjon med BCG-vaksine på alle friske nyfødte på 3.-7. levedag. Revaksinasjon er underlagt barn i alderen 7 og 14 år som har en vedvarende negativ RM med 2 TE, barn smittet med MBT er ikke underlagt revaksinasjon. Ved fylte 15 år, uavhengig av resultatene av tuberkulindiagnostikk, utføres ikke vaksinasjon mot tuberkulose. Alle vaksinasjonsaktiviteter utføres i henhold til vaksinasjonskalenderen mot barneinfeksjoner.

Vaksinasjon som tar sikte på å danne kunstig immunitet mot ulike smittsomme sykdommer har blitt det mest utbredte forebyggende tiltaket innen medisin i det 20. århundre. Avhengig av mikroorganismernes virulens, immunsystemets rolle i patogenesen til smittsomme sykdommer forårsaket av dem og spesifisitet, forhindrer vaksinasjon i noen tilfeller forekomsten av sykdommen (kopper, stivkrampe, polio), i andre påvirker den hovedsakelig forløpet. Hovedkriteriet for å bestemme metoden for masseimmunisering mot enhver sykdom er dens biologiske gjennomførbarhet under spesifikke epidemiologiske forhold. Jo lavere den spesifikke effektiviteten til vaksinen er, desto større vekt legges det på de negative konsekvensene av bruken (komplikasjoner). Som et resultat fører forbedringen av den epidemiologiske situasjonen naturlig nok til en revisjon av vaksinasjonstaktikker.

Tuberkulosevaksine (BCG)