Tuberkulosevaksine (BCG)

I barndommen er den viktigste metoden for å forebygge tuberkulose vaksinasjon med BCG- og BCG-M-vaksiner. Primærvaksinasjon med BCG-vaksinen utføres på alle friske nyfødte på 3.-7. levedag. Revaksinasjon er underlagt barn i alderen 7 og 14 år som har en vedvarende negativ RM med 2 TE, barn infisert med MBT er ikke underlagt revaksinasjon. Ved fylte 15 år, uavhengig av resultatene av tuberkulindiagnostikk, utføres ikke vaksinasjon mot tuberkulose. Alle vaksinasjonsaktiviteter utføres i henhold til kalenderen for vaksinasjonsforebygging av barneinfeksjoner.

Les også: Tuberkulosevaksinasjon

Vaksinasjon som tar sikte på å danne kunstig immunitet mot ulike smittsomme sykdommer har blitt det mest utbredte forebyggende tiltaket innen medisin i det 20. århundre. Avhengig av mikroorganismernes virulens, immunsystemets rolle i patogenesen til smittsomme sykdommer forårsaket av dem og spesifisitet, forhindrer vaksinasjon i noen tilfeller forekomsten av sykdommen (kopper, stivkrampe, polio), i andre påvirker den hovedsakelig forløpet. Hovedkriteriet for å bestemme metoden for masseimmunisering mot enhver sykdom er dens biologiske gjennomførbarhet under spesifikke epidemiologiske forhold. Jo lavere den spesifikke effektiviteten til vaksinen er, desto større vekt legges det på de negative konsekvensene av bruken (komplikasjoner). Som et resultat fører forbedringen av den epidemiologiske situasjonen naturlig nok til en revisjon av vaksinasjonstaktikker.

Det mest kontroversielle spørsmålet i litteraturen er BCGs beskyttende rolle ved tuberkulose. I utenlandsk litteratur har meningsspekteret om BCG-vaksinasjon vide grenser – fra tvil om dens individuelle egenskaper til en fullstendig benektelse av effektiviteten av videre bruk av anti-tuberkulosevaksinasjon.

Ifølge forskningsdata er effektiviteten til vaksiner som brukes i dag 60–90 % når det gjelder beskyttelse mot generaliserte former for tuberkulose i opptil 15–20 år. Til tross for ulike tilnærminger for å vurdere effektiviteten til BCG, gjenspeiler publisert materiale hovedsakelig tendensen i utviklede land med lav tuberkuloseforekomst til å forlate massevaksinasjon og gå over til selektiv vaksinasjon av barn fra høyrisikogrupper for tuberkulose, dvs. innvandrere, utenlandske arbeidere og personer som kommer fra land med høy forekomst av tuberkuloseinfeksjon. Samtidig beviser de fleste forfattere den store beskyttende rollen til BCG mot generaliserte former for tuberkulose og mangelen på innflytelse fra immunisering på forekomsten av infeksjon, dvs. infeksjon med Mycobacterium tuberculosis. Derfor er vaksinasjon mest indikert for små barn i land der tuberkulose er endemisk. I disse tilfellene anbefaler WHO å vaksinere nyfødte.

Blant studiene som er utført i vårt land, i motsetning til utenlandske forfattere, er det nesten ingen fakta som sår tvil om effektiviteten av tuberkulosevaksiner. Alle forfatterne viser den høye effektiviteten til BCG, som reduserer forekomsten av sykdom blant vaksinerte personer sammenlignet med uvaksinerte. Og for tiden fortsetter BCG-vaksinasjon å ha en positiv effekt på epidemiologien til tuberkulose. Å forbedre kvaliteten på vaksinasjonene og øke befolkningsdekningen er fortsatt relevant. Siden tidlig administrering av BCG-vaksinen gir beskyttelse mot de farligste kliniske formene for tuberkulose (spesielt miliær tuberkulose og tuberkuløs hjernehinnebetennelse), antas det at innsatsen bør rettes mot bred vaksinasjonsdekning av barn i tidlig alder.

Metodikk for vaksinasjon mot tuberkulose

I Russland utføres massevaksinasjon av nyfødte mot tuberkulose med to preparater - tuberkulosevaksine (BCG) og tuberkulosevaksine for skånsom primærimmunisering (BCG-M) - frysetørkede væsker for fremstilling av suspensjoner for intradermal administrering. BCG- og BCG-M-vaksinene er levende mykobakterier av BCG-1-vaksinestammen, frysetørket i en 1,5 % natriumglutamatløsning: en porøs pulveraktig hygroskopisk masse eller tabletter av hvit eller kremfarge. BCG-M-vaksinen er et preparat med et halvert vektinnhold av BCG-mykobakterier i vaksinasjonsdosen, hovedsakelig på grunn av drepte celler. Vaksinasjoner mot tuberkulose bør utføres av spesialutdannet medisinsk personell på fødesykehuset, avdelingen for premature babyer, barneklinikken og Feldsher-fødestasjonen. Primærvaksinasjon utføres på friske fullbårne nyfødte på 3.-7. levedag. Revaksinering er underlagt barn i alderen 7 og 14 år som har en negativ reaksjon på Mantoux-testen med 2 TE PPD-L.

• Første revaksinasjon av barn (vaksinert ved fødselen) utføres i alderen 6–7 år (elever i 1. klasse).
• Den andre revaksinasjonen av barn utføres i alderen 14-15 år (elever i 9. klasse og tenåringer ved videregående spesialiserte utdanningsinstitusjoner i første studieår).

Hjemmevaksinasjoner er forbudt. På poliklinikker utføres utvelgelsen av barn som skal vaksineres på forhånd av en lege (paramediker) med obligatorisk termometri på vaksinasjonsdagen, tatt hensyn til medisinske kontraindikasjoner og anamnesedata med obligatoriske kliniske blod- og urinprøver. For å unngå smitte er det uakseptabelt å kombinere tuberkulosevaksinasjon med andre parenterale manipulasjoner samme dag, inkludert blodprøvetaking for fenylketonuri og medfødt hypotyreose. Manglende overholdelse av kravene til vaksinasjon øker risikoen for komplikasjoner etter vaksinasjon. Barn som ikke har blitt vaksinert i de første levedagene, vaksineres i løpet av de første 2 månedene på en barnepoliklinikk eller annen forebyggende institusjon uten foreløpig tuberkulindiagnostikk. Barn over 2 måneder må først gjennomgå en Mantoux-test med 2 TE renset tuberkulin i standardfortynning før immunisering. Barn med en negativ reaksjon på tuberkulin vaksineres.

Reaksjon på introduksjonen av vaksinen

På stedet for intradermal administrering av BCG- eller BCG-M-vaksinen utvikles en spesifikk reaksjon i form av et infiltrat på 5–10 mm i diameter med en liten knute i midten og dannelse av en koppelignende skorpe; i noen tilfeller observeres en pustule. Noen ganger oppstår en liten nekrose med en lett serøs utflod i midten av infiltratet. Hos nyfødte oppstår en normal vaksinasjonsreaksjon etter 4–6 uker. Hos revaksinerte pasienter utvikles en lokal vaksinasjonsreaksjon etter 1–2 uker. Reaksjonsstedet bør beskyttes mot mekanisk irritasjon, spesielt under vannprosedyrer. Ikke bruk bandasjer eller behandle reaksjonsstedet, og foreldre bør advares om dette. Reaksjonen er utsatt for reversert utvikling innen 2–3 måneder, noen ganger over en lengre periode. Hos 90–95 % av vaksinerte personer bør det dannes et overfladisk arr på opptil 10 mm i diameter på vaksinasjonsstedet. Overvåking av vaksinerte barn utføres av leger og sykepleiere i det generelle helsevesenet; De må sjekke vaksinasjonsreaksjonen 1, 3 og 12 måneder etter immunisering, og registrere størrelsen og arten av den lokale reaksjonen:

• papule;
• pustule med skorpedannelse (med eller uten utflod);
• arr;
• pigmentering, etc.

Kontraindikasjoner for BCG- og BCG-M-vaksinasjon

Det er visse kontraindikasjoner for BCG- og BCG-M-vaksinasjon.

• Akutte sykdommer:
  • intrauterin infeksjon;
  • purulent-septiske sykdommer;
  • moderat til alvorlig hemolytisk sykdom hos nyfødte;
  • alvorlig skade på nervesystemet med uttalte nevrologiske symptomer;
  • generaliserte hudlesjoner.
• Primær immunsvikttilstand, ondartede neoplasmer.
• Generalisert BCG-infeksjon påvist hos andre barn i familien.
• HIV-infeksjon:
  • hos et barn med kliniske manifestasjoner av sekundære sykdommer;
  • hos moren til den nyfødte, hvis hun ikke fikk antiretroviral behandling under graviditeten.

Nyfødte får en skånsom vaksinasjon med BCG-M. Når immunsuppressiva og strålebehandling foreskrives, gis vaksinasjonen 12 måneder etter avsluttet behandling.

Personer som er midlertidig fritatt fra vaksinasjon, bør observeres og registreres, og vaksineres etter full bedring eller fjerning av kontraindikasjoner. Om nødvendig utføres passende kliniske og laboratorieundersøkelser. I hvert enkelt tilfelle som ikke er inkludert i denne listen, utføres vaksinasjon mot tuberkulose med tillatelse fra relevant spesialistlege. Ved kontakt med smittsomme pasienter i familien, barnehagen og andre institusjoner, utføres vaksinasjoner etter karanteneperioden.

Komplikasjoner etter vaksinasjon og revaksinasjon mot tuberkulose

Antituberkulosevaksinen er et preparat av levende, svekkede BCG-bakterier, så det er ikke mulig å unngå komplikasjoner etter vaksinasjon.

Komplikasjoner forbundet med BCG-vaksinasjon har vært kjent lenge og har fulgt den siden starten av den utbredte bruken.

I følge klassifiseringen som ble foreslått av Den internasjonale unionen mot tuberkulose (WHO) i 1984, er komplikasjoner som følge av BCG-vaksinasjon delt inn i fire kategorier:

• lokale lesjoner (subkutane infiltrater, kalde abscesser, magesår) og regional lymfadenitt;
• vedvarende og spredt BCG-infeksjon uten dødelig utgang (lupus, ostitt);
• disseminert BCG-infeksjon, en generalisert lesjon med dødelig utgang som utvikler seg ved medfødt immunsvikt;
• post-BCG-syndrom (erythema nodosum, granulom annulare, utslett).

Legens handlingsalgoritme inkluderer følgende stadier av undersøkelse av barnet

Etter at han fikk tuberkulosevaksinen.

• Når man undersøker et barn på en barneklinikk, må en barnelege huske at hvert barn som er vaksinert intradermalt med en tuberkulosevaksine, må undersøkes i en alder av 1, 3 og 6 måneder inntil den lokale vaksinasjonsreaksjonen har leget seg.
• Under undersøkelsen legger barnelegen vekt på injeksjonsstedet og tilstanden til de regionale (cervikale, aksillære, supra- og subclavia) lymfeknutene.
• Signifikant (mer enn 10 mm) sårdannelse på vaksinasjonsstedet, en økning på mer enn 10 mm i en av de spesifiserte perifere lymfeknutene, og langvarig (mer enn 6 måneder) manglende helbredelse av den lokale vaksinasjonsreaksjonen er indikasjoner for å henvise barnet til konsultasjon med en barnelege.

Kliniske manifestasjoner

En analyse av de viktigste kliniske tegnene og arten av forløpet av alle komplikasjoner identifisert hos barn viste at de hovedsakelig utviklet seg i form av inflammatoriske forandringer på stedet for vaksinasjonsreaksjonen eller i regionale lymfeknuter. Komplikasjoner i form av keloidarr oppsto som et resultat av patologisk heling av den lokale vaksinasjonsreaksjonen. Alvorlige komplikasjoner forårsaket av BCG er ekstremt sjeldne, risikoen er mye lavere.

Inflammatoriske komplikasjoner oppstår vanligvis under utviklingen av en lokal vaksinasjonsreaksjon. Mye sjeldnere oppstår de på et senere tidspunkt - 1-2 år senere, ekstremt sjelden - 3-4 år etter vaksinasjon. For å raskt identifisere komplikasjoner informerer barnelegen moren om den normale reaksjonen på introduksjonen av vaksinen, og undersøker også barnet med jevne mellomrom.

Lymfadenitt. Ved inflammatoriske komplikasjoner er lymfeknutene i aksillærregionen oftest rammet, og oppdages hovedsakelig hos små barn. Aksillær lymfadenitt er den alvorligste typen komplikasjon. Utseendet varierer over tid, oftest - under utviklingen av en lokal vaksinasjonsreaksjon, det vil si fra 1 til 4 måneder etter at vaksinen er administrert. Det kan også være en senere forstørrelse og pussdannelse av lymfeknutene. Sykdommen begynner gradvis. Når barnet bades, er moren oppmerksom på forstørrelsen av lymfeknuten i venstre aksillærregion, noen ganger i supra- eller subclaviaregionen. Gradvis fortsetter lymfeknuten å forstørres. Når du oppsøker lege, når lymfeknuten størrelsen på en bønne eller en hasselnøtt. Konsistensen til den berørte lymfeknuten er i utgangspunktet myk, elastisk, senere - tett. Palpasjon av lymfeknuten er smertefri, huden over den er uendret eller litt rosaaktig, den lokale temperaturen er normal. Disse tegnene lar legen, spesielt ved komplikasjoner med sen debut, korrekt bestemme etiologien til sykdommen.

Jo mindre barnet er, desto raskere utvikler de kliniske manifestasjonene seg: etter 1-2 måneder når lymfeknuten størrelsen en valnøtt. Uten behandling oppstår det en mykning i midten av lymfeknuten, noe som raskt fører til total kasedannelse av lymfeknuten, gjennombrudd av kaseøse masser, dannelse av en fistel med moderat eller rikelig purulent utflod. Som regel, selv med fistelformer, spesielt i den første måneden av sykdommen, har barnet ingen plager, senere, uten behandling, kan det utvikles symptomer på rus (subfebril kroppstemperatur, tap av appetitt, sløvhet, irritabilitet, dårlig vektøkning, anemi, leverforstørrelse). Når behandling er foreskrevet, forsvinner plagene raskt: etter 2-2,5 uker.

For å utelukke diagnostiske feil, til tross for det karakteristiske kliniske bildet av lymfadenitt etter vaksinasjon, brukes laboratorieforskningsmetoder. I sentrum av det patologiske fokuset, det vil si der lymfeknuten er mest uttalt myknet, utføres en punktering, og innholdet trekkes ut. De forberedte utstrykene er nødvendige for cytologiske og bakterioskopiske undersøkelser. I tillegg undersøkes punkteringen i et sterilt reagensrør bakteriologisk (såing for uspesifikk flora og tuberkulosemykobakterier).

• Under cytologisk undersøkelse av punkteringen oppdages leukocytter, ødelagte nøytrofiler og kaseøse klumper i synsfeltet. Sistnevnte bekrefter diagnosens riktighet. Epiteloide celler forekommer sjelden.
• Bakterioskopisk undersøkelse av et utstryk med fluorescensmikroskopi avslører ofte noen få syrefaste mykobakterier (BCG) i synsfeltet. Såing for uspesifikk flora etter 5–6 dager gir et negativt resultat.
• MBT-dyrking etter 2–3 måneder ledsages av vekst av mykobakterier. Typing bekrefter at de tilhører BCG.

Et infiltrat dannes på vaksinasjonsstedet med pussdannelse i midten eller fravær av dette, størrelsen på formasjonen er fra 15 til 30 mm. Større infiltrater er ekstremt sjeldne. Forekomsten av et infiltrat kan kombineres med en reaksjon av regionale lymfeknuter: de øker til 10 mm, konsistensen er myk og elastisk. Med et gunstig forløp, etter 2 uker fra behandlingsstart, avtar reaksjonen fra lymfeknutene: de enten slutter å være bestemt eller avtar i størrelse. Diagnosen er ikke vanskelig, siden infiltrater oppstår innen 1 eller 2 måneder etter vaksinasjon.

Kald abscess (scrofuloderma) er en svulstlignende formasjon, huden over den er uendret eller har en lys rosa farge, den lokale temperaturen er ikke forhøyet, palpasjon er smertefri, fluktuasjon (mykning) bestemmes i midten. Kald abscess er ofte kombinert med en reaksjon i aksillære lymfeknuter på venstre side: de øker til 10 mm, får en deigaktig konsistens. Sammen med kliniske manifestasjoner bekreftes diagnosens korrekthet ved laboratoriemetoder for å studere punktformen oppnådd fra stedet med størst mykning av absessen.

Ifølge våre data ble lymfadenitt registrert i 77,1 % av tilfellene hos barn med komplikasjoner etter vaksinasjon på fødesykehuset, og forkjølelsesabscesser i 19,1 %. Hos barn med komplikasjoner etter vaksinasjon på klinikken ble forkjølelsesabscesser funnet i 63 % av tilfellene, og lymfadenitt i 37 %. Det ble dermed funnet at komplikasjoner i form av forkjølelsesabscesser forekommer 3,3 ganger oftere hos barn vaksinert på klinikken enn hos de som er vaksinert på fødesykehus. Når vi snakker om forkjølelsesabscesser, mener vi et brudd på teknikken for vaksinasjon, noe som indikerer et lavere opplæringsnivå for medisinsk personell på klinikkene.

Hvis en kald abscess ikke diagnostiseres i tide, vil den spontant åpne seg og et sår vil dannes på stedet.

Et sår som en type komplikasjon er karakterisert av betydelige dimensjoner (fra 10 til 20-30 mm i diameter), kantene er undergravd, infiltrasjonen rundt er svakt uttrykt, noe som skiller det fra et infiltrat med sårdannelse i midten, bunnen er dekket med rikelig purulent utflod. Og i dette tilfellet forårsaker ikke diagnostikk vanskeligheter. Studier i henhold til skjemaet ovenfor bekrefter sammenhengen mellom forekomsten av et sår og introduksjonen av en vaksine. Såing av innholdet i såret for uspesifikk flora gir ofte et negativt resultat, noe som også bekrefter sykdommens etiologi.

Keloid arr (fra de greske ordene keleis - svulst, eidos - type, likhet). Når det gjelder morfologiske og histokjemiske egenskaper, er et keloid arr som utvikler seg etter BCG ikke forskjellig fra keloidvev som har utviklet seg spontant eller av andre årsaker (vanligvis etter traume). Den ledende cellulære formen i bindevevet til keloid arr er funksjonelt aktive fibroblaster med et velutviklet granulært endoplasmatisk retikulum og lamellært kompleks. Årsakene til utvikling av keloidvev generelt og spesielt på stedet for et postvaksinasjonsarr er fortsatt ukjente. Det er imidlertid faktorer som predisponerer for utvikling av et keloid arr: perioden med prepubertal og pubertetsutvikling hos et barn, arvelig predisposisjon (utilstrekkelig utvikling av bindevev), traumer, en lokal ikke-helende vaksinasjonsreaksjon. Innflytelsen fra selve BCG-vaksinen, gitt på nytt under revaksinasjoner, kan ikke utelukkes.

Keloidarr finnes som regel hos skolebarn etter revaksinasjon, og også (ekstremt sjelden) etter primærvaksinasjon. Et keloidarr er en svulstlignende formasjon av varierende størrelse, som stiger over hudnivået, er tett, noen ganger med bruskaktig konsistens. Hovedtegnet er tilstedeværelsen av kapillærer i keloidens tykkelse, som er tydelig synlige under undersøkelse. Arrets form er rund, elliptisk, noen ganger stjerneformet. Arrets overflate er glatt (blank). Fargen varierer: fra blekrosa, intens rosa med et blålig skjær til brunaktig. Ved diagnostisering av keloidarr bør de differensieres fra hypertrofiske arr. Sistnevnte stiger nesten ikke over hudnivået, er hvite eller svakt rosa i fargen, overflaten er ujevn, og et nettverk av kapillærer er aldri synlig i tykkelsen. I tillegg bidrar utviklingsdynamikken til riktig diagnose.

• Et keloidarr vokser vanligvis sakte, men kontinuerlig, ledsaget av kløe i omgivelsene.
• Et hypertrofisk arr forårsaker ikke kløe og oppløses gradvis.

Under observasjonen bør legen finne ut om keloidarret vokser eller ikke, siden veksten av keloider stopper av seg selv i 2–5 % av tilfellene. Størrelsen på disse arrene overstiger ikke 10 mm i diameter. Svaret på dette spørsmålet kan kun gis ved å observere barnet og tenåringen i 2 år etter BCG-revaksinasjon. Hvis et ikke-voksende keloidarr diagnostiseres, fjernes pasienten fra apotekregisteret tidligst 2 år etter oppdagelsen. Keloider vokser sakte. I løpet av et år øker arret med 2–5 mm. Gradvis oppstår en følelse av kløe i området. Jo lenger keloidarret har vært uten å bli diagnostisert i tide, desto mer uttalt er kløefølelsen. Senere slutter ubehagelige smerteopplevelser, som sprer seg til skulderen, seg til kløen.

BCG-ostitt. Halthet og motvilje mot å gå er de tidligste manifestasjonene av sykdommen. Akutt debut er assosiert med et gjennombrudd av en asymptomatisk beinlesjon inn i leddhulen. Når leddet er påvirket, oppdages hevelse, utjevning av konturer, lokal økning i hudtemperatur uten hyperemi ("hvit svulst") med rigiditet og atrofi av lemmusklene, økende lokal smerte under palpasjon og aksial belastning, begrensning av bevegelsesområdet. Effusjon i leddhulen er mulig (bestemt av tilstedeværelsen av fluktuasjon, ballottoment av patella, tvungen stilling av lemmet), samt gangforstyrrelser. Ved avansert skade utvikles leddkontraktur, septiske abscesser og fistler. Den generelle tilstanden forverres, en moderat økning i kroppstemperatur observeres.

Ved mistanke om BCG-osteitt utføres i tillegg undersøkelsesrøntgenbilder av det berørte området i to projeksjoner eller CT-undersøkelse, noe som gjør det mulig å identifisere karakteristiske tegn på patologi: regional osteoporose, beinatrofi, destruksjonsfokus i epimetafysære områder av lange rørformede bein med skygger av tette inneslutninger, sekvestrering, kontaktdestruksjon av leddflater, innsnevring av leddrommet, komprimering av skygger av bløtvev i leddene. Det er også nødvendig å utføre en røntgenundersøkelse av alle familiemedlemmer, inkludert ikke bare pasientens mor og far, men også besteforeldre og andre slektninger som har vært i kontakt med barnet.

Generalisert BCG-itt er den alvorligste komplikasjonen av BCG-vaksinasjon, og forekommer hos nyfødte med immunsvikttilstander. Utenlandske forfattere oppgir hyppigheten av generalisert BCG-itt som 0,06–1,56 per 1 million vaksinerte. Disse sjeldne komplikasjonene etter vaksinasjon, forbundet med spredning og generalisering av BCG-infeksjon og ledsaget av skade på ulike grupper av lymfeknuter, hud og muskel- og skjelettsystemet, forekommer som en alvorlig generell sykdom med polymorfe kliniske symptomer forårsaket av tuberkuløs skade på ulike organer og systemer. Obduksjon avslører miliære tuberkler og foci av kaseøs nekrose, hvorfra det er mulig å isolere mykobakterier av BCG-vaksinestammen, samt purulente foci i leveren og andre organer. Det er bevist at slike komplikasjoner forekommer hos barn med immunsvikttilstander.

Behandling av komplikasjoner etter vaksinasjon (med unntak av generaliserte komplikasjoner) anbefales poliklinisk under tilsyn av en farmasøyt. Innleggelse av et barn på enten tuberkulosesykehus eller et generelt sykehus er uønsket. I mangel av en barnelege (barnet kommer fra en landsby eller et distrikt der det ikke finnes spesialist), kan barnet legges inn på sykehus, helst i en boks på et generelt sykehus. Uansett hvilken type komplikasjon som identifiseres, må legen foreskrive antibakterielle legemidler mot tuberkulose. Imidlertid kan antall legemidler, dose, kombinasjon og varighet av administrasjonen være individuelt og avhenge av alvorlighetsgraden av manifestasjonen av typen komplikasjon, barnets alder, tatt hensyn til toleransen for legemidlene. Alle barn med komplikasjoner etter vaksinasjon mot tuberkulose observeres på apoteket i henhold til V-registreringsgruppen.