Pyoinflammatoriske sykdommer i bekkenorganene

Pyoinflammatoriske sykdommer i bekkenorganene - infeksjon av kvinnens reproduktive organer. Reproduktive organer inkluderer livmor, eggleder, eggstokker og livmoderhals. Infeksjoner kan skyldes ulike typer bakterier. Vanlige symptomer er smerte i underlivet, vaginal utslipp, feber, brennende og smerte når du urinerer eller forstyrrer menstruasjonssyklusen.

[1], [2]

Fører til pyoinflammatoriske sykdommer i bekkenorganene

I hjertet av utvikling og dannelse av purulent PID er det sett av sammenkoblede prosesser, som strekker seg fra akutt betennelse til komplekse destruktive endringer av vev. Hovedutløsermekanismen for utvikling av betennelse betraktes som bakteriell invasjon. Og hvis i patogenesen av ukomplisert akutt purulent inflammasjon (akutt endomyometritis, salpingitt) spiller en viktig rolle bakteriell invasjon "seksuelle infeksjoner en ny type" (gonokokker, klamydia, mykoplasma, virus, opportunistiske stammer av aerob og anaerob), når kompliserte former av purulent betennelse og mer aggressiv mikroflora omfatter tilslutninger følgende fremkallere: gram-negative anaerobe bakterier asporogene (strongacteroides fragilis, Prevotella spr, Prevotella bivius, Prevotella disiens og Prevotella melaninogenica.), gram olozhitelnye anaerob streptokokker (Pep tostreptococcus spp.), aerobe gram-negative bakterier av familien Enterobacteriacea (E. Coli, Proteus), aerobe gram-positive kokker (entero-, streptokokker og stafylokokker).

Foreløpig er den viktigste årsaken til destruktive, kompliserte former for purulent betennelse, inkludert generalisert, vurdere fortsatt bruk av spiralen, noe som fører til fremveksten av tubo-ovarian, og i noen tilfeller - flere extragenital abscesser med svært ugunstig septisk klinisk forløp, forårsaket av Actinomycetes israelske og anaerobe bakterier.

Deretter, i synkende rekkefølge (frekvensen) er tunge purulent post-natal sykdom, så purulent komplikasjoner i forverring av lang eksisterende kroniske sykdommer, etc. - postoperative komplikasjoner. Sjeldne årsaker: suppurasjon av hematomer og føtalegg med ektopisk graviditet, suppuration av svulster, primær destruktiv appendisitt med bekkenflegmon og andre.

[3],

Risikofaktorer

I tillegg til bakteriell invasjon spiller såkalte provokerende faktorer en viktig rolle i etiologien til den purulente prosessen. Dette begrepet omfatter fysiologiske (menstruasjon, fødsel), eller iatrogen (abort, spiralen, hysteroskopi, hysterosalpingografi, drift) løsner eller skade av barriere mekanismer som bidrar til dannelsen av inngangsporten til den patogene mikrofloraen og dens videre spredning.

De viktigste faktorene bidrar til utviklingen av sykdommen og dannelsen av kompliserte former for purulent betennelse:

• urimelig langvarig konservativ styring av purulente gynekologiske pasienter;
• Bruk til å behandle palliative inngrep som ikke eliminerer fokus for ødeleggelse (punktering, drenering).

[4], [5], [6], [7]

Symptomer pyoinflammatoriske sykdommer i bekkenorganene

Særegenheter av purulent PID-strøm for tiden:

• Økt virulens og motstand av mikroflora, hovedsakelig assosiativ, hvor anaerobe og gram-negative mikroorganismer anses å være de viktigste patogener. Samtidig mistet gonokokker som et forårsakende middel til den purulente prosessen ikke bare sin betydning, men økte også aggresjonsnivået på grunn av samtidig mikroflora, spesielt STI.
• Endringer i det kliniske løpet av purulente sykdommer i de indre kjønnsorganene: I det nåværende stadium går de i utgangspunktet som primær kronisk og kjennetegnes av et forlenget, tilbakevendende forløb med ekstrem ineffektivitet av medisinering. For eksempel, i de fleste kvinner som bruker IUD, oppstår manifestasjonen av sykdommen når det allerede er en alvorlig infiltrativ lesjon av kjønnsorganene.

Oftest purulent salpingitis begynner sterkt med økende temperatur (noen ganger ledsaget av frysninger), utseendet på nedre magesmerter (typisk lokalisering av smerte - venstre og høyre hypogastric regionen, i nærvær av samtidig endomyometritis se den såkalte "median" smerte), rikelig purulent utflod og rezey på urinering. Snart pasienter noterte symptomer på purulent rus (svakhet, takykardi, muskelsmerter, følelse av tørrhet i munnen), bli dyspeptiske, nevrotiske og følelsesmessige og funksjonelle forstyrrelser. Brudd i endetarmen funksjonen forekommer ofte i form av symptomer på "irritabel" gut (løs avføring). En vanlig klage er tilstedeværelsen av alvorlig dyspareunia.

Når vaginal undersøkelse avslører ømhet bevegelse av livmorhalsen, eller tilstedeværelse av følbar pastoznost dannelse av små størrelser med utydelige konturer i vedhengene samt følsomhet for palpering siden og bak buene.

Laboratorietester: pasienter med mild leukocytose identifisere leukocytt forskyves til venstre (stikk leukocytter 6-9%), forhøyet Senkning (20-40 mm / h), nærværet av skarpe positive C-reaktivt protein, hyperfibrinogenemia.

Sonografiske tegn på akutt purulent salpingitt: tilstedeværelsen av "utvidet, fortykket, langstrakte eggledere, karakterisert ved forhøyede nivåer av strømning, hvert sekund pasient i recto-livmor posen punkt akkumulering av fri væske".

Meget informativ behandling og diagnostisk prosedyre for purulent salpingitt (spesielt når det er umulig å utføre laparoskopi) betraktes fortsatt som punktering av den bakre vaginale fornixen. Manipulasjon tillater deg å få et purulent ekssudat for mikrobiologisk undersøkelse og utføre en differensialdiagnose med en annen akutt situasjon, som ektopisk graviditet, ovarieapopleksi.

. Ifølge G. Strongalbi et al, klassiske tegn på akutt purulent salpingitt: tilstedeværelse av abdominale smerter, smerter ved bevegelse av cervix og sensitivitet i området av vedhengene i kombinasjon med minst ett av de følgende ytterligere egenskaper (temperatur> 38 ° C leukocytose> 10,5 ⁹ / l og tilstedeværelsen av pus oppnådd fra punktering av den bakre vaginale fornixen).

Symptomer på komplikasjoner hos pasienter med purulent salpingitt

• Økende symptomer på purulent forgiftning (utseendet av hektisk feber, kvalme, oppkast, konstant følelse av tørrhet i munnen, skarp muskel svakhet).
• Utseende hovedsakelig i underlivet av symptomer på irritasjon av peritoneum (pelvioperitonitt). Vaginal undersøkelse hos pasienter med bekkenperitonitt er dårlig informativ på grunn av alvorlig smerte under palpasjon. Bestem det moderate overhenget og skarp sårhet i buene, spesielt bakre, kraftig økende med den minste bevegelsen bak livmorhalsen. Det er vanligvis ikke mulig å palpere små voluminøse formasjoner i et lite bekken.
• Fremveksten av "en følelse av stort trykk på endetarmen," og hyppigheten av avføring (viser vekst på bakgrunn pelvioperitonita abscess utero-rektal fordypning). Gynekologisk undersøkelse i tilsvarende anatomisk område oppdages unormal dannelse av ujevn konsistens, uten klare konturer, prolapses gjennom den bakre fornix og den fremre vegg av rektum, skarpt smertefull for palpering (såkalt "Douglas gråter").

Kroniske (kompliserte) purulente inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene

Inkluderer alle encysted tumor inflammatorisk pridatkovye - piosalpinks, piovar, tubo-ovarie pus dannelse og ytterligere komplikasjoner på grunn av en rekke faktorer: varigheten av sykdom, graden av betennelse, dybden av den destruktive prosess og arten av syke organer og systemer. Det viktigste kliniske symptomer i denne gruppen av pasienter, i tillegg til smerte og temperatur - tilstedeværelsen av purulent innledningsvis alvorlig endogen rus. Purulent utflod observeres i post-natal, etter aborten pasienter og pasienter med ICH (purulent endomyometritis). Det er nødvendig å merke seg tilstedeværelse av pasientene uttrykte nevrotiske forstyrrelser, under kjøring sammen med symptomer (irritabilitet) på en bakgrunn av rus vises, og CNS depresjonssymptomer: svakhet, tretthet, søvnforstyrrelser og appetitt.

[8]

Særegenheter av purulent prosess hos pasienter med ulike etiologiske faktorer

Forløpet av purulent prosess mot bakgrunnen av å bruke IUD er spesielt alvorlig, mens konservativ, selv intensiv behandling er ineffektiv. Fjerne spiralen selv i de tidligste stadier av utviklingen av purulent betennelse i livmoren bidrar ikke til lindring av inflammasjon, utskrapning etter fjerning av spiralen forverrer seg dramatisk alvorlighetsgraden av prosessen.

For pasienter med purulent postoperative komplikasjoner er preget av forbigående pareser av tarmen, vedlikeholde eller øke de viktigste tegn på forgiftning på bakgrunn av intensiven, samt deres fornyelse etter en kort "light" periode.

For obstetriske pasienter hoved kliniske symptom - eksistensen av en progressiv purulent (nekrotisk) endomyometritis, ikke beskjæres selv når tilstrekkelig terapi: livmor størrelse ikke svarer til vilkårene i normal postpartum involusjon, er det ingen tendens til livmorhals formasjon halsen fritt som en "seil" henger i vagina, passerer fritt en eller to fingre. Tilstedeværelse av hematom (infiltrasjon) i parameterne og / eller vev retrovesical - ugunstige kliniske tegn, noe som dramatisk reduserer sjansen for en gunstig utfall konservativ behandling i disse pasientene.

En av de karakteristiske egenskapene ved det kliniske løpet av kronisk purulent PID betraktes som bølgen av prosessen. I det stadium av remisjon av den inflammatoriske prosessen blir de kliniske manifestasjonene ikke uttrykt kraftig, av alle symptomer på forgiftning av mild eller moderat alvorlighetsgrad. I det akutte stadium manifesterer hovedtegnene til akutt purulent betennelse seg, og ofte oppstår nye komplikasjoner.

Som oftest ledsaget av akutt forverring av bekkenbetennelse som er kjennetegnet ved svekkelse av helsen og generell tilstand til pasienten, hypertermi, økning av beruselse, bruk av lavere magesmerter og lave positive symptomer på peritoneal irritasjon. Akutt bekkenbetennelse hos pasienter med purulente Tubo-ovarie formasjoner kan til enhver tid føre til ytterligere alvorlige komplikasjoner, slik som perforering av den abscess inn i de nærliggende organer, bakterielt sjokk, diffus purulent peritonitt.

Diffuse purulent peritonitt utvikles sjelden (3,1%) som kronisk purulent prosess er generelt begrenset til bekkenhulen på grunn av mange tette adhesjoner, peritoneale og bekken leddbånd, omentum og tilstøtende organer, d.v.s. Prevalent purulent-infiltrative, "konglomerat" type betennelse.

Oftere med sykdomsprogresjonen er det komplikasjoner av den purulente prosessen, for eksempel parametritis, intestinale abscesser, purulent fistel. Tilstedeværelsen av parametris hos pasienter med purulente tubo-thoracale formasjoner kan angis ved kliniske tegn:

• smerte ved urinering, pyuria (fremre parameter);
• forstoppelse, vanskeligheter med avføring (bakparameter);
• nedsatt nyrefunksjon: utseendet av urinssyndrom, ødem, nedsatt diurese (laterale parametere);
• utseendet på infiltrering og rødme av huden over puarth-ligamentet (anterior parametrisme);
• fenomener av periphlebitt av den ytre ytre ater (ødem og cyanose i hofteskinnet, dilaterende smerte i beinet) - øvre side parameter;
• manifestasjoner av parainfritis (tidlige manifestasjoner av manifestasjonen psoyta: tvunget stilling av pasienten med redusert ben) - den øvre laterale parametriten.

Fremveksten av smerte i buken mesogastric involverer transiente fenomener intestinal parese eller delvis intestinal obstruksjon (kvalme, oppkast, forsinket krakk), kan tyde på dannelse av abscesser interintestinal.

Utseendet på siden av lesjonen av smerte i brystet, ømhet i
Ribbenbue og nakke ved projeksjonen av den diafragmatiske nerve kan indirekte indikere dannelsen av en subdiaphragmatisk abscess.

Perforeringer bekken abscess (pus formasjon tubo-ovarie abscess utero-rektal plass) i de hule organene ble observert hos pasienter med langvarig og tilbakevendende purulent prosess. Det går foran den såkalte "pre-perforering" -staten:

• forverring av den generelle tilstanden mot bakgrunnen for remisjon av den eksisterende purulente inflammatoriske prosessen;
• økning i temperatur til 38-39 ° C, kulderystelser;
• utseendet av smerte i underlivet av et "pulserende", "trekkende" tegn;
• utseende av tenesmus, en flytende avføring (trusselen om perforering til tarmens distale deler og sjelden til tynntarmen ved siden av absessen);
• utseendet av rask urinering, mikrohematuri eller pyuria (trussel om perforering i blæren);
• utseendet av infiltrering og smerte i området av postoperativ sutur.

Flere perforeringer i den tilstøtende tarmkanalen fører til dannelsen av kjønnsfistler. Den vanligste fistelen er dannet i forskjellige deler av tykktarmen, oftere i øvre ampullar-avdelingen eller i rektosigmoid hjørne, mindre ofte i blind- og sigmoid-kolon. Pridatkov-cystiske fistler opplever mye sjeldnere, siden brystvollen i vesikk-livmoren foldes og pre-boblevevet smelter mye langsommere. Fistler diagnostiseres oftere på scenen av deres dannelse ved klinikken av den såkalte trusselen om perforering i blæren.

Ved utførelse av vaginal undersøkelse er purulente tubo-ovarieformasjoner i eksacerbasjonsstadiet preget av fuzzy konturer, ujevn konsistens, fullstendig immobilitet og uttalt sårhet. I dette tilfellet er de alltid i et enkelt konglomerat med livmor, palpasjon og definisjonen av dette er ekstremt vanskelig. Dimensjoner av purulente strukturer av appendages er svært variabel, men i det akutte stadium av betennelse er de alltid noe mer enn sant. I ettergivelsesfasen har konglomeratet mer distinkte konturer, selv om det opprettholder ujevnheten i konsistensen og dens fullstendige immobilitet.

Når hjelpeparametrene bestemt i pasienter som trenger inn i forskjellige (avhengig av fasen av et inflammatorisk evenement) konsistens - fra treaktig tetthet infiltreringstrinnet til uregelmessig, med områder med mykgjørende pussdannelse. Inflammatoriske infiltrater kan ha forskjellige størrelser. I alvorlige tilfeller kommer de til bekkenbenene (laterale deler av bekkenet, sacrum, brystet) og kan strekke seg til fremre bukvegg og til og med den paranfiske fiberen. Det tap av parameterne, særlig på baksiden av sine avdelinger, spesielt godt påvist ved rektalvaginal studium, graden av skade på indirekte evaluere den inflammatoriske infiltrat av rektum (mucosa mobil, begrenset bevegelighet, stasjonær).

Skjemaer

I utlandet brukes klassifiseringen av G. Monif (1982), som inkluderer akutte inflammatoriske prosesser av indre kjønnsorganer, hovedsakelig:

• akutt endometrit og salpingitt uten tegn på betennelse i bekkenbarken;
• akutt endometrit og salpingitt med tegn på betennelse i bukhinnen;
• akutt salpingo-oophoritt med okklusjon av eggleder og utvikling av tubo-ovarieformasjoner;
• nedbrytning av tubo-ovarian formasjon.

Genèves internasjonale statistiske klassifisering av sykdommer, traumer og årsaker til dødsfall (WHO, 1980) har følgende nosologiske former for inflammatoriske sykdommer i de indre genitaliene.

• Akutt salpingitt og oophoritt:
  • abscess: fallopian tube, eggstokk, tubo-ovarian;
  • ooforitt;
  • piosalpinks;
  • salpinit;
  • betennelse i bihulene i legemet (adnecstumor).
• Akutt parametrit og bekkenflegmon.
• Kronisk eller uspesifisert parameter og bekkenflegmon:
  • abscess: et bredt bånd i livmoren, rektal-uterin hulrom, parameter, bekkenflegmon.
• Akutt eller uspesifisert bekkenperitonitt.

Fra et praktisk synspunkt, er klassifiseringen foreslått av V.I. Krasnopolsky et al., Tillater å bestemme ledelsens taktikk og prognosen for utviklingen og utfallet av sykdommen. I henhold til sykdommens kliniske forlis og på grunnlag av patomorfologiske studier, skiller forfatterne to kliniske former for purulente inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene: ukomplisert og komplisert.

• Ukompliserte former inkluderer akutt purulent salpingitt. Ved rettidig diagnose og målrettet behandling kan prosessen begrenses til endosalpinx-lesjonen etterfulgt av en regresjon av inflammatoriske endringer og utvinning. Ved forsinket eller utilstrekkelig terapi av akutt purulent salpingitt akser komplisert ved avgrensningen pelvioperitonitom delvis purulent eksudat in utero-rektal utsparing (Douglas abscess) eller blir kronisk eller komplisert form - piosalpinks eller purulent tubo-ovarie formasjon. I disse tilfellene endringer i alle segmenter av egglederen og ovarie stroma er irreversibel, noe som bekreftes av resultatene av morfologisk undersøkelse av den.
• Komplikasjoner inkluderer alle former av innkapslede tumor-inflammatorisk pridatkovye: piosalpinks, piovar, purulent tubo-ovarie Education, med muligheten for en påfølgende fødsel drastisk redusert eller problematisk, og pasienten utvinningen kan komme etter kirurgisk behandling. Når forsinket kirurgisk inngrep og videre progresjon av prosessen utvikler alvorlig septisk komplikasjoner som truer livet til pasienten: enkle og komplekse genital fistler, til mikro perforering av en abscess i bukhulen danne interintestinal subdiaphragmatic og abscesser, purulent-infiltrerende omentit. Det endelige resultatet av den purulente prosessen er sepsis.

[9]

Diagnostikk pyoinflammatoriske sykdommer i bekkenorganene

Selv med muligheten for å bruke de mest moderne metodene for forskning, er den viktigste diagnostiske metoden som bestemmer faglig kvalifikasjon og klinisk tenkning av en lege klinisk. Alle purulente sykdommer har spesifikke symptomer, reflektert i subjektive klager eller objektive forskningsdata. Utvikling av komplikasjoner "går" også de påfølgende stadier og tydelig gjenspeiler alle pasientene i innsamling av informasjon om historien av sykdommen, gitt kunnskap om leger til sykdom og iscenesettelsen rettet spørsmål. Selv om sykdommen til en viss grad ha en liknende klinisk bilde (f.eks purulent salpingitt og tubo-ovarie pus dannelse i den akutte fasen) har alltid kliniske tegn (initiering av sykdom, dens varighet, graden av forgiftningssymptomer) som kan brukes for å spesifisere den primære kliniske diagnose.

Hos pasienter med purulente betennelsessykdommer i de indre kjønnsorganene anbefales det å utføre et 3-trinns undersøkelsessystem.

• I ukompliserte former:
  • Første fase - klinisk undersøkelse, inkludert bimanuell undersøkelse, bakteriologisk og laboratoriediagnostikk;
  • den andre fasen - transvaginal ekkografi av bekkenorganene;
  • Den tredje fasen er laparoskopi for gynekologiske pasienter (hysteroskopi for pasienter med postpartum).
•  Med kompliserte former:
  • Første fase - klinisk undersøkelse, inkludert bimanual og rectovaginal studie, bakteriologisk og laboratoriediagnostikk;
  • andre trinn - transvaginal og Transabdominal ultralyd bekken, mage, nyre, lever og milt, ekkokardiografi, ultralydkontrastmiddel med en ekstra rektum;
  • Den tredje fasen - radiografisk undersøkelse av lungene, ytterligere invasive undersøkelsesmetoder: cysto- og koloskopi, fistulografi.

Laboratoriediagnostikk

For tiden, selv i nærvær av alvorlige former for purulent betennelse, observeres ofte en "slitt" laboratorie symptomatologi, blant annet på grunn av bruk av massiv antibakteriell terapi og lokal sanitet. Derfor er det uegnet å fokusere på leukocytose som hovedmarkør for purulent prosess (observert hos bare 1/3 av pasientene). I tillegg er leukopeni notert hos 11,4% av pasientene med alvorlige former for purulent PID hos kvinner. Det er forbundet med en utholdenhet i blodet av patologiske autoantistoffer mot neutrofile membraner.

Generelt for disse pasientene, den mest typiske økningen i ESR, tilstedeværelsen av lymfopeni og anemi. Anemi anses å være berusende og graden korrelerer med alvorlighetsgraden av pasientens tilstand.

Parametrene til perifert blod reflekterer scenen av den purulente prosessen. I fasen av forverring, leukocytose, en økning i ESR (opptil 60-70 mm / t), oppdages et C-reaktivt protein oftere. Med remission av den purulente prosessen observeres en reduksjon av antall erytrocytter og hemoglobin, lymfopeni og økt ESR.

Langvarig forlengelse av purulent prosess er ledsaget av et brudd på protein (hypo- og disproteinemi), mineral, lipidmetabolisme og enzymatisk leverfunksjon.

De uttrykte forstyrrelser av hemostase i system (med en overvekt av prosesser hyperkoagulerbare) bemerket i 35,7% av pasientene med kompliserte former av purulent inflammasjon, forstyrrelser i sirkulasjonssystemet - i 69,4% (hypokinetisk type blodsirkulasjon i 22% av pasientene, reduserte hjertets kontraktilitet hos 13% og brudd frekvens av cerebral blodstrøm hos 52% av pasientene).

Den viktigste ekstra diagnostiske metoden er ekkografi. For purulente tubo-ovarieformasjoner er karakterisert ved:

• deres form er ofte feil, men nærmer seg fortsatt ovoid;
• Den interne strukturen er forskjellig fra polymorfisme: den er ujevn og er som regel representert ved en gjennomsnittlig dispergert ekkopositive suspensjon mot bakgrunnen av et økt nivå av lydledningsevne;
• purulent tubo-ovarie skisserer dannelsen kan representeres ved: ekko-positive tykk kapsel med klare konturer, kapseldeler med ikke-ensartet tykkelse og deler tynning skarpe og klare uten dannelse av løkker; mens avslørende fravær av et vaskulært nettverk i utdanningen.

[10], [11]

Differensiell diagnose

Akutt salpingitt er differensiert.

• Akutt blindtarmbetennelse. Urelatert forbindelse av sykdommen med de tidligere nevnte risikofaktorene; sykdom oppstår plutselig, et tidlig tegn på - paroksysmal smerte, først lokalisert i navlen eller i magen, deretter i coecum. Avgjørende i diagnostisering av akutt blindtarmbetennelse - å identifisere symptomene Sitkovskiy (øket smerter i høyre iliac-området når pasientens posisjon på venstre side) og Rovsinga (økt smerte i området for cecum med rykkvise trykk i det venstre hofteområdet). En akutt blindtarmbetennelse er også preget av en timesøkning i antall leukocytter i en blodprøve når de testes i dynamikk.
• Ektopisk graviditet, spesielt i tilfelle dannelse og suppurering av tette hematomer, når sekundære sekundære inflammatoriske endringer maskerer den underliggende sykdommen. For ektopisk svangerskap er karakterisert ved: menstruasjonsforstyrrelser (vanligvis tapte tid etterfulgt av kontinuerlig blodige utslipp smørbare tegn), tilstedeværelse av smerte som stråler inn i endetarmen, korte perioder ved Rushen bevissthet (svimmelhet, besvimelse, etc.). Differensiell diagnose assisteres ved bestemmelse av CGT i blod og urin (i laboratoriet eller ved raske tester). I vanskelige tilfeller løser en punktering av bakre fornix eller laparoskopi et diagnostisk problem.

Purulente tubo-ovarieformasjoner skal differensieres:

• med rettidig lokalisering - med infiltrering av appendikulær;
• med overveiende sidelengs lokalisering av prosessen - med divertikulitt;
• med det primære karsinom i røret;
• med eggstokkreft;
• med infiltrative former for endometriose.

Konsultasjon av spesialister

I noen tilfeller er det indikasjoner på konsultasjon av en kirurg, urolog, nephrologist, vaskulær kirurg (se 3. Trinn i undersøkelsen med kompliserte former).

[12],

Behandling pyoinflammatoriske sykdommer i bekkenorganene

Målet for behandling av inflammatoriske sykdommer i bekkenorganer - avvikling av purulent prosess (herd) i bukhulen: bevaring av liv, helse, så langt som mulig - fruktbarhet, menstruasjons og hormonelle spesifikke kvinnelige funksjoner. Fravær av behandling hos alle pasienter med purulent PID fører til alvorlige komplikasjoner (purulent peritonitt, sepsis) og dødelighet.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Absolutt. Alle pasienter med purulent PID eller mistenkt for å ha disse sykdommene (se risikogrupper og klinikk) skal innlegges. Forsinkelse med sykehusinnleggelse, poliklinisk behandling, mangel på rettidig kirurgisk inngrep forverrer kun pasientens tilstand og begrenser ytterligere orgelsparende behandling.

Ikke-medisinsk behandling

På disse pasientene på grunn av alvorlighetsgraden av patologien er ikke kritisk.

Medisinsk og kirurgisk behandling

I lys av den tyngdekraften av de generelle og lokale forandringer i pasienter med purulente sykdommer i bekkenorganer og den ekstreme risikoen for generalisering prosess Betrakt følgende viktige taktisk situasjon: behandlingen kan kun integreres med en hvilken som helst form for purulent betennelse, konservativ kirurgi, bestående av:

• patogenetisk rettet preoperativt preparat;
• rettidig og tilstrekkelig volum av kirurgisk inngrep som er rettet mot å fjerne fokus for ødeleggelse;
• intensiv og rasjonell styring av den postoperative perioden, og den tidligere kirurgiske rensingen av fokuset ble utført, desto bedre ble resultatet av sykdommen.

Taktikk for behandling av pasienter med ukompliserte former for purulent betennelse

Preoperativ forberedelse hos pasienter med purulent salpingitt er rettet mot å arrestere akutte manifestasjoner av betennelse og hemme aggresjonen av det mikrobielle patogenet. For behandling av pasienter med akutt purulent salpingitt hensiktsmessig å anvende antibiotika (eller kombinasjoner av disse) med intraoperativ binding (i løpet av laparoskopi) intravenøs administrering av antibiotika og fortsatte i 5-7 dager postoperativt.

• Inhibitorbeskyttede penicilliner, for eksempel amoksicillin + klavulansyre (klavulanat). En enkeltdose på 1,2 g IV, en daglig dose på 4,8 g, en kursdose på 24 g med intraoperativ (med laparoskopi) intravenøs injeksjon av 1,2 g av legemidlet.
• Fluoroquinolones (II generasjon kinoloner) i kombinasjon med nitroimidazol (metronidazol), for eksempel, ciprofloksacin eller Ofloxacin i en dose på 0,2 g / drypp (0,4 g daglig, selvfølgelig dose 2,4 g) med intra intravenøs injeksjon av 0, 2 g av stoffet.
• Tredje generasjon cefalosporiner i kombinasjon med nitroimidazoler (metronidazol).

Vises også:

• utføre infusjonsbehandling (krystalloider, elektrolytutvekslingsreaktorer, plasma-substitutter og proteinpreparater) i volumetransfusjoner 1000-1500 ml / dag. Varigheten av behandlingen er individuell (gjennomsnittlig 3-5 dager);
• utnevnelsen av desensibiliserende og antihistaminer;
• Anvendelse av NSAID som har antiinflammatorisk, analgetisk og anti-aggregeringseffekt (legemidler foreskrives etter antibiotisk tilbaketrekning);
• Bruk immunokorrektorer fra den første behandlingsdagen. For dette formål er det tilrådelig å bruke natriumaminodihydroftalazindion i henhold til følgende skjema: på den første dagen 0,2 g IM, deretter 3 dager daglig 0,1 g IM, fra 5 dagers behandling 0,1 g 5 injeksjoner annenhver dag (for et kurs på 10 injeksjoner av legemidlet). Alle pasienter som ikke mottok immunokorrigerende terapi på sykehuset, bør anbefales å utløse det på ambulant basis for å forhindre at en purulent prosess gjenopptas.

Mot konservativ behandling i de første 2-3 dagene, er det nødvendig å evakuere purulent exudat (kirurgisk komponent av behandling). Den mest effektive metoden for kirurgisk behandling av purulent salpingitt i dagens stadium er laparoskopi, spesielt hos unge, nulliparøse pasienter.

Når purulent salpingitt tilstrekkelig volum for intervensjon - adheranseløsning, børsting og transvaginal (kolpotomnoe gjennomgående hull) drenering bekkenet. I tilfeller av purulent salpingoophoritis og pelvioperitonita for å danne innkapslede abscess i recto-livmor posen er ansett som et tilstrekkelig verktøy for å mobilisere livmoren, drenering av abscess, sanitær og den aktive sugepumpe gjennom kolpotomnoe hull. Med den dannede pyosalpinex er det nødvendig å fjerne egglederen eller rørene. Når piovare liten størrelse (opp til 6-8 cm i diameter) og bevaring av intakt ovarievev hensiktsmessig å husking pus dannelse. I eggstokkabcesser fjernes ovnen. Indikasjonen for fjerning av livmoren er tilstedeværelsen i disse av irreversible nekrotiske endringer. Alle operasjoner må gjentas for å fullføre en grundig vask med bekken og revisjon av suprarenale plass for å hindre veke av puss og blod. For å skape gunstige forhold for reparasjon og aktiv eksudat evakuering blir fordelaktig utført ved anvendelse av aktiv aspirasjon OP-1 enhet [19]. Dette er spesielt viktig hos pasienter med akutt purulent-nekrotiske endringer da, etter at de dannede adhesjoner store såroverflater som resulterer i produksjon av betydelige mengder av sår sekresjon og fremmer dannelsen av purulent eller serøse hulrom, d.v.s. Et langvarig forløb av sykdommen og dets tilbakefall.

For å utføre aspirasjon-vaske avløp (ADF) ett eller to dobbelt kanalrør laget av silikongummi med en diameter på 11 mm føres til soner med størst degradering i den lille bekken og utmatet utsiden gjennom kolpotomnoe åpning (eller, i fravær av betingelser for colpotomy gjennom ytterligere counteropening i hypogastriske avdelinger) . Koble kirurgisk suge (OP-O1). ADF blir utført ved innføring av furatsilina-løsning (1: 5000) på de smale hulrommet av slangen med en hastighet på 20 dråper pr minutt og aspirasjon trykk på 30 cm vannsøyle i 2-3 dager, avhengig av alvorlighetsgraden av prosessen med periodiske vasking strålerør i nærvær av purulent "slugging".

Denne metoden er en metode for patogenetisk terapi, som påvirker primærfokuset. I dette tilfellet:

1. aktiv erosjon og mekanisk fjerning av det infiserte og giftige innholdet i bukhulen
2. hypotermisk effekt avkjølt furatsilina suspenderer ytterligere vekst av mikrobiell invasjon, hjelper det til å avlaste hevelse i det påvirkede organ og de omgivende vev, forhindrer levering av giftstoffer og mikroorganismer i blod og lymfesystem;
3. pålitelig utstrømningen av vaskevæske under negativt trykk eliminerer muligheten for oppsamling av oppløsningen i det peritoneale hulrom, gjør det mulig å rengjøre peritoneum av fibrin og nekrotisk detritus redusere ødem og vevsinfiltrasjon;

Et alternativ er metoden for dynamisk laparoskopi, startende fra 2 dager postoperativ periode med en periodicitet på 2 dager. Teknikken gjør at du kan overvåke dynamikken i den inflammatoriske prosessen, dele de dannede pigger, ta medikamentene direkte til infeksjonens fokus, gjennomføre en programmert sanitærhet i bukhulen.

I den postoperative perioden (opptil 7 dager) anbefales det å utføre antibakteriell, infusjon og reseptiv behandling. Det bør understrekes at pasienter med purulent salpingitt etter akutt lindring av betennelse krever langsiktig rehabilitering som er rettet mot å forebygge sykdomsfall og gjenopprette fruktbarheten.

Taktikk for behandling av pasienter med kompliserte former for purulente sykdommer

Den grunnleggende komponenten er kirurgisk behandling. "Punktene for bruk" av antibakteriell terapi hos pasienter med kompliserte former av purulent PID bestemmes av spesielle tidsintervaller av et komplekst og langvarig forløb av sykdommen. Bruk av antibiotika er tilrådelig i følgende kliniske situasjoner:

• hos alle pasienter med akutt purulent infeksjon (manifestasjon av sykdommen);
• med kliniske manifestasjoner av aktivering av subakut eller kronisk purulent infeksjon og fremveksten av en trussel om perforering av absessen eller generalisering av infeksjonen;
• intraoperativt hos alle pasienter med sikte på perioperativ beskyttelse og forebygging av septisk sjokk (legemidlet administreres ved maksimal enkeltdose);
• i postoperativ periode hos alle pasienter.

I generaliserte infeksjonsformer (peritonitt, sepsis) er antibakteriell terapi foreskrevet umiddelbart, varighet i intraoperativ (forebygging av bakteriell sjokk og postoperative komplikasjoner) og i postoperativ periode.

Til tross for et betydelig gjennombrudd i mikrobiologisk diagnose de siste 10-15 årene, forblir det første valg av antibiotikabehandling empirisk. Avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen, er medisiner foreskrevet i gjennomsnittlig eller maksimal enkelt- og daglig dose. For behandling av disse pasientene anbefales det å bruke følgende legemidler.

• Inhibitorbeskyttede penicilliner, for eksempel ticarcillin + klavulansyre (timentin), piperacillin + tazobaktam (tazocin). Fordelen med disse stoffene ligger i deres høye aktivitet mot aerob og anaerob bakterier, inkludert enterokokker og mikroorganismer som produserer p-laktamase.
• Tredje generasjon cefalosporiner i kombinasjon med nitroimidazoler (metronidazol). De er svært aktive mot gramnegative bakterier, samt stafylokokker, men de har lav antianaerob aktivitet, som krever kombinasjon med antianaerobiske legemidler.
• Inhibitorbeskyttede cefalosporiner fra tredje generasjon (cefoperazon + sulbactam). Et bredspektret stoff med blant annet høy antianaerob aktivitet.
• Kombinasjonen av aminoglykosider og linkosamider f.eks clindamycin + aminoglykosid kombinasjon. Linkosamider meget aktive mot anaerobe grampositive coccus og flora, aminoglykosider - mot Gram-negative bakterier, "puls terapi" aminoglykosider (administrering av daglige doser på en gang) har en fordel i forhold til de tradisjonelle formål kretser (2-3 ganger daglig), både når det gjelder klinisk effekt og lavere nefrotoksisitet og ototoksisitet.
• Karbapenemer: imipenem cilastin + (tienyl) eller meropenem (Meron) - legemidler med det bredeste spektrum av antimikrobiell aktivitet, herunder mot stammer av gram-negative bakterier som er resistente overfor cefalosporiner. Avgiftning og avgiftningsterapi er av avgjørende betydning for gjennomføringen av preoperativ forberedelse. Effekten av avgiftning og preparering av pasienter for kirurgi øker betydelig når purulent exudat evakueres.

Indikasjoner for drenering palliative operasjoner (punktering eller kolpotomi) hos pasienter med kompliserte former for purulent betennelse:

• trussel om perforering av abss i bukhulen eller hul organet (for å forhindre peritonitt eller fisteldannelse);
• Tilstedeværelsen av akutt pelvioperitonitt, mot hvilken kirurgisk behandling er minst gunstig;
• alvorlig forgiftning.

Etter å ha nådd remisjon, bør pasientene opereres på. Gjennomføring av gjentatte punkteringer av den bakre fornix og kolpotomi er usynlig, da dette letter dannelsen av en adnexa-vaginal fistel. Varigheten av preoperativ forberedelse bestemmes individuelt. Optimal for operasjonen er scenen for remisjon av den purulente prosessen.

Intensiv konservativ behandling bør vare i mer enn 5 dager, og med utvikling av kliniske manifestasjoner av trusselen om perforering - ikke mer enn 12-24 timer, hvis det er umulig å utføre palliativ intervensjon for å eliminere trusselen om perforering.

I nødstilfeller indikasjoner for operasjoner som utføres i 1,5-2 timer preoperative preparat omfattende subklavikulær vene kateterisering og transfusjonsterapi under styring av CVP i et minimalt volum av 1200 ml kolloid og krystalloide proteiner i et volum på 1: 1: 1.

Indikasjoner for nødintervensjon:

• perforering av absessen i bukhulen med utvikling av diffus purulent peritonitt;
• perforering av absessen i blæren eller dens trussel;
• septisk sjokk.

Arten av kirurgisk behandling skiller seg fra taktikken til å håndtere pasienter med ukompliserte former. Bare pasienter med laparotomi er indikert.

Den kirurgiske prosedyren er individuell og avhenger av følgende hovedpunkter: natur prosessen, komorbiditet kjønnsorganer og pasientens alder. Representasjoner av skjermen drift skal brettes før operasjonen etter å ha mottatt med kontrolldata og bestemme graden av lesjoner av uterus vedheng, bestemmelse av arten og forekomsten av komplikasjoner extragenital septisk tema. Indikasjoner for rekonstruktiv kirurgi med bevaring av livmoren i første omgang - fravær av purulent eller panmetrita endomyometritis, multippel extragenital septisk tema i bekkenet og underlivet, så vel som samtidig alvorlig genital patologi (adenomyose, fibroider). I nærvær av bilaterale purulent tubo-ovarie abscess, kompliseres av genital fistler uttrykt omfattende purulent-ødeleggende prosess i bekkenet med flere abscesser og infiltrerer bekkenet og parametrial vev, bør bekreftelse av purulent endomyometritis eller panmetrita utføres hysterektomi med bevaring, om mulig, i det minste en del av uforandret eggstokk.

Hovedprinsippet for drenering er etablering av avløp langs hovedruterne av væskemigrasjon i bukhulen og bekkenet, dvs. Hoveddelen av dreneringen skal ligge i sidekanalene og den fremre plass, som sikrer fullstendig fjerning av det patologiske substratet. Det anbefales å bruke aspireringsspyling drenering ved innføring av doble rør med doble lumen:

• transvaginalt gjennom den åpne kuppelen av skjeden etter utrulling av livmoren (avløp 11 mm i diameter);
• gjennom bakre kolpotomi med bevaret livmor (det anbefales å bruke drenering med en diameter på 11 mm eller to avløp med en diameter på 8 mm);
• transabdominal (i tillegg til transvaginal) gjennom motstykkene i meso- eller epigastriske regioner i nærvær av subhepatiske eller intermittale abscesser - avløp 8 mm i diameter.

Den optimale løsningsmåten i apparatet for drenering av bukhulen er 30-40 cm vann. Gjennomsnittlig varighet av drenering er 3 dager. Kriteriene for opphør av drenering er forbedring av pasientens tilstand, restaurering av tarmfunksjon, lindring av inflammatorisk prosess i bukhulen, tendensen til å normalisere den kliniske analysen av blod og kroppstemperatur.

Prinsipper for å gjennomføre den postoperative perioden

• Påføring av tilstrekkelig analgesi. Den optimale metoden er bruk av langvarig epiduralanestesi. Hvis det ikke var noen kombinasjon av anestesi i løpet av operasjonen av en hvilken som helst grunn som ikke var relatert til forekomsten av kontraindikasjoner, bør denne anestesi og behandling brukes i postoperativ perioden. Hvis det er kontraindikasjoner for bruk av DEA-metoden i løpet av de første 3 dagene, bør anestesi utføres med narkotiske analgetika. For å forsterke effektene, bør de kombineres med antihistaminer og beroligende midler.
• Infusjonsbehandling. For å rette opp brudd i den postoperative perioden, er både kvaliteten på infusjonsmediet og infusjonsvolumet viktig. Viser administrering kolloider (400-800 ml / dag) av proteinpreparater basert 1-1,5 g native protein per 1 kg kroppsvekt (i alvorlig prosess protein kan dosen økes til 150 til 200 g / dag); Det gjenværende volumet erstattes av krystalloider. Mengden av væske som administreres, forutsatt at nyrefunksjonen er bevart, er 35-40 ml / kg / dag. Når alvorlige komplikasjoner (peritonitt, sepsis) mengden av injisert fluid, kan økes til 4-6 liter (hypervolemi modus) regulering av vannlating (diurese). Ved septisk sjokk bør mengden av administrert væske ikke overstige mengden urin utskilt med mer enn 800-1000 ml.
• intestinal stimulering. Tilstrekkelig "myk", den fysiologiske stimulering av tarmen gjennom anvendelsen er primært epidural blokk, den andre - tilstrekkelig gjentilførsel av væske volum på normo- eller ubetydelig væskeoverskudd, den tredje - på grunn av den foretrukne anvendelse av medikamentet metoklopramid har en regulerende virkning på motiliteten av den gastrointestinale traktus. I behandlingen av tarm parese viktig rolle er også spilt av korrigering av hypokalemi. Administreres kaliumtilskudd må være under kontroll av innholdet i blodserumet langsomt i fortynnet form, er det bedre å skille venen. Den gjennomsnittlige daglige administrerte 6-8 g kalium i betraktning av dens innhold i andre oppløsninger (friskt frosset plasma, gemodez og andre).
• Det er hensiktsmessig å bruke proteasehemmere.
• Alle pasientene i fravær av kontraindikasjoner tilrådelig å benytte lavmolekylvekt heparin - nadroparin-kalsium i en dose på 0,3 ml (ME 285 anti-Xa-aktivitet, respektivt) under bukhuden i 5-7 dager, og de midler som forbedrer de reologiske egenskaper for blodet. Det er nødvendig å bruke kompresjonstrømper (elastiske bandasjer), samt pneumatisk mansjettkompresjon fra den første dagen i den postoperative perioden.
• Behandling med glukokortikoider. Det anbefales å bruke prednisolon i en daglig dose på 90-120 mg / dag (avhengig av kroppsvekt) med gradvis reduksjon og kansellering av stoffet etter 5-7 dager.
• Bruk av NSAID er angitt (forskrive etter avskaffelse av antibiotika).
• Ved indikasjoner båret terapi av organforstyrrelser hepatotrope [fosfolipider + multivitaminer (ESSENTIALE)], og hjerte midler, spasmolytika som anvendes, utenomkropps avgiftning metoder (plasmaferese).
• Immunterapi. Det anbefales å bruke preparatet av aminodihydroftalazionnatrium, som også har en utprøvd anti-inflammatorisk og antioksidant effekt. Legemidlet brukes i henhold til følgende skjema: på den første dagen, 0,2 g IM, deretter 3 dager daglig for 0,1 g IM, deretter en dag senere 5 injeksjoner; deretter 2 ganger i uken for 0,1 g IM (behandlingsforløp - 20 injeksjoner).

Videre ledelse

Alle pasienter som har gjennomgått purulent-inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene trenger langsiktig rehabilitering.

Forebygging

• Unntak eller skarp begrensning av IUD bruk, utvinning av lUD uten å skrape livmorhulen på bakgrunn av antibakteriell terapi.
• Utvidelse av bruk av barrierebeskyttelsesmetoder.
• Rettidig hospitalisering av pasienter med akutt bekkeninfeksjon, et unntak til praktisering av ambulant behandling av pasienter med postpartum, postabortion, postoperative infeksjonskomplikasjoner, så vel som pasienter med komplikasjoner av spiral (unntatt trinn av rehabilitering).
• Teoretisk opplæring av personell, stadium-for-trinns trening i kirurgiske teknikker.
• Bruk av optimal kirurgisk teknikk og tilstrekkelig suturmateriale, gjennomføring av kirurgiske inngrep med minimal operasjonelt traume og blodtap.
• Bruken av rasjonell antibiotisk profylakse og antibiotikabehandling hos gynekologiske pasienter.
• Tidlig anvendelse av et kompleks av aktive medisinske og diagnostiske tiltak hos pasienter med komplisert forlengelse av postpartum eller postoperativ periode.
• Aktiv taktikk for å håndtere pasienter med purulente inflammatoriske sykdommer i indre kjønnsorganer, og i første omgang - rettidig operativ behandling.

[13], [14], [15], [16]

Prognose

Med riktig utført rehabilitering er utfallet av ukompliserte former for purulent betennelse klinisk gjenoppretting, noe som ikke utelukker reproduktive problemer hos pasienter. Konsekvensene er alvorlige purulent salpingitt: sykdomsprogresjon (20%), tilbakefall av purulent prosess (20-43%), sterilitet (18-40%), kronisk underlivssmertesyndrom (24%), ektopisk svangerskap (33-56%).

Hos pasienter med kompliserte former av purulent betennelse i fravær av død og uførhet som en prioritet på utfallet av sykdommen i fremtiden (i tilfelle av organ-operasjon) er mulig å anvende assisterte reproduktive teknologier, mens det opprettholdes bare hormonal funksjon - surrogacy.

Det bør påpekes at på kort sikt man ikke bør forvente en reduksjon i antall purulente sykdommer i kjønnsorganene og postoperative, purulente komplikasjoner. Dette skyldes ikke bare økning i antall pasienter med immun- og ekstragenitale patologier (fedme, anemi, diabetes mellitus), men også med en betydelig økning i operativ aktivitet i obstetrik og gynekologi. Det er spesielt en betydelig økning i antall abdominalfødsler, endoskopiske og generelle kirurgiske operasjoner.