Sepsis

Sepsis, alvorlig sepsis og septisk sjokk er inflammatoriske tilstander som utvikler seg med en generalisert bakteriell infeksjon. Ved alvorlig sepsis og septisk sjokk observeres en kritisk reduksjon i vevsp perfusjon. Hovedårsakene til sepsis er gram-negative mikroorganismer, stafylokokker og meningokokker. Ofte begynner sykdommen med kuldegysninger, feber, hypotensjon og oliguri. Akutt multiorgan insuffisiens kan utvikle seg. Behandling av sepsis er aggressiv infusjonsterapi, antibiotika, støtteterapi, utøvelse av kontroll glukosenivåer, administrering av glukokortikoider og aktivert protein C.

Sepsis har vært kjent siden antikken som "putrefaction" (Avicenna).

Tiden under sepsis medføre komplikasjoner av purulent prosess, inflammatoriske komplikasjoner ved kirurgiske inngrep og traumatiske skader i hvilken alvorlighetsgraden av systemiske manifestasjoner, er direkte proporsjonal med utbredelsen av inflammatoriske prosess eller lesjon område, dvs. Det er en direkte korrelasjon mellom reaksjonen av makroorganismen og infeksjonens fokus.

Sepsis er karakterisert ved kontinuerlig eller periodisk mikroorganismer som kommer inn i blodet fra purulent fokus, mikrobiell eller forgiftning vev med utvikling av alvorlige multiple organforstyrrelser og ofte dannes i forskjellige organer og vev, nye utbrudd av suppurative betennelse.

Et karakteristisk trekk ved sepsis er tapet av kroppens evne til å bekjempe patogener utenfor infeksjonsfokuset.

Antall pasienter med sepsis har økt 4-6 ganger de siste årene.

Dødelighet i sepsis forblir høy og er 20-69%.

[1], [2], [3],

Hva forårsaker sepsis?

I de fleste tilfeller er septisk sjokk forårsaket av nosokomale gram-negative stenger eller Gram-positive kokker, ofte hos pasienter med immunforstyrrelser og kroniske sykdommer. Sjelden er årsaken Candida eller andre sopp. En unik form for støt forårsaket av stafylokokker og streptokoktoksiner kalles giftig sjokk.

Septisk sjokk er vanlig i neonatologi, hos pasienter over 35 år og gravid. Predisponerende faktorer er diabetes, cirrose, leukopeni, spesielt onkologiske sykdommer eller cytotoksiske stoffer; Tilstedeværelse av kunstige materialer som brukes til invasive diagnostiske eller terapeutiske prosedyrer, inkludert endotracheale rør, vaskulære og urinalkatetre, dreneringsrør osv. Tidligere behandling med antibiotika eller glukokortikoider. Kilder til infeksjon kan være lungene og urinveiene, galde og tarmkanalen.

Patofysiologi sepsis

Patogenesen av sepsis er ikke fullt ut forstått. Bakterier eller deres komponenter (for eksempel, et toksin) årsak vev makrofagaktivering med produksjon av proinflammatoriske mediatorer, inkludert tumornekrosefaktor (TNF) og interleukin 1 (IL-1). Disse cytokinene fremme endotel-aktivering, øker porøsiteten av den vaskulære veggen og ekstravasasjon av neutrofiler og makrofager aktiveres samtidig og protivosvertyvaniya koagulasjonssystemet på overflaten av skadet endotel microthrombi er dannet, bestående av blodplater og fibrin. I tillegg, cytokiner bidra til frigjøring av et stort antall av andre mediatorer, inkludert leukotriener, lipoxygenase, histamin, bradykinin, serotonin, og IL-2. De motvirkes av antiinflammatoriske mediatorer, slik som IL-4 og IL-10, som et resultat av aktivering av tilbakemeldingsmekanismen.

I begynnelsesfasen, arterier og arterioler ekspanderer, reduseres perifer arteriell resistens; kardial utgang, som regel, øker. Denne tilstanden er beskrevet som et "varmt støt". Senere kan hjerteproduksjonen senke, blodtrykksfallet (mot bakgrunnen av den samme eller økt perifer motstand), og karakteristiske tegn på sjokk vises.

Med en økt hjerteutgang, forårsaker de vasoaktive mediatorene en risting av blodstrømmen rundt kapillærene (effekten av omfordeling). Forringelse av mikrosirkulasjon som følge av blodsirkulasjon og dannelse av mikrothrombi fører til en reduksjon av oksygen og næringsstoffer, et brudd på fjerning av karbondioksid og metabolske produkter. Redusert perfusjon forårsaker dysfunksjon, og noen ganger skader på ett eller flere organer, inkludert nyrer, lunger, lever, hjerne og hjerte.

Koagulopati utvikles som følge av intravaskulær koagulasjon med forbruket av de fleste koagulasjonsfaktorer, i tillegg kan akutt fibrinolyse utvikle seg.

Sepsis - Årsaker og patogenese

Symptomer på sepsis

Når sepsis vanligvis observeres feber, takykardi og tachypnea; BP forblir normal. Det er tegn på en generalisert smittsom prosess. Ved utvikling av alvorlig sepsis eller septisk sjokk kan det første symptomet være et brudd på mental status. BP faller vanligvis, huden blir paradoksalt varm, oliguria vises (mindre enn 0,5 ml / kg / t). Senere blir lemene kule og bleke med perifer cyanose og marmorering, og tegn på organskader oppstår.

Sepsis - Symptomer

Klassifisering av sepsis

Det er en klassifisering av sepsis, basert på intensiteten i kurset.

Sepsis er en generalisert infeksjon, ledsaget av et respons fra kroppen, som refereres til som syndrom av en systemisk inflammatorisk reaksjon (SSR). SSRM er en akutt inflammatorisk reaksjon med systemiske manifestasjoner, forårsaket av frigjøring i blodet av mange endogene inflammatoriske mediatorer. SSRM kan også utvikle seg med pankreatitt og traumer, inkludert brannskader. Diagnostikk av SSER er basert på tilstedeværelsen av to eller flere av følgende kriterier:

• Temperatur> 38 ° C eller <36 ° C
• Hjertefrekvens> 90 slag / min
• Respiratorisk hastighet> 20 ganger / min eller Ra-CO2 32 mm Hg. Art.
• Antall leukocytter er> 12.000 celler / μl eller <4000 celler / μl eller> 10% umodne former.

Sepsis i USA

Kategori	Antall tilfeller	Dødelighet (%)	Antall dødsfall per år
Sepsis	400 000	15	60000
Alvorlig sepsis	300 000	20	60000
Septisk sjokk	200 000	45	90 000

For øyeblikket anses disse kriteriene for ekstra, men ikke nøyaktige nok til å være diagnostiske.

Alvorlig sepsis er sepsis, som er ledsaget av tegn på nederlaget på minst ett organ. Kardiovaskulær svikt manifesteres ved hypotensjon, respirasjonsfeil - hypoksemi, nyre-oliguri og hematologiske sykdommer - koagulopati.

Septisk sjokk er en alvorlig sepsis med organs hypoperfusjon og hypotensjon, hvor korreksjonen ikke oppnås som svar på den første vollemiske støtten.

Historisk har følgende klassifiseringer vært og brukes i praksis.

1. Avhengig av grunnårsaken, skille mellom:
   • primær eller kryptogen sepsis (er ekstremt sjelden), når årsaken til sepsis forblir ukjent (ikke funnet inngangsporten og purulent fokus);
   • sekundær sepsis, årsaken til det - tilstedeværelsen av noe purulent fokus; Avhengig av infeksjonsporten er det gynekologisk, kirurgisk, urologisk, traumatologisk, odontogen sepsis, etc .; kirurgisk sepsis er en alvorlig vanlig sykdom som oppstår mot bakgrunn av et eksisterende lokalt infeksjonsfokus og krever kirurgisk inngrep og generell intensiv behandling.
2. I henhold til typen strøm, skiller de:
   • fulminant - utvikler seg innen 1-3 dager etter infeksjon (det er nødvendig å skille lys sepsis fra septisk sjokk - en komplikasjon som kan oppstå i hvilken som helst form og varighet av purulent prosess);
   • akutt - utvikler seg innen 4 dager til 2 måneder etter infeksjon;
   • subakutt - fra 2 til 6 måneder;
   • kronisk sepsis.

Noen forfattere skiller også gjentakende sepsis, karakterisert ved en endring i perioder med eksacerbasjoner (når all symptomatologi er uttalt) og perioder med remisjon (når det ikke er mulig å avsløre noen merkbar symptomatologi).

3. Avhengig av funksjonene i det kliniske bildet, er følgende former for sepsis skilt:
   • septikemi (sepsis uten metastaser);
   • septikopyemi (sepsis med metastaser).

I henhold til klassifiseringen av den internasjonale forsoningskonferansen (1991) skiller man mellom purulent-resorptiv feber (sepsis) og akutt stafylokoksseptikopyemi.

I vårt land mottok klassifiseringen av sepsis, foreslått av den internasjonale forlikskonferansen i 1991, ikke riktig anerkjennelse, tilsynelatende på grunn av de terminologiske problemene. For tiden bruker vi følgende ord oftere.

"Det første, ofte oppstå alternativet er sepsis som en komplikasjon av kirurgisk infeksjon, når" det verre lokalt (i et purulent fokus), jo verre er den generelle tilstanden til pasienten. "

I denne situasjonen reflekterer sepsis i hovedsak en viss grad av alvorlighetsgrad av pasientens tilstand. I slike tilfeller, når sepsis formuleres, bør sepsis okkupert et passende sted: for eksempel bukspyttkjertelnekrose, retroperitoneal phlegmon, sepsis. Denne prosedyren bestemmer diagnostisk og terapeutisk taktikk - prioriteringen er ikke forsøkene på immunmodulering og ekstrakorporeal avgiftning, men tilstrekkelig drenering av det purulente fokuset.

Det andre alternativet - sepsis som en sjelden sykdom - septikopyemi, når det bestemmende kriteriet er fremveksten av metastatisk pyemisk) purulent foci. Deretter, i formuleringen av diagnosen, etter ordet "sepsis", bør betegnelsen av infeksjonens primære fokus etterfulgt av oppregningen av lokaliseringer av pemic (sekundær) purulent foci følge.

[4], [5], [6],

Diagnose av sepsis

Diagnose av sepsis er gitt til pasienter med tilstedeværelse av SSRS eller organ dysfunksjon på bakgrunn av en generalisert smittsom prosess. Pasienter med tegn på en systemisk betennelsesreaksjon som er nødvendig for å fokusere på å finne smittekilden med en historie, fysisk og laboratorieundersøkelse inklusive urin (spesielt hvis det er et urinkateter), blod og andre fysiologiske væsker. Alvorlig sepsis i blodet økte nivået av procalingcin og C-reaktivt protein.

I tillegg er det nødvendig å utelukke andre årsaker til sjokk (hypovolemi, hjerteinfarkt). Selv i fravær av hjerteinfarkt, kan hypoperfusjon føre til endringer i EKG etter type iskemi.

Det er nødvendig å utføre en generell blodprøve (OAK), arterielle blodgasser, brystrøntgen, bestemmelse av blodelektrolytter, laktat eller sublingual PCO2, leverfunksjon. Ved begynnelsen av septisk sjokk kan antall leukocytter redusere mindre enn 4000 / μl, og antallet umodne former for nøytrofiler øker til 20%. Etter 1-4 timer, situasjonen endrer seg og som en regel, er det en betydelig økning i det totale antall celler er større enn 15 000 / MKL og umodne former av nøytrofiler mer enn 80% (med en overvekt av unge former). Tidlig reduksjon i antall blodplater under 50 000 / μl.

Tidlige luftveiesykdommer i form av hyperventilering med respiratorisk alkalose (lav PaCO2 og en økning i arteriell pH), rettet mot delvis kompensasjon av melkesyreoseose. Med økt sjokk øker metabolisk acidose. Tidlig åndedrettssvikt fører til hypoksemi med PaO2 mindre enn 70 mm Hg. Art. På røntgenogrammet på brystet kan det være diffus infiltrative skygger. Blod urea nitrogen og kreatinin øker vanligvis som følge av nyresvikt. Bilirubin og transaminaser kan økes selv i fravær av tegn på leversvikt.

Opp til 50% av pasienter med alvorlig sepsis ha relativ adrenal insuffisiens (normale eller svakt forhøyede nivåer av kortisol, som ikke ble betydelig økt ytterligere som reaksjon på stress eller administrering av eksogent ACTH). Binyrefunksjonen kan vurderes ved serum kortisol klokka 8.00; et nivå på mindre enn 5 mg / dl anses å være utilstrekkelig. På den annen side kan kortisol måles før og etter injeksjon av 250 μg syntetisk ACTH; en økning på mindre enn 9 μg / dl anses å være utilstrekkelig. De fleste spesialister anbefaler at du foreskriver glukokortikoid-erstatningsterapi uten å gjennomføre en laboratorietest. Vanligvis, med alvorlig sepsis og septisk sjokk, brukes glukokortikoid erstatningsterapi: 100 mg vannløselig hydrokortison etter 8 timer i 2-4 dager.

Hemodynamiske målinger som bruker et kateter i lungearterien kan være påkrevd når sjokk typen fortsatt er uklar eller store infusjonsvolumer kreves (mer enn 4-5 liter krystalloider i 6-8 timer). I motsetning til hypovolemic er septisk sjokk preget av normal eller økt hjerteutgang med redusert perifer vaskulær motstand. Avvik i sentralt venetrykk (CVP) eller pulmonalt kiletrykk (DZLA) er usannsynlig, som vanligvis observeres med hypovolemisk eller kardiogent sjokk. Ekkokardiografi kan være nyttig ved å vurdere hjertefunksjonen.

Sepsis - Diagnose

[7], [8]

Behandling av sepsis

Samlet dødelighet i septisk sjokk er redusert og i gjennomsnitt 40% (fra 10 til 90%). Et uønsket utfall er oftest knyttet til den begrensede evne til å starte en intensiv intensivbehandling (innen 6 timer) på grunn av problemer forbundet med diagnosen sepsis. I markert laktisk acidose og dekompensert metabolsk acidose, spesielt når det kombineres med multippel organsvikt, er septisk sjokk sannsynlig å være irreversibel og fører til døden.

Behandling av pasienter med septisk sjokk utføres vanligvis i intensivavdelingen. De krever konstant overvåking av blodtrykket, sentralt venetrykk, pulsoksimetri, regulær undersøkelse av arterielle blodgasser, blodsukker, lactataemia, blodelektrolytter, nyrefunksjon og muligens sublingual PCO ₂. Diurese er den beste indikatoren for nyrep perfusjon, dens måling utføres vanligvis ved hjelp av en permanent kateterisering av blæren.

Infusjon av saltvann bør utføres til CVP stiger til 8 mm Hg. Art. (10 cm H2O) eller DZLA opp til 12-15 mm Hg. Art. Oliguri med hypotensjon er ikke en kontraindikasjon for aktiv infusjonsterapi. Volumene injiserte fluid kan i vesentlig grad overstiger det sirkulerende blodvolum (CBV) og opp til 10 liter i 4-12 timer. Ppcw eller ekkokardiografi gjør det mulig å identifisere venstre ventrikulær dysfunksjon eller innledende stadium av utviklingen av lungeødem på grunn av væskeoverskudd.

Hvis hypotensjon fortsetter etter at CVP og DZLA har nådd målet, er dopamin koblet for å øke blodtrykket til minst 60 mm Hg. Art. Hvis den nødvendige dosen dopamin overstiger 20 mcg / kg / min, bør en annen vasopressor (vanligvis norepinefrin) legges til. Det bør erindres at vazokonstrischiya forårsaket av høye doser av dopamin og noradrenalin, øker risikoen for organ hypoperfusjon, acidose, og i tillegg er det ikke bevist at bruk av disse midlene forbedrer resultatet av pasienter med septisk sjokk.

Oksygen leveres via en maske eller nesekanyl. Behovet for endotracheal intubasjon og mekanisk ventilasjon av lungene kan oppstå ved utvikling av respirasjonsfeil.

Parenteral administrering av antibiotika begynner etter blod, andre biologiske væsker og innholdet av sårene tas for farging på gram og for såing. Den raske utbruddet av empirisk terapi er svært viktig og kan redde pasientens liv. Valget av antibiotika er basert på informasjon om den sannsynlige infeksjonskilden, kliniske data, departementets mikroflora karakteristikk, dens følsomhet over for antibiotika oppnådd under lokal overvåking av sirkulasjonsfloraen.

Når en ukjent vibratoren ett av empirisk behandling for dette omfatter bruk av gentamicin eller tobramycin 5,1 mg / kg intravenøst en gang om dagen 1 i kombinasjon med et tredje generasjons cefalosporin (cefotaksim 2 g 6-8 timer eller ceftriaxon 1 2 g per dag hvis sannsynlig midlet er Pseudomonas - ceftazidim 2 g intravenøst etter 8 timer). En kombinasjon av ceftazidim og ciprofloxacin er mulig. Monoterapi med maksimale terapeutiske doser av ceftazidim (2 g intravenøst hver 8. Time) eller imipenem (1 g intravenøst i løpet av 6 timer) er mulig, men ikke anbefales.

Vancomycin bør brukes hvis smittsomme stoffer kan være resistente mot stafylokokker eller enterokokker. Med bukekilden til infeksjon, er et stoff som er effektivt mot anaerober (metronidazol) foreskrevet. Etter å ha mottatt resultatene av såing og følsomhet, kan det være nødvendig med korreksjon av antibakteriell terapi. Bruken av antibiotika fortsetter i flere dager etter fjerning fra sjokk og fading av den smittsomme prosessen.

Abscesser må dreneres, og nekrotisk vev (for eksempel intestinalt infarkt, gangrenøs galleblærer, livmorbryst) blir kirurgisk fjernet. Forverring av pasientens tilstand mot bakgrunnen av antibakteriell terapi er en anledning til å søke etter et uhygienisk, purulent fokus.

Normalisering av glykemi og dens strenge kontroll forbedrer utfallet hos kritisk syke pasienter, selv hos pasienter som ikke lider av diabetes mellitus. Langvarig infusjon av intravenøst insulin (1-4 UE / h for enkelt insulin) skal gi glykemi i nivået 80-110 mg% (4,4-6,1 mmol / l). Denne teknikken involverer den hyppige bestemmelse (dvs. Hver 1-4 time) av plasmaglukosenivået.

Terapi med glukokortikoider gir positive resultater. Ofte brukt substitusjonsbehandling, snarere enn farmakologiske doser av glukokortikoider. En av de protokoller anbefalt hydrokortison 50 mg intravenøst hver 6 timer med tilsetning av 50 ug innover fludrokortison 1 ganger om dagen i en periode av hemodynamisk ustabilitet og tre dager etter hemodynamisk stabilisering.

Aktivert protein C (drotrecogin-a) - et rekombinant stoff med fibrinolytisk og anti-inflammatorisk aktivitet i tidlig anvendelse i behandlingen av alvorlig sepsis og septisk sjokk vist seg å være effektive, men bare i pasienter med høy risiko for død, alvorlighetsgraden av som ble evaluert på en skala APASHEII> 25 poeng. Doseringen er 24 ug / kg / time, blir tilført som en kontinuerlig infusjon i 96 timer. Som en stor komplikasjon ved anvendelse av dette stoffet er blødning, det er kontraindisert i pasienter som har hatt et tidligere (mindre enn 3 måneder siden) hemoragisk slag, kirurgi på ryggmarg og hjerne (mindre enn 2 måneder siden), alvorlig traumer med trussel om blødning, samt pasienter med neoplasmer i CNS. Risikovurdering-forholdet og den effekt som kreves, og i pasienter med risiko for kraftig blødning (f.eks, trombocytopeni, nylig overført gastrointestinal blødning og andre innvoller som mottar heparin, aspirin og andre antikoaguleringsmidler).

Andre behandlingsområder for alvorlig sepsis er kampen mot hypertermi og tidlig behandling av nyresvikt (f.eks. Langvarig veno-venøs hemofiltrering).

Kliniske studier av monoklonale antistoffer mot lipid A av endotoksinfraksjon av Gram-negative bakterier, anti-leukotriener, antistoffer mot tumor nekrosefaktor viste ikke deres effektivitet.

Sepsis - Behandling