Parametritt

Parametritt er en betennelse i parauterinvevet.

Diagnosen er ikke vanskelig. Behandlingen avhenger av sykdomsstadiet: i det akutte stadiet - antibiotikabehandling, i suppurasjonsstadiet - kirurgisk behandling. Prognosen, unntatt den septiske formen, er gunstig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fører til parametrisering

Det forekommer oftest som en komplikasjon av aborter (hovedsakelig utenfor sykehus) og fødsel. Parametritt kan oppstå ved betennelse i organer ved siden av livmoren (endetarm, blindtarm, etc.). I dette tilfellet trenger patogener inn i det parauterine vevet, vanligvis via lymfogen rute. Ved hematogen infeksjon i det parauterine vevet kan parametritt være en komplikasjon av generelle infeksjonssykdommer (influensa, betennelse i mandlene, etc.).

Risikofaktorer

Kirurgiske inngrep kan fremme sykdomsutviklingen (både vaginal - innsetting av intrauterin prevensjon, utvidelse av livmorhalskanalen, diagnostisk curettage og abdominal - fjerning av interligamentære svulster i de indre kjønnsorganene, suppurerende svulster).

[ 4 ], [ 5 ]

Patogenesen

I de fleste tilfeller utvikler parametritt seg mot en bakgrunn av purulente lesjoner i livmorvedhengene på grunn av involvering av parametrisk vev i den inflammatoriske prosessen. Smitteveien er hovedsakelig per continuatem. Parametritt etter fødsel og etter abort er for tiden ekstremt sjelden. Infeksjonsveien i vevet er lymfogen. Den inflammatoriske prosessen i vevet sprer seg videre langs lymfekarene, så vel som langs venene.

Symptomer parametrisering

Symptomer på parametritt korresponderer i de fleste tilfeller med en alvorlig betennelsesprosess. Et tidlig symptom er sterke, konstante smerter i nedre del av magen, som utstråler til korsbenet og korsryggen. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, forverres pasientenes tilstand. Kroppstemperaturen stiger til 38–39 °C; svakhet, tørste og hodepine observeres. Pasientene inntar en tvungen stilling – de bøyer seg og bringer beinet til magen på den berørte siden.

Pulsen samsvarer med temperaturen. Vannlating og avføring kan være vanskelig.

Under vaginal undersøkelse oppdages et tett, immobilt, smertefullt infiltrat på siden av livmoren, som starter fra livmoren og når bekkenveggen. Livmoren er avbøyd til den friske siden.

Stages

Utviklingen og progresjonen av parametritt går gjennom flere stadier.

1. Eksudasjonsstadiet tilsvarer den første perioden med parametritt.
2. Infiltrasjonsstadiet (eksudatkomprimering) er den gradvise erstatningen av eksudatet med et tett (noen ganger ekstremt tett) infiltrat. Dette skjer på grunn av fibrinavsetning. Som regel stopper behandlingen som utføres akutt betennelse i vedhenget og bidrar til å redusere symptomene på samtidig parametritt. Forløpet av parametritt hos disse pasientene er begrenset til infiltrasjonsstadiet. Infiltratet i parametriumområdet avtar gradvis i størrelse, men etterlater alltid områder med gjenværende infiltrasjon.
3. Suppurasjonsstadiet kjennetegnes oftere av tilstedeværelsen av flere mikroabscesser i infiltratstrukturen. I noen sjeldne tilfeller (3,1 %) forekommer total purulent smelting av parametrialvevet.

Under parametritt skilles stadiene infiltrasjon, ekssudasjon og komprimering (arrdannelse). I ekssudasjonsstadiet kan infiltratet pussdanne med utviklingen av purulent parametritt.

Skjemaer

Det finnes anteriore, posteriore og laterale parametritter. Sistnevnte er spesielt vanlige (omtrent 90 %).

Komplikasjoner og konsekvenser

Når det parametriske infiltratet pusser, forverres pasientens tilstand, smertene øker kraftig, temperaturen blir hektisk, det oppstår frysninger, det observeres en forskyvning i leukocyttformelen til venstre og en økning i LII, og dysuriske fenomener øker. Vaginal undersøkelse avslører mykgjøring og fluktuasjon i infiltratet, overheng av vaginalhvelvet. En kortsiktig forbedring av pasientens tilstand, forekomst av puss i skjeden (i urin eller avføring) indikerer et gjennombrudd av abscessen.

Abscessdannelse forverrer alltid forløpet av den underliggende sykdommen i stor grad og kan utvikle seg i forskjellige retninger.

• Purulent smelting påvirker oftest de nedre delene av parametriet og området rundt livmorens retinakulum. Urinblærens vegg er involvert i prosessen, smerte oppstår under vannlating, pyuri, som fungerer som en forvarsel om perforering av abscessen i urinblæren.
• Sjeldnere går abscessdannelse og spredning av puss "tungen" oppover og fremover i retning av det runde ligamentet, deretter i form av et bredt infiltrat langs bekkenets sidevegg og over lyskeligamentet (pupartligamentet). Denne lokaliseringen av abscessen kalles "Dupuytrens abscess". Over lyskeligamentet hos disse pasientene bestemmes alltid et tett, skarpt smertefullt infiltrat, noe som skaper en synlig asymmetri av den fremre bukveggen, og hyperemi i huden oppstår.
• Den farligste varianten av pussdannelse i parametrisk vev hos pasienter med purulente sykdommer i livmorvedhengene er selvfølgelig utviklingen av en abscess i området rundt plexus lymphaticus spermaticus - den såkalte øvre laterale parametritten. Dette skyldes det faktum at effusjonen og puss sprer seg langs den bakre delen av parametrisk vev til veggene i det lille og deretter store bekkenet, og herfra, bak cecum eller sigmoid colon, kan "tunge" opp det paranefrotiske vevet til nyren, og danne en paranefrotisk og noen ganger subdiafragmatisk abscess. Kliniske manifestasjoner av slik parametritt begynner vanligvis med utviklingen av periflebitt i den ytre iliacvenen, mens alvorlige former for trombose kan utvikle seg. Låret på den berørte siden øker i størrelse, startende fra området rundt lyskeligamentet, uttalt cyanose oppstår, økende mot periferien, sprengende smerter i beinet. Hevelse og smerte avtar noe etter 2-3 dager, noe som sammenfaller med utviklingen av kollateral utstrømning. Alvorlighetsgraden av de listede symptomene avhenger av forekomsten av trombose og dybden av okklusjonen av karet. Det bør bemerkes at fullstendig obstruksjon av den ytre iliacvenen praktisk talt ikke forekommer med slike komplikasjoner, men det er alltid en risiko for tromboembolisme. I denne forbindelse er behandlingen av slike kvinner spesielt vanskelig og bør omfatte et komplett spekter av tiltak som tar sikte på å stoppe flebitt og flebotrombose, og forhindre emboli.
• En annen like formidabel komplikasjon er spredningen av den purulente prosessen til det perirenale vevet. Først oppstår paranefritt som en begrenset prosess, men deretter fanger den raskt hele fettkapselen, noe som resulterer i utviklingen av flegmone. Klinisk manifesterer paranefritt seg i de tidlige stadiene med symptomer på psoriasis. Benet på den berørte siden er bøyd i kne- og hofteleddet og lett ført til magen. Når man prøver å rette det ut, intensiveres skarpe smerter i iliacregionen. Samtidig stiger kroppstemperaturen mer og mer (opptil 39-40 ° C), en rask timeøkning i antall leukocytter begynner, et nøytrofilskifte observeres også, og alvorlighetsgraden av rusen øker. En hevelse uten skarpe grenser dukker opp på baksiden i nyreområdet, konturene av midjen glattes ut.

Diagnostikk parametrisering

Under vaginal undersøkelse bestemmes den viktigste gynekologiske patologien hos pasientene, dvs. et inflammatorisk konglomerat av formasjoner (livmor, vedheng og tilstøtende organer) uten klar identifisering av organer. Ved bilaterale prosesser er livmoren generelt dårlig konturert. Under undersøkelse av parametriet bestemmes infiltrater av varierende konsistens avhengig av prosessens stadium - fra treaktig tetthet i infiltrasjonsstadiet til ujevn med områder med mykgjøring under pussdannelse; infiltrater kan ha forskjellige størrelser avhengig av prosessens alvorlighetsgrad eller fase. I de innledende stadiene eller i resorpsjonsstadiet "omslutter" infiltrater i form av en mansjett livmorhalsen og livmoren, i infiltrasjonsstadiet, ved alvorlige prosesser kan de nå sideveggene i bekkenet, korsbenet og kjønnsbenet. Slimhinnen i vaginalens hvelv (hvelv) i området med cellulær vevsinfiltrasjon er immobil, hvelvene er forkortet.

Hos opererte pasienter er infiltratet plassert i midten av bekkenet over livmorhalsstumpen eller opptar den ene halvdelen av det lille bekkenet. Fullstendig immobilitet av hele formasjonen og fravær av klare konturer bestemmes.

Tegn på abscessdannelse i parametriet er sprengende eller pulserende smerte, hypertermi og ofte frysninger.

Parametriske abscesser (spesielt de som følge av postoperative komplikasjoner) kan perforere inn i tilstøtende hule organer (distale deler av tarmen eller blæren). I slike tilfeller oppstår symptomer på preperforering, og hvis behandlingen ikke er rettidig, kan symptomer på perforering av abscessen inn i de tilsvarende organene oppstå.

Under vaginal undersøkelse bestemmes også et konglomerat av organer i bekkenhulen, som inkluderer de berørte vedhengene, livmoren, omentumet, tarmslyngene og en infiltrert blære. Palpasjon tillater ikke å bestemme den relative plasseringen av organene som er inkludert i dette konglomeratet, men det er alltid mulig å identifisere tegn som er karakteristiske for den utviklede komplikasjonen:

1. det berørte parametriet er infiltrert, akutt smertefullt, infiltratet kan nå bekkenbenene og spre seg mot den fremre bukveggen;
2. sidebuen er kraftig forkortet;
3. livmorhalsen er plassert asymmetrisk i forhold til midtlinjen og er forskjøvet til siden motsatt av parametriumlesjonen og abscessdannelsen;
4. Det er praktisk talt umulig å forskyve bekkenorganene (konglomerat).

Det er nødvendig å gjennomføre en rekto-vaginal undersøkelse, som er nødvendig for å identifisere prolaps av infiltratet eller abscessen mot endetarmen og bestemme tilstanden til slimhinnen over den (mobil, begrenset mobilitet, immobil), noe som gjenspeiler faktum og grad av involvering av endetarmens fremre eller laterale vegger i den inflammatoriske prosessen.

Den viktigste tilleggsdiagnostiske metoden er ekkografi.

I tillegg til de ovennevnte ultralydkriteriene for skade på livmor og vedheng, har pasienter med parametritt også følgende ekografiske tegn på skade på cellerommene i det lille bekkenet:

• Inflammatoriske infiltrater i det lille bekkenet bestemmes på ekkogrammet som uregelmessig formede ekkopositive formasjoner uten en klar kapsel og presise konturer og grenser; størrelsene deres varierer, i noen tilfeller når infiltratene bekkenbenene;
• Infiltrater kjennetegnes av redusert ekogenisitet i forhold til omkringliggende vev, og når de suppurerer, inneholder de i sin struktur en eller flere cystiske formasjoner med en klar kapsel og tykt heterogent innhold.

I følge våre data var informasjonsinnholdet i computertomografimetoden ved diagnostisering av parametriumabscesser 80 %, og ved identifisering av panmetritt og pancellulitt - 68,88 %.

I tillegg til hovedpatologien viser røntgenbildet redusert ekogenisitet i det parametriske vevet, som kan inneholde hulrom med redusert tetthet (purulent innhold).

Utviklingen av infiltrativ parametritt fører noen ganger til betydelige deformasjoner, kompresjon av urinlederen og utvikling av uttalt hydroureter og hydronefrose, noe som krever kateterisering av urinlederen og plassering av en uretral stent. Infiltrativ parametritt forårsaker dannelse av uretropyeloktasi ikke bare som et resultat av dannelsen av en mekanisk hindring for urinutstrømning, men også fordi det i disse tilfellene er en forstyrrelse av funksjonen til urinlederens nevromuskulære apparat under påvirkning av den inflammatoriske prosessen. Det bør understrekes at i løpet av undersøkelsen med tilleggsmetoder ble pyelonefritt oppdaget hos 78 % av pasientene, noe som ikke har klassiske kliniske manifestasjoner.

Alvorlighetsgraden av sekundære nyresykdommer er direkte avhengig av varigheten av den underliggende sykdommen, dens alvorlighetsgrad, hyppighet og varighet av tilbakefall. Det er viktig å understreke at i alle tilfeller av progressiv purulent prosess fortsetter nyrenes funksjonelle kapasitet å gradvis forverres inntil utviklingen av en så formidabel sykdom som kronisk nyresvikt.

Derfor er det vist at alle pasienter med kompliserte former for purulent betennelse i nærvær av parametriske infiltrater skal gjennomgå nyreekografi.

Når hydronefrose utvikler seg som følge av inflammatorisk urinlederinnsnevring eller pyelonefritt, overstiger diameteren på nyrebekkenet vanligvis normen (3 cm), mens forholdet mellom tykkelsen på parenkymet og bekken-kalycealsystemet forskyves mot sistnevnte og er 1,5:1 eller 1:1 (med normen 2:1). Diagnosen hydroureter stilles hvis urinlederens diameter er 1 cm eller mer.

Ekskretorisk urografi er nødvendig for pasienter med hydronefrotisk transformasjon av nyrene i varierende grad eller hydroureter, oppdaget under ultralydundersøkelse av nyrene. Tegn på ureterstriktur under ekskretorisk urografi er tydelig begrenset innsnevring av sistnevnte i bekkenregionen.

For å studere nyrefunksjonen anbefales det at alle pasienter med alvorlige purulent-septiske sykdommer i de indre kjønnsorganene gjennomgår radioisotoprenografi både før og etter operasjonen. Ved alvorlige purulente lesjoner dominerer den isosthenuriske eller afunksjonelle typen renografisk kurve.

Cystoskopi er indisert for pasienter med parametritt og kliniske symptomer på trussel om perforasjon inn i blæren. I dette tilfellet oppdages bulløst ødem i blæreslimhinnen, tilsvarende inflammatorisk infiltrat og prolaps mot blæren, og vaskulær dilatasjon.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose hos pasienter med bekkeninfiltrater utføres primært ved ondartede neoplasmer i livmoren og vedhengene. Rask sykdomsprogresjon, årsakssammenheng med risikofaktorer (spesielt ved bruk av spiral), rådende laboratoriekriterier for purulent betennelse, uttalt regresjon av følbare patologiske strukturer og laboratorieparametere under påvirkning av kompleks antiinflammatorisk og infusjonsbehandling lar oss anta sykdommens inflammatoriske opprinnelse, ellers er rettidig konsultasjon med en onkogynekolog nødvendig, samt fullstendig utelukkelse av fysioterapeutiske behandlingsmetoder inntil diagnosen er avklart.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling parametrisering

Pasienter med parametritt må legges inn på sykehus. Behandlingen av parametritt avhenger av sykdomsstadiet. I det akutte stadiet foreskrives en ispose på underlivet. Kompleks konservativ terapi utføres. I oppløsningsstadiet (komprimering) suppleres behandlingen med fysioterapiprosedyrer (ultralyd, elektroforese, etc.), biogene stimulanter.

Ved suppurasjon av parametritt er kirurgisk behandling indikert - åpning av abscessen gjennom vaginalhvelvet (kolpotomi), drenering.

Den overførte parametritten etterlater uttalte arrforandringer, som forskyver livmoren mot siden av sykdommen og noen ganger ledsages av smerter og menstruasjonsdysfunksjon.