Appendikulært infiltrat: akutt, tett, sprøtt

Differensialdiagnose av appendikulær infiltrat og purulent tubo-ovariell dannelse av høyresidig lokalisering presenterer betydelige vanskeligheter på grunn av prosessens lengre varighet.

[ 1 ]

Fører til appendikulært infiltrat

Utidig kirurgisk behandling av akutt blindtarmbetennelse fører til dannelse av et konglomerat av organer i høyre iliacregion som et resultat av den purulent-infiltrative prosessen (begrenset peritonitt), inkludert cecum, andre deler av tykktarmen, tynntarmsløyfer, omentum og parietal peritoneum.

Ifølge R. Varela et al. ble det således funnet en appendikulær abscess hos 15 % av pasientene som ble operert for gynekologiske sykdommer.

I løpet av de siste 10 årene har det utgjort 2,1 %; sekundær involvering av blindtarmen i den purulent-infiltrative prosessen i gynekologisk patologi forekommer ifølge våre data mye oftere - 9,4 %.

[ 2 ], [ 3 ]

Symptomer appendikulært infiltrat

Fraværet av en karakteristisk sammenheng mellom sykdommen og provoserende og genitale risikofaktorer for utvikling av inflammatoriske prosesser i de indre kjønnsorganene (spiral, intrauterine inngrep, menstruasjon); sykdommens plutselighet, den paroksysmale naturen til smerten, som i utgangspunktet er lokalisert i epigastriet eller navleområdet, tillater fortsatt, med nøye innsamling av anamnese, å i utgangspunktet mistenke kirurgisk patologi.

Et appendikulært infiltrat kan dannes så tidlig som 3-4 dager etter et akutt anfall, men dette skjer vanligvis senere, spesielt hvis antibakterielle og antiinflammatoriske legemidler brukes. På dette tidspunktet avtar smerteintensiteten, men endogen rus forblir. Karakteristisk er vedvarende temperaturøkninger - ofte opptil 37,5-37,8, moderat takykardi og leukocytose.

Palpasjon i høyre iliacregion avslører et infiltrat med overveiende tett konsistens med ganske klare grenser. Infiltratet kan "forsvinne" i løpet av 4–6 uker, men oftere pussdannelse, med kraftig forverring av pasientens tilstand og alle tegn som er karakteristiske for pussdannelse: høy temperatur, frysninger, forstørrelse og skarp smerte av infiltratet, ujevn konsistens og noen ganger lokale fluktuasjoner.

Komplikasjoner og konsekvenser

• perforering av appendikulær abscess i cecum, tynntarmen med midlertidig forbedring av tilstanden og påfølgende dannelse av purulente fistler;
• mikroperforering av abscessen med dannelse av begrensede former for peritonitt - høyresidig subfrenisk abscess eller abscess i Douglas-posen;
• perforering av abscessen inn i det "frie" bukhulen med påfølgende utvikling av diffus purulent peritonitt (en mer alvorlig komplikasjon);
• perforasjon av abscessen inn i blæren med påfølgende utvikling av ascenderende urinveisinfeksjon og urosepsis;
• tromboflebitt og trombose i bekkenvenene;
• sepsis.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostikk appendikulært infiltrat

Ekkografi: I høyre iliacregion bestemmes infiltrater, som er uregelmessig formede ekkopositive formasjoner uten en klar kapsel, med redusert ekogenisitet i forhold til det omkringliggende vevet; faste tarmslynger identifiseres i infiltratene; ved abscessdannelse bestemmes en eller flere cystiske formasjoner med en klar kapsel og heterogent væskeinnhold i infiltratenes struktur, noe som indikerer akkumulering av purulent ekssudat.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandling appendikulært infiltrat

Ved etablert appendikulær infiltrat anbefales kirurgisk behandling i remisjonsstadiet av den inflammatoriske prosessen. Operasjonens omfang er separasjon av omfattende adhesjoner, blindtarmsoperasjon, sanering og aspirasjonsvask, drenering av bukhulen med påfølgende intensiv behandling.

Indikasjoner for akutt kirurgisk behandling er:

• perforering av en abscess i bukhulen;
• perforering av en abscess i blæren;
• septisk sjokk.

En nødoperasjon under aktivering av den purulente prosessen byr på betydelige tekniske vanskeligheter og er full av utvikling av septisk sjokk. Omfanget av operasjonen er det samme. Ved spesielt alvorlige pasienters tilstand er palliativ intervensjon indikert - drenering av abscessen eller fjerning av cecums stomi med utførelse av en rekonstruktiv operasjon i remisjonsperioden.

Som nevnt tidligere er en appendicular infiltrat eller abscess oftest en ubehagelig oppdagelse for en gynekolog under operasjon.

En grundig anamnese gir mistanke om tilstedeværelsen av en kirurgisk sykdom før operasjonen, men i avanserte tilfeller, selv med laparotomi, er det vanskelig å bestemme den underliggende årsaken (høyresidig tubo-ovarial dannelse med sekundær blindtarmbetennelse eller omvendt). Dette er ikke av fundamental betydning for taktikk, siden det tilstrekkelige kirurgiske volumet i begge tilfeller er blindtarmsoperasjon og det tilsvarende gynekologiske volumet av kirurgisk inngrep med påfølgende drenering av bukhulen.

Teknikk for kirurgisk inngrep

1. Restaurering av anatomiske forhold (separasjon av adhesjoner mellom tarmslynger, omentum, mobilisering av cecum-kuppelen) - alle manipulasjoner utføres kun med skarpe midler - ved bruk av disseksjonssaks.
2. Mobilisering av blindtarmen i infiltrert vev. Dette er svært vanskelig og bør kun utføres med en akutt metode. Feil: grov fjerning av blindtarmen, separasjon av sammenvoksninger med en vattpinne.
3. Avskjæring av blindtarmenes mesenterium og suturering. Før avskjæring av mesenteriet anbefales det å først feste klemmer på det. Ikke ligater en stor del av mesenteriet; det er bedre å feste 2-3 ligaturer. Suturmateriale - catgut eller vicryl nr. 00.
4. Nøye valg av grunnlaget for prosessen.
5. Avskjæring av blindtarmen: bunnen av blindtarmen «knuses» med en klemme, ligeres, blindtarmen kuttes av, og stumpen smøres med jod. Peritonisering av stumpen utføres med en pungtråds-vikryl (nr. 00) sutur, som bør suppleres med en Z-formet vikryl sutur.
6. Sanering av bukhulen, aspirasjon og irrigasjonsdrenering.

Ofte, under forhold med purulent-infiltrativ betennelse, forekommer betydelig ødeleggelse eller til og med amputasjon av blindtarmen. I dette tilfellet fjernes alt nekrotisk, ikke-levedyktig vev, vikryl-suturer påføres blindtarmen, avhengig av graden av ødeleggelse, deretter desinfiseres bukhulen, og drenering bringes til operasjonsområdet.

[ 8 ]

Forebygging

Forebygging av appendikulær infiltrasjon er rettidig gjenkjenning av akutt blindtarmbetennelse og rask behandling innen de to første dagene.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]