Portal hypertensjon - Diagnose

Visualisering av portalvenesystemet

Ikke-invasive metoder

Ikke-invasive undersøkelsesmetoder gjør det mulig å bestemme diameteren på portvenen, tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av kollateral sirkulasjon. Det er nødvendig å være oppmerksom på tilstedeværelsen av eventuelle volumetriske formasjoner. Undersøkelsen begynner med de enkleste metodene - ultralyd og/eller CT. Deretter, om nødvendig, kan man ty til mer komplekse metoder for vaskulær visualisering.

1. Ultralydundersøkelse

Det er nødvendig å undersøke leveren i lengderetningen, langs ribbuen, og på tvers, i den epigastriske regionen. Normalt er det alltid mulig å se portvenen og vena mesenterica superior. Det er vanskeligere å se miltvenen.

Hvis portvenen er forstørret, kan man mistenke portalhypertensjon, men dette er ikke et diagnostisk tegn. Påvisning av kollateraler bekrefter diagnosen portalhypertensjon. Ultralyd muliggjør pålitelig diagnose av portvenetrombose; i lumen kan man noen ganger oppdage områder med økt ekogenisitet forårsaket av tilstedeværelsen av tromber.

Fordelen med ultralyd fremfor CT er muligheten til å ta en hvilken som helst del av et organ.

Doppler-ultralydundersøkelse

Doppler-ultralyd kan avsløre strukturen til portvenen og leverarterien. Resultatene av studien avhenger av nøye analyse av bildedetaljer, tekniske ferdigheter og erfaring. Vanskeligheter oppstår ved undersøkelse av en liten cirrhotisk lever, så vel som hos overvektige individer. Visualiseringskvaliteten forbedres ved fargedopplerkartlegging. Korrekt utført doppler-ultralyd kan diagnostisere portveneobstruksjon like pålitelig som angiografi.

Klinisk betydning av Doppler-ultralyd

Portvene

• Fremkommelighet
• Hepatofugal blodstrøm
• Anatomiske anomalier
• Åpenhet av portosystemiske shunter
• Akutte sirkulasjonsforstyrrelser

Leverarterien

• Åpenhet (etter transplantasjon)
• Anatomiske anomalier

Levervener

• Påvisning av Budd-Chiari syndrom

I 8,3 % av tilfellene av levercirrose viser Doppler-ultralyd hepatofugal blodstrøm gjennom portalvenen, milten og vena mesenterica superior. Dette samsvarer med alvorlighetsgraden av levercirrose og tegn på encefalopati. Blødning fra åreknuter utvikler seg oftest med hepatopetal blodstrøm.

Doppler-ultralyd kan oppdage abnormaliteter i portvenens intrahepatiske grener, noe som er viktig når man planlegger kirurgisk inngrep.

Fargedoppler-kartlegging er nyttig for å identifisere portosystemiske shunter, inkludert de etter transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting med stenter (TIPS), og retningen på blodstrømmen gjennom dem. Den kan også identifisere naturlige intrahepatiske portosystemiske shunter.

Fargedoppler-kartlegging er effektiv for å diagnostisere Budd-Chiari syndrom.

Leverarterien er vanskeligere å oppdage enn levervenen på grunn av dens mindre diameter og lengde. Dupleks ultralyd er imidlertid den viktigste metoden for å vurdere leverarteriens åpenhet etter levertransplantasjon.

Dupleks ultralyd brukes til å bestemme portal blodstrøm. Den gjennomsnittlige lineære hastigheten til blodstrømmen i portvenen multipliseres med tverrsnittsarealet. Blodstrømningsverdier oppnådd av forskjellige operatører kan variere. Denne metoden er mer anvendelig for å bestemme akutte, signifikante endringer i blodstrømmen enn for å overvåke kroniske endringer i portal hemodynamikk.

Blodstrømningshastigheten i portvenen korrelerer med tilstedeværelsen av øsofagusvaricer og deres størrelse. Ved skrumplever synker blodstrømningshastigheten i portvenen vanligvis; hvis verdien er under 16 cm/s, øker sannsynligheten for utvikling av portalhypertensjon betydelig. Portvenens diameter øker vanligvis; i dette tilfellet kan man beregne kongessjonsindeksen, dvs. forholdet mellom tverrsnittsarealet av portvenen og den gjennomsnittlige blodstrømningshastigheten gjennom den. Denne indeksen er økt ved åreknuter og korrelerer med leverfunksjonen.

Ultralydtegn på portal hypertensjon:

• en økning i diameteren på portalvenen og miltvenen og utilstrekkelig utvidelse av portalvenen under innånding. Portalvenens diameter ved utånding overstiger normalt ikke 10 mm, ved innånding - 12 mm. Hvis portalvenens diameter er mer enn 12 mm ved utånding og nesten ikke responderer med en økning i diameter ved innånding - er dette et utvilsomt tegn på portalhypertensjon. Miltvenens diameter ved utånding er normalt opptil 5-8 mm, ved innånding - opptil 10 mm. En utvidelse av miltvenens diameter på mer enn 10 mm er et pålitelig tegn på portalhypertensjon;
• en økning i diameteren til vena mesenterica superior; normalt er diameteren ved innånding opptil 10 mm, ved utånding - opptil 2-6 mm. En økning i diameteren til vena mesenterica superior og fravær av økning ved innånding er et mer pålitelig tegn på portalhypertensjon enn en økning i diameteren til portal- og miltvenene;
• rekanalisering av navlevenen;
• Portokavale og gastrorenale anastomoser bestemmes.

2. Splenomanometri utføres etter punktering av milten med en nål med 0,8 mm diameter, som deretter kobles til et vannmanometer.

Normalt sett overstiger ikke trykket 120–150 mm Hg (8,5–10,7 mm Hg).

Et trykk på 200–300 mm H2O indikerer moderat portalhypertensjon, 300–500 mm H2O og høyere indikerer betydelig hypertensjon.

3. Hepatomanometri utføres etter leverpunksjon, uavhengig av nålens plassering i leveren, reflekterer trykket nær sinusoidene trykket i portalsystemet. Intrahepatisk trykk er normalt 80-130 mm H2O, med CP øker det 3-4 ganger.
4. Portomanometri - direkte måling av trykk i portalsystemet (portvenen) kan utføres under laparotomi, så vel som under transumbilisk portografi. I dette tilfellet settes et kateter inn gjennom den bougienagede navlevenen til portvenen. Moderat portalhypertensjon (portaltrykk 150-300 mm H2O) og alvorlig portalhypertensjon (portaltrykk over 300 mm H2O) skilles konvensjonelt mellom.
5. Portomanometri avsluttes med portohepatografi - et kontrastmiddel injiseres i portvenen gjennom et kateter, noe som gjør det mulig å vurdere tilstanden til karsystemet i leveren og tilstedeværelsen av en intrahepatisk blokk.
6. Splenoportografi utføres etter splenomanometri, hvor et kontrastmiddel injiseres i milten gjennom et kateter. Splenoportografi gir en idé om tilstanden til splenoportalbunnen: dens åpenhet, forgrening av karene i portvenesystemet og leveren, tilstedeværelsen av anastomoser mellom venene i milten og diafragma. Ved intrahepatisk blokk er bare hovedstammene til portveneforgreningen synlige på splenoportogrammet. Ved ekstrahepatisk blokk lar splenoportografi oss bestemme dens plassering.
7. Hepatovenografi og kavografi er avgjørende for å gjenkjenne Badz-Chiari syndrom.
8. Øsofagoskopi og gastroskopi lar oss identifisere åreknuter i spiserøret og magen (hos 69 % av pasientene), noe som er et pålitelig tegn på portalhypertensjon.
9. Øsofagografi - påvisning av åreknuter i spiserøret ved hjelp av fluoroskopi og radiografi. I dette tilfellet bestemmes åreknuter i spiserøret som avrundede opplysninger i form av en kjede eller forgreningsstriper. Samtidig er det mulig å se utvidelsen av vener i hjertedelen av magen. Studien bør utføres med en tykk bariumsuspensjon mens pasienten ligger på ryggen.
10. Rektomanoskopi avdekker åreknuter med utvikling av kollateraler langs den mesenteriske-hemorroide trakten. Åreknuter opptil 6 mm i diameter er synlige under slimhinnen i endetarmen og sigmoid-tykktarmen.
11. Selektiv arteriografi (cøliakografi osv.) brukes sjelden, vanligvis før kirurgi. Metoden lar oss trekke konklusjoner om blodstrømmen i leverarterien.
12. Computertomografi

Etter at kontrastmiddelet er administrert, blir det mulig å bestemme lumen i portvenen og identifisere åreknuter som ligger i det retroperitoneale rommet, samt periviscerale og paraøsofageale vener. Åreknuter i spiserøret buler ut i lumen, og denne bulen blir mer merkbar etter at kontrastmiddelet er administrert. Navlestrengsvenen kan identifiseres. Åreknuter i magen visualiseres som ringformede strukturer som ikke kan skilles fra mageveggen.

CT med arteriell portografi muliggjør identifisering av kollaterale blodstrømsveier og arteriovenøse shunter.

13. Magnetisk resonansavbildning

Magnetisk resonansavbildning (MR) gir svært tydelig visualisering av kar, ettersom de ikke er involvert i signalgenerering, og til å studere dem. Den brukes til å bestemme lumen i shunter, samt til å vurdere portal blodstrøm. Data fra magnetisk resonansangiografi er mer pålitelige enn Doppler-ultralyddata.

14. Abdominal radiografi bidrar til å oppdage ascites, hepatomegali og splenomegali, forkalkning av lever- og miltarteriene, forkalkninger i hovedstammen eller grenene til portvenen.

Røntgenundersøkelse lar oss bestemme størrelsen på leveren og milten. Av og til er det mulig å identifisere en forkalket portvene; computertomografi (CT) er mer følsom.

Ved tarminfarkt hos voksne eller enterokolitt hos spedbarn ses av og til lineære skygger forårsaket av gassansamlinger i portvenens grener, spesielt i leverens perifere områder. Gassen dannes som et resultat av aktiviteten til patogene mikroorganismer. Forekomst av gass i portvenen kan være assosiert med disseminert intravaskulær koagulasjon. CT- og ultralydundersøkelse (US) avslører gass i portvenen oftere, for eksempel ved purulent kolangitt, hvor prognosen er gunstigere.

Tomografi av azygosvenen kan avsløre dens forstørrelse, siden en betydelig del av kollateralene strømmer inn i den.

Det kan være en utvidelse av skyggen av den venstre paravertebrale regionen, forårsaket av den laterale forskyvningen av delen av pleura mellom aorta og ryggsøylen av den utvidede hemiazygosvenen.

Ved betydelig utvidelse av de paraøsofageale kollateralvenene, avsløres de på et vanlig røntgenbilde av thorax som en volumetrisk formasjon i mediastinum som ligger bak hjertet.

Bariumstudie

Bariumstudier har i stor grad blitt foreldet siden introduksjonen av endoskopiske teknikker.

En liten mengde barium er nødvendig for å undersøke spiserøret.

Normalt ser spiserørets slimhinne ut som lange, tynne, jevnt fordelte linjer. Åreknuter ser ut som fyllingsdefekter mot en bakgrunn av en glatt kontur av spiserøret. De er oftest lokalisert i den nedre tredjedelen, men kan spre seg oppover og oppdages langs hele spiserørets lengde. Deres oppdagelse forenkles av det faktum at de er utvidet, og etter hvert som sykdommen utvikler seg, kan denne utvidelsen bli betydelig.

Spiserørsvaricer er nesten alltid ledsaget av utvidelse av venene i magesekken som går gjennom kardia og kler fundus. De har et vermiformet utseende, så de kan være vanskelige å skille fra slimhinnefolder. Noen ganger fremstår magevaricer som en lobulær formasjon ved fundus i magesekken, som ligner en kreftsvulst. Kontrastportrografi kan hjelpe i differensialdiagnosen.

15. Venografi

Hvis portveneåpenhet fastslås med en hvilken som helst metode ved levercirrhose, er bekreftelse med venografi ikke obligatorisk; det er indisert ved planlegging av levertransplantasjon eller portvenekirurgi. Hvis det er mistanke om portvenetrombose basert på scintigrafi, er venografi nødvendig for å bekrefte diagnosen.

Åpenhet av portvenen er av stor betydning i diagnostisering av splenomegali hos barn og for å utelukke invasjon av portvenen av hepatocellulært karsinom som utvikler seg mot bakgrunn av skrumplever.

Den anatomiske strukturen til det portale venesystemet bør studeres før prosedyrer som portosystemisk shunting, leverreseksjon eller transplantasjon. Venografi kan være nødvendig for å bekrefte åpenheten til den pålagte portosystemiske shunten.

Ved diagnose av kronisk hepatisk encefalopati er alvorlighetsgraden av kollateral sirkulasjon i portvenesystemet av stor betydning. Fravær av kollateral sirkulasjon utelukker denne diagnosen.

Flebografi kan også avdekke en fyllingsdefekt i portvenen eller dens grener, noe som indikerer kompresjon av en volumetrisk formasjon.

Portvene på venogrammer

Hvis blodstrømmen i portvenen ikke er svekket, kontrasteres kun milt- og portvenene. Ved samløpet av miltvenen og vena mesenterica superior kan det oppdages en fyllingsdefekt, forårsaket av blanding av kontrastmiddel og normalt blod. Størrelsen og forløpet av milt- og portvenene er utsatt for betydelige svingninger. Inne i leveren forgrener portvenen seg gradvis, og diameteren på forgreningene avtar. Etter en tid avtar gjennomsiktigheten av levervevet på grunn av fylling av sinusoidene. På senere røntgenbilder er levervenene vanligvis ikke synlige.

Ved levercirrose er det venografiske bildet ganske variabelt. Det kan forbli normalt, eller det kan være mange kollaterale kar, og betydelig forvrengning av det intrahepatiske vaskulære mønsteret kan være synlig ("treet om vinteren"-bildet).

Ved ekstrahepatisk portveneobstruksjon eller miltveneobstruksjon begynner blodet å strømme tilbake gjennom de mange karene som forbinder milten og miltvenen med mellomgulvet, brystet og bukveggen.

Intrahepatiske grener oppdages vanligvis ikke, men med en kort blokkering av portvenen kan blod strømme rundt det blokkerte området gjennom bypass-kar som strømmer inn i de distale delene av portvenen; i dette tilfellet er de intrahepatiske venene tydelig visualisert, men med en viss forsinkelse.

16. Evaluering av leverblodstrøm

Kontinuerlig fargestoffinjeksjonsmetode

Leverblodstrømmen kan måles ved å injisere indocyaningrønt med konstant hastighet og plassere et kateter i levervenen. Blodstrømmen beregnes ved hjelp av Fick-metoden.

For å bestemme blodstrømmen trengs et fargestoff som kun fjernes av leveren og med en konstant hastighet (påvist ved stabilt arterielt trykk) og som ikke deltar i den enterohepatiske sirkulasjonen. Ved bruk av denne metoden er det påvist en reduksjon i leverblodstrømmen i liggende stilling, ved besvimelse, hjertesvikt, skrumplever og fysisk anstrengelse. Leverblodstrømmen øker ved feber, men endres ikke ved økning i hjerteminuttvolum, observert for eksempel ved tyreotoksikose og graviditet.

Metode basert på bestemmelse av ekstraksjon fra plasma

Leverblodstrøm kan måles etter intravenøs administrering av indocyaningrønt ved å analysere fargestoffkonsentrasjonskurver i den perifere arterien og levervenen.

Hvis stoffet utskilles nesten 100 % av leveren, slik man for eksempel observerer når man bruker et kolloidalt kompleks av varmedenaturert albumin med ^131I, kan leverblodstrømmen estimeres ut fra stoffets clearance fra de perifere karene; i dette tilfellet er det ikke nødvendig å kateterisere levervenen.

Ved skrumplever kan opptil 20 % av blodet som passerer gjennom leveren bli omdirigert bort fra den normale blodstrømningsbanen, og leverens eliminering av stoffer reduseres. I disse tilfellene er levervenekateterisering nødvendig for å måle leverekstraksjon og dermed vurdere leverblodstrømmen.

Elektromagnetiske strømningsmålere

Elektromagnetiske strømningsmålere med rektangulær pulsform tillater separat måling av blodstrømmen i portvenen og leverarterien.

Blodstrøm gjennom azygosvenen

Hoveddelen av blodet som strømmer gjennom åreknutene i spiserøret og magen går inn i vena azygos. Blodstrømmen gjennom vena azygos kan måles ved termodilusjon ved bruk av et dobbeltkateter satt inn i vena azygos under fluoroskopisk kontroll. Ved alkoholisk cirrhose komplisert av blødning fra åreknuter er blodstrømmen omtrent 596 ml/min. Blodstrømmen gjennom vena azygos avtar betydelig etter administrering av propranolol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]