Portal hypertensjon: diagnose

Visualisering av portalveinsystemet

Ikke-invasive metoder

Ikke-invasive undersøkelsesmetoder gjør det mulig å bestemme diameteren av portalvenen, tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av sikkerhetssirkulasjonen. Du bør være oppmerksom på tilstedeværelsen av noen voluminøse formasjoner. Forskning starter med de mest enkle metodene - ultralyd og / eller CT. Deretter, om nødvendig, ty til mer komplekse metoder for visualisering av fartøy.

1. Ultralyd undersøkelse

Det er nødvendig å undersøke leveren i lengderetningen langs ribbens bue og i den tverrgående, i den epigastriske regionen. Normalt kan du alltid se portalen og øvre mesenteriske vener. Det er vanskeligere å se en miltåre.

Med en økning i portalvenens størrelse kan porto hypertensjon antas, men dette symptomet er ikke diagnostisk. Påvisning av collaterals bekrefter diagnosen portal hypertensjon. Ultralyd kan på en pålitelig måte diagnostisere trombose i portalvenen, i sin lumen er det noen ganger mulig å identifisere områder med økt ekkogenitet på grunn av tilstedeværelsen av trombi.

Fordelen ved ultralyd før CT er evnen til å få noen tverrsnitt av orgelet.

Doppler ultralyd

Doppler ultralyd kan avsløre strukturen av portalvenen og leverarterien. Resultatene av studien er avhengig av en grundig analyse av detaljene i bildet, tekniske ferdigheter og erfaring. Vanskeligheter oppstår i studien av cirrhotically endret lever av liten størrelse, så vel som hos overvektige personer. Kvaliteten på visualiseringen øker med farger Doppler kartlegging. Korrekt utført Doppler-ultralyd kan diagnostisere blokkering av portalvenen som pålitelig som angiografi.

Klinisk signifikans av Doppler-ultralyd

Gatevein

• fremkommelighet
• Hepatofugal blodstrøm
• Anatomiske abnormiteter
• Permeabiliteten av portosystemiske shunts
• Akutte forstyrrelser i blodstrømmen

Hepatisk arterie

• Prohodimost (etter transplantasjon)
• Anatomiske abnormiteter

Hepatiske vener

• Identifikasjon av Budda-Chiari syndromet

I 8,3% av tilfeller av levercirrhose med Doppler-ultralyd avslørte hepatofugal blodstrøm gjennom portalen, milten og øvre mesenteriske vener. Det tilsvarer alvorlighetsgraden av leverens skrumplever og tilstedeværelsen av tegn på encefalopati. Blødning fra åreknuter er vanlig i blodproppene i hepatopetal.

Doppler-ultralyd kan oppdage abnormiteter i de intrahepatiske grener av portalvenen, noe som er viktig i planlegging av kirurgisk inngrep.

Ved hjelp av fargedoppler kartlegging er nyttig for å identifisere Porto shunter, også etter transyugulyarnogo intrahepatiske Porto shunt anvendelse av stenter (TVPSH), og retningen av blod på dem. I tillegg er det mulig å identifisere naturlige intra-hepatiske portosystemiske shunts.

Color Doppler kartlegging er effektiv for å diagnostisere Buddha-Chiari syndrom.

Den hepatiske arterien er vanskeligere å oppdage enn leverenveien, på grunn av dens mindre diameter og lengde. Ikke desto mindre er dupleks-ultralyd den viktigste metoden for å vurdere patenter av hepatisk arterie etter levertransplantasjon.

Dupleks ultralyd brukes til å bestemme portals blodstrøm. Den gjennomsnittlige lineære hastigheten av blodstrømmen gjennom portalvenen multipliseres med arealet av dets tverrsnitt. Verdier av blodstrøm, oppnådd av forskjellige operatører, kan variere. Denne metoden er mer sannsynlig å bli brukt til å oppdage akutte, signifikante endringer i blodstrømmen enn å overvåke kroniske endringer i portalhemodynamikk.

Hastigheten av blodstrømmen gjennom portalvenen korrelerer med tilstedeværelsen av varicose-dilated esophagus vener og deres størrelse. Med cirrhosis, reduserer blodstrømmen gjennom portalven vanligvis; Ved en verdi under 16 cm / s, øker sannsynligheten for å utvikle portal hypertensjon betydelig. Diameteren på portalvenen øker vanligvis; I dette tilfellet stagnasjonsindeksen, i. Forholdet mellom tverrsnittsarealet til portalvenen og gjennomsnittshastigheten av blodstrømmen langs den. Denne indeksen økes for åreknuter og korrelerer med leverfunksjonen.

Ultralyd tegn på portal hypertensjon:

• en økning i portalenes diameter, miltåre og utilstrekkelig utvidelse av portalvenen under inspirasjon. Diameteren på portalvenen ved utløp er normalt mindre enn 10 mm, på inspirasjon - 12 mm. Hvis diameteren av portalvenen er mer enn 12 mm ved utånding og nesten ikke reagerer med en økning i diameter ved inspirasjon, er dette et ubestridelig tegn på portalhypertensjon. Diamanten på miltvenen ved utånding er normal til 5-8 mm ved innånding - opp til 10 mm. Utvidelse av diameteren til miltenvenen over 10 mm er et pålitelig tegn på portalhypertensjon;
• en økning i diameteren av den overordnede mesenteriske venen; I norm er diameteren ved innånding opp til 10 mm ved utånding - opp til 2-6 mm. En økning i diameteren av den overordnede mesenteriske venen og fraværet av en økning i diameter på inspirasjon er et mer pålitelig tegn på portal hypertensjon enn en økning i diameteren av portalen og miltårene;
• rekanalisering av navlestrengen;
• port-caval, gastro-renal anastomoses er bestemt.

2. Splenomanometri utføres etter punktering av milten med en nål 0,8 mm i diameter, som deretter kobles til et vannmanometer.

Normalt overstiger trykket ikke 120-150 mm. Aq. Art. (8,5-10,7 mm Hg).

Trykk 200-300 mm.vod.st. Indikerer moderat portal hypertensjon, 300-500 mm. Aq. Art. Og over indikerer en signifikant hypertensjon.

3. Hepatomometri utføres etter en punktering av leveren, uavhengig av nålens stilling i leveren, reflekterer trykket i nærheten av sinusoidene trykket i portalsystemet. Intrahepatisk trykk er vanligvis 80-130 mm vann. Når det gjelder CP, øker den med en faktor 3-4.
4. Portomanometri - direkte måling av trykk i portalsystemet (portalvein) kan utføres under laparotomi, samt under transumbilisk portografi. I dette tilfellet blir et kateter satt inn i portalvenen gjennom bukie-navlen. Vanligvis er portalhypertensjonen moderat uttrykt (portaltrykk er 150-300 mm vann) og skarp uttrykt (portaltrykk er over 300 mmHg).
5. Portomanometriya ender portogepatografiey - gjennom kateteret inn i portalvenen injiserte kontrastmiddel, og dermed er det mulig å foreta en vurdering av tilstanden av karseng av leveren og intrahepatisk lagerenhet.
6. Splenoportografi utføres etter splanometonomi, et kontrastmiddel injiseres gjennom kateteret i milten. Splenoportography gir en idé om tilstanden av portalen sengen splenitis-: sin åpenhet, forgrenings kar av portvenen system og leveren, tilstedeværelse av anastomose mellom miltvenen og iris. Med den intrahepatiske blokk på splenoportogrammet er bare de viktigste stammene av forgrening av portalvenen synlige. Med en ekstrahepatisk blokk gjør splenoportografi det mulig å bestemme plasseringen.
7. Hepatovenografi og kavografiya er avgjørende for anerkjennelsen av Badka-Chiari syndromet.
8. Esofagoskopi og gastroskopi - tillate å identifisere spiserør i spiserøret og magen (hos 69% av pasientene), som er et pålitelig tegn på portalhypertensjon.
9. Esofagografi - påvisning av spiserør i spiserøret ved hjelp av fluoroskopi og radiografi. I dette tilfellet er varicose-dilated esophageal vener definert som sirkulær opplysning i form av en kjede eller forgreningsstrimler. Samtidig kan man se utvidelsen av vener i kardialdelen av magen. Forskning bør utføres med en tykk bariumsuspensjon i pasientens stilling på baksiden.
10. Rekto-manoskopi avslører åreknuter i utviklingen av collaterals langs mesenterisk-hemorrhoidal banen. Under slimhinner i rektus og sigmoid kolon er åreknuter med en diameter på opptil 6 mm synlige.
11. Selektiv arteriografi (celiacografi, etc.) brukes sjelden, vanligvis før kirurgi. Metoden tillater å trekke en konklusjon om tilstanden for blodstrømmen i leverarterien.
12. Beregnet Tomografi

Etter innføring av kontrastmidlet er det mulig å bestemme portvenen lumen og identifisere åreknuter ligger i retroperitoneum, og perivisceral og paraesophageal. Spiral-dilated esophagus vener buler inn i sin lumen, og denne hevelsen etter innføring av kontrastmiddel blir mer merkbar. Du kan identifisere navlestrengen. Spiseutvidede vener i magen er visualisert som ringformede strukturer som ikke skiller seg fra mageveggen.

CT med arteriell portografi gjør det mulig å identifisere måter å kolliderer blodstrøm og arteriovenøse shunts.

13. Magnetic resonance imaging

Magnetic resonance imaging (MRI) lar deg tydeligvis visualisere fartøyene, siden de ikke er involvert i dannelsen av signalet, og å studere dem. Det brukes til å bestemme lumen av shunts, samt å vurdere portal blodstrøm. Dataene for magnetisk resonansangiografi er mer pålitelige enn dataene fra Doppler-ultralyd.

14. Radiografi i bukhulen hjelper til med å identifisere ascites, hepato- og splenomegali, forkalkning av lever- og miltårene, kalsifisering i hovedstammen eller grenene til portalvenen.

Røntgenundersøkelse lar deg bestemme størrelsen på leveren og milten. Av og til er det mulig å avsløre en forkalket portalvein; Beregnet tomografi (CT) er mer følsom.

Når tarm infarkter hos voksne eller enterokolitt hos spedbarn til lykkes detektere lineære skygger som skyldes ansamlinger av gass i portvenen grenene, spesielt i perifere områder av leveren; gass dannes som et resultat av vital aktivitet av patogene mikroorganismer. Utseendet av gass i portalvenen kan være assosiert med spredt intravaskulær koagulasjon. CT og ultralyd (ultralyd) detekterer gass i portalvenen oftere, for eksempel med purulent kolangitt, der prognosen er gunstigere.

Tomografi av en uparret vene kan avsløre økningen, siden en betydelig del av collaterals angir den.

Det er mulig å utvide skyggen til den venstre paravertebrale regionen på grunn av den laterale forskyvningen av den forstørrede halvopløste venen i pleura mellom aorta og vertebral kolonne.

Med en betydelig ekspansjon av spiserøret, blir de avslørt på brystrøntgen som en volumetrisk formasjon i mediastinumet som ligger bak hjertet.

Studer med barium

Studien med barium er i stor grad foreldet etter innføring av endoskopiske metoder.

For å studere spiserøret er det nødvendig med en liten mengde barium.

Vanligvis har slimhinnens slimhinne form av lange, tynne, jevnt fordelte linjer. Spiral-dilaterte årer på bakgrunn av en jevn kontur i spiserøret ser ut som mangler ved fylling. De er oftest plassert i den nedre tredjedel, men de kan spre seg oppover og vises langs hele spiserøret. Deres påvisning blir lettere ved at de forstørres, og når sykdommen utvikler seg, kan denne utvidelsen bli betydelig.

Spiserør i spiserøret er nesten alltid ledsaget av en utvidelse av magesårene, som går gjennom cardia og lining sin bunn; de har et ormlignende utseende, så det kan være vanskelig å skille dem ut fra slimhinnets folder. Noen ganger ser det ut som en åreknutende vene i magen som en flettet formasjon på bunnen av magen, som ligner en kreftformet svulst. Differensiell diagnose kan hjelpe kontrastportografi.

15. venography

Hvis med levercirrhose ved en eller annen metode er permeabiliteten til portalvenen etablert, er bekreftelse ved venografi ikke nødvendig; Det er angitt i planlegging av levertransplantasjon eller kirurgi på portalvenen. Dersom, ifølge scintigrafi, antas en portal-trombos, må verifikasjon av diagnosen kreve venografi.

Patency av portvenen er av stor betydning i diagnostisering av splenomegali hos barn og for å utelukke invasjonen i portvenen av leverkreft utviklet på bakgrunn av skrumplever.

Den anatomiske strukturen til portalveinsystemet bør studeres før slike operasjoner som portosystemisk shunting, reseksjon eller levertransplantasjon. Bruk av venografi kan være nødvendig for å bekrefte patensen av den overordnede portosystemiske shunten.

Ved diagnosen kronisk hepatisk encefalopati er alvorlighetsgraden av sirkulasjonssirkulasjonen i portalveinsystemet viktig. Fraværet av sikkerhetssirkulasjon utelukker denne diagnosen.

Flebografi kan også oppdage en defekt i fyllingen av portalvenen eller dens grener, som indikerer kompresjonen av en volumetrisk formasjon.

Portalens vene på venene

Hvis blodstrømmen gjennom portalvenen ikke blir krenket, er bare milten og portalvenen kontrastert. Ved krysset mellom milt og øvre mesenteriske årer kan det oppdages en fyllingsfeil på grunn av blanding av kontrast og normalt blod. Størrelsen og kursen i milten og portalårene er utsatt for store svingninger. Inne i leveren grener portalvenen gradvis og diameteren av dets grener reduseres. Etter en stund reduseres gjennomsiktigheten i leveren vevet på grunn av fylling av sinusoider. På senere røntgenbilder er leverårer vanligvis ikke synlige.

Med levercirrhose er det venografiske bildet ganske variabelt. Det kan forbli normalt eller på det kan ses mange sikkerhetsfartøy og en betydelig forvrengning av mønsteret av intrahepatiske kar (bildet av "tre om vinteren".

Når ekstrahepatiske obstruksjon, portal eller miltvenen obstruksjon blodet begynner å flyte bort på en rekke beholdere, og som forbinder den milt miltvenen med membranen, brystkassen og bukvegg.

Intrahepatiske grener kommer vanligvis ikke til lys, men med en uavbrutt portalportalblokkering kan blod strømme rundt det blokkerte området langs bypassfartøyene som strømmer inn i de distale delene av portalvenen; I dette tilfellet visualiseres intrahepatiske vener klart, om enn med noen forsinkelser.

16. Vurdering av leverblodstrøm

Fremgangsmåte for kontinuerlig fargestoffinnføring

Hepatisk blodstrøm kan måles ved å injisere en konstant hastighet indocyaningrønn og installere et kateter i leverenveien. Blodstrømmen beregnes med Fick-metoden.

For å bestemme blodstrømmen er det nødvendig med et fargestoff som bare fjernes av leveren og i en konstant hastighet (som fremgår av stabilt blodtrykk) og ikke deltar i enterohepatisk sirkulasjon. Ved hjelp av denne metoden ble det observert en reduksjon i leverblodstrømmen i den undersøkte situasjonen, med svimmelhet, hjertesvikt, skrumplever og fysisk anstrengelse. Hepatisk blodgass øker med feber, men endres ikke med økning i hjerteutgang, observert for eksempel ved tyrotoksikose og graviditet.

En metode basert på bestemmelse av ekstraksjon fra plasma

Hepatisk blodstrømning kan måles etter intravenøs administrering av indocyaningrønn, analyse av konsentrasjonskurven av fargestoffet i den perifere arterien og leverenveien.

Dersom substansen ekstraheres i leveren er tilnærmet 100%, som er observert, for eksempel, ved bruk av et komplekst kolloidalt albumin denaturert ved oppvarming med ¹³¹ I, kan anslås hepatisk blodstrøm i klarering av stoffer fra de perifere kar; i dette tilfellet er det ikke nødvendig å kateterisere leverenveien.

Med skrumplever kan opptil 20% av blodet som går gjennom leveren, dirigeres for å omgå den normale banen for blodstrømmen og utskillelsen av substanser ved leveren minker. I disse tilfellene er en hepatisk venekateterisering nødvendig for å måle hepatisk ekstraksjon og dermed vurdere hepatisk blodstrøm.

Elektromagnetiske Flowmeters

Elektromagnetiske strømningsmålere med rektangulær pulsform gir mulighet for separat måling av blodstrømmen gjennom portalvenen og leverarterien.

Blodet flyter gjennom en uparret vene

Hoveddelen av blodet som strømmer gjennom spiserør-dilaterte blodårene i spiserøret og magen, går inn i den uparrede venen. Blodstrømning gjennom en uparret vene kan måles ved termodilution ved bruk av et dobbeltkateter plassert i en uparret vene under fluoroskopisk kontroll. I alkoholisk cirrhose, komplisert ved blødning fra spiserør-dilaterte årer, er blodstrømmen ca. 596 ml / min. Blodstrøm gjennom unpaired venen reduseres betydelig etter utnevnelsen av propranolol.

[1], [2], [3]