Endoskopisk skleroterapi

Denne metoden regnes som "gullstandarden" for akuttbehandling av blødning fra spiserørsvaricer. I kyndige hender kan den stoppe blødningen, men vanligvis utføres tamponade og somatostatin foreskrives for å forbedre synligheten. Åreknutetrombose oppnås ved å introdusere en skleroserende løsning i dem gjennom et endoskop. Data om effektiviteten av planlagt skleroterapi for spiserørsvaricer er motstridende.

Metodikk

Prosedyren utføres under aseptiske forhold med sterile nåler, munnhulen vaskes og hygienen overvåkes. Oftest brukes et konvensjonelt fibrogastroskop, lokalbedøvelse og premedikasjon med beroligende midler administreres. Nål nr. 23 skal stikke 3–4 mm ut av kateteret. Et stort endoskop (kanaldiameter 3,7 mm) eller et dobbeltlumen-endoskop gir tilstrekkelig sikt og sikrere administrering av legemidlet. Dette er spesielt viktig ved behandling av akutt blødning.

Det skleroserende midlet kan være en 1 % løsning av natriumtetradecylsulfat eller en 5 % løsning av etanolaminoleat for injeksjon i åreknuter, samt polidokanol for injeksjon i omkringliggende vev. Injeksjonen gjøres rett over den gastroøsofageale overgangen i et volum som ikke overstiger 4 ml per 1 åreknut. Legemidlene kan også injiseres i åreknuter i magen som ligger innenfor 3 cm fra den gastroøsofageale overgangen.

Det skleroserende midlet kan injiseres enten direkte i åreknuten for å utslette dens lumen, eller i lamina propria for å forårsake betennelse og påfølgende fibrose. Intraluminal injeksjon har vist seg å være mer effektiv for å stoppe akutt blødning og har mindre sannsynlighet for å føre til tilbakefall. Når metylenblått injiseres sammen med det skleroserende midlet, blir det tydelig at legemidlet i de fleste tilfeller ikke bare trenger inn i åreknutens lumen, men også i det omkringliggende vevet.

Ved akutt skleroterapi kan en ny prosedyre være nødvendig. Hvis den må gjentas tre ganger, er ytterligere forsøk ikke tilrådelige, og andre behandlinger bør vurderes.

Algoritme for å utføre skleroterapi tatt i bruk ved Royal Hospital of Great Britain

• Premedikasjon med beroligende midler (diazepam intravenøst)
• Lokalbedøvelse av svelget
• Innsetting av et endoskop med skrå optikk (Olympus K 10)
• Innføring av 1–4 ml 5 % etanolaminløsning eller 5 % morruatløsning i hver node
• Maksimal total mengde skleroserende middel som administreres per prosedyre er 15 ml.
• Omeprazol for kroniske sår i det sklerotiske området
• Åreknuter i magen som ligger distalt for hjerteregionen er vanskeligere å behandle.

Resultater

I 71–88 % av tilfellene kan blødningen stoppes; tilbakefallsraten reduseres betydelig. Behandlingen er ineffektiv i 6 % av tilfellene. Overlevelse forbedres ikke hos pasienter i gruppe C. Skleroterapi er mer effektivt enn tamponade med sonde og administrering av nitroglyserin og vasopressin, selv om tilbakefallsraten og overlevelsen kan være den samme. Jo mer erfaren operatøren er, desto bedre resultater. Ved utilstrekkelig erfaring bør ikke endoskopisk skleroterapi utføres.

Resultatene av skleroterapi er dårligere hos pasienter med store periosofageale venøse kollateraler påvist med CT.

Komplikasjoner

Komplikasjoner er mer sannsynlig å utvikle ved injeksjoner i vevet rundt åreknuten enn i selve venen. I tillegg er mengden skleroserende middel som injiseres og Child-klassifiseringen av skrumplever viktige. Komplikasjoner er mer sannsynlig å utvikle ved gjentatt planlagt skleroterapi enn ved akutt skleroterapi utført for å stoppe blødning.

Nesten alle pasienter utvikler feber, dysfagi og brystsmerter, som vanligvis går raskt over.

Blødning oppstår ofte ikke fra stikkstedet, men fra gjenværende åreknuter eller fra dype sår som trenger inn i venene i submukosal plexus. I omtrent 30 % av tilfellene oppstår ny blødning før venene er utslettet. Hvis blødning oppstår fra åreknuter, er gjentatt skleroterapi indisert; hvis det er fra sår, er omeprazol det foretrukne legemidlet.

Dannelse av striktur er assosiert med kjemisk øsofagitt, sårdannelse og sure oppstøt; svelgeproblemer er også viktige. Øsofagusutvidelse er vanligvis effektivt, selv om kirurgi kan være nødvendig i noen tilfeller.

Perforasjon (forekommer i 0,5 % av tilfellene av skleroterapi) diagnostiseres vanligvis etter 5–7 dager og er sannsynligvis assosiert med sårprogresjon.

Lungekomplikasjoner inkluderer brystsmerter, aspirasjonspneumoni og mediastinitt. Pleuraeffusjon forekommer i 50 % av tilfellene. Restriktiv respirasjonssvikt utvikles 1 dag etter skleroterapi, sannsynligvis på grunn av embolisering av lungene med det skleroserende midlet. Feber er vanlig, og kliniske manifestasjoner av bakteriemi utvikles i 13 % av akutte endoskopiske prosedyrer.

Portvenetrombose forekommer i 36 % av tilfellene av skleroterapi. Denne komplikasjonen kan komplisere påfølgende portokaval shunting eller levertransplantasjon.

Etter skleroterapi forverres åreknuter i magesekken, anorektalregionen og bukveggen.

Andre komplikasjoner er også beskrevet: hjertetamponade, perikarditt |69|, hjerneabscess.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]