Portal hypertensjon - Behandling

Behandling av portalhypertensjon innebærer å identifisere og eliminere årsaken til sykdommen. Den kan være mer alvorlig enn portalhypertensjon. For eksempel er hepatocellulært karsinom som invaderer portvenen en kontraindikasjon for aktiv behandling av blødende øsofagusvaricer. Hvis blødning fra varicer skyldes portvenetrombose ved erytremi, reduseres blodplatetallet før kirurgisk behandling ved årelading eller administrering av cytostatika; antikoagulantia kan være nødvendig.

Forebyggende behandling av åreknuter er ikke indisert. Ruptur av disse venene kan forekomme, da kollaterale årer utvikler seg over tid.

Ved akutt portvenetrombose har tromben vanligvis tid til å organisere seg innen behandlingen starter, så antikoagulasjonsbehandling er upassende. Med rettidig diagnose kan forskrivning av antikoagulantia forhindre fortsatt trombose.

Med tilstrekkelig behandling, inkludert blodoverføringer, overlever barn vanligvis blødninger. Det bør utvises forsiktighet for å sikre at transfundert blod er kompatibelt, og perifere vener bør bevares hvis mulig. Aspirin bør unngås. Øvre luftveisinfeksjon bør behandles kraftig fordi det bidrar til blødning.

Administrasjon av somatostatin og noen ganger bruk av et Sengstaken-Blakemore-kateter kan være nødvendig.

Endoskopisk skleroterapi er den viktigste metoden for akuttbehandling.

Ved betydelig eller tilbakevendende blødning kan skleroterapi brukes som et forsinket tiltak. Dessverre er det ikke aktuelt for store åreknuter i magesekkens fundus, så kongestiv gastropati vedvarer hos slike pasienter.

Kirurgi for å redusere trykket i portvenen er vanligvis ikke mulig fordi det ikke finnes vener som er egnet for bypass. Selv vener som ser normale ut på venogrammer er uegnet, hovedsakelig på grunn av trombose. Hos barn er venene svært små og vanskelige å anastomosere. Tilstedeværelsen av mange små kollateraler kompliserer også operasjonen.

Resultatene av alle typer kirurgiske inngrep er ekstremt utilfredsstillende. Den minst vellykkede er splenektomi, hvoretter den høyeste andelen komplikasjoner observeres. De gunstigste resultatene oppnås ved shunting (portocaval, mesentericocaval, splenorenal), men det er vanligvis ikke mulig å utføre det.

Hvis blodtapet fortsetter til tross for massive blodtransfusjoner, kan det være nødvendig å skjære gjennom spiserøret og deretter gjenopprette det med en stiftemaskin. Denne metoden stopper ikke blødning fra magevaricer. I tillegg er forekomsten av postoperative komplikasjoner betydelig. TIPS er vanligvis ikke mulig.

Blødning fra spiserørsvaricer

Forutsi gapet

Innen 2 år etter påvisning av levercirrose forekommer blødning fra åreknuter i spiserøret hos 35 % av pasientene; 50 % av pasientene dør under den første blødningsepisoden.

Det er en klar sammenheng mellom størrelsen på åreknuter som er synlige under endoskopi og sannsynligheten for blødning. Trykket inne i åreknutene er ikke så viktig, selv om det er kjent at trykket i portvenen må være høyere enn 12 mm Hg for at åreknuter skal dannes og blødning skal oppstå.

En viktig faktor som indikerer høy sannsynlighet for blødning er røde flekker som kan sees under endoskopi.

For å vurdere funksjonen til hepatocytter ved skrumplever brukes Child-kriteriesystemet, som inkluderer 3 grupper - A, B, C. Avhengig av graden av hepatocyttdysfunksjon, tilordnes pasientene til en av gruppene. Child-gruppen er den viktigste indikatoren for å vurdere sannsynligheten for blødning. I tillegg korrelerer denne gruppen med størrelsen på åreknuter, tilstedeværelsen av røde flekker under endoskopi og effektiviteten av behandlingen.

Tre parametere – størrelsen på åreknuter, tilstedeværelsen av røde flekker og levercellefunksjon – gir den mest pålitelige prediksjonen av blødning.

Ved alkoholisk skrumplever er risikoen for blødning høyest.

Sannsynligheten for blødning kan forutsies ved hjelp av Doppler-ultralyd. I dette tilfellet vurderes blodstrømningshastigheten i portvenen, dens diameter, størrelsen på milten og tilstedeværelsen av kollateraler. Ved høye verdier av kongessjonsindeksen (forholdet mellom portvenens areal og mengden blodstrøm i den) er sannsynligheten for tidlig blødning høy.

Forebygging av blødning

Det er nødvendig å forsøke å forbedre leverfunksjonen, for eksempel ved å avstå fra alkohol. Aspirin og NSAIDs bør unngås. Kostholdsrestriksjoner, som å eliminere krydder, samt å ta langtidsvirkende H2-blokkere forhindrer ikke utvikling av koma.

Propranolol er en ikke-selektiv betablokker som reduserer portaltrykket ved å trekke sammen karene i de indre organene og, i mindre grad, redusere hjertets minuttvolum. Det reduserer også blodstrømmen i leverarterien. Legemidlet foreskrives i en dose som reduserer hvilepulsen med 25 % 12 timer etter administrering. Graden av reduksjon i portaltrykk varierer mellom pasienter. Selv høye doser gir ikke forventet effekt i 20–50 % av tilfellene, spesielt ved avansert cirrhose. Portaltrykket bør opprettholdes på et nivå som ikke er høyere enn 12 mm Hg. Det er ønskelig å overvåke levervenekiletrykket og portaltrykket bestemt endoskopisk.

Barns klassifisering av levercellefunksjon ved skrumplever

Indikator	Barnegruppe
	EN	I	MED
Serumbilirubinnivå, µmol/l	Under 34,2	34,2–51,3	Over 51,3
Serumalbuminnivå, g%	Over 3,5	3,0–3,5	Under 3,0
Ascites	Ingen	Lett å behandle	Vanskelig å behandle
Nevrologiske lidelser	Ingen	Minimum	Prekom, koma
Ernæring	God	Redusert	Utmattelse
Sykehusdødelighet, %	5	18	68
Ett års overlevelsesrate, %	70	70	30

Propranolol bør ikke foreskrives ved obstruktiv lungesykdom. Det kan komplisere gjenopplivningstiltak ved blødning. I tillegg bidrar det til utvikling av encefalopati. Propranolol har en betydelig førstepassasjeeffekt, så ved avansert skrumplever, der leverens eliminasjon av legemidlet er langsom, er uforutsigbare reaksjoner mulige.

Spesielt undertrykker propranolol mental aktivitet i noen grad.

En metaanalyse av 6 studier tyder på en signifikant reduksjon i blødning, men ikke dødelighet. En påfølgende metaanalyse av 9 randomiserte studier fant en signifikant reduksjon i blødning med propranolol. Det er vanskelig å velge pasienter som denne behandlingen er indisert for, fordi 70 % av pasientene med øsofagusvaricer ikke blør. Propranolol anbefales for store varicer og for røde flekker sett ved endoskopi. Hvis venetrykkgradienten er større enn 12 mmHg, bør pasienter behandles uavhengig av graden av venøs dilatasjon. Lignende resultater er oppnådd med nadolol. Lignende overlevelsesrater og forebygging av den første blødningsepisoden er oppnådd med isosorbid-5-mononitrat. Dette legemidlet kan svekke leverfunksjonen og bør ikke brukes ved avansert cirrhose med ascites.

En metaanalyse av studier av profylaktisk skleroterapi fant generelt utilfredsstillende resultater. Det var ingen bevis for at skleroterapi var effektiv i å forhindre den første blødningsepisoden eller forbedre overlevelse. Profylaktisk skleroterapi anbefales ikke.

Diagnose av blødning

I det kliniske bildet av blødning fra åreknuter i spiserøret, i tillegg til symptomene som observeres ved andre kilder til gastrointestinal blødning, er det også symptomer på portalhypertensjon.

Blødningen kan være mild og kan manifestere seg som melena snarere enn hematemese. Tarmene kan fylles med blod før blødningen oppdages, selv etter flere dager.

Blødning fra åreknuter ved skrumplever påvirker hepatocyttene negativt. Dette kan skyldes redusert oksygentilførsel på grunn av anemi eller økt metabolsk behov på grunn av proteinnedbrytning etter blødning. En reduksjon i blodtrykk reduserer blodstrømmen i leverarterien, som forsyner blod til de regenerative nodene, noe som kan føre til nekrose av disse. Økt nitrogenopptak fra tarmen fører ofte til utvikling av leverkoma. Forverring av hepatocyttfunksjonen kan fremkalle gulsott eller ascites.

Blødning som ikke er assosiert med åreknuter observeres også ofte: fra et duodenalt sår, magesår eller ved Mallory-Weiss syndrom.

I alle tilfeller bør en endoskopisk undersøkelse utføres for å identifisere blødningskilden. Ultralyd er også nødvendig for å bestemme lumen i portalvenen og levervenen og for å utelukke en volumetrisk formasjon, som for eksempel hepatocellulært karsinom.

Basert på en biokjemisk blodprøve er det umulig å skille blødning fra åreknuter fra ulcerøs blødning.

Prognose

Ved skrumplever er dødeligheten fra variceblødning omtrent 40 % for hver episode. Hos 60 % av pasientene kommer blødningen tilbake før utskrivelse fra sykehuset; dødeligheten innen 2 år er 60 %.

Prognosen bestemmes av alvorlighetsgraden av hepatocellulær insuffisiens. Triaden av ugunstige tegn - gulsott, ascites og encefalopati - er ledsaget av 80 % dødelighet. Ettårsoverlevelsesraten hos lavrisiko (barngruppe A og B) er omtrent 70 %, og hos høyrisiko (barngruppe C) - omtrent 30 %. Bestemmelsen av overlevelse er basert på tilstedeværelsen av encefalopati, protrombintid og antall enheter blodtransfusjoner i løpet av de foregående 72 timene. Prognosen er dårligere ved alkoholisk leversykdom, siden nedsatt hepatocyttfunksjon er mer uttalt. Avholdenhet fra alkohol forbedrer prognosen betydelig. Hvis kronisk hepatitt forblir aktiv, er prognosen også ugunstig. Ved primær biliær cirrhose (PBC) tolereres blødning relativt godt.

Overlevelse er dårligere med lav portvenestrømningshastighet, bestemt ved Doppler-ultralyd.

Betydningen av hepatocyttfunksjonen understrekes av det faktum at når den er relativt bevart, for eksempel ved schistosomiasis, ikke-cirrhotisk portalhypertensjon i India og Japan, og ved portvenetrombose, er prognosen for blødning relativt gunstig.

Generelle medisinske behandlingstiltak

Ved innleggelse på sykehus for blødning fra spiserørsvaricer gjennomgår alle pasienter en leverfunksjonsundersøkelse (Child's lever function test). Blødningen kan fortsette, så nøye overvåking er nødvendig. Hvis mulig bør dette utføres på intensivavdeling av spesialutdannet personell med inngående kunnskap om hepatologi. Pasienten bør overvåkes helt fra starten av en terapeut og en kirurg, som bør bli enige om behandlingstaktikken.

Child-Pugh-klassifisering og sykehusdødelighet fra blødning

Gruppe	Antall pasienter	Sykehusdødelighet
EN	65	3 (5 %)
I	68	12 (18 %)
MED	53	35 (68 %)
Total	186	50 (27 %)

Massive blodtransfusjoner kan være nødvendig. I gjennomsnitt transfunderes 4 enheter i løpet av de første 24 timene, og opptil 10 enheter i løpet av hele sykehusoppholdet. Saltvannsløsninger bør unngås. For høyt sirkulerende blodvolum fremmer tilbakefall av blødning. Dyrestudier har vist at dette skyldes økt trykk i portvenen forårsaket av økt motstand i kollaterale kar etter blødning.

Det er risiko for koagulasjonsfaktormangel, så nylaget blod, nylagde røde blodceller eller nyfrossent plasma bør transfunderes når det er mulig. Trombocytttransfusjon kan være nødvendig. Vitamin K bør administreres intramuskulært.

Cimetidin eller ranitidin foreskrives. Selv om effektiviteten hos pasienter med alvorlig leversvikt ikke er bevist i kontrollerte studier, utvikler de ofte stressinduserte akutte sår. Ved gastrointestinal blødning i forbindelse med skrumplever er det høy risiko for infeksjon, så antibiotika som norfloksacin bør foreskrives for å undertrykke tarmmikrofloraen.

Beroligende midler bør unngås, og om nødvendig anbefales oksazepam (nozepam, tazepam). Hos alkoholikere med risiko for delirium kan klordiazepoksid (klozepid, elenium) eller hemineurin (klometiazol) være effektivt. Hvis portalhypertensjon er forårsaket av presinusoidal blokk og leverfunksjonen er intakt, er sannsynligheten for hepatisk encefalopati lav, og beroligende midler kan forskrives fritt.

For å forhindre hepatisk encefalopati ved cirrhose er det viktig å begrense proteininntaket med mat, foreskrive laktulose, neomycin 4 g/dag, aspirere mageinnholdet og administrere fosfatklyster.

Ved spent ascites er forsiktig paracentese og administrering av spironolakton akseptabelt for å redusere intraabdominalt trykk.

En rekke metoder eller kombinasjoner av metoder brukes til å behandle blødende åreknuter. Disse inkluderer skleroterapi i spiserørets vener ("gullstandarden"), vasoaktive legemidler, Sengstaken-Blakemore-katetre, TIPS og akuttkirurgi. Kontrollerte studier har ikke vist en signifikant fordel for noen av metodene, selv om alle kan stoppe blødning fra øsofagusåreknuter. Resultatene av skleroterapi i spiserørets vener og vasoaktive legemidler er overraskende like.

Vasoaktive legemidler

Vasoaktive legemidler brukes ved akutt blødning fra åreknuter for å redusere portaltrykket både før og i tillegg til skleroterapi.

Vasopressin. Virkningsmekanismen til vasopressin er å trekke sammen arteriolene i de indre organene, noe som forårsaker økt motstand mot blodstrømmen til tarmen. Dette bidrar til å redusere blødning fra åreknuter ved å redusere trykket i portvenen.

20 IE vasopressin i 100 ml 5 % glukoseoppløsning administreres intravenøst over 10 minutter. Trykket i portvenen synker i løpet av 45–60 minutter. Det er også mulig å foreskrive vasopressin i form av langvarige intravenøse infusjoner (0,4 IE/ml) i ikke mer enn 2 timer.

Vasopressin forårsaker sammentrekning av koronarkar. Før injeksjon bør det tas et EKG. Under infusjonen kan det oppstå kolikk i magen, ledsaget av avføring og blekhet i ansiktet.

En midlertidig reduksjon i portvenens blodstrøm og arterielt trykk fremmer dannelsen av en blodpropp i den skadede venen og stopper blødningen. En reduksjon i arteriell blodtilførsel til leveren ved skrumplever er uønsket.

Ved gjentatt bruk reduseres legemidlets effektivitet. Vasopressin kan stoppe blødninger, men det bør kun brukes som en forbehandling før man starter andre metoder. Hvis blødningen er forårsaket av koagulasjonsforstyrrelser, er vasopressin mindre effektivt.

Nitroglyserin er en potent venøs og moderat aktiv arteriell vasodilatator. Bruk i kombinasjon med vasopressin reduserer antall blodtransfusjoner og hyppigheten av øsofagustamponade, men forekomsten av bivirkninger og sykehusdødelighet er den samme som med vasopressin. Ved behandling av blødning fra øsofagusvaricer administreres nitroglyserin intravenøst (40 mg/min) eller transdermalt i kombinasjon med vasopressin i en dose på 0,4 IE/ml. Om nødvendig økes dosen for å sikre et systolisk blodtrykk på et nivå på over 100 mm Hg.

Terlipressin er et mer stabilt og langtidsvirkende stoff enn vasopressin. Det administreres intravenøst via jetstrøm i en dose på 2 mg, og deretter 1 mg hver 4. time i 24 timer. Trykket i åreknutene i spiserøret synker, noe som bidrar til å stoppe blødningen.

Somatostatin påvirker glatte muskler og øker motstanden i arteriene i indre organer, og reduserer dermed trykket i portvenen. I tillegg hemmer det virkningen av en rekke vasodilatorpeptider, inkludert glukagon. Det forårsaker et lite antall alvorlige bivirkninger.

I en kontrollert studie ble frekvensen av tilbakevendende blødninger redusert med halvparten sammenlignet med placebo-kontrollgruppen, og frekvensen av blodtransfusjoner og øsofagustamponade ble redusert med halvparten. Hos pasienter med barns syndrom gruppe C var legemidlet ineffektivt. I én studie var somatostatin bedre enn vasopressin til å stoppe blødninger, mens resultatene i en annen var motstridende. Totalt sett er somatostatinbehandling trygg og like effektiv som skleroterapi.

Intravenøs infusjon av legemidlet påvirker blodsirkulasjonen i nyrene og vann-saltmetabolismen i tubuli negativt, så det bør administreres med forsiktighet ved ascites.

Oktreotid er en syntetisk analog av somatostatin, som deler de samme 4 aminosyrene med det. T1/2-tiden er betydelig lengre (1–2 timer). Oktreotid har vist seg å være like trygt og effektivt som skleroterapi i behandlingen av akutt blødning fra øsofagusvaricer, men reduserer ikke hyppigheten av tidlig tilbakefall av blødning.

Planlagt skleroterapi av spiserørsvener

Planlagt skleroterapi av øsofagusvaricer er mindre effektiv enn akutt skleroterapi som utføres for å stoppe blødning. Injeksjoner gis med 1 ukes intervaller inntil alle varicer er tromboserte. Hyppigheten av tilbakevendende blødninger reduseres.

Mellom 30 og 40 % av åreknuter etter skleroterapi utvider seg på nytt hvert år. Gjentatte prosedyrer resulterer i fibrøs øsofagitt, der åreknutene er utslettet, men åreknutene i magen forstørres og kan blø konstant.

Endoskopisk ligering av åreknuter

Metoden som brukes er ikke forskjellig fra ligering av hemorroide vener. Venene bindes med små elastiske ringer. Et vanlig gastroskop sett fra enden settes inn i den nedre delen av spiserøret, og en ekstra sonde settes inn under kontrollen. Gastroskopet fjernes deretter, og en ligeringsanordning festes til enden. Etter dette føres gastroskopet inn igjen i den distale delen av spiserøret, åreknuten identifiseres og aspireres inn i ligeringsanordningens lumen. Deretter, ved å trykke på trådspaken som er festet til den, settes en elastisk ring på venen. Prosessen gjentas til alle åreknutene er ligert. Fra 1 til 3 ringer påføres hver av dem.

Skleroterapi av åreknuter

Forebyggende	Nødsituasjon	Planlagt
Effektivitet ikke bevist	Erfaring kreves Stopper blødning Innvirkning på overlevelse (?)	Dødeligheten fra blødninger er redusert Tallrike komplikasjoner Pasientens engasjement i behandlingen er viktig Overlevelse endrer seg ikke

Metoden er enkel og har færre komplikasjoner enn skleroterapi, selv om det kreves flere økter for å underbinde åreknuter. Den vanligste komplikasjonen er forbigående dysfagi; utvikling av bakteriemi er også beskrevet. En ekstra sonde kan forårsake perforasjon av spiserøret. Sår kan deretter utvikle seg på stedene der ringene er påført. Ringene glipper noen ganger, noe som forårsaker massiv blødning.

Ringligering er ikke mindre effektivt enn skleroterapi for å stoppe akutt blødning fra øsofagusvaricer, men er vanskeligere å utføre ved pågående blødning. Det forhindrer gjentatte blødningsepisoder, men påvirker ikke overlevelse. Denne metoden kan erstatte den generelt mer tilgjengelige endoskopiske skleroterapien, som bare er tilgjengelig på spesialiserte sentre. Den kan ikke kombineres med skleroterapi.

Akutte kirurgiske inngrep

Med innføringen av skleroterapi, vasoaktive legemidler, ballongtamponade og spesielt TIPS, brukes kirurgiske inngrep mye sjeldnere. Indikasjonen for dem er hovedsakelig ineffektiviteten til alle de listede behandlingsmetodene. Blødning kan effektivt stoppes ved akutt portokaval shunt. Dødeligheten, samt forekomsten av encefalopati i den postoperative perioden, er betydelig blant pasienter i gruppe C. Hvis blødningen er massiv og kommer tilbake etter 2 skleroterapiprosedyrer, er TIPS den foretrukne metoden. Alternative behandlingsmetoder er akutt dannelse av en mesenterisk-kaval anastomose, eller anbringelse av en smal (8 mm) portokaval shunt, eller transeksjon av spiserøret.

Akutt øsofagustranseksjon med stiftemaskin

Under generell anestesi utføres en fremre gastrotomi, og anordningen settes inn i den nedre tredjedelen av spiserøret (fig. 10-59). En ligatur påføres rett over kardia, som trekker spiserørsveggen mellom anordningens hode og kropp. Deretter sys og transekteres spiserørsveggen. Anordningen med den utskårne spiserørsveggen fjernes. Såret i magesekken og den fremre bukveggen sys. Transeksjon av spiserøret med anordningen gjør det alltid mulig å stoppe blødningen. Imidlertid dør en tredjedel av pasientene under sykehusinnleggelse av leversvikt. Transeksjon av spiserøret med en sutureringsanordning har blitt en anerkjent metode for å behandle blødning fra spiserørsvaricer. Operasjonsperioden er kort, dødeligheten er lav, og komplikasjonene er få. Operasjonen er ikke indisert for profylaktiske eller planlagte formål. Innen 2 år etter operasjonen kommer åreknuter vanligvis tilbake og kompliseres ofte av blødning.

Forebygging av tilbakevendende blødninger

Gjentatte varicerblødninger utvikler seg innen 1 år hos 25 % av pasientene i gruppe A, 50 % i gruppe B og 75 % i gruppe C. En mulig metode for å forhindre tilbakefall er å administrere propranolol. Den første kontrollerte studien i en gruppe pasienter med alkoholisk levercirrhose med store åreknuter og en tilfredsstillende allmenntilstand viste en signifikant reduksjon i tilbakefallsraten. Dataene fra andre studier var motstridende, noe som sannsynligvis skyldes typen cirrhose og antallet alkoholiske pasienter som var inkludert i studien. Propranololbehandling er ineffektiv ved dekompensert cirrhose. Jo senere behandlingen startes, desto bedre resultater, siden pasienter fra gruppen med høyest risiko allerede er døde på dette tidspunktet. Hos pasienter med lav risiko er effektiviteten av propranolol ikke forskjellig fra skleroterapi. Bruk av propranolol reduserer risikoen for tilbakevendende blødninger, men har sannsynligvis liten effekt på overlevelse, og er berettiget ved portal gastropati. Kombinasjonen av nadolol og isosorbidmononitrat er mer effektiv enn skleroterapi for å redusere risikoen for tilbakevendende blødninger.

Rutinemessig skleroterapi av øsofagusvaricer utføres med ukentlige intervaller inntil alle vener er okkludert. Tre til fem prosedyrer er vanligvis nødvendige og kan utføres poliklinisk. Hyppig endoskopisk overvåking og gjentatte injeksjoner av legemidler er ikke indisert etter skleroterapi fordi de ikke øker overlevelsen. Skleroterapi bør kun utføres ved tilbakefall av blødning. Rutinemessig skleroterapi av øsofagusvener reduserer forekomsten av tilbakefall av blødning og behovet for blodtransfusjoner, men påvirker ikke langsiktig overlevelse.

Hvis skleroterapi er ineffektiv, brukes shunting som et nødtiltak - dannelse av en portokaval eller splenorenal shunt eller TIPS.

Portosystemisk shunting

Portosystemisk shunting utføres for å redusere trykket i portvenen, opprettholde den generelle lever- og spesielt portalblodstrømmen, og, viktigst av alt, for å redusere risikoen for hepatisk encefalopati, som kompliserer portalhypertensjon. Ingen av de nåværende shuntingmetodene kan oppnå dette målet fullt ut. Pasientens overlevelse bestemmes av leverens funksjonelle reserve, siden levercellefunksjonen forringes etter shunting.

Portacaval-skifting

I 1877 utførte Eck den første portokavale shunten hos hunder; det er for tiden den mest effektive metoden for å redusere portal hypertensjon.

Portvenen er koblet til den nedre hulvenen enten fra ende til side ved ligering av portvenen, eller fra side til side, uten å forstyrre dens kontinuitet. Trykket i portvenen og levervenen avtar, og blodstrømmen i leverarterien øker.

Ende-til-side-forbindelsen gir sannsynligvis en større reduksjon i portaltrykket på omtrent 10 mmHg. Teknisk sett er denne prosedyren enklere å utføre.

For tiden brukes portokavale shunter sjelden fordi de ofte kompliseres av encefalopati. Redusert leverblodstrøm forverrer leverfunksjonen. Dette kompliserer senere transplantasjon av dette organet. Portokavale shunter brukes fortsatt etter at blødningen har stoppet, med god funksjonell reserve i leveren, når det ikke er mulig å overvåke pasienten på et spesialisert senter, eller hvis det er risiko for blødning fra åreknuter i magen. Det er også indisert i tidlige stadier av primær biliær cirrhose, ved medfødt leverfibrose med bevart hepatocyttfunksjon og portveneobstruksjon i regionen av leverportaen.

Etter portokaval shunting reduseres sannsynligheten for ascites, spontan bakteriell peritonitt og hepatorenalt syndrom.

Ved vurdering av indikasjoner for bypasskirurgi er følgende viktige: en historie med blødning fra øsofagusvaricer, portalhypertensjon, bevaring av portvenen, alder under 50 år, ingen historie med hepatisk encefalopati og barns gruppe A eller B. Hos pasienter over 40 år er overlevelsen etter operasjon lavere og forekomsten av encefalopati er dobbelt så høy.

Mesenterikokaval shunting

Ved mesenterisk-kaval shunting sys en shunt laget av dacronprotese mellom den øvre mesenteriske og den nedre hulvenen.

Operasjonsteknikken er enkel. Portvenens lumen er ikke lukket, men blodstrømmen gjennom den blir ubetydelig. Over tid blir shunten ofte okkludert, hvoretter gjentatt blødning er mulig. Mesenterikokaval shunt kompliserer ikke levertransplantasjon i fremtiden.

Selektiv "distal" splenorenal shunting

Ved selektiv splenorenal bypass transekteres åreknutene ved gastroøsofageal overgang, og blod ledes gjennom de korte gastrospleniske venene inn i miltvenen, som er anastomosert med venstre nyrevene. Det ble antatt at blodstrømmen i portvenen ville bli bevart, men dette ser ikke ut til å være tilfelle.

Foreløpige resultater av operasjonen var tilfredsstillende; dødeligheten var 4,1 %, encefalopatiraten var 12 %, 5-års overlevelse var 49 %. En påfølgende større randomisert studie av pasienter med alkoholisk levercirrhose fant at dødelighet og encefalopatirat ikke skilte seg fra lignende indikatorer ved ikke-selektiv splenorenal shunting. Mer gunstige resultater ble oppnådd ved ikke-alkoholisk cirrhose, spesielt i tilfeller der åreknuter i magen var hovedproblemet. I tillegg er bruken av denne metoden berettiget ved blødning fra åreknuter ved schistosomiasis, ikke-cirrhotisk portalhypertensjon med utvidet miltvene. Operasjonen forstyrrer ikke påfølgende levertransplantasjon.

Teknikken med distal splenorenal bypass er kompleks, og det er få kirurger som kan utføre den.

Generelle resultater av portosystemisk shunting

I lavrisikogruppen er den operative dødeligheten omtrent 5 %. I høyrisikogruppen når den 50 %.

Under operasjon på en portvene som er påvirket av en patologisk prosess, lukkes shunten ofte; denne komplikasjonen ender ofte med døden, som ofte er årsaken til leversvikt.

Med normal funksjon av den ende-til-side portokavale anastomosen, kan blødning fra åreknuter i spiserøret og magen forhindres.

Etter bypass forsvinner de venøse kollateralene i den fremre bukveggen, og miltens størrelse reduseres. Endoskopi etter 6–12 måneder avdekker ikke åreknuter.

Hvis shunten er ikke-selektiv, reduseres både portaltrykket og leverens blodstrøm. Som et resultat av dette forverres leverfunksjonen.

I den postoperative perioden utvikler gulsott seg ofte på grunn av hemolyse og forverring av leverfunksjonen.

Redusert portaltrykk med vedvarende lave albuminnivåer forårsaker ankelødem. Økt hjerteminuttvolum assosiert med hjertesvikt kan også spille en rolle i utviklingen av dette.

Shuntens åpenhet overvåkes ved hjelp av ultralyd, CT, MR, Doppler-ultralyd eller angiografi.

Hepatisk encefalopati kan være forbigående. I 20–40 % av tilfellene utvikles kroniske forandringer, og i omtrent en tredjedel av tilfellene personlighetsendringer. Hyppigheten er høyere jo større shuntdiameteren er. De utvikler seg oftest med progresjon av leversykdom. Encefalopati er mer vanlig hos eldre pasienter.

I tillegg kan bypassoperasjon kompliseres av paraplegi på grunn av myelopati, parkinsonisme og symptomer på lillehjerneskade.

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt

De første forsøkene på å lage intrahepatiske portosystemiske shunter hos hunder og mennesker var mislykkede fordi kommunikasjonen som ble opprettet mellom lever- og portvenene ved hjelp av en ballong raskt lukket seg. Det var mulig å opprettholde shuntens åpenhet ved hjelp av en ekspanderende Palmaz-stent, som er installert mellom den intrahepatiske grenen av portvenen og grenen av levervenen.

Vanligvis utføres TVPS for å stoppe blødning fra åreknuter i spiserøret eller magen. Før man tyr til denne behandlingsmetoden, er det imidlertid nødvendig å forsikre seg om at andre metoder, spesielt skleroterapi og introduksjon av vasoaktive legemidler, har mislyktes. Hvis blødningen fortsetter, er resultatene ugunstige. Prosedyren utføres under lokalbedøvelse etter premedikasjon med beroligende midler. Under ultralydkontroll identifiseres bifurkasjonen av portvenen. Den midtre levervenen kateteriseres gjennom halsvenen, og en nål føres gjennom dette kateteret inn i en gren av portvenen. En ledetråd installeres gjennom nålen, og kateteret føres inn gjennom den. Nålen fjernes, og trykkgradienten i portvenen bestemmes. Punkteringskanalen utvides med en ballong, hvoretter angiografi utføres. Deretter settes en metallekspanderende ballongstent Palmaz eller en selvekspanderende metallstent Wallstent med en diameter på 8-12 mm inn. Stentdiameteren velges slik at portaltrykkgradienten er under 12 mm Hg. Hvis portalhypertensjonen vedvarer, kan en andre stent installeres parallelt med den første. Hele prosedyren utføres under ultralydkontroll. Den varer 1–2 timer. TIPS forstyrrer ikke senere levertransplantasjoner.

TIPS er et teknisk komplekst inngrep. Med tilstrekkelig erfaring fra personellet kan det utføres i 95 % av tilfellene. Imidlertid, ifølge én studie, krevde tekniske vanskeligheter, tidlig tilbakefall av blødning, stenose og trombose i shunten gjentatte TIPS-behandlinger under ett sykehusinnlegg hos pasienten i 30 % av tilfellene. I 8 % av tilfellene, selv etter gjentatte inngrep, var det ikke mulig å stoppe blødningen.

Dødeligheten ved installasjon av stent er mindre enn 1 %, og dødeligheten innen 30 dager er fra 3 % til 13 %. Intervensjonen kan kompliseres av blødning – intraabdominal, biliær eller under leverkapselen. Stentforskyvning er mulig, og Wallstenten må rettes opp til sin opprinnelige tilstand ved hjelp av en løkke.

Infeksjon utvikles ofte, noe som kan føre til død. Antibiotika bør administreres profylaktisk. Nyresvikt kan utvikles hvis nyrefunksjonen er nedsatt og etter intravenøs administrering av en stor mengde kontrastmiddel. Stålnettet i stenten kan skade røde blodlegemer og forårsake intravaskulær hemolyse. Hvis stenten feilaktig plasseres i høyre leverarterie, utvikles leverinfarkt. Hypersplenisme vedvarer etter bypass.

Stenose og okklusjon av stenten. Lav trykkgradient mellom portalvenen og levervenen bidrar til utvikling av okklusjon. Den viktigste årsaken til stentlukking er lav blodstrøm gjennom den. Det er viktig å overvåke stentens åpenhet dynamisk. Dette kan gjøres ved konvensjonell portografi eller Doppler og dupleks ultralyd, som gir en semi-kvantitativ vurdering av shuntens funksjonelle tilstand. Shuntokklusjon fører ofte til tilbakevendende blødninger fra åreknuter.

Tidlig stent-okklusjon forekommer i 12 % av tilfellene, er vanligvis forårsaket av trombose og er forbundet med tekniske vanskeligheter under installasjonen. Sene okklusjoner og stenose er forbundet med overdrevne endringer i intimaen til leverveneseksjonen som er koblet til stenten. De er vanligere hos pasienter i barnesykdom gruppe C. Stenose og okklusjon av stenten utvikler seg hos en tredjedel av pasientene innen 1 år og hos to tredjedeler innen 2 år. Hyppigheten av disse komplikasjonene avhenger av diagnostikkens effektivitet. Ved stent-okklusjon utføres revisjon under lokalbedøvelse. Stentens lumen kan utvides ved perkutan kateterisering, eller en annen stent kan installeres.

Stopper blødning.TIPS resulterer i en reduksjon av portaltrykket på omtrent 50 %. Hvis blødningen er forårsaket av portalhypertensjon, stopper den uavhengig av om den blødende venen befinner seg i spiserøret, magen eller tarmen. Dette er spesielt viktig for blødninger som ikke stopper etter skleroterapi og oppstår mot bakgrunn av nedsatt leverfunksjon. TIPS er mer effektivt for å redusere tilbakefallsraten av blødninger enn skleroterapi, men effekten på overlevelse er ubetydelig. Tilbakefallsraten av blødninger etter 6 måneder varierer fra 5 % til 19 %, og etter 1 år - 18 %.

Encefalopati etter TIPS.Plassering av en ikke-selektiv side-til-side portosystemisk shunt forårsaker en reduksjon i portal blodtilførsel til leveren, slik at leverfunksjonen forverres etter TIPS. Ikke overraskende er forekomsten av encefalopati etter denne prosedyren nesten den samme (25-30%) som etter kirurgisk portokaval shunting. Hos 9 av 30 pasienter med stent ble det observert 24 episoder med hepatisk encefalopati, og hos 12% utviklet de de novo. Risikoen for å utvikle hepatisk encefalopati avhenger av pasientens alder, barnegruppe og shuntstørrelse. Encefalopati er mest uttalt i løpet av den første måneden etter operasjonen. Den avtar ved spontan stentlukking. Den kan reduseres ved å plassere en annen mindre stent inn i en fungerende intrahepatisk stent. Resistent encefalopati er en indikasjon for levertransplantasjon.

Den hyperdynamiske typen blodsirkulasjon, karakteristisk for skrumplever, forverres etter TIPS. Hjertevolum og sirkulerende blodvolum øker. Blodstagnasjon i indre organer er mulig. Hvis pasienten lider av samtidig hjertesykdom, kan hjertesvikt utvikles.

Andre indikasjoner: En intrahepatisk stent plassert i TIPS, som er en portosystemisk shunt plassert ende-på, kan redusere ascites hos pasienter med Child B. I kontrollerte studier var den imidlertid ikke mer effektiv enn konvensjonelle behandlinger og forbedret ikke overlevelse.

Ved hepatorenalt syndrom forbedrer TIPS pasientenes tilstand og øker sjansene for å få levertransplantasjon.

TIPS er effektivt ved ascites og kronisk Budd-Chiari syndrom.

Konklusjoner. TVPS er en effektiv metode for å stoppe akutt blødning fra øsofagus- og magevaricer når skleroterapi og vasoaktive legemidler er ineffektive. Bruken ved tilbakevendende blødning fra øsofagusvaricer bør sannsynligvis begrenses til tilfeller av hepatocellulær insuffisiens der levertransplantasjon er planlagt.

Metoden er teknisk kompleks og krever en viss mengde erfaring. Komplikasjoner som stent-okklusjon og utvikling av hepatisk encefalopati forhindrer en varig terapeutisk effekt. TIPS er en enklere behandlingsmetode og forårsaker færre komplikasjoner enn kirurgisk bruk av en portosystemisk shunt. Det kan forventes at komplikasjoner i den fjerne perioden etter stentplassering vil være lik de som observeres ved kirurgisk bruk av shunter.

Levertransplantasjon

Ved levercirrose og varicerblødning er dødsårsaken kanskje ikke selve blodtapet, men hepatocellulær svikt. I disse tilfellene er den eneste løsningen levertransplantasjon. Overlevelse etter transplantasjon avhenger ikke av om skleroterapi eller portosystemisk shunting ble utført tidligere. Overlevelse etter skleroterapi etterfulgt av levertransplantasjon er høyere enn etter skleroterapi alene. Dette kan forklares med at pasienter med lavere risiko ble henvist til transplantasjonssentre. Ustoppelig blødning fra varicer og terminal leversykdom er indikasjoner for organtransplantasjon.

En tidligere plassert portokaval shunt kompliserer teknisk sett transplantasjon, spesielt hvis manipulasjoner ble utført på leverhilum. Splenorenale og mesenterisk-kavale shunter, samt TIPS, er ikke en kontraindikasjon for levertransplantasjon.

Etter transplantasjon gjennomgår de fleste hemodynamiske og humorale endringene forårsaket av cirrhose regresjon. Blodstrømmen i vena azygos normaliseres sakte, noe som indikerer en langsom lukking av portvenekollateralene.

Farmakologiske effekter på blodstrømmen i portvenen

Portalhypertensjonssyndrom er en av manifestasjonene av den hyperdynamiske typen blodsirkulasjon med økt hjerteminuttvolum og redusert perifer motstand. Ved dette syndromet endres aktiviteten til det autonome nervesystemet betydelig. Involveringen av mange hormonelle faktorer indikerer muligheten for farmakologisk virkning på visse manifestasjoner av portalhypertensjon. Teoretisk sett kan trykket (og blodstrømmen) i portvenen reduseres ved å redusere hjerteminuttvolum, redusere blodstrømmen ved vasokonstriksjon av de indre organene, utvide venene i de indre organene, redusere intrahepatisk vaskulær motstand, eller til slutt kirurgisk portokaval shunting. Det er nødvendig å strebe etter å bevare blodtilførselen til leveren og dens funksjon, derfor er metoder for å redusere trykket ved å redusere vaskulær motstand mer å foretrekke enn ved å redusere blodstrømmen.

Redusert hjerteminuttvolum

Hjerteminuttvolum kan reduseres ved å blokkere myokardielle beta1-adrenerge reseptorer. Propranolol har noe av denne effekten. Metoprolol og atenolol, kardioselektive blokkere, reduserer trykket i portvenen mindre effektivt enn propranolol.

Redusert blodstrøm gjennom portvenen

Bruken av vasopressin, terlipressin, somatostatin og propranolol, som forårsaker vasokonstriksjon i indre organer, har allerede blitt diskutert.

Portale og intrahepatiske vasodilatatorer

Glatte muskler i portvenen inneholder beta1 adrenoreseptorer. Sannsynligvis er de portosystemiske kollateralene allerede maksimalt utvidet, og muskellaget i dem er dårlig utviklet. De reagerer mindre sterkt på vasodilatorstimuli enn store vener. Serotonin forårsaker betydelig sammentrekning av karene i portalsystemet, og virker gjennom S2-reseptorer. Kollateralenes følsomhet for serotonin kan økes. Serotoninhemmeren ketanserin forårsaker en reduksjon i portaltrykket ved skrumplever. Dens brede bruk som et antihypertensive legemiddel hindres av bivirkninger, inkludert encefalopati.

Ved levercirrose kan også muskulaturen i veneveggen påvirkes. I isolert perfusert lever har det blitt vist at økningen i vaskulær motstand i portvenen kan reduseres av vasodilatorer, inkludert prostaglandin E1 _og isoprenalin. Tilsynelatende er virkningen deres rettet mot kontraktile myofibroblaster. En reduksjon i portaltrykk er mulig med nitroglyserin, 5-isosorbiddinitrat eller mononitrat, og skyldes sannsynligvis systemisk vasodilatasjon. I tillegg forårsaker disse legemidlene en liten reduksjon i intrahepatisk motstand i isolert lever og ved cirrose.

Verapamil, en kalsiumkanalblokker, har vist seg å redusere trykkgradienten i portvenen og den intrahepatiske motstanden. Denne effekten kunne imidlertid ikke påvises ved administrering til pasienter med levercirrhose. Ved alkoholisk cirrhose er det sympatiske nervesystemet overaktivt. Intravenøs administrering av klonidin, en sentralt virkende alfa-adrenerg reseptoragonist, til pasienter med alkoholisk levercirrhose resulterte i en reduksjon i postsinusoidal vaskulær motstand. En reduksjon i systemisk arterielt trykk begrenser bruken av dette legemidlet.

Konklusjon: farmakologisk kontroll

Forholdet mellom hjerteminuttvolum, systemisk motstand og strømning, og portal motstand og strømning er ikke lett å vurdere. Det er en gjensidig sammenheng mellom hepatisk arteriell strømning og portal strømning – en økning i den ene forårsaker en reduksjon i den andre.

I fremtiden kan man forvente mer egnede legemidler for behandling av portal hypertensjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]