Ultralyd av portvenesystemet

Ultralydanatomi

Portvenen dannes ved samløpet av vena mesenterica superior og vena splenica. Sistnevnte har sitt utspring i milthilum og går langs den bakre kanten av bukspyttkjertelen, og følger arterien med samme navn. Mønsteret av intrahepatisk forgrening og levervener bestemmes av leverens segmentstruktur. Det anatomiske diagrammet viser leveren sett forfra. Koronal MR-angiografi er en alternativ metode for å visualisere portvenesystemet.

Forskningsmetodikk

De ekstrahepatiske segmentene visualiseres på det utvidede interkostale bildet. Hvis denne teknikken mislykkes på grunn av kolongass eller en uakseptabel Doppler-vinkel, kan de ekstrahepatiske portvenegrenene skannes fra den høyre fremre interkostale tilnærmingen med høyre arm hevet for å forstørre de interkostale rommene. Ofte visualiseres den periportale hovedstammen bare i dette planet fordi det akustiske vinduet som leveren gir er det beste. Forløpet til de intrahepatiske grenene er slik at de best visualiseres på den subkostale skrå skanningen. Etter skanning i B-modus og farge registreres Doppler-spektre for å kvantifisere periportal portveneblodstrøm.

Normalt bilde

Ultralyd-dopplerografi av portvenen viser en konstant blodstrøm til leveren, noe som gir et enfaset dopplerspektrum i form av en stripe. Ved å endre kroppsstilling og pustemodus er det mulig å kontrollere blodstrømmen. Blodstrømningshastigheten i portvenen avtar for eksempel betydelig i sittende stilling og ved full innånding.

Ultralyddopplerografi i diagnostisering av patologiske forandringer i portvenen ved ulike sykdommer

Portal hypertensjon

Fargemodus ved portalhypertensjon demonstrerer redusert blodstrøm eller til og med betydelige endringer som strømning fra leveren gjennom portvenen eller miltvenen, og bidrar til å visualisere kollateraler.

Portvenetrombose resulterer i økt motstand i portvenesirkulasjonen. Det kan være et resultat av skrumplever, tumorinvasjon, økt blodkoagulerbarhet eller betennelse. Blodstrømmen i hovedleverarterien øker for å kompensere for oksygenmangel forårsaket av nedsatt portveneperfusjon. Kavernøs transformasjon kan forekomme langs den tromboserte portvenen, noe som resulterer i hepatopetal blodstrøm.

Indirekte tegn på portal hypertensjon ved ultralyd Dopplerografi

• Reduksjon i blodstrømningshastighet til mindre enn 10 cm/s
• Trombose
• Kavernøs transformasjon av portvenen

Direkte tegn på portal hypertensjon ved ultralyd-Dopplerografi

• Portokavale anastomoser
• Blodstrømmen fra leveren

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt

Plassering av en transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt har blitt den primære metoden for å dekomprimere portvenesystemet. Et kateter settes inn gjennom den indre jugularvenen inn i den høyre levervenen og deretter gjennom levervevet inn i det periportale segmentet av portvenen. Denne forbindelsen holdes åpen av en metallstent. Et av resultatene av denne prosedyren er en kompenserende økning i blodstrømmen i den felles leverarterien. Gjentatt stentstenose eller okklusjon er vanlige komplikasjoner og krever gjentatt intervensjon.

Ultralyd-Doppler, spesielt i power-modus, spiller en viktig rolle i overvåkingen etter en intervensjonsprosedyre.

Intrahepatiske svulster

Ultralyddopplerografi hjelper i differensialdiagnosen av udefinerte vaskulære og solide leverlesjoner. Adenomer, fokal nodulær hyperplasi og hemangiomer kan skilles fra ondartede svulster ved karakteristiske trekk. Fravær av blodstrøm i en hyperekkoisk homogen formasjon gir mistanke om et hemangiom. Denne diagnosen kan avklares ved å bestemme ytterligere blodstrømskarakteristikker ved hjelp av kontrastmidler.

Bruk av kontrastmidler

I de senere år har bruken av Doppler- og power Doppler-moduser forbedret differensialdiagnosen av intrahepatiske lesjoner sammenlignet med tradisjonell B-modus, men selv erfarne spesialister kan fortsatt støte på problemer.

For det første kan noen dype leverlesjoner, samt lesjoner hos svært overvektige individer, bare visualiseres med en uakseptabel Doppler-vinkel, noe som begrenser undersøkelsens nøyaktighet. For det andre gir den svært langsomme blodstrømmen som ofte observeres, spesielt i små svulster, utilstrekkelige frekvensskift. For det tredje er det i noen områder av leveren svært vanskelig å unngå bevegelsesartefakter på grunn av overføring av hjertekontraksjoner til leverparenkymet.

Ultralydkontrastmidler i kombinasjon med modifiserte skanneteknikker kan bidra til å løse disse problemene. De forbedrer det intravaskulære signalet betydelig, og forbedrer dermed deteksjonen av selv langsom blodstrøm i små svulstkar.

Når kontrastmidler administreres bolusvis, skilles det mellom flere faser i forsterkningsmønsteret. Disse kan variere til en viss grad avhengig av de individuelle egenskapene til pasientens blodsirkulasjon.

Forsterkningsfaser etter intravenøs administrering av kontrastmiddel

• Tidlig arteriell: 15–25 sekunder etter administrering
• Arteriell: 20–30 sekunder etter administrering
• Portal: 40–100 sekunder etter innsetting
• Sen venøs: 110–180 sekunder etter administrering

Godartede leverlesjoner: fokal nodulær hyperplasi og adenom

Godartede leversvulster, i motsetning til ondartede, inneholder ikke patologiske shunter. Som et resultat forblir de forsterkede selv i sen venøs fase. Dette er typisk for fokal nodulær hyperplasi og hemangiom. Fokal nodulær hyperplasi rammer oftest kvinner som stadig bruker p-piller. Leveradenomer har et nesten identisk bilde i B-modus, og differensiering krever ofte histologisk vurdering. Ved bruk av farge- og power-Doppler-moduser for fokal nodulær hyperplasi bestemmes et typisk blodstrømningsmønster, noe som muliggjør differensialdiagnose.

Choroid plexus ved fokal nodulær hyperplasi divergerer fra den sentrale arterien, noe som viser sentrifugal blodstrøm med dannelsen av "eiker i hjulet"-tegnet. Fokal nodulær hyperplasi og adenom kan ha lignende symptomer på grunn av forstørrelse på grunn av vekst eller blødning. På CT er fokal nodulær hyperplasi og adenomer tydeligst definert i den tidlige arterielle fasen av forsterkning. I den parenkymale fasen er de hyper- eller isoekhoiske i forhold til det omkringliggende levervevet.

Hemangiomer i leveren

I motsetning til fokal nodulær hyperplasi, forsynes hemangiomer fra periferien til sentrum. I den arterielle fasen forsterkes de ytre områdene av lesjonen, mens sentrum forblir hypoekkoisk. Den sentrale delen blir betydelig mer ekogen i den påfølgende portalfasen, og hele lesjonen blir hyperekkoisk i den sene venøse fasen. Dette mønsteret av forsterkning fra periferien til sentrum, også kalt "iris diafragma"-tegnet, er typisk for hepatiske hemangiomer. Det sees også på CT.

Hepatocellulært karsinom

Påvisning av intra- og peritumorale arterielle Doppler-signaler, vaskulære rupturer, vaskulær invasjon, spiralformede konfigurasjoner og en økning i antall arteriovenøse shunter ved ultralyddopplerografi anses som kriterier for malignitet. Hepatocellulært karsinom har vanligvis et heterogent mønster av signalforsterkning i den arterielle fasen etter administrering av et kontrastmiddel. Det forblir hyperekkoisk i portalfasen og blir isoekkoisk i forhold til normalt leverparenkym i den sene venøse fasen.

Levermetastaser

Levermetastaser kan være hypovaskulære eller hypervaskulære. Selv om den nøyaktige plasseringen av den primære svulsten ikke kan bestemmes ut fra det vaskulære mønsteret til en levermetastase, har man funnet en viss grad av vaskularitet i noen primære svulster. Nevroendokrine svulster som C-celle kreft i skjoldbruskkjertelen eller karsinoid har en tendens til å danne hypervaskulære metastaser, mens metastaser fra primære kolorektale svulster vanligvis er hypovaskulære.

I den arterielle fasen etter kontrastmiddeladministrasjon med standard skanning, kjennetegnes metastaser av en svak kontrastforsterkning avhengig av graden av vaskularisering. De forblir vanligvis hypoekkoiske i forhold til leverparenkymet i den sene venøse fasen eller kan bli isoekkoiske. Denne lave ekogenisiteten i den sene venøse fasen etter kontrastmiddeladministrasjon er et nøkkelkriterium for differensialdiagnosen av metastaser fra de ovenfor beskrevne benigne leverlesjonene. Hva følger av dette? Et særegent kjennetegn ved metastaser er deres tendens til å danne arteriovenøse shunter. Dette kan forklare hvorfor kontrastmidler elimineres raskere fra levermetastaser enn fra normalt leverparenkym, og det er derfor bildet av metastaser er relativt hypoekkoisk i den sene fasen av kontrastmiddelperfusjon.

Typiske trekk ved levermetastaser er et ujevnt forsterkningsmønster, en spiralformet eller korketrekkerformet konfigurasjon av karene, og tilstedeværelsen av et stort antall arteriovenøse shunter. Som et resultat av sistnevnte aspekt kommer kontrastmiddelet inn i levervenene innen 20 sekunder i stedet for de normale 40 sekundene. Det kliniske bildet kan også hjelpe i differensialdiagnosen mellom hepatocellulært karsinom og metastaser: pasienter med hepatocellulært karsinom lider ofte av levercirrhose, kronisk hepatitt og/eller har forhøyede nivåer av alfa-føtoprotein i blodet. Denne kombinasjonen er mye mindre vanlig hos pasienter med levermetastaser.

Spesielle skanneteknikker

Ved skanning med lav mekanisk indeks (MI ~ 0,1), ofte kombinert med faseinversjon, ødelegges små mikrobobler umiddelbart under den første passasjen av bolusen. Dette forlenger kontrastforsterkningen. Samtidig reduserer bruk av lav mekanisk indeks studiens sensitivitet. For eksempel, når man bruker lav mekanisk indeks, er posterior akustisk forsterkning ikke lenger et effektivt kriterium for å differensiere cyster fra andre hypoekkoiske formasjoner. I noen tilfeller dukker posterior akustisk forsterkning opp igjen bare når den mekaniske indeksen stiger til "normale" verdier fra 1,0 til 2,0.

Variabel overføring av to ultralydpulser per sekund i stedet for 15 (variabel harmonisk avbildning) muliggjør visualisering av selv de minste kapillærene, siden en lengre forsinkelse mellom pulsene fører til mindre ødeleggelse av mikrobobler. Som et resultat fører deres høyere konsentrasjon til kapillærsignalforsterkning når den forsinkede pulsen passerer gjennom vevet.

Når man bruker variabel pulsoverføringsteknikk ved lav mekanisk indeks, blir selv hypovaskulære metastaser hyperekkoiske i den tidlige arterielle fasen (innen de første 5–10 sekundene etter kontrastmiddelets passasje), og skaper dermed en synlig forskjell mellom de tidlige arterielle og arterielle fasene av kontrastmiddelforsterkning.

En viktig regel for differensialdiagnose av leverlesjoner

Bruk av kontrastmidler tillater bruk av følgende differensialdiagnostiske regel: lesjoner med lengre varighet av signalforsterkning er mest sannsynlig godartede, mens metastaser ved hepatocellulært karsinom ofte er hypoekkoiske sammenlignet med det omkringliggende leverparenkymet, selv i sen venøs fase.

Inflammatorisk tarmsykdom

Til tross for de vanskelige forholdene ved skanning av mage-tarmkanalen, kan noen patologiske tilstander oppdages og vurderes ved hjelp av ultralyd. B-modus lar en mistenke en inflammatorisk prosess ved tilstedeværelse av ekssudat og fortykkelse av tarmveggene. Påvisning av hypervaskularisering lar en anta kronisk eller akutt inflammatorisk tarmsykdom. Fluoroskopisk enterografi (kontrastundersøkelse av tynntarmen ved hjelp av Sellink-teknikken) bestemmer segmentet av restlumen. Akutt enteritt og strålingsenteritt er også preget av uspesifikk hypervaskularisering, noe som fører til en økning i blodstrømningshastigheten og dens volum i den øvre mesenteriske arterien. Ved blindtarmbetennelse bestemmes også uspesifikk hypervaskularisering av den fortykkede og betente tarmveggen.

Kritisk vurdering

Ultralyddopplerografi er en ikke-invasiv undersøkelsesteknikk med ulike muligheter for å vurdere abdominale organer og karsystemer. Leveren er lett tilgjengelig for ultralydundersøkelse selv under vanskelige kliniske forhold. Spesifikke indikasjoner er definert for å vurdere fokale og diffuse forandringer i leverparenkym og kar. Ultralyddopplerografi har blitt den foretrukne teknikken i diagnostisering og vurdering av portalhypertensjon, samt i planlegging og overvåking av plassering av transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt. Ultralyddopplerografi muliggjør ikke-invasiv måling av blodstrømshastighet og -volum, og deteksjon av komplikasjoner som stenose og okklusjon.

Doppler-ultralyd brukes til postoperativ overvåking av levertransplantasjoner for å bestemme organperfusjon. Det finnes imidlertid ingen standardkriterier for å diagnostisere avstøting av levertransplantater.

Kjennetegnene på fokale leverlesjoner er basert på graden av vaskularisering. Det finnes noen kriterier for malignitet som bidrar til å diagnostisere en volumetrisk leverlesjon mer nøyaktig. Bruk av ultralydkontrastmidler muliggjør forbedret visning av vaskularisering og vurdering av endringer i perfusjonsmønsteret i forskjellige kontrastfaser.

I studiet av abdominale kar brukes Doppler-ultralyd til screening og evaluering av aneurismer. Ytterligere metoder som CT, MR og DSA kan være nødvendige for å planlegge medisinsk og kirurgisk behandling. Doppler-ultralyd er også en screeningsmetode for kronisk tarmiskemi.

Doppler-ultralyds evne til å oppdage økt vaskularitet ved inflammatoriske sykdommer som blindtarmbetennelse og kolecystitt har utvidet mulighetene for ultralyddiagnostikk.

En erfaren sonograf kan identifisere spesialiserte, ikke-standardiserte indikasjoner for Doppler-ultralyd ved hjelp av en transduser med høy romlig oppløsning. Det er imidlertid begrensninger ved denne metoden. For eksempel kan det ta betydelig tid å utføre en fullstendig undersøkelse. Dessuten er Doppler-ultralyd ganske operatøravhengig ved undersøkelse av bukhulen. Fremskritt innen elektronisk databehandling vil fortsette å forbedre undersøkelsesresultatene, bli mer detaljerte og enklere å tolke, for eksempel ved hjelp av den panoramiske SieScape-teknikken og 3D-rekonstruksjoner.

Harmonisk vevsavbildning er en ny teknikk som brukes i diagnostisk utfordrende tilfeller, og som muliggjør forbedret avbildning under dårlige abdominale skanningsforhold. Bruken av ulike kontrastmidler har forbedret mulighetene for ultralyddiagnostikk betydelig, spesielt hos pasienter med store leverlesjoner. Ultralyddopplerografi er derfor en ikke-invasiv diagnostisk teknikk med høyt utviklingspotensial, som må brukes mye mer bredt i abdominal undersøkelse enn den gjør i dag.