Immunoelektroforese av blodproteiner

Paraproteiner er normalt fraværende i blodserum.

Immunglobulinopatier, eller gammopatier, omfatter en stor gruppe patologiske tilstander karakterisert ved polyklonal eller monoklonal hypergammaglobulinemi. Immunglobuliner består av to tunge (H) kjeder (molekylvekt 50 000) og to lette (L) kjeder (molekylvekt 25 000). Kjedene er knyttet sammen av disulfidbroer og består av strukturer kalt domener (H-4, L-2 domener). Under påvirkning av proteolytiske enzymer deles Ig inn i fragmenter: Fc-fragment og Fab-fragment. Humane Ig-tungkjeder er representert av fem strukturelle varianter, som er betegnet med bokstaver i det greske alfabetet: γ, α, μ, δ, ε. De tilsvarer 5 Ig-klasser - G, A, M, D, E. Lettkjeder er representert av to strukturelt forskjellige varianter: κ (kappa) og λ (lambda), som tilsvarer to Ig-typer av hver klasse. I hvert Ig-molekyl er både tunge og begge lette kjeder identiske. Normalt har alle mennesker Ig av alle klasser og begge typer, men det relative innholdet er ikke det samme. Forholdet mellom κ- og λ-molekyler innenfor forskjellige Ig-klasser er heller ikke det samme. Påvisning av forstyrrelser i forholdet mellom Ig eller fragmenter av disse spiller en nøkkelrolle i diagnosen av monoklonale immunglobulinopatier.

Monoklonal immunoglobulinopati (paraproteinemi) er et syndrom som manifesterer seg i akkumulering av Ig eller fragmenter derav, homogene i alle fysikalsk-kjemiske og biologiske parametere, i blodserum og/eller urin hos pasienter. Monoklonale Ig (paraproteiner, M-proteiner) er et produkt av sekresjon fra én klon av B-lymfocytter (plasmaceller), derfor representerer de en pool av strukturelt homogene molekyler med tunge kjeder av én klasse (underklasse), lette kjeder av én type og variable regioner med samme struktur. Monoklonale immunoglobulinopatier deles vanligvis inn i benigne og ondartede. I benigne former av monoklonale gammopatier kontrolleres proliferasjonen av plasmaceller (muligens av immunsystemet) på en slik måte at kliniske symptomer er fraværende. I ondartede former forekommer ukontrollert proliferasjon av lymfoide eller plasmaceller, noe som bestemmer det kliniske bildet av sykdommen.

Klassifisering av monoklonale immunglobulinopatier

Kategori av onoklonale gammopatier	Patologiens natur	Konsentrasjon av patologisk Ig i blodserum, g/l
B-celle maligniteter	Multippelt myelom, Waldenstrøms makroglobulinemi	Mer enn 25
	Plasmacytom (solitært - bein og ekstramedullært), lymfom, kronisk lymfatisk leukemi, tungkjedesykdom	Godt under 25
B-celle godartet	Monoklonale gammopatier av ukjent opprinnelse	Under 25
Immunsvikttilstander med ubalanse i T- og B-leddene i immunsystemet	Primær (Wiskott-Aldrich, DiGeorge, Neselef, alvorlige kombinerte immunsviktsyndromer)	Under 25
	Sekundær (aldersrelatert, forårsaket av bruk av immunsuppressive midler, assosiert med ikke-lymfoide onkologiske sykdommer (for eksempel tykktarmskreft, brystkreft, prostatakreft, etc.)	Under 2,5
Immunsvikttilstander med ubalanse i T- og B-leddene i immunsystemet	Restrukturering av immunforsvaret etter rød benmargstransplantasjon	Under 25
	Antigenisk stimulering i tidlig ontogenese (intrauterin infeksjon)	Under 25
Homogen immunrespons	Bakterielle infeksjoner	Under 25
	Autoimmune sykdommer som kryoglobulinemi, SLE, revmatoid artritt, etc.	Under 25

Immunelektroforese av blodserumproteiner gjør det mulig å detektere monoklonale (patologiske) IgA-, IgM-, IgG-, H- og L-kjeder, paraproteiner. Under konvensjonell elektroforese befinner normale Ig, med forskjellige egenskaper, seg i γ-sonen og danner et platå eller et bredt bånd. Monoklonale Ig migrerer, på grunn av sin homogenitet, hovedsakelig til γ-sonen, av og til til β-sonen og til og med til α-regionen, hvor de danner en høy topp eller et tydelig avgrenset bånd (M-gradient).

Multippelt myelom (Rustitsky-Kahler sykdom) er den vanligste paraproteinemiske hemoblastosen; den oppdages ikke sjeldnere enn kronisk myelo- og lymfocytisk leukemi, lymfogranulomatose og akutt leukemi. Klassen og typen av patologisk Ig som skilles ut av myelom bestemmer den immunkjemiske varianten av sykdommen. Hyppigheten av klasser og typer av patologisk Ig ved myelom korrelerer vanligvis med forholdet mellom klasser og typer av normalt Ig hos friske personer.

Sammen med økningen i innholdet av patologisk Ig i serum hos pasienter med multippelt myelom, bestemmes normalt Ig i redusert konsentrasjon. Innholdet av totalt protein økes kraftig - opptil 100 g/l. Aktiviteten til prosessen ved G-myelom vurderes ut fra antall plasmaceller i sternumpunksjonen, konsentrasjonen av kreatinin og kalsium i blodserumet (en økning i kalsium indikerer sykdomsprogresjon). Konsentrasjonen av M-protein (i urin kalles det Bence-Jones-protein) fungerer som et kriterium for å vurdere sykdomsprogresjonen ved A-myelom. Konsentrasjonen av paraproteiner i serum og urin varierer i løpet av sykdomsforløpet under påvirkning av terapi.

For å stille diagnosen multippelt myelom må følgende kriterier være oppfylt.

De storekriterier

1. Plasmacytom basert på biopsiresultater.
2. Plasmacytose i den røde benmargen (mer enn 30 % av cellene).
3. Monoklonale (patologiske) Ig-topper ved serumproteinelektroforese: mer enn 35 g/L for IgG-topp eller mer enn 20 g/L for IgA-topp. Utskillelse av κ- og λ-kjeder i mengder på 1 g/dag eller mer, påvist ved urinelektroforese hos en pasient uten amyloidose.

Litenkriterier

1. Plasmacytose i rød benmarg 10–30 % av cellene.
2. Toppverdien for PIg i serum er mindre enn mengden angitt ovenfor.
3. Lytiske beinskader.
4. Konsentrasjonen av normalt IgM er under 0,5 g/L, IgA er under 1 g/L, eller IgG er under 0,6 g/L.

For å diagnostisere multippelt myelom kreves minst ett hovedkriterium og ett mindre kriterium, eller 3 mindre kriterier med obligatorisk tilstedeværelse av kriteriene listet i punkt 1 og 2.

For å bestemme myelomatosestadiet brukes Durie-Salmon-standardiseringssystemet, som gjenspeiler volumet av tumorskade.

Alle myelomatosegrupper er delt inn i underklasser avhengig av nyrefunksjonens tilstand: A - serumkreatininkonsentrasjon under 2 mg % (176,8 μmol/l), B - mer enn 2 mg %. Ved myelomatosesykdom tyder en høy konsentrasjon av β2 mikroglobulin i blodserumet (mer enn 6000 ng/ml) på en ugunstig prognose, samt høy LDH-aktivitet (over 300 IE/l, reaksjon satt til 30 °C), anemi, nyresvikt, hyperkalsemi, hypoalbuminemi og et stort tumorvolum.

Lettkjedesykdommer (Bence Jones myelom) står for omtrent 20 % av myelomtilfellene. Ved Bence Jones myelom dannes det kun frie lette kjeder, som påvises i urinen (Bence Jones protein), i fravær av patologisk Ig i serum (M-gradient).

Stadier av multippelt myelom

Scene	Kriterier	Tumormasse (antall celler), x10 12 / m²
Jeg	Lite myelom hvis følgende kriterier er oppfylt: Konsentrasjonen av hemoglobin i blodet er høyere enn 100 g/l; Konsentrasjonen av totalt kalsium i blodserumet er normal (<3 mmol/l); Ingen beinforandringer på radiografi eller solitært plasmacytom av bein; Lav konsentrasjon av paraproteiner i blodserumet (IgG under 50 g/l, IgA under 30 g/l); L-kjeder (Bence Jones-protein) i urin mindre enn 4 g/24 t	<0,6
II	Intermediært myelom (kriteriene er mellom stadium I og III)	0,6–1,2
III	Alvorlig myelomatose med ett eller flere av følgende kriterier: Konsentrasjonen av hemoglobin i blodet er under 85 g/l; Total serumkalsiumkonsentrasjon er over 12 mg % (3 mmol/L); Omfattende skjelettskader eller større brudd; Høy konsentrasjon av paraproteiner i blodserumet (IgG mer enn 70 g/l, IgA mer enn 50 g/l); L-kjeder (Bence Jones-protein) i urin mer enn 12 g/24 t.	>1,2

Sjeldne immunkjemiske varianter av myelomatosesykdom inkluderer ikke-sekretorisk myelomatose, der paraproteiner bare kan påvises i cytoplasmaet til myelomatoseceller, samt diklonale myelomatose og M-myelomatose.

Waldenströms makroglobulinemi er en kronisk subleukemisk leukemi av B-celleopprinnelse, morfologisk representert av lymfocytter, plasmaceller og alle overgangsformer av celler som syntetiserer PIgM (makroglobulin). Svulsten har en lav grad av malignitet. I den røde benmargen oppdages proliferasjon av små basofile lymfocytter (plasmacytoide lymfocytter), antallet mastceller økes. Et elektroforegram av blodserumproteiner viser en M-gradient i β- eller γ-globulinsonen, sjeldnere migrerer ikke paraproteinet i et elektrisk felt, men forblir på plass. Immunkjemisk er det PIgM med én type lette kjeder. Konsentrasjonen av PIgM i blodserumet ved Waldenströms makroglobulinemi varierer fra 30 til 79 g/l. Bence Jones-protein finnes i urin hos 55–80 % av pasientene. Konsentrasjonen av normalt Ig i blodet synker. Nyresvikt utvikler seg sjelden.

Lymfomer. IgM-sekrerende lymfomer er de hyppigst registrerte, andreplassen inntas av paraproteinemiske lymfomer som skiller ut IgG, lymfomer med IgA-paraproteinemi oppdages ekstremt sjelden. En reduksjon i konsentrasjonen av normalt Ig (vanligvis i liten grad) i lymfomer registreres hos de fleste pasienter.

Tungkjedesykdommer er B-cellelymfomer som produserer monoklonale fragmenter av Ig-tungkjeder. Tungkjedesykdommer er svært sjeldne. Det finnes fire typer tungkjedesykdommer: α, γ, μ, δ. Tungkjedesykdom γ forekommer vanligvis hos menn under 40 år og er karakterisert ved forstørrelse av lever, milt, lymfeknuter, hevelse i den bløte ganen og tungen, erytem og feber. Beinødeleggelse utvikler seg vanligvis ikke. Konsentrasjonen av patologisk globulin i blodserumet er lav, og ESR er normal. Lymfoide celler og plasmaceller med varierende grad av modenhet finnes i beinmargen. Sykdommen utvikler seg raskt og ender med død i løpet av få måneder. Tungkjedesykdom oppdages hovedsakelig hos eldre og manifesterer seg oftest ved hepatosplenomegali. Tumorsubstratet er lymfoide elementer med varierende modenhet. Isolerte tilfeller av δ-tungkjedesykdom er beskrevet, det forekommer som myelom. α-tungkjedesykdom er den vanligste formen, og utvikler seg hovedsakelig hos barn og personer under 30 år, 85 % av tilfellene er registrert i Middelhavet. Immunelektroforese av blodserum og urin er den eneste metoden for å diagnostisere sykdommen, siden den klassiske M-gradienten på serumproteinelektroferogrammet ofte er fraværende.

Reaktive paraproteinemier oppstår ved genetisk predisposisjon som respons på bakterielle og virusinfeksjoner (hepatitt, CMV-infeksjon) eller parasittiske invasjoner (leishmaniasis, toksoplasmose, schistosomiasis). Denne formen for monoklonal immunglobulinopati er registrert ved organtransplantasjon, behandling med cytostatika, arvelige eller ervervede immunsvikttilstander. Forbigående paraproteinemier er karakterisert av lave serumkonsentrasjoner av PIg, fravær av eller spormengder av Bence Jones-protein i urinen.

Assosiert paraproteinemi følger med en rekke sykdommer i patogenesen der immunmekanismer spiller en rolle: autoimmune sykdommer, svulster, kroniske infeksjoner. Slike sykdommer inkluderer AL-amyloidose og kryoglobulinemi.

Idiopatiske paraproteinemier forekommer hos eldre og kan representere premyelomtilstander. I slike tilfeller er en grundig undersøkelse nødvendig for å identifisere sykdommens begynnelsesstadium og langsiktig dynamisk observasjon.

Tegn på benign paraproteinemi inkluderer: fravær av Bence Jones-protein, endringer i konsentrasjonen av normalt Ig, antall plasmaceller i benmargsaspiratet mindre enn 15 %, lymfocytter mindre enn 20 %, konsentrasjonen av serumparaprotein under 30 g/L.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]