Alkoholisk skrumplever

Kronisk alkoholforgiftning er årsaken til 50 % av alle tilfeller av levercirrose.

Sykdommen utvikler seg hos 10–30 % av pasienter med levercirrose 10–20 år etter at alkoholmisbruk har startet.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomer alkoholisk skrumplever

Alkoholisk levercirrhose er preget av følgende særegne trekk:

• I tidlige stadier er alkoholisk levercirrhose vanligvis mikronodulær; histologisk undersøkelse av leverbiopsier avslører ofte fettlever og tegn på akutt alkoholisk hepatitt (hepatocyttnekrose, alkoholisk hyalin, nøytrofil infiltrasjon);
• i senere stadier utvikles makronodulære og blandede varianter av levercirrhose, og symptomene på fettleverhepatose avtar;
• symptomer på portal hypertensjon dominerer i det kliniske bildet sammenlignet med symptomer på hepatocellulær insuffisiens;
• Grunnlaget for forverring av levercirrose er som regel episoder med akutt alkoholisk hepatitt, som fornyes med fortsatt alkoholmisbruk;
• en forbedring av den generelle tilstanden og klinisk og laboratoriemessig remisjon etter at alkoholforbruket er sluttet, er ekstremt karakteristisk;
• betydelig tidligere enn med viral levercirrhose, vises uttalte tegn på protein- og vitaminmangel;
• Det er systemiske manifestasjoner av kronisk alkoholforgiftning (perifer polynevropati; muskelatrofi; skade på det kardiovaskulære systemet med hyperdynamisk syndrom - takykardi, kortpustethet; kronisk pankreatitt; ansiktshyperemi med utvidelse av hudkapillærer, spesielt i neseområdet, etc.).

Klassisk «alkoholisk cirrhose» er mikronodulær. Normal zonal arkitektur kan ikke påvises i leveren, og venoler er vanskelige å påvise i sone 3. Nodedannelsen er ofte langsom, tilsynelatende på grunn av alkoholens hemmende effekt på leverregenerering. Leveren kan akkumulere varierende mengder fett; akutt alkoholisk hepatitt kan observeres ved cirrhose. Med pågående nekrose og fibrose som erstatter den, kan cirrhose utvikle seg fra mikronodulær til makronodulær, men dette er vanligvis ledsaget av en reduksjon i steatose. I terminalstadiet blir det vanskelig å bekrefte den alkoholiske etiologien til cirrhose basert på det histologiske bildet.

Cirrhose kan utvikle seg mot bakgrunn av pericellulær fibrose uten åpenbar cellenekrose og betennelse. I hendelsesforløpet som fører til dannelsen av alkoholisk levercirrhose, kan de første synlige endringene være myofibroblastproliferasjon og kollagenavsetning i sone 3.

Økte jernnivåer i leveren kan skyldes økt jernopptak, jern i drikkevarer (spesielt vin), hemolyse og portokaval shunting; jernnivåene i kroppens depoter øker imidlertid bare moderat.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling alkoholisk skrumplever

Levercirrose er en irreversibel tilstand, så behandlingen bør rettes mot å korrigere komplikasjoner. Disse inkluderer portal hypertensjon, encefalopati og ascites. Det er en forstyrrelse i metabolismen av legemidler, spesielt beroligende midler, noe som krever økt forsiktighet. Diazepam ser ut til å være det sikreste legemidlet.

Oral tilskudd med rensede soyabønner, flerumettede fettsyrer og lecitinekstrakt som inneholder 94–98 % fosfatidylkolin (den viktigste aktive ingrediensen i Essentiale) forhindret utviklingen av septal fibrose og skrumplever hos bavianer som hadde blitt utsatt for alkohol over lengre tid. Mekanismen bak denne effekten er ukjent, men den kan være relatert til stimulering av lipocytkollagenase.

Hos pasienter med alkoholisme er portokaval shunting, inkludert transjugulær intrahepatisk shunting med stenter, assosiert med en reduksjon i variceblødning, men hepatisk encefalopati forekommer i 30 % av tilfellene, og overlevelsen øker bare litt. Resultatene som oppnås med selektiv splenorenal shunting er dårligere hos pasienter med alkoholisme enn hos pasienter som ikke drikker alkohol. Generelt tolererer ikke pasienter med alkoholisme, spesielt hvis de fortsetter å drikke alkohol, kirurgiske inngrep godt.

Levertransplantasjon for alkoholisk levercirrose

I USA dør 20 000 pasienter hvert år av leversvikt som et sluttstadium av alkoholisk leversykdom. Tidlig dødelighet ved levertransplantasjon blant pasienter med alkoholisk leversykdom er den samme som blant pasienter med andre leversykdommer. Det er vanskelig å velge pasienter for transplantasjon.

Alkoholikere er selv skyld i utviklingen av levercirrose. Etter transplantasjon kan pasienten begynne å drikke igjen, noe som kompliserer immunsuppressiv behandling. Bør alkoholikere konkurrere med andre pasienter hvis antallet donororganer er begrenset? Pasienter som velges ut for levertransplantasjon bør ha en stabil mental status og nødvendige sosioøkonomiske forutsetninger, en jobb de kan vende tilbake til etter operasjonen, og de bør ikke ha ekstrahepatiske, som cerebrale, alkoholiske lesjoner. De bør avstå fra alkohol i minst 6 måneder, som er den viktigste prognostiske faktoren for tilbakefall etter transplantasjon. Pasienten bør konsulteres med en psykiater, signere en "anti-alkoholkontrakt" der han forplikter seg til å avstå fra alkohol og gjennomgå et rehabiliteringsforløp før og etter operasjonen. Jo lenger oppfølging, desto alvorligere blir tilbakefallene. Alkoholhepatitt kan raskt utvikle seg i den "nye" leveren. Av 23 levertransplantasjonsmottakere som gjenopptok alkoholmisbruk, hadde 22 leverbiopsifunn av alkoholhepatitt innen 177–711 dager, og 4 hadde cirrose.

Utvelgelse av pasienter er ekstremt viktig. Pasienter som nektes transplantasjon med den begrunnelse at tilstanden deres fortsatt er god nok, bør følges opp, da de senere kan forverres. Pasienter som ikke transplanteres fordi tilstanden deres er for alvorlig eller deres mentale status er ustabil, har en betydelig kortere overlevelse enn transplantasjonsmottakere. Det er mye vanskeligere å rettferdiggjøre levertransplantasjon hos en pasient med akutt alkoholisk hepatitt, hvor en periode med edruskap før kirurgi er mindre sannsynlig, enn hos en pasient med terminal alkoholisk cirrhose som er etterlevende med behandlingen. Levertransplantasjon bør ikke utføres ved akutt alkoholisk hepatitt før pålitelige metoder for å forutsi tilbakefall og spesielt mulig tilbakefall til alkoholisme er tilgjengelige. Studier av disse problemstillingene krever godt utformede kontrollerte studier.

Utvalgskriterier for pasienter med alkoholisk leversykdom for levertransplantasjon

• Avholdenhet fra alkoholforbruk i 6 måneder
• Barnegruppe C
• Stabil sosioøkonomisk situasjon
• Arbeidet pasienten skal tilbake til etter operasjonen
• Fravær av alkoholindusert skade på andre organer

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognose

Prognosen for alkoholisk skrumplever er mye bedre enn for andre former for skrumplever, og avhenger i stor grad av om pasienten kan overvinne alkoholavhengighet. Dette avhenger igjen av familiestøtte, økonomiske ressurser og sosioøkonomisk status. En stor gruppe arbeidere med alkoholisk skrumplever ble studert i Boston, hvorav mange bodde i slumområder. Gjennomsnittlig overlevelsestid i denne gruppen var 33 måneder fra diagnose, sammenlignet med 16 måneder for pasienter med ikke-alkoholisk skrumplever. En studie ved Yale involverte pasienter fra en høyere sosioøkonomisk gruppe som led av skrumplever komplisert av ascites, gulsott og oppkast gjennom sonde. Overlevelsestiden deres oversteg 60 måneder i mer enn 50 % av tilfellene. Hvis pasientene fortsatte å drikke alkohol, falt dette tallet til 40 %, mens det steg til 60 % hvis de sluttet å drikke alkohol. Lignende data ble innhentet i England. Fortsatt høyt alkoholforbruk var assosiert med dårlig overlevelse.

Kvinner med alkoholisk levercirrhose lever kortere liv enn menn.

Funn fra leverbiopsier er den beste indikatoren på prognose. Sone 3-fibrose og perivenulær sklerose er ekstremt ugunstige prognostiske trekk. For tiden kan slike endringer bare oppdages ved leverbiopsi med passende bindevevsfarging.

Ved alkoholisk hepatitt fungerer histologiske tegn på kolestase som et ugunstig prognostisk tegn. Hos pasienter som har overlevd akutt alkoholisk hepatitt, viser leverbiopsier et større antall hepatocyttproliferasjonsfaktorer, TGF-α og hepatocyttvekstfaktor.

En studie fant at 50 % av pasienter med alkoholisk hepatitt utviklet skrumplever etter 10 til 13 år. I en annen studie utviklet 23 % av pasienter med alkoholisk leversykdom, men uten skrumplever, skrumplever etter gjennomsnittlig 8,1 år. Fettlever bidrar sannsynligvis ikke til skrumplever.

Pasienter som kun har fibrose og knuter i leveren uten tegn på hepatitt har samme prognose som vanligvis observeres hos pasienter med fettlever uten skrumplever og hepatitt.

Uavhengige dårlige prognostiske trekk ser ut til å inkludere encefalopati, lavt serumalbumin, forhøyet fysioterapi og lavt hemoglobin. Pasienter med vedvarende gulsott og azotemi som er prekomatøse har høy risiko for å utvikle hepatorenalt syndrom.

Hos pasienter i dekompensert tilstand skjer bedring sakte. Tydelig gulsott og ascites i 3 måneder eller mer indikerer en alvorlig prognose. På et sent stadium kan man ikke forvente at alkoholavholdenhet kan påvirke prognosen. Skaden er irreversibel. Den høyeste dødeligheten blant pasienter som lider av levercirrose eller alkoholisk hepatitt, samt en kombinasjon av disse, observeres i det første observasjonsåret.

Påvisning av gigantiske mitokondrier i leverbiopsi indikerer "mild" sykdom og høyere overlevelse.

Pasienter med alkoholisk hepatitt opplever ofte forverrede symptomer i løpet av de første ukene av sykehusinnleggelsen. Det kan ta 1–6 måneder før den inflammatoriske prosessen går over, og 20–50 % av pasientene dør. Pasienter med markant økt PV, som ikke responderer på intramuskulært vitamin K, og som har et serumbilirubinnivå som overstiger 340 μmol (20 mg %), har en spesielt dårlig prognose. Alkoholisk hepatitt går sakte over, selv hos pasienter som avstår fra alkohol.

En multisenterstudie utført ved et sykehus for veteraner viste at den verste prognosen ble observert hos pasienter med alkoholisk hepatitt og skrumplever. Prognostiske faktorer for overlevelse var alder, mengde alkohol konsumert, ASAT/ALAT-forhold og alvorlighetsgraden av sykdommen basert på morfologiske og kliniske funn. En høy dødelighet ble observert hos underernærte pasienter som hadde fastet kort tid før innleggelse. Serumbilirubin og fysioterapi ble brukt til å bestemme en diskriminantfunksjon for å vurdere prognose ved alkoholisk hepatitt.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]