Testikkelkreft

Testikkelkreft er den vanligste solide kreft hos menn i alderen 15-35 år.

Forekomsten er 2,5-20 ganger høyere hos pasienter med kryptorchidisme, selv om den uoppløste testikelen ble droppet kirurgisk. Kreft kan også utvikle seg i en normalt senket testikkel. Årsaken til testikkelkreft er ukjent.

Epidemiologi

Testikulær kreft står for 0,5% av alle maligniteter hos menn, som oftest forekommer mellom 15-44 år og den ledende dødsårsaken blant maligne neoplasmer i denne aldersgruppen.

Omtrent 90-95% av primære svulster i testiklene står for bakterie (neseminomnyh og seminom) svulster, 5-10% - ved negerminogennye (leydigoma, sertolioma, gonadoblastoma et al.). Testikkelkreft, samt kryptorkisme, noen forekommer oftere i høyre testikkel. Primær testikulære svulster er bilaterale i 1-2% av tilfellene. Omtrent 50% av pasienter med en historie med referanser til et enkelt- eller dobbeltsidig kryptorkisme. Innledende bilaterale tumorer kan forekomme i både synkron og metachronous, men vanligvis tilhører den samme histologiske type. Fra primære testikler svulster oftest bilateral seminom, fra sekundær - lymfom.

For tiden er det en jevn økning i forekomsten av testikkelkreft. I løpet av de siste 5 årene, ifølge verdensstatistikken, har den økt i gjennomsnitt med 30%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Fører til av testikkelkreft

Faktorer i en viss måte fører til atrofi av testiklene ( kryptorkisme, kjemiske faktorer, skader, idiopatisk atrofi av testiklene og forskjellige infeksjonssykdommer) kan også fremkalle testikkelkreft. Hos menn med testikkelhypotrofi er det en økt risiko for å utvikle testikkelkreft.

I normalt fungerende celler blir p53-proteinet praktisk talt ikke detektert. Det er en viktig faktor som påvirker celleproliferasjon og apoptose. I mange maligne svulster detekteres en mutasjon av p53-genet. Som regel er deteksjonen av en mutant funksjonelt inaktiv p53 en indikator på dårlig prognose og motstand mot behandling. Med germicogene testikulære svulster er økt dannelse av normalt p53-protein notert. Som kanskje forklarer den unike sensitiviteten til disse svulstene til kjemo- og strålebehandling.

I de fleste tilfeller forekommer testikkelkreft i primordiale kimcellene. Tumorer av bakterieceller karakteriseres som seminomer (40%) eller ikke-seminom (tumorer som inneholder noen ikke-essensielle elementer). Neseminomer inkluderer teratomer, føtale kreftformer, endodermale sinustumorer (eggeplommesvulster) og korsykarcinomer. Histologiske kombinasjoner er vanlige; for eksempel kan teratokarcinom omfatte teratom og embryonalkreft. Funksjonelle interstitielle kreftformer er sjeldne.

Selv hos pasienter med tilsynelatende lokaliserte svulster, kan det være latente regionale eller viscerale metastaser. Risikoen for metastase er høyest for kororiokarsinom og det laveste for teratom.

Tumorer som forekommer i epididymis, epididymis og spermatisk ledning er vanligvis godartede fibroider, fibroadenomer, adenomatøse svulster og lipomer. Sarkomer, oftere rhabdomyosarcomas, er sjeldne, mer vanlige hos barn.

[8], [9], [10], [11]

Risikofaktorer

• Cryptorchidism er en viktig risikofaktor for å utvikle testikkelkreft. Hvis testiklen ikke faller ned i pungen, øker risikoen for sykdommen med 5 ganger i forhold til den generelle befolkningen. Risikoen er betydelig høyere (mer enn 10 ganger) hos menn med bilateral kryptorchidisme. På bakgrunn av kryptorchidisme er det 7-10% av testikulære svulster, oftest seminalom. I 5-10% tilfeller oppstår imidlertid svulsten i den normalt senkede testikkel på motsatt side.
• Toksikologi hos gravide kvinner, som bæres av moren på grunn av hypersekresjon av østrogen, eller langvarig inntak av østrogener under graviditet, øker risikoen for testikkelkreft hos sønner.
• Overskudd av østrogener i miljøet på grunn av forurensning med plantevernmidler (dioksin, polyklorerte bifenyler, fytoøstrogener) fører også til en økning i forekomsten av testikkelkreft.
• Genetiske risikofaktorer. Studien av familiære tilfeller av testikkelkreft bekrefter deres betydning i etiopologiens neoplasi. Med en slektshistorie av sykdommen, øker risikoen for å utvikle testikulær kreft til fedre og sønner av pasienter 2-4 ganger, og for de syke brødrene - 8-10 ganger i forhold til den generelle mannlige befolkningen. Også vurdert muligheten for recessiv arv av testikkelkreft.
• Klinefelters syndrom.
• Kontakt med bly.
• Infertilitet.

[12]

Patogenesen

Faktorer i en viss måte fører til atrofi av testiklene (kryptorkisme, kjemiske faktorer, skader, idiopatisk atrofi av testiklene og forskjellige infeksjonssykdommer) kan også føre til utvikling av testikkelkreft. Hos menn med testikkelhypotrofi er det en økt risiko for å utvikle testikkelkreft.

I normalt fungerende celler blir p53-proteinet praktisk talt ikke detektert. Det er en viktig faktor som påvirker celleproliferasjon og apoptose. I mange maligne svulster detekteres en mutasjon av p53-genet. Som regel er deteksjonen av en mutant funksjonelt inaktiv p53 en indikator på dårlig prognose og motstand mot behandling. Med germicogene testikulære svulster er økt dannelse av normalt p53-protein notert, noe som kan forklare den unike sensitiviteten til disse tumorene for kjemo- og radioterapi.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Symptomer av testikkelkreft

De fleste pasienter behandles med volumetrisk skrotalformasjon, som er smertefri eller noen ganger ledsaget av mild smerte. I noen få pasienter kan blødning i svulsten forårsake akutt lokal smerte. Mange finner testikkelkreft alene, med selvkontroll eller etter mindre traumer.

Symptomer på testikkelkreft består av symptomer på grunn av den primære svulsten og metastaser. De tidligste symptomene på testikkelkreft: en økning i testikkel, en følelse av tyngde i skrotet, en palpabel svulst i den tilsvarende delen av skrotet.

Ca 10% av pasientene går til legen for akutt smerte i testikkelen. Det skyldes vanligvis blødning eller hjerteinfarkt. Smerte oppstår sjelden i de tidlige stadier av sykdommen, og det er en betydelig økning vnutriyaichkovogo trykk spiring pung eller sædlederen, som svarer til de vanlige former av sykdommen.

Omtrent 10% av pasientene går til legen med klager forårsaket av metastaser (oftest denne smerten tilbake på grunn av kompresjon av ryggmargs-nerverøttene i lendemetastatiske lymfeknuter). Brudd på utløpet av urin gjennom urinledere kan føre til utseende av klager relatert til utvikling av nyresvikt. I tillegg kan det være hoste og kortpustethet av metastaser i lungene, tap av appetitt, kvalme og oppkast metastaser i lymfeknuter som ligger bak i tolvfingertarmen, skjelettsmerter, klager knyttet til intestinal obstruksjon, og hevelse av benene under komprimeringen av den nedre vena cava .

Sjelden det første symptomet på en testikulær tumor er hemospermi. Ca 10% av pasientene har asymptomatisk sykdom. I dette tilfellet oppdages svulsten vanligvis av pasientene selv, av den seksuelle partneren eller ved undersøkelse av testikkelskade.

Med ikke-germogene svulster i testikkelen kan det være symptomer på testikkelkreft forbundet med hormonelle lidelser. Med disse neoplasmene er omtrent hvert tredje tilfelle en gynekomasti forårsaket av produksjon av en betydelig mengde korionhormon av tumorvevet.

Videre er det i voksne kan avta i libido, impotens og feminisering forårsaket giperestrogeniey, og barn - masculinization (makrogenitosomiya, skam hårvekst, stemmeforandringer, hirsutisme, tidlig utvikling av ben- og muskelsystemene, hyppig ereksjon) på grunn av økt produksjon av androgener tumor.

Skjemaer

Histologisk klassifisering av testikulære svulster

• Germinogene svulster (utvikle fra frøepitelet).
  • Tumorer av en histologisk struktur:
    • seminom;
    • spermatocyt-seminom;
    • føtale kreft;
    • eggeplomme-svulst (embryonalkreft av infantil type, svulst i endodermal sinus):
    • poliembrioma;
    • choriocarcinom;
    • teratom (moden, umoden, med ondartet transformasjon).
  • Tumorer av mer enn en histologisk type:
    • teratokarcinom (føtale kreft og teratom);
    • choriocarcinom;
    • andre kombinasjoner.
• Tumorer av stromalen i kjønnsorganet.
  • Godt differensierte former:
    • leydigoma;
    • sertolioma;
    • granulosceletal tumor.
  • Blandede former.
  • Ikke helt differensierte svulster
• Tumorer og tumorlignende lesjoner som inneholder germinative celler og celler i stromalen i kjønnsorganet.
  • Gonadoblastoma.
  • Annet.
• Ulike svulster
  • Karcinoid.
• Tumorer av lymfoid og hematopoietisk vev.
• Sekundære svulster.
• Tumorer av direkte tubuli, nett av testikkel, epididymis, spermatisk ledning, kapsel. Støttestrukturer, rudimentære formasjoner.
  • Adenomatøs tumor.
  • Mesotheliom.
  • Adenom.
  • Kreft.
  • Melanotisk neuroektodermal tumor.
  • Brenners svulst.
  • Tumorer av bløtvev:
    • embryonisk rhabdomyosarcoma;
    • Annet.
• Uklassifiserte svulster.
• Tumorlignende lesjoner.
  • Epidermal (epidermoid) cyste.
  • Nonspecifik orchitis.
  • Ikke-spesifikk granulomatøs orchitis.
  • Spesifikke orchitis.
  • Malakoplakiya.
  • Fibromatøs perioritt.
  • Spermatocytisk granulom.
  • Lypohranulёma.
  • Binyre rester.
• Annet.

De vanligste former for testikulære svulster

• Seminom. Seminom står for 35% av germigeniske testikulære svulster. Tre histologiske varianter er beskrevet, selv om prognosen for svulster i samme stadium fra den histologiske varianten ikke er avhengig. Det klassiske seminomet er oppdaget i 85% av alle tilfeller av seminom. Det oppstår ofte i alderen 30-40 år. Seminom i 10-15% av tilfellene avslører sekretjonen av choriongonadotropin. Den anaplastiske seminoma er mindre differensiert i forhold til den klassiske og er 5-10% seminom. Som allerede nevnt er prognosen for anaplastisk eller klassisk seminom i samme stadium likevel det samme. I 5-10% av tilfellene er den seminale seminal diagnostisert. I mer enn 50% av tilfellene forekommer det spermatocytiske seminomet over 50 år.
• Embryonisk testikkelkreft står for nesten 20% av testcellene i kimcellene. Den uttrykte polymorfisme av celler og fuzzy grenser mellom dem er karakteristiske. Ofte er det mitoser og gigantiske celler. De kan ligge i lag eller danne akinar, rørformede eller papillære strukturer. Det kan være store områder av blødning og nekrose.
• Teratom. Andelen av teratom er 5% av germicogene testikulære svulster. Det kan forekomme både hos barn og hos voksne, det er modent og umoden. Denne svulsten består av derivatene av to eller tre embryoniske ark. Makroskopisk har det hulrom av forskjellige størrelser, fylt med gelatinøse eller slimete innhold. I testikkel er det ekstremt sjelden å se modne cystiske teratomer (dermoidcyster), typisk for eggstokkene.
• Koriokarsinom i testiklene. I ren form oppdages karsokarsinom sjelden (mindre enn 1% av tilfellene). Denne svulsten, som regel, er liten, plassert i tykkelsen av testiklen. Et kutt i midten av svulsten viser ofte blødninger. Koriokarcinom er en aggressiv tumor som er utsatt for tidlig hematogen metastase. Omfattende formidling er mulig selv med en liten primær svulst.
• En ølvulk er noen ganger kalt en endodermal sinusvulst eller en umoden type embryonalkreft. Dette er den vanligste kimcelletumoren hos barn. Hos voksne er det vanligvis funnet i blandede germinogene svulster. Tumor utskiller AFP
• Polyembryoma er en annen ekstremt sjelden testulær tumor. Den inneholder embryoidlegemer som ligner et to-ukers embryo.
• Blandede kimcelle tumorer står for 40% av germinogene testikulære svulster. I de fleste tilfeller (25% av germinogene testikulære svulster), representeres de av en kombinasjon av teratom og embryonalkreft (teratokarsinom). Opptil 6% av germicogene tumorer i testiklen er blandede tumorer som inneholder elementer av seminoma. Disse svulstene behandles som ikke-seminom.
• Intracanillulære kimcelletumorer. I en studie hos pasienter med en ensidig germinogen testikulær tumor, ble det oppdaget intracanulære kimcelle tumorer (kreft in situ) i en annen testikkel i 5% tilfeller. Dette er mer enn 2 ganger hyppigheten av bilaterale lesjoner i primære testikulære svulster. Det kliniske løpet av intrakanulære kimcelle tumorer i testiklene er ikke studert. Noen pasienter utvikler invasive kimcelletumorer.

Klinisk er det viktigste at alle germicogene testikulære svulster separeres i seminomer og ikke-seminomer, noe som i betydelig grad påvirker valg av tilnærming til behandling. Videre underdeling av ikke-seminiferiske testikulære svulster spiller ikke en stor rolle.

WHO klassifisering (1977) vurderer i detalj de forskjellige histologiske varianter av testikkelkreft bakterie celle svulster, ikke står for den enhet av deres opprinnelse og muligheten for ytterligere differensiering til andre morfologiske typer i prosessen for carcinogenesis.

Den nye histologiske klassifiseringen, foreslått i 1992, går ut fra begrepet en enkelt opprinnelse av alle germicogene testikulære svulster fra karsinom in situ. Alle germinogene svulster, med unntak av spermocytom, antas å bli kalt gonocytomer. Sistnevnte er delt inn i seminomet (klassisk og anaplastisk, preget av et mer aggressivt kurs), teratogen gonocytt og anaplastisk germinogen tumor. Har tegn på både seminom og teratogen gonocytom.

Stamcelle gonotsitomy plyuropotentna teratogen og kan differensiere til forskjellige typer av teratomas (modne og umodne), den epiblast (i gamle klassifisering - embryonal karsinom) og extraembryonic elementer, som inkluderer plommesekken tumor og choriocarcinoma.

[20], [21]

Klassifisering av den internasjonale gruppen for studier av hermetiske tumorer

[22], [23]

Neseminomnye germinogennye tumor

• God prognose (hvis det er alle tegn):
  • nivået av AFP i blodserum er mindre enn 1000 ng / ml;
  • nivået av korionisk gonadotropin i serum er mindre enn 5000 mIU / ml;
  • LDH-aktivitet i serum er mindre enn 675 U / l;
  • fravær av ekstragonadal mediastinal tumor;
  • Fravær av metastaser i leveren, bein, hjerne.
• Moderat prognose (hvis det er tegn):
  • serumnivå av AFP 1000-10 000 ng / ml;
  • nivået av korionisk gonadotropin i blodserumet er 5000-50 000 mIU / ml;
  • LDH aktivitet i blodserien 675-4500 U / L;
  • fravær av ekstragonadal mediastinal tumor;
  • Fravær av metastaser i leveren, bein, hjerne.
• Dårlig prognose (hvis det er minst en funksjon):
  • serum AFP nivåer større enn 10 000 ng / ml;
  • nivået av beta-koriongonadotropin i serum er mer enn 50 000 mIU / ml;
  • aktiviteten av LDH i blodserum er over 4500 u / l;
  • tilstedeværelse av extragonadal mediastinal tumor;
  • forekomst av metastaser i leveren, bein, hjerne.

Seminom

• God prognose: Fravær av metastaser i leveren, bein, hjerne.
• Moderat prognose: Tilstedeværelsen av metastaser i leveren, bein, hjerne.

Takket være utseendet av nye cytostatika og utviklingen av nye regimer av polykemoterapi, er overlevelse i testikkulære tumorer statistisk signifikant økt. Overlevelsesfrekvensen for fem år økte fra 78% i 1974-1976 til 91% i 1990-1995.

Diagnostikk av testikkelkreft

Ved undersøkelse er asymmetri av pungen ofte bestemt. Noen ganger er den andre testikelen ikke synlig på grunn av en kraftig økning i den andre, påvirket av svulsten. Med inngangsretensjonen har testikulærtumoren utseendet av et tett eller kuleformet fremspring i inngangsregionen. Vanligvis er tumorer definert som tette formasjoner med en jevn, humpete overflate.

I sekundær hydrocephalus har svulsten en myk elastisk konsistens. Du må også føle spermatisk ledning, noen ganger kan du bestemme overgangen av svulsten fra testiklen til spermatisk ledning. Ofte er testikulære svulster smertefrie på palpasjon.

Laboratoriediagnose av testikkelkreft

Foreløpig er det tre hovedindikatorer i diagnosen av bakterielle testikulære svulster: AFP, beta-hCG og LDH.

Bestemmelsen av nivået av tumormarkører tillater oss å anta den histologiske strukturen av den germinogene svulsten.

Grupper av testikulære neoplasmer avhengig av konsentrasjonen av markører.

• En gruppe tumorer som ikke produserer AFP og beta-underenheten av hCG. Disse inkluderer seminomer, modne teratomer og embryonale karcinomer av ren type. Blant celler av embryonalkreft kan gigantiske celler av syncytiotrophoblast være inneholdt, noe som gir en ubetydelig mengde hCG.
• En gruppe markør-produserende svulster. De inkluderer ca. 80% av germinogene svulster (eggeplommesvulster som produserer AFP, choriocarcinomer som utskiller HCG, blandede svulster som produserer AFP og / eller hCG).

Med tanke på de essensielle forskjellene i terapeutisk tilnærming til seminiferøse og ikke-seminiferøse testikulære svulster, er bestemmelsen av nivået av AFP og hCG av stor praktisk betydning. Ofte er tumormarkører mer avslørende enn rutinemessig histologisk undersøkelse av svulsten.

En økning i serum- AFP- nivået i en pasient med seminom uten metastaser i leveren, bør betraktes som et tegn på tilstedeværelsen av elementene i eggeplommesekken i svulsten. Økende konsentrasjoner av hCG som detekteres i 15% av pasientene med seminom på grunn av tilstedeværelsen i tumorceller neseminomnyh eller mye mindre, nærværet av store syncytiotrophoblast celler.

Hvis nivået av hCG ikke overskrider den øvre grensen til normen på stadium I-II i seminomet, bør terapeutisk tilnærming ikke endres. Imidlertid, i tilfelle av økning av serum hCG i primære tumorer av liten størrelse eller stykke med sitt nivå syncytiotrophoblast antall av kjempeceller i svulsten, bør betraktes som en tumorsykdom av blandede struktur og for å endre behandlingsregime.

I tillegg tillater en økning i nivået av AFP og hCG i nærvær av uendrede testikler at man mistenker en extragonadal germogen tumor i de tidlige stadier.

Ved å bestemme konsentrasjonen av tumormarkører av blodserum før og etter 5-6 dager etter fjerning av primærtumoren, kan vi avklare det klinisk etablerte stadium av sykdommen, noe som gjør at vi kan redusere feilraten med 35%.

Nivået på tumormarkører bestemmes hos alle pasienter med germinogene svulster under behandling og observasjon i visse intervaller avhengig av graden av forekomst av sykdommen. Etter radikal fjerning av svulsten, bør nivået av markører reduseres til normale verdier i samsvar med deres halveringstid (AFP mindre enn 5 dager, hCG - 1-2 dager).

Mens det opprettholdes en forhøyet konsentrasjon av AFP og hCG og øke halveringstiden markører etter fjerning av den primære tumoren selv uten radiografiske tegn på formidlingsprosessen, bør man tenke på tilstedeværelsen av fjernmetastaser og utføre passende behandling.

En økning i konsentrasjonen av AFP og hCG kan indikere en progresjon av sykdommen 1-6 måneder før det kliniske utseendet av et tilbakefall og tjener som grunnlag for initiering av behandling. Diagnostisk følsomhet for AFP og hCG ved tilbakefall av bakteriedrepende tumorer er 86% med en spesifisitet på 100%.

Det normale nivået av markører tillater ikke at en utelukker sykdomsprogresjonen utvetydig. Den gjentatte svulsten er i stand til å skaffe seg nye biologiske egenskaper, for eksempel å bli en markør-negativ. Falske negative resultater av studien av konsentrasjonen av tumormarkører i blodserum kan oppnås med liten størrelse av svulsten eller nærværet av en moden teratom.

Svært falske positive resultater for å bestemme nivået av AFP og hCG skyldes lys av tumorceller som respons på intensiv kjemoterapi. En økning i AFP-konsentrasjonen, som ikke er forbundet med sykdomsprogresjonen, kan også skyldes leversvikt.

[24], [25], [26], [27]

Instrumental diagnose av testikkelkreft

For å verifisere diagnosen "testikkelkreft" i komplekse diagnostiske tilfeller utføres en aspirasjonsbiopsi med en cytologisk undersøkelse av punktet, selv om dette medfører risiko for implantasjonsmetastaser. Når du tviler på at den etablerte diagnosen er korrekt, utfører du en eksplorativ operasjon med hasterologisk undersøkelse.

De viktigste metodene for diagnostisering av testikulære tumormetastaser inkluderer bryst røntgen, ultralyd, CT i bukhulen, retroperitoneal plass og thorax.

Ved planlegging av retroperitoneal lymfadenektomi hos pasienter med store resterende tumormasser som involverer store fartøy, utføres angiografiske studier (aortografi, nedre og to-projeksjon kavografiya).

Differensiell diagnose

En hydrocele kan hemme diagnosen av testikkelkreft. Å skille hydrocele fra en svulst hjelper diafanoskopi, ultralyd.

Nylig er det store forhåpninger på PET, noe som gjør det mulig å skille mellom en levedyktig tumor fra sklerisert vev med høy grad av pålitelighet.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Behandling av testikkelkreft

Radikal inguinal orhekgomiya, hjørnesteinen i behandling, gir et viktig histopatologisk informasjon, særlig av andelen av histologiske typer, og tilstedeværelsen av intratumoral vaskulære eller lymfatiske invasjon. Noen pasienter kan være kandidater for økonomisk (delvis) orkjektomi. Informasjon oppnådd under operasjonen bidrar til å planlegge videre behandling og kan nøyaktig forutsi risikoen for skjulte metastaser til lymfeknuter. Dermed bidrar til å identifisere hvilke pasienter med lav risiko normale radiologiske og serologiske data, særlig det med nonseminoma, kan være kandidater for observasjon med hyppig deteksjon av serologiske markører, bryst røntgen og CT.

Seminomas gjenopptrer hos ca 15% av disse pasientene, og kan vanligvis herdes ved stråling hvis de er små eller kjemoterapi - hvis de er store. Relapses med nonsemine behandles raskt med kjemoterapi, selv om forsinket retroperitoneal lymfadenektomi kan være en tilstrekkelig tilnærming til noen av dem.

Standard behandling for seminom etter unilateral orhekgomii - radioterapi typisk 20-40 Gy (høyere dose gis til pasienter med lesjoner av lymfeknutene) ved para-aorta-regionen til membranen, ipsilaterale inguinal, er hofteområdet vanligvis ikke inkludert. Noen ganger bestråles mediastinum og venstre supraklavikulært område, avhengig av klinisk stadium. For nonseminomer, anser mange det som standardbehandling for retroperitoneal lymfadenektomi; for tidlige svulster økonomiske (bevare nerve plexus) disseksjon er mulig. Alternativer inkluderer overvåkning av stadium I-svulster uten faktorer som forutsier et tilbakefall.

Under orkiektomi har nesten 30% av pasientene med ikke-seminom mikroskopiske retroperitoneale lymfeknutemetastaser. Retroperitoneale lymfeknuter kan kreve middels størrelse retroperitoneal lymfeknute og kjemoterapi (f.eks bleomycin, etoposid, cisplatin), men den optimale sekvens er ikke angitt.

Laparoskopisk lymfeknudefordeling er på studietrinnet. Den vanligste negative effekten av lymfadenektomi er et brudd på utløsning. Hvis svulstvolumet er liten, og økonomisk disseksjon er mulig, opprettholdes sædvanligvis sædvanligvis. Fertiliteten forverres ofte, men med utviklingen av graviditet er det ikke identifisert noen risiko for fosteret.

En kosmetisk testikulær protes kan bli implantert under orchocheia, men de er ikke allment tilgjengelige på grunn av allerede kjente problemer med bryst silikoneimplantater. Imidlertid ble et implantat basert på fysiologisk saltløsning utviklet.

Lymfeknuter større enn 0,1 cm, metastaser til lymfeknuter over membranen eller visceral metastaser krever grunnkombinasjons-kjemoterapi basert på platina-preparater, etterfulgt av en operasjon for de resterende lymfeknuter. Slike behandlinger kontrollerer vanligvis svulstvekst i lang tid.

Behandling av seminomtumorer i fase I

Omtrent 15-20% av pasientene med seminomstadiet har jeg allerede metastaser, oftest i retroperitonealområdet, som er årsaken til sykdommens tilbakefall.

• Operativ behandling av testikkelkreft. Den retroperitoneale lymfadenektomi er ikke indikert i første fase av seminom på grunn av høy risiko (9,5%) av retroperitoneale tilbakefall.
• Strålebehandling
  • Siden seminalomceller har unik radiosensitivitet, er adjuvansstrålebehandling indisert for para-aortasoner opptil 20 Gy. Som gjør det mulig å redusere hyppigheten av gjentakelse opptil 1-2%.
  • Etter stråleterapi er tilbakefall mulig, først og fremst utenfor det bestrålede området (i de supra-diafragmatiske lymfeknuter eller lunger). Adjuvant strålebehandling for para-aorta soner er standardbehandling for pasienter med stadium I av testikkel-semenom, samt T1-T3 og ikke-relaterte lymfeknuter. Forekomsten av tilbakefall i iliac lymfeknuter er 2% ved bestråling av bare para-aorta sonene. Adjuvant strålebehandling på sonen av de supra-diafragmatiske lymfeknuter er ikke angitt i stadium I i seminomet.
  • Komplikasjoner av moderat alvorlighetsgrad fra GI-kanalen forekommer hos 60% av pasientene. Femårs gjenoppretting uten overlevelse er ca 80%. I multivariat analyse av prognosen er tumorstørrelsen større enn 4 cm, samt invasjon av testikkelskjellene, av største betydning med hensyn til forekomsten av tilbakefall. Hyppigheten av gjentakelse er 15-20%. Oftest forekommer tilbakefall i subdiaphragmatiske lymfeknuter. Hos 70% av pasientene med tilbakefall er bare strålebehandling mulig. Etter strålebehandling utvikler bare 20% av pasientene et tilbakefall som krever kjemoterapi. Den totale kreft-spesifikke overlevelsesrate for stadium I-seminoma er 97-100%. Selv om 70% av tilbakevendelsene forekommer innen de første 2 årene etter orhfunicullektomi, oppsto 7% av pasientens tilbakefall 6 år etter diagnosen.
• kjemoterapi
  • Mellom carboplatin-kjemoterapi og radioterapi er det ingen signifikante forskjeller i hyppigheten av gjentagelse, tid til tilbakefall og overlevelse med en median oppfølging på 3 år.
  • Dermed er adjuvans kjemoterapi med karboplatin et alternativ til radioterapi for stadium I-seminoma når det gjelder overlevelse. Gjennomføring av to karboplatinbaner kan redusere hyppigheten av tilbakefall.

Behandling av seminomtumorer i fase IIA og IIB

• Strålebehandling er standardbehandling for seminom i trinn IIA og IV (strålingsdose 30 og 36 Gy, henholdsvis). I bestrålingssonen, sammenlignet med standarden i trinn I, er den ipsilaterale iliacsonen inkludert. Når IIB stadium bestrålingssonen omfatte metastatisk lymfeknute region med sikkerhetssone 1,0-1,5 cm. Denne teknikk oppnår en 6 år tilbakefall overlevelse på 95 og 89% for henholdsvis stadium IIA og IIB. Den totale overlevelsesraten er 100%.
• kjemoterapi
  • På stadium IIB kan kjemoterapi utføres i henhold til skjemaet for 3. Etappe av VEP eller fjerde kurs av EB hos pasienter med god prognose som et alternativ til strålebehandling i tilfelle pasientens avslag.
  • Platinholdige regimer for "lagring" kjemoterapi kan være effektive hos 50% av pasientene ved tilbakefall eller ufølsomhet etter førstegangs kjemoterapi.
  • Grunnleggende kjemoterapi regimer:
    • 4 kurs i henhold til PEI VIP-ordningen, som inkluderer cisplatin, etoposid, ifosfamid.
    • 4 kurs med VelP, inkludert vinblastin, ifosfamid, cisplatin.

PEI-ordningen hver 3. Uke

Legemidlet	Dose	Dag	Varighet på kurset
Cisplatin	20 mg / m 2	1-5	21 dager
Etoposid	75-100 mg / m 2	1-5
Ifosfamid	1,2 g / m 2	1-5

VelP-ordningen hver 3. Uke

Legemidlet	Dose	Dag	Varighet på kurset
Vynblastyn	0,11 mg / kg	1-2	21 dager
Ifosfamid	1,2 g / m 2	1-5
Tsisyalatin	20 mg / m 2	1-5

Videre ledelse

Pasienter etter kjemoterapi eller radioterapi med testulær seminalom i stadium I trenger ytterligere langsiktig oppfølging.

Dynamisk observasjon i testulær seminalom i stadium I etter kjemoterapi eller radioterapi

Prosedyre	år
	1	2	3	4-5
Klinisk undersøkelse	6 ganger	4 ganger	3 ganger	2 ganger i året
Bryst røntgen	6 ganger	4 ganger	3 ganger	2 ganger i året
Studie av markører	6 ganger	4 ganger	3 ganger	2 ganger i året
CT i bukhulen	1 gang	1 gang	Ifølge vitnesbyrd	Ifølge vitnesbyrd
Ultralyd i bukhulen	1 ganger *	1 ganger *	1 gang	Ifølge vitnesbyrd

* Kanskje i stedet for CT i bukhulen

Dynamisk observasjon ved testulær seminalom i fase I med taktikk for nøye observasjon

Prosedyre	år
	1	2	3	4-5	6-10
Klinisk undersøkelse	6 ganger	4 ganger	3 ganger	2 ganger i året	1 gang per år
Bryst røntgen	6 ganger	4 ganger	3 ganger	2 ganger i året	1 gang per år
Studie av markører	6 ganger	4 ganger	3 ganger	2 ganger i året	1 gang per år
CT i bukhulen	4 ganger	4 ganger	Ifølge vitnesbyrd	Ifølge vitnesbyrd	Ifølge vitnesbyrd
Ultralyd i bukhulen		1 gang	1 gang	Ifølge vitnesbyrd	Ifølge vitnesbyrd

Dynamisk observasjon med seminom i fase IIA-IIB etter strålebehandling.

Prosedyre	år
	1	2	3	4-5	6-10
Klinisk undersøkelse	6 ganger	4 ganger	Fra tid til annen	2 ganger i året	1 gang per år
Bryst røntgen	6 ganger	4 ganger	Fra tid til annen	2 ganger i året	1 gang per år
Studie av markører	6 ganger	4 ganger	Fra tid til annen	2 ganger i året	1 gang per år
CT i bukhulen og bekkenet	Ifølge vitnesbyrd	Ifølge vitnesbyrd	Ifølge vitnesbyrd	Ifølge vitnesbyrd	Ifølge vitnesbyrd
CT av thorax	Ifølge vitnesbyrd	Ifølge vitnesbyrd	Ifølge vitnesbyrd	Ifølge vitnesbyrd	Ifølge vitnesbyrd

Behandling av ikke-seminomtumorer i fase I

Hos pasienter med ikke-seminære svulster i testikkelstadiet I finnes subkliniske metastaser i 30% av tilfellene, og det kan forekomme tilbakefall etter å ha utført orffektulektomi.

Ved hjelp av en rekke prognostiske tegn er det mulig å dele pasienter i henhold til risikoen for å utvikle metastaser. Hovedindikatoren for tilbakefall hos pasienter i stadium I er vaskulær invasjon av svulstceller i primærtumoren. I en lavrisikogruppe blir pasienter omtalt uten vaskulær invasjon og svulstspiring i den vaginale kappen av testiklen. Hos pasienter med tilstedeværelse av vaskulær invasjon, med et nivå på mer enn 70% proliferasjon, og cellulære sammensetnin tumor mer enn 50% i embryonal karsinom tumor risikoen for metastatiske lesjoner er 64% (høy risikogruppe).

• kjemoterapi
  • Hvis imidlertid oppfølging i lavrisikopasienter ikke er mulig, er det vist nervosberegayuschey utføre retroperitoneal lymphadenectomy eller 2 kurer med kjemoterapi i henhold til skjemaet BEP (cisplatin, etoposid, bleomycin). Hvis retroperitoneal lymphadenectomy viste metastatiske lymfeknuter, pasienten 2 viser forløpet av adjuvant kjemoterapi i henhold til skjemaet BEP (cisplatin, etoposid, bleomycin).
  • Pasienter med dårlig prognose er vist aktiv behandling av testikkelkreft: 2 kurs med neoadjuvant kjemoterapi i henhold til BEP-ordningen (cisplatin, etoposid, bleomycin)
• Operativ behandling av testikkelkreft. Hvis det er umulig kjemoterapi eller pasient avslag fra det viser nervespar retroperitoneal lymfeknute eller dynamisk observasjon med kirurgisk behandling av testikkelkreft i tilfelle av tilbakefall.

80% av tilbakefallene oppdages i første observasjonsår, 12%. I løpet av 2. år og 6% - i løpet av 3. år. Hyppigheten av gjentakelse reduseres til 1% i 4. Og 5. år, av og til forekommer de senere. Hos en tredjedel av pasientene med tilbakefall er nivået på serologiske markører normalt. 60% av tilbakefall forekommer i retroperitonealrommet.

Behandling av ikke-seminomtumorer i fase II

Tre kurer av kjemoterapi i henhold til BEP-ordningen (cisplatin, etoposid, bleomycin) er vist.

Pasienter med ikke-seminomtumorer i stadium IIA og IIB og en økning i nivået av serologiske markører skal behandles med testikkelkreft i henhold til prognosegruppene. Pasienter fra de moderate og gode prognosegruppene er vist å gjennomføre 3. Eller 4. Kurs i neoadjuvant kjemoterapi i henhold til BEP-systemet, etterfulgt av fjerning av resterende svulst. Ca. 30% av pasientene oppnår ikke fullstendig regresjon av svulsten under kjemoterapi, slik at de er vist å utføre retroperitoneal lymfadenektomi.

Pasienter som nektet kjemoterapi i det første trinnet vist Nervø spar retroperitoneal lymfeknuteetterfulgt av 2 kurer med kjemoterapi for adjuvant Skjema HI for å påvise metastatiske lymfeknuter.

• Kjemoterapi. Kjemoterapi i første fase utføres av pasienter i henhold til IGCCCG, 3. Eller 4. årsprognoser i henhold til BEP-ordningen. Dette diett er mer effektivt enn PVB (cisplatin, vinblastin, bleomycin) hos pasienter med avanserte sykdomsformer. Tre-dagers tidsplan for forskrivning av legemidlet har en lignende effekt, men er forbundet med en høyere toksisitet.

VER-ordningen hver 3. Uke

Legemidlet	Dose	Dag	Varighet på kurset
Cisplatin	20 mg / m 2	1-5	21 dager
Etoposid	100 mg / m 2	1-5
Bleomycin	30 mg / m 2	08/01/15

Kjemoterapi avhengig av prognosen av sykdommen.

• Gruppe god prognose. Standard terapi anses å være 3 kurs i henhold til BEP-ordningen eller 4 kurs av PE (for kontraindikasjoner til bruk av bleomycin). Legemidlene brukes hver 22. Dag uten å redusere dosen. Utsettelse av begynnelsen av neste kurs er bare mulig i nærvær av feber, antall nøytrofiler av blod mindre enn 1000 i 1 ml. Blodplater mindre enn 100 000 i 1 ml på den første dagen av det aktuelle kurset. Granulocytkolonistimulerende faktor er ikke foreskrevet for profylaktiske formål. I tilfelle det oppstår infeksiøse komplikasjoner under kjemoterapi, anbefales det imidlertid å profylaktisk foreskrive en granulocytkolonistimulerende faktor i etterfølgende
• Gruppe av moderat prognose. Standardterapien er 4 kurs i henhold til ordningen fra VER
• Gruppe av dårlig prognose. Tilordne 4 sykdomsbehandlinger i henhold til BEP-ordningen. Den 4-årige tidsplanen for PEI (cisplatin, etoposid, ifosfamid) har samme effekt, men betydelig høyere toksisitet. Den femårige tilbakefallsfri overlevelsesfrekvensen er 45-50%. Hittil er det ingen tegn på forbedring av administrasjonen av legemidler i høye doser.

Operativ behandling av testikkelkreft

Når fullstendig remisjon etter kjemoterapi av tumorer neseminomnyh fjerne resttumor ikke viser tilstedeværelse av gjenværende tumor på mer enn 1 cm i tverrmål ved RT-studie nivåer og normaliserings markører operativ behandling av testikkelkreft. Ved slutten av den første kjemoterapien inneholder bare 10% av restmassene levedyktige svulstceller, 50% - moden teratom og 40% - nekrotiske masser. Dermed er fjerning av resterende masse etter initial kjemoterapi ansett som obligatorisk i ikke-seminiferøse tumorer.

Etter ferdigstillelse av to kurer av kjemoterapi er det nødvendig å revurdere de oppdagede formasjonene og nivået på serologiske markører. Ved et normalt nivå av markører og stabilisering eller regresjon av svulst manifestasjoner, må kjemoterapi være fullført (3. Eller 4. år i samsvar med den innledende fase av prosessen). Når nivået av markører er normalisert, men utviklingen av metastaser krever obligatorisk fjerning av resterende formasjoner etter avskaffelsen av første kjemoterapi. "Lagring" kjemoterapi er bare indikert med en påvist økning i nivået på markører etter å ha fullført to kurer av kjemoterapi.

Den endelige kjemoterapien (2 kurs med platinholdige legemidler) vises etter operativ behandling av testikkelkreft i tilfelle deteksjon av levedyktige tumorceller eller modent teratom i en planlagt patomorfologisk studie.

"Lagring" kjemoterapi utføres i tilfelle motstand av svulsten til den første behandlingslinjen eller tilbakefall etter "lagring" -operasjon (4 kurs i henhold til PEI / VIP-ordningen).

Videre ledelse

Fraværet av vaskulær invasjon har en negativ prediktiv verdi på ca. 80%, noe som gjør at pasienter i fase I kan bli etterlatt nøye.

Pasienter som nektet kjemoterapi i det første trinn, etter at nervespar retroperitoneal lymphadenectomy etterfulgt av 2 kurer med kjemoterapi for adjuvant Skjema HI for å påvise metastatiske lymfeknuter vist dynamisk observasjon.

Dynamisk observasjon i ikke-seminifer testikulære svulster i stadium I etter retroperitoneal lymfadenektomi eller adjuverende kjemoterapi

Prosedyre	år
	1	2	3-5	6-10
Klinisk undersøkelse	6 ganger	3 ganger	2 ganger i året	1 gang per år
Bryst røntgen	6 ganger	3 ganger	2 ganger i året	1 gang per år
Studie av markører	6 ganger	3 ganger	2 ganger i året	1 gang per år
CT i bukhulen	2 ganger	1 gang	Ifølge vitnesbyrd	Ifølge vitnesbyrd
Ultralyd i magehulen *	2 ganger	2 ganger	2 ganger i året	1 gang per år

* Kanskje i stedet for CT i bukhulen.

Dynamisk observasjon i ikke-seminomtumorer i fase IIA-IIB etter retroperitoneal lymfadenektomi eller kjemoterapi

Prosedyre	år
	1	2	3-5	6-10
Klinisk undersøkelse	1 gang om 2 måneder	4 ganger	2 ganger i året	1 gang per år
Bryst røntgen	1 gang om 2 måneder	4 ganger	2 ganger i året	1 gang per år
Studie av markører	1 gang om 2 måneder	4 ganger	2 ganger i året	1 gang per år
CT i bukhulen	2 ganger	2 ganger	Ifølge vitnesbyrd	Ifølge vitnesbyrd
Ultralyd i magehulen *	2 ganger	2 ganger	Ifølge vitnesbyrd	Ifølge vitnesbyrd

* - Kanskje i stedet for CT i bukhulen.

Prognose

Testikkelkreft har en annen prognose, som avhenger av histologisk struktur og utbredelse av svulsten. Den 5 års overlevelse er større enn 95% av pasienter med seminom og nonseminoma lokalisert i testikkel eller metastase og nonseminoma liten størrelse i det retroperitoneale plass. 5 års overlevelse for pasienter med metastatisk omfattende retroperitoneal til lungen eller andre viscerale metastaser - fra 48% (for noen neseminom) til mer enn 80%, avhengig av området, volum, og histologiske struktur metastaser. Imidlertid kan selv pasienter med avansert sykdom ved behandling behandles.

For prognosen og standardiseringen av behandlingsmetoder er det flere klassifiseringer i henhold til omfanget av spredning av sykdommen (European Organization for Research and Treatment of Bladder Cancer, etc.).

I 1995, foreslås det en ny klassifisering av den International Group for studier av germentativnyh tumorer skille disseminert bakterie celle testikler svulster i prognostiske grupper, blir gjenkjent av de fleste store sentra som er involvert i behandlingen av spres testikler svulster. I klassifiseringen av IGCCCG brukes konsentrasjonen av tumormarkører i serum som en prognostisk faktor i germinogene testikulære svulster.

[34], [35], [36]