Kryptorkisme - oversikt over informasjon

Kryptorkisme (fra gresk kryptos - skjult, orchis - testikkel) er en medfødt urologisk sykdom der en eller begge testiklene ikke har gått ned i pungen ved fødselen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Relevansen av denne sykdommen skyldes den høye frekvensen av infertile ekteskap hos pasienter med ulike former for kryptorkisme, som er 15–60 %. Ifølge ulike forfattere forekommer kryptorkisme i 3 % av tilfellene hos nyfødte gutter født til termin, og opptil 30 % av tilfellene hos premature babyer.

I følge litteraturen forekommer høyresidig kryptorkisme i 50 % av tilfellene, bilateral kryptorkisme i 30 % og venstresidig kryptorkisme i 20 % av tilfellene.

Prosessen med testikkelnedstigning er et stort sett uutforsket aspekt ved seksuell differensiering, både med hensyn til arten av kreftene som forårsaker testikelbevegelse og de hormonelle faktorene som regulerer denne prosessen.

Det er vanlig å skille mellom fem stadier av testikkelmigrasjon:

• gonade bokmerke;
• migrasjon av testikelen fra dannelsesstedet for gonaden til inngangen til lyskekanalen;
• dannelse av en åpning i lyskekanalen (vaginalprosess) gjennom hvilken testikelen forlater bukhulen;
• passasje av testiklene gjennom lyskekanalen inn i pungen;
• utslettelse av den vaginale prosessen i peritoneum.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fører til kryptorkisme

Prosessen med testikkelnedstigning er et stort sett uutforsket aspekt ved seksuell differensiering, både med hensyn til arten av kreftene som forårsaker testikelbevegelse og de hormonelle faktorene som regulerer denne prosessen.

Det er vanlig å skille mellom fem stadier av testikkelmigrasjon:

• gonade bokmerke;
• migrasjon av testikelen fra dannelsesstedet for gonaden til inngangen til lyskekanalen;
• dannelse av en åpning i lyskekanalen (vaginalprosess) gjennom hvilken testikelen forlater bukhulen;
• passasje av testiklene gjennom lyskekanalen inn i pungen;
• utslettelse av den vaginale prosessen i peritoneum.

Prosessen med testiklenes migrasjon fra bukhulen til pungen begynner i den 6. uken av intrauterin fosterutvikling. Testiklene når den indre ringen av lyskekanalen omtrent i den 18. til 20. uken, og ved fødselen er gonadene plassert nederst i pungen. Hvis den transabdominale ruten for testikkelens migrasjon ikke avhenger av nivået av androgener, og muligens medieres av intraabdominalt trykk og parakrin påvirkning av vekstpeptider av lokal eller testikkelopprinnelse, avhenger testikelens passasje gjennom lyskekanalen i tilstrekkelig grad av konsentrasjonen av androgener produsert av den embryonale testikelen. Imidlertid spiller LH hovedrollen på dette stadiet, som aktivt produseres av fosterets hypofyse i siste trimester av svangerskapet.

Mange medfødte anomalier assosiert med en defekt i testosteronbiosyntesen, dysfunksjon i Sertoli-celler som utskiller anti-Müller-faktor, og utilstrekkelig gonadotropinproduksjon er ledsaget av kryptorkisme (Kallmann, Klinefelter, Prader-Willi, Noonan syndromer, etc.). I tillegg er kryptorkisme et av symptomene på genetiske lidelser som forårsaker flere utviklingsanomalier (Carnelius de Lange, Smith-Lepley-Opitz syndromer, etc.). Imidlertid har noen pasienter med kryptorkisme ikke primære forstyrrelser i gonadotrope og gonadale funksjoner, spesielt i sin unilaterale form. Kryptorkisme er tilsynelatende en konsekvens av multifaktorielle lidelser der hormonmangel ikke alltid spiller en viktig rolle. Den ledende rollen i utviklingen av kryptorkisme spilles sannsynligvis av genetiske lidelser som fører til en mangel på parakrine faktorer produsert av både testiklene og cellene i karene, sædlederen og lyskekanalen.

Hovedkonsekvensen av kryptorkisme er en forstyrrelse av testiklenes germinalfunksjon. Histologisk undersøkelse av testiklene avslører en reduksjon i diameteren på sædkanalene, en reduksjon i antall spermatogonier og foci av interstitiell fibrose. Lignende lidelser i ikke-nedsokte testikler finnes hos 90 % av barn over 3 år. Litteraturen inneholder informasjon om strukturelle endringer i Leydig- og Sertoli-cellene ved kryptorkisme hos eldre gutter. Spørsmålet om disse endringene er en konsekvens av kryptorkisme eller dens årsak er fortsatt et diskusjonstema. Det er meninger om at endringer i testikkelen ved kryptorkisme er primære. Dette bekreftes av det faktum at hos pasienter med ikke-nedsokte testikler forekommer ikke patologiske endringer i det rørformede epitelet med alderen. Nedsatt fertilitet, selv med rettidig nedstigning av testiklene, observeres hos 50 % av pasientene med bilateral og 20 % av pasientene med ensidig kryptorkisme.

Risikoen for testikkelneoplasi hos pasienter med kryptorkisme er 4–10 ganger høyere enn hos menn i den generelle befolkningen. Av alle diagnostiserte testikkelseminomer finnes 50 % i ikke-nedstegne testikler. Testikler i bukhulen er mer utsatt for malignitet (30 %) enn for eksempel de som er plassert i lyskekanalen. Senking av testikelen reduserer ikke risikoen for malignitet, men muliggjør rettidig diagnose av neoplasmen. I 20 % av tilfellene utvikler svulster hos pasienter med ensidig kryptorkisme seg i den kontralaterale testikkelen. I tillegg til seminomer har menn med kryptorkisme en høy forekomst av gonocytomer og karsinomer. Det faktum at denne typen svulst utvikler seg, kan også støtte teorien om primær dysgenese av den ikke-nedstegne testikkelen.

For tiden foreslår de fleste forskere å dele pasienter med kryptorkisme inn i to grupper. Den første gruppen inkluderer pasienter med kort sædstreng. Hovedårsakene til sykdommen inkluderer genetiske, hormonelle, reseptoriske og parakrine årsaker. Den andre gruppen inkluderer pasienter med ulike former for ektopi av den mannlige gonade (inguinal, perineal, femoral, pubis og heterolateral), som er basert på den mekaniske teorien om testikkelmigrasjonsforstyrrelse.

Inndelingen i grupper med ulik patogenese skyldes en fundamentalt ulik tilnærming til behandlingstaktikken for pasienter med denne sykdommen. I den første gruppen, hvor problemet initieres av testikkelretensjon (gonadeforsinkelse på vei til migrasjon til pungen), er preoperativ forberedelse med gonadotropiner nødvendig. Formålet med hormonbehandling er å forlenge karbunten i den mannlige gonaden, noe som gjør at testikelen kan senkes ned i pungen med minimal spenning. Spenning av karbunten fører til en reduksjon i diameteren på karene som forsyner gonaden og følgelig til en forverring av organets trofisme. Karene som forsyner veggene i hovedkarene i sædstrengen lider også, noe som forårsaker ødem i karveggen, noe som reduserer diameteren, noe som igjen påvirker blodstrømmen negativt og bidrar til iskemi i testikkelvevet.

Den negative effekten av kortvarig iskemi på testikkelvevet er nå bevist. Etter tre timer med gonadal iskemi oppstår diffus nekrose i testikkelvevet under torsjon av sædstrengen. Etter 6–8 timer fra torsjonsøyeblikket gjennomgår nesten hele gonaden nekrose.

Dermed er en av de viktigste oppgavene kirurgen står overfor å minimere iskemi i testikkelvevet under kirurgisk korreksjon av kryptorkisme. Følgelig bør hele arsenalet av kjente kirurgiske teknikker brukes, tatt i betraktning patogenesen til sekundær infertilitet assosiert med svekket trofisme i gonaden.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomer kryptorkisme

Når man undersøker en pasient med en presumptiv diagnose av kryptorkisme, er det nødvendig å huske at det i noen tilfeller er mulig å identifisere barn med falsk kryptorkisme eller med økt kremasterrefleks. Hos slike barn er pungen vanligvis godt utviklet. Ved palpering i lyskeområdet, i retning fra den indre ringen av lyskekanalen til den ytre ringen, kan gonaden senkes ned i pungen. Foreldre til et slikt barn bemerker ofte at testiklene synker ned i pungen av seg selv under bading i varmt vann. Symptomer på kryptorkisme hos barn med den sanne formen er at testikelen ikke kan senkes ned i pungen.

I dette tilfellet er en eller begge halvdelene av pungen hypoplastiske, og gonaden palperes i lyske-, femoral-, kjønnshår-, perinealregionen, eller i den motsatte halvdelen av pungen. Av spesiell interesse er testikelen palpert i lyskeregionen, siden det i dette tilfellet er behov for differensialdiagnose av inguinal ektopi av gonaden med lyskeretensjon. Ved enhver form for ektopi av gonaden er det praktisk talt ikke behov for hormonell preoperativ forberedelse, siden elementene i sædstrengen er veldefinerte og har tilstrekkelig lengde til fri senking ned i pungen ved kirurgi.

Ved lyskebeskyttet gonad befinner seg imidlertid gonaden i lyskekanalen, og testikkelkarene er ikke lange nok til fri nedstigning. Dette er grunnen til at pasienter med lyskebeskyttet gonad krever preoperativ hormonbehandling.

Dessverre bør det bemerkes at hormonbehandling ikke alltid er vellykket. I følge én versjon kan årsaken være blokkering av androgenreseptorer i testiklenes kar, som kan være fullstendig eller delvis. Kanskje dette kan forklare effektiviteten av hormonbehandling for en viss pasientgruppe, en ubetydelig effekt hos pasienter med delvis blokkering av reseptorer og en fullstendig mangel på dynamikk - med deres fullstendige blokkering. Det bør bemerkes at hormonbehandling er minst effektiv hos pasienter med testikler som befinner seg i bukhulen. Antagelig avhenger graden av dysgenese og reseptoraktivitet direkte av alvorlighetsgraden av den patologiske prosessen.

Ofte er det mulig å skille mellom inguinal ektopi og inguinal retensjon ved å utføre en palpatorisk undersøkelse. I tilfeller der gonaden som palperes i lyskeregionen forskyves utelukkende langs kanalen og gjentar sitt anatomiske forløp, dvs. er begrenset av veggene i lyskekanalen, er det mulig å fastslå testikkelretensjon med høy grad av sikkerhet. Og tvert imot indikerer gonadens forskyvningsevne i nesten alle retninger inguinal ektopi.

Den mest alvorlige gruppen er pasienter med abdominal retensjon, både fra et diagnostisk og behandlingsperspektiv. Først og fremst er det nødvendig å bestemme kjønnet til en pasient med syndromet "ikke-palpabel testikkel", unntatt kromosomale kjønnsforstyrrelser. I dette tilfellet bør differensialdiagnostikk primært utføres ved blandet gonadal dysgenese.

Blandet gonadal dysgenese er en tilstand der fenotypiske menn eller kvinner har en testikkel på den ene siden og en eggleder, et ligament (bindevevsstreng) og noen ganger en rudimentær livmor på den andre. Strengen (ligamentet) er en tynn, blek, langstrakt struktur, ofte oval i formen, plassert enten i det brede ligamentet eller på bekkenveggen, bestående av eggstokkstroma.

Karyotyping avslører 45XO/46XY-mosaikk hos 60 % av pasientene med denne anomalien, og 46XY hos 40 % av pasientene med den mannlige typen. Oftest har kjønnsorganene til en pasient med denne anomalien en biseksuell struktur. I tilfeller der den mannlige fenotypen dominerer, diagnostiseres pasientene med en av formene for hypospadi og som regel infertilitet.

I slike tilfeller tildeles pasienten kvinnelig kjønn, og feminiserende kirurgi utføres med fjerning av rudimentære indre kjønnsorganer. Mye sjeldnere, vanligvis av sosiale årsaker, forblir kjønnet mannlig. For dette formålet utføres en laparoskopisk fjerning av livmor, eggleder og pung, og testikelen fjernes enten, slik at barnet overføres til hormonbehandling i fremtiden, eller senkes ned i pungen, og barnets foreldre advares om den høye sannsynligheten for gonadal malignitet, hvis hyppighet hos pasienter med blandet gonadal dysgenese når 20-30%.

Undersøkelsesalgoritmen for pasienter med syndromet "ikke-palpabel testikkel" inkluderer ultralydsskanning av bukhulen, men denne diagnostiske metoden er dessverre ikke alltid pålitelig.

Moderne høymedisinsk teknologi tillater bruk av radioisotopmetoder, angiografi, CT-MR, etc. for å diagnostisere alvorlige former for kryptorkisme. Laparoskopisk undersøkelse er imidlertid den mest objektive og pålitelige metoden for å diagnostisere denne sykdommen for tiden. Den gjør det mulig å vurdere tilstanden til gonadekarene, nøyaktig bestemme testiklenes plassering og vurdere gonadens tilstand ved hjelp av eksterne tegn. Ved alvorlig testikulær dysplasi utføres orchifunikulektomi. I tvilstilfeller utføres en gonadebiopsi.

Hormonbehandling med gonadotropiner gir ikke alltid ønsket resultat, men hos noen pasienter er det fortsatt mulig å oppnå forlengelse av testiklenes kar. Det avgjørende tegnet på terapiens effektivitet er forskyvningen av gonaden til den motsatte ringen av lyskekanalen under gjentatt diagnostisk laparoskopi.

Gjentatt laparoskopi utføres 1-3 uker etter hormonbehandling. I tilfeller der en positiv effekt oppnås i større eller mindre grad, brukes en åpen metode for kirurgisk senking av testikkelen umiddelbart etter vurdering av lengden på gonadale kar.

[ 18 ]

Behandling kryptorkisme

Medikamentell behandling av kryptorkisme

Behandling av kryptorkisme utføres med koriongonadotropinpreparater. Til tross for at hormonbehandling av kryptorkisme har vært mye brukt i mer enn 30 år, er informasjonen om effektiviteten svært motstridende. Fra endokrinologers synspunkt bestemmes effektiviteten av hormonbehandling i pasientgruppen der testiklene tidligere var plassert i pungen. Ved behandling av ekte kryptorkisme overstiger ikke effektiviteten 5–10 %. Effektivitet betyr bevegelsen av gonaden inn i pungen under påvirkning av hormonbehandling, men samtidig vurderes ikke lengden på testikkelkarene.

Det finnes ulike doseringsregimer og administreringsfrekvenser av humant koriongonadotropin i behandlingen av kryptorkisme, men det er ingen pålitelige forskjeller i resultatene av bruk av ulike behandlingsregimer. Standardregime for administrering av humant koriongonadotropinpreparater: injeksjoner 2 ganger i uken i 5 uker intramuskulært. Behandlingen bør startes etter at barnet fyller ett år, med følgende doser av humant koriongonadotropin: 1,5 2 år 300 IE per injeksjon; 2,5 6 år - 500 IE; 7-12 år 1000 IE. Analoger av luteiniserende hormonfrigjørende hormon (LHRH), administrert i pulsmodus, brukes også til å behandle kryptorkisme. Effektiviteten av denne behandlingen er ikke forskjellig fra effektiviteten av behandling med humant koriongonadotropin.

Drift

Til tross for den omfattende kliniske erfaringen med behandling av en sykdom som kryptorkisme, utføres operasjoner uten å overholde noen spesifikk tidsramme. De fleste klinikere anbefaler å starte behandlingen så tidlig som mulig: W. Issеndort og S. Hofman (1975). R. Petit og Jennen (1976, C. Waaler (1976) - ved 5 år; AG Pugachev og AM Feldman (1979) - ved 3 år; NL Kush (1970) - ved 2 år; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Volozhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - i det første leveåret; C. Herker (1977) - på 4.-5. levedag.

Fjernresultater av operasjonen viser at infertilitet utvikler seg hos 50–60 % av pasienter som opereres for kryptorkisme i en alder av over 5 år. I en tid med konservativ behandling av kryptorkisme ved bruk av hormonbehandling, ble det antatt at denne behandlingen var ganske effektiv uten kirurgi. I 90 % av tilfellene er imidlertid kryptorkisme ikke ledsaget av overvekst av peritoneums vaginale prosess. Hos slike pasienter, etter at testikelen har migrert inn i pungen, er det nødvendig å utføre operasjoner for å forhindre utvikling av lyskebrokk og hydrocele.

Klinikere støter ofte på en situasjon der gonaden, etter flere måneder med hormonbehandling, igjen trekkes opp til nivået av lyskekanalen. Denne omstendigheten vitner nok en gang om behovet for kirurgi for kryptorkisme for å underbinde den vaginale utløperen av peritoneum og utføre orkiopexi.

Alle kjente operasjoner for kryptorkisme er delt inn i to grupper: en-trinns og totrinns. En-trinnsmetoder inkluderer operasjoner som tillater isolering og underbinding av peritoneums vaginale prosess ved den indre ringen av lyskekanalen, mobilisering av elementene i sædstrengen, senking av testikelen i pungen og utførelse av midlertidig eller permanent fiksering av gonaden. To-trinnsmetoder kan igjen også deles inn i to undergrupper:

• operasjoner for kryptorkisme, utført med moderat mangel på lengden på gonadale kar;
• operasjoner for kryptorkisme, utført i tilfeller av alvorlig mangel på lengden på gonadale kar.

Den første operasjonen for kryptorkisme ble utført av Koch fra München i 1820. Etter råd fra Cheliusoii åpnet han pungen, førte en ligatur gjennom skjedemembranen og påførte en pellet i håp om at et påfølgende grep på ligaturen ville senke testikelen ned i pungen. Denne operasjonen resulterte i pasientens død som følge av peritonitt. Den første vellykkede operasjonen for kryptorkisme ble utført i 1879 av Annandale på en tre år gammel gutt med perineal ektopi på høyre side. Annandale sydde testikelen til bunnen av pungen med en subkutan katgut-sutur.

Blant de vanligste behandlingsmetodene inkluderer den første gruppen metodene til Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), P. Errone, Signorelli (1963). Nylig er den mest brukte metoden Schoemaker-Petriwalasky-metoden, som gjør at gonaden optimalt kan senkes ned i pungen og fikseres i en subkutan lomme nederst i pungen.

Ideen til Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli er fortsatt interessant, basert på fiksering av den senkede gonaden til det interskrotale septum. Metodene skiller seg bare fra hverandre i forholdet mellom gonaden og septum. Ulempen med metoden ved kryptorkisme er umuligheten av å utføre denne intervensjonen som følge av den uttalte mangelen i lengden på sædstrengen.

Den grunnleggende fordelen med disse teknologiene er den direkte orienteringen av testikelens karbunte uten kunstig skapte knekk. Denne teknikken gjør det mulig å minimere graden av iskemi i gonaden forårsaket av knekk i sædstrengen.

Den første undergruppen av totrinnsteknologier inkluderer Keatley-Baile-Torek-Gertsen-metoden. Den første fasen av metoden for kryptorkisme er basert på ligering av peritoneums vaginale prosess, mobilisering av vaskulærbunten og fiksering av gonaden til lårets brede ligament med dannelse av en femoroskrotal anastomose. Etter tre måneder deles femoroskrotal anastomosen, gonaden isoleres og kuttes av fra det brede ligamentet med nedsenking i pungen. Ulemper med metoden:

• tilfeller med en uttalt mangel i sædstrengens lengde, når denne teknologien ikke er gjennomførbar;
• knekk av sædstrengen på nivået av den ytre ringen i lyskekanalen (kan bidra til et brudd på hemodynamikken i gonaden);
• Arrprosessen som forekommer perifokalt i området for testiklimplantasjon vil høyst sannsynlig føre til irreversible endringer i gonaden.

Den andre undergruppen omfatter operasjoner for kryptorkisme, der en uttalt mangel i sædstrengens lengde ikke tillater at gonaden senkes ned i pungen. I disse tilfellene utføres en trinnvis senking. I løpet av den første fasen behandles peritoneums vaginale prosess, og testikelen fikseres på punktet for maksimal senking. Deretter, 3–6 måneder etter den første fasen av operasjonen for kryptorkisme, isoleres gonaden fra det omkringliggende vevet og senkes ned i pungen. Ulempen med denne metoden er den uttalte arrdannelsen som dannes rundt den senkede gonaden etter den første fasen av operasjonen, noe som kan påvirke organets funksjon negativt på lang sikt.

Den samme gruppen bør inkludere operasjonen for kryptorkisme "lang sløyfe av kanalen" utviklet og implementert av R. Fowler og FD Stephens i 1963. Prinsippet for operasjonen består i å krysse testikelens kar samtidig som de kollaterale grenene og karene i sædlederen bevares.

Forekomsten av redusert fertilitet hos pasienter med kryptorkisme avhenger ikke alltid av graden av gonadal dysgenese. Ofte kan årsaken til infertilitet være en patogenetisk uberettiget metode for kryptorkismekirurgi, noe som fører til testikkelvevsiskemi.

Metoden utviklet av Mixter (1924) er relatert til operasjon for kryptorkisme ved bruk av prinsippet om midlertidig fiksering av testikkelen. Operasjonen starter fra samme snitt som for herniotomi. Aponevrosen til den ytre skrå muskelen eksponeres lag for lag. Den fremre veggen av lyskekanalen dissekeres og revisjon utføres. Oftest er testikkelen plassert langs lyskekanalen eller ved dens ytre ring. I noen tilfeller, med lyskebevaring av testikkelen, kan den vandre, enten i bukhulen eller i lyskekanalen. Det er derfor det ikke alltid er mulig å palpere gonaden i lyskekanalen. I tilfeller der testikkelen er plassert i bukhulen, føres den først ut, deretter isoleres hernielsekken.

Ved bruk av mikrokirurgiske instrumenter og optisk forstørrelse isoleres vaginalprosessen optimalt ved en åpen metode. Det er mulig å bruke vevshydropreparasjon. Den isolerte hernielsekken sys og ligeres ved den indre ringen av lyskekanalen, hvoretter de begynner å mobilisere elementene i sædstrengen.

Et viktig punkt i operasjonen for kryptorkisme av testikkelavstamning er maksimal isolering av sædstrengselementene med disseksjon av de fibrøse trådene som følger med karene, noe som gjør det mulig å øke lengden på vaskulær-nervebunten betydelig. Om nødvendig utføres mobilisering retroperitonealt inntil testikelen når pungen. Noen ganger, til tross for preoperativ hormonell forberedelse, forblir testikelkarene fortsatt korte. I denne situasjonen utføres disseksjon av de nedre epigastriske karene. Denne typen intervensjon ble foreslått av Prentiss (1995). Prinsippet for denne manipulasjonen er å redusere avstanden fra begynnelsen av testikelkarene til pungen ved å redusere vinkelen i skjemaet for den spermatiske kirurgiske trekanten. Testikkel kan også føres en kortere vei, slik at de epigastriske karene bevares. For dette formålet opprettes en åpning i den bakre veggen av lyskekanalen ved hjelp av en buet Bilroth-klemme på en stump måte. Klemmen føres under de epigastriske karene, gripes av membranene eller av restene av Huntersnoren og føres gjennom den nydannede åpningen i den bakre veggen av lyskekanalen.

Prinsippet for fiksering av den reduserte testikkelen i pungen ifølge Mikster består av å påføre en suturligatur som føres ut gjennom huden på pungen og festes til huden på låret. Fikseringsligaturen utføres i overgangsområdet mellom proteinlaget og testikkelens rette lag, ved den nedre polen. Valget av distalt fikseringspunkt bestemmes ved en innledende "prøving" for å forhindre uttalt spenning i elementene i sædstrengen. Deretter sys lyskekanalen ovenfra og ned. Den ytre ringen i lyskekanalen skal ikke komprimere elementene i sædstrengen. For dette formålet påføres den siste suturen på den fremre veggen av lyskekanalen under kontroll av fingertuppen. Såret sys tett i lag. Fikseringsligaturen og hudsuturene fjernes kl.

Dag 7 etter operasjonen. Keetley-Torek kryptorkismeoperasjon skiller seg fra denne teknologien ved å fiksere testikelen til lårets brede fascia ved å lage en femoroskrotal anastomose. Etter behandling av peritoneums vaginale prosess og mobilisering av gonaden, påføres en leashligatur på restene av Huntersnoren. Pungen dissekeres på det laveste punktet, og det lages et 2-3 cm langt snitt. En Bilroth-klemme føres gjennom snittet, ligaturen gripes og testikelen føres ut. "Prøve-på"-metoden bestemmer fikseringsnivået av gonaden til lårets indre overflate. Deretter gjøres et tverrgående snitt på låret, likt snittet på pungen.

I henhold til Keetley-teknikken fjernes ikke testikelen fra pungen, men festes med separate suturer til restene av Huntersnoren til lårets brede fascia. Kantene av skrotalhudsnittet sys fast til kantene av lårhudsnittet, og danner en femoroskrotal anastomose. I henhold til Torek-metoden lages et lag for testikkelen på pungen, og deretter festes gonaden til lårets brede fascia, hvoretter en femoroskrotal anastomose påføres. Såret i lyskeområdet sys fast ved hjelp av metoden beskrevet ovenfor.

Etter 6–8 uker separeres anastomosen og testikelen plasseres i pungen.

Fowler-metoden (1972) regnes som et av forsøkene på å forlate metodene med stiv fiksering av gonaden til låret. Prinsippet for operasjonen ved kryptorkisme er å føre en fikseringsligatur gjennom den nedre delen av pungen og påføre en perineal sutur bak pungen, slik at det ikke er noen uttalt trekkraft på testiklenes kar når man binder den. Ved fiksering i henhold til Fowler trekkes testikelen alltid litt mot baksiden av pungen, uten å gi en karakteristisk fremspring av konturene. Fikseringsligaturen og hudsuturene fjernes på den 7. dagen.

Prinsippet for fiksering av gonaden i henhold til Bevan-metoden (1899) er at begge ender av fikseringsligaturen føres ut gjennom huden på pungen og bindes på et rør. Røret og tråden fjernes på den 7. dagen.

Det at fikseringsligaturen går gjennom huden på pungen er et trekk ved orchiopexy ved bruk av Sokolov-metoden. Ligaturen trekkes deretter opp og bindes på en rulle, og endene av tråden bindes til en gummiende festet til en skinne på motsatt lår. Ligaturen og hudsuturene fjernes på den 7. dagen.

I tilfeller der det ikke er mulig å senke testikelen ned i pungen i ett trinn, brukes prinsippet om trinnvis gonadeoverføring. I løpet av det første stadiet festes testikelen under huden, i kjønnshårområdet, til lyskeligamentet eller i den øvre delen av pungen. En obligatorisk betingelse er minimal spenning av testikkelkarene for å forhindre iskemi i testikkelvevet. Et forsøk på å flytte gonaden inn i pungen utføres etter 6–12 måneder.

Operasjoner for kryptorkisme ved bruk av prinsippet om permanent fiksering. Schoemaker- (1931) og Petriwalsky- (1931) operasjonen har blitt utbredt over hele verden for sin originale metode for å fiksere gonaden i pungen. I motsetning til mange av metodene ovenfor, tillater denne teknologien "skånsom" trekkraft av gonaden.

Kryptorkismeoperasjonen utføres gjennom lyskeåpningen, lyskekanalen åpnes, peritoneums vaginale prosess behandles og sædstrengselementene mobiliseres ved hjelp av teknologien beskrevet ovenfor. Metoden for å fikse gonaden i pungen er fundamentalt forskjellig. For dette formålet føres pekefingeren til bunnen av pungen, og skaper en tunnel som gonaden deretter føres gjennom. I den midtre tredjedelen av pungen, på høyde med fingertuppen, lages et tverrgående snitt på omtrent 10 mm i lengde. Snittets dybde bør ikke overstige tykkelsen på selve pungens hud. Deretter, ved hjelp av en myggklemme buet i sagittalplanet, lages et hulrom mellom huden og pungens kjøttfulle membran. Volumet av hulrommet som dannes, bør tilsvare volumet av gonaden som bringes ned.

Deretter føres en mygglignende klemme fra såret i pungen til det inguinale operasjonssåret med en finger. Hinnene i gonaden gripes og føres ut gjennom snittet i pungen, slik at åpningen i dartos fritt passerer elementene i sædstrengen. Denne teknikken gjør det mulig å lage en ekstra holdemekanisme for testikelen, som fungerer som en demper med moderat spenning på gonaden. Testikelen festes med to eller tre suturer for restene av skjedeprosessen til dartos.

Neste trinn er å fjerne hydatidene og plassere testikelen i vaginalsekken, som er sydd til sædstrengen. Gonaden er nedsenket i det dannede laget; huden på pungen er sydd med en nodal eller kontinuerlig sutur. Såret i lyskeregionen er sydd lag for lag. Når man danner den ytre ringen av lyskekanalen, er det nødvendig å huske på mulig kompresjon av elementene i sædstrengen.

Kirurgi for kryptorkisme Ombredanna

Den fremre veggen av lyskekanalen åpnes med et snitt i lyskeområdet, og sædstrengen mobiliseres. Pekefingeren føres gjennom det nedre hjørnet av såret og inn i pungen, og huden på motsatt side trekkes gjennom skilleveggen. Huden kuttes deretter, og pungenskilleveggen kuttes over fingertuppen. Testikkel føres ut gjennom snittet ved hjelp av en ligatur som tidligere er sydd gjennom restene av Hunters streng. Snittet i skilleveggen sys fast til sædstrengen, og testikelen senkes ned i pungen. Lyskekanalen sys som ved herniotomi. Pungensåret sys stramt.

Kirurgi for kryptorkisme Chukhrienko-Lyulko

Et snitt gjøres som ved herniotomi. Etter mobilisering av sædstrengen dissekeres vaginalutløpet på tvers. Den proksimale delen av utløpet som fører til bukhulen sys med en pungetrådsutur og bindes med en kontinuerlig lavsansutur. Deretter gjøres et overfladisk hudsnitt på opptil 6 cm på den fremre overflaten av den tilsvarende halvdelen av pungen. Dartosen separeres stumpt fra huden på pungen. I det øvre hjørnet av pungen gjøres et snitt i dartosen, hvor gjennom testikkelen føres. Dartosen sys med lavsansutur. I tillegg festes dartosen med lavsansutur til den motsatte veggen av pungen, startende fra sædstrengen og til bunnen av pungen. Testikkel festes til den tette veggen som dermed dannes med de frie endene av trådene som den distale delen av vaginalutløpet sys med. Lyskekanalen og pungen sys sammen. Som et resultat er testikelen festet i den nederste delen av pungen mellom huden og den doble veggen av dartosen.

Kirurgi for kryptorkisme Vermuten

Testikkelens underlag lages ikke ved å utvide pungen, men ved hjelp av en klemme. Trådene som restene av jegerstrengen sys med, føres ut gjennom den dannede underlaget i pungen ved hjelp av rette nåler og bindes. Elastisk trekkraft etableres på den indre overflaten av det motsatte låret, som ved Gross-operasjonen, eller på siden av operasjonen, som ved Sokolov-orchiopeksi. Testikkel festes i den nederste delen av pungen mellom den kjøttfulle membranen og huden på pungen.

For tiden blir operasjoner for kryptorkisme - funikulopeksi - stadig mer utbredt.

Senking av testikkelen i pungen med dannelse av en ny arteriovenøs pedikkel (testikulær autotransplantasjon i henhold til Kirpatovsky). Dette utføres ved å kutte den testikkelvaskulære pedikkelen, men i motsetning til Fowler og Stephens-metoden dannes en ny vaskulær pedikkel. For dette er karene koblet til en ny blodforsyningskilde, som vanligvis er de nedre epigastriske karene, slik at den nydannede vaskulære pedikkelen forlenges. Den eneste forskjellen mellom denne operasjonen og en typisk transplantasjon for kryptorkisme er at sædlederen ikke kuttes og vaso-vasale anastomoser ikke dannes, siden lengden er tilstrekkelig for å senke testikelen. Transplantasjon av testikkelen på en arteriovenøs pedikkel brukes i de mest alvorlige formene for kryptorkisme ved tilstander med høy abdominal retensjon. Når testikkelen er plassert ved nyrens nedre pol på en kort hovedvaskulær pedikkel, eller i stedet for et hovedkar, er det bare et arterielt nettverk.

I dette tilfellet reduseres operasjonen for kryptorkisme til skjæringspunktet mellom testikkelarterien og -venen, og sædlederen mobiliseres langs hele sin lengde til inngangen til det tynne bekkenet. Testikkel fjernes fra bukhulen gjennom en kunstig åpning i området rundt den mediale lyskefossa og senkes ned i pungen gjennom den overfladiske åpningen av lyskekanalen. I lyskekanalen isoleres de nedre epigastriske karene - en arterie og vene, som krysses, og deres sentrale ender transponeres inn i lyskekanalen. Blodtilførselen i den nedre testikkelen gjenopprettes ved å koble testikkelarterien og -venen til de nedre epigastriske karene ved hjelp av mikrokirurgiske teknikker.

Bruk av mikrokirurgiske teknikker gjør det mulig å senke testikelen ned i pungen ved autotransplantasjon i tilfeller der den utilstrekkelige lengden på testikelens vaskulære pedikkel utelukker muligheten for orkidopeksi. Det er mer å foretrekke å koble testikkelarterien og -venen til henholdsvis den nedre epigastriske arterien og -venen. A. Haertig et al. (1983) anbefaler å begrense prosedyren til påføring av en arteriell anastomose, idet venøs utstrømning gjennom v. deferentialis anses som tilstrekkelig. TI Shioshvili anser dette som et tvunget tiltak, for eksempel ved anomali av v. testicularis, siden periorkitt kan utvikle seg i den postoperative perioden.

Van Kote (1988) mener at autotransplantasjon av testikkelen bare er lovende hos 20 % av pasienter med abdominal kryptorkisme. Den optimale alderen anses å være to år, men en slik operasjon for kryptorkisme har så langt bare blitt utført med hell hos to gutter på 2 år. Mikrokirurgisk autotransplantasjon av testikkelen som ligger i bukhulen opp til toårsalderen er vanskelig på grunn av den lille størrelsen på testikkelkarene med en diameter på 0,4 til 0,6 mm.

I tillegg er det nødvendig å huske på det anatomiske trekket ved testikkeltrofismen. Det er tydeligvis ingen tilfeldighet at testikkelarterien går fra nyrearterien til venstre og fra abdominalorta til høyre, og rett før den går inn i gonaden har testikkelarterien et kronglete løp. Den lange hovedveien og den multiple kronglete fasen til blodkaret er en slags demper som gjør det mulig å opprettholde et optimalt temperaturregime for gonaden. For tiden er det ukjent hvordan kunstige endringer i blodstrømmen påvirker gonadens funksjonelle betydning.

I de senere år har det dukket opp arbeider som beskriver endoskopiske metoder for orchiopeksi. Operasjonen utføres laparoskopisk hos barn med abdominal kryptorkisme.

Den mest brukte endoskopiske metoden er orkiopexi av Fowler-Stephens. Den utføres når testikelen er plassert høyt i bukhulen og den kontralaterale testikelen er fraværende eller ufullstendig. Disse operasjonene for kryptorkisme utføres i to trinn. Den anatomiske forutsetningen for vellykket orkiopexi for kryptorkisme av Fowler-Stephens er en lang løkke av sædlederen og en kort vaskulær bunt.

Etter å ha bestemt testikelens lokalisering og tilstand under laparoskopi, installeres hemostatiske klips som ligerer de indre spermatiske karene på avstand. Dette fullfører den første fasen av operasjonen. JA Pascuale et al. (1989) fant i et eksperiment at når spermatiske kar ligeres, reduseres blodstrømmen til testikelen med 80 % i løpet av den første timen, men normaliseres innen den 30. dagen. Seks måneder etter laparoskopisk klipning av karene gjennomgår pasienten den andre fasen av orchiopexy. Sædkarene ligeres og separeres proksimalt fra klipsene. Deretter isoleres en bred mansjett fra testikelens peritoneum og sædlederen, og dette komplekset senkes ned i pungen etter mobilisering. Et viktig aspekt er den brede isoleringen av det paratestikulære laget av peritoneum. For det første lar denne teknikken oss utelukke torsjon av gonaden i prosessen med å senke den ned i pungen; For det andre bevares muligheten for blodtilførsel til gonaden på den ene arterien i sædlederen. Ved atrofi av testikkelen som ligger i bukhulen, utføres laparoskopisk orkiektomi.

Forebygging av fødsel av barn med kryptorkisme er fortsatt fokusert på utelukkelse av forstyrrende stoffer fra gravides kosthold og utvikling av strenge indikasjoner for bruk av hormonbehandling under graviditet.