Ultralyd av pungen og testiklene

Ultralydundersøkelse (US) av pungen gir klinikeren viktig og noen ganger avgjørende diagnostisk informasjon. Med introduksjonen av fargedopplerteknologi ble det mulig å undersøke vaskulariseringen og perfusjonen i pungen, noe som forenklet diagnosen av torsjon av sædstrengen, inflammatoriske sykdommer i pungen, skrotumtraumer og varicocele.

Blodforsyningen til testikkelen og bitestikkelen skjer hovedsakelig fra testikkelarteriene, som utgår fra aorta under nivået av nyrearteriene. Arteriene i sædlederen og a. cremasterica, som anastomoserer med a. testikelen, deltar også i blodforsyningen. Arterien i sædlederen er en gren av a. hypogastria, og a. cremasterica er en gren av a. epigastria inferior. Testikkelmembranene får blodforsyningen sin fra ikke-parenkymatøse grener av a. testikelen og a. cremasterica.

Venøs utstrømning skjer fra plexus pampiniformis inn i de parede testikkelvenene. Den venstre testikkelvenen renner inn i den venstre nyrevenen, og den høyre inn i den nedre hulvenen på nivå med den første eller andre korsryggvirvelen. I tillegg til plexus pampiniformis finnes det også en plexus i sædlederen og en plexus cremasteris. Alle tre plexusene er forbundet med hverandre ved hjelp av kommuniserende vener. Utstrømning fra plexusene i sædlederen og plexus cremasteris kan foregå direkte inn i systemet med den ytre iliacvenen eller gjennom den dype nedre epigastriske venen.

Ultralydundersøkelsen starter med en vurdering av den parenkymatøse blodstrømmen i testikelen og vedhenget. For dette brukes modusene fargedoppler-skanning, EDC og rettet EDC. Symmetrien i graden av vaskularisering av både testikler og vedheng sammenlignes. Den tredimensjonale angiografimodusen gir en mest mulig komplett presentasjon av testikelens vaskulære mønster. Det er vanskeligere å visualisere arteriene i vedhenget. For dette brukes EDC-modusen. Vedhengsarterien er delt inn i to grener: den fremre, som forsyner hodet på vedhenget med blod, og den bakre, som bærer den økende forekomsten av utslettende sykdommer i abdominalaorta og perifere arterier, delvis på grunn av demografiske endringer, som bestemmer en betydelig økning i antall eldre og senile pasienter som lider av vanlige former for karsykdommer ( aterosklerose, hypertensjon ) og samtidig alvorlige samtidige sykdommer, på den ene siden, og suksessene oppnådd innen rekonstruktiv karkirurgi de siste tiårene, som gir muligheten til å introdusere effektive metoder for restorativ kirurgisk behandling i praksis, på den andre siden bestemmer behovet for å forbedre ikke-invasiv diagnostikk av perifere vaskulære lesjoner for å velge pasienter og bestemme, basert på prognose, strengt definerte indikasjoner for en bestemt type behandling.

Indikasjoner for prosedyren

1. Hevelse i pungen.
2. Traumer.
3. Betennelse.
4. Smerte.
5. Unedsenket testikkel (med en følbar masse i lyskeområdet hos gutter og ungdom).
6. Hematospermi.
7. Infertilitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Forberedelse

Ingen forberedelse nødvendig.

Pasientposisjon

• Pasienten skal ligge på ryggen. Løft penis opp til magen og dekk til med et håndkle. Påfør gelen tilfeldig på pungen.

[ 6 ]

Valg av sensor

• Bruk en 7,5 MHz sektorprobe hvis mulig, spesielt for barn, eller bruk en 5 MHz probe.

Teknikk Ultralyd av pungen og testiklene

Ultralyd av pungen starter med at pasienten ligger på ryggen ved hjelp av en ultralydsensor med en frekvens på minst 7 MPa. Hvis det er nødvendig å visualisere de utvidede venene i plexus pampiniformis, utføres undersøkelsen også med pasienten stående.

På grunn av de lave blodstrømningshastighetene i normalt testikkelvev, bør man ikke forsøke å oppdage lavfrekvente skift. Testikkel og bitestikkel bør undersøkes i longitudinelle og tverrgående snitt. Form, størrelse og ekogenitet bør sammenlignes med motsatt side. Et homogent mønster av interne ekkoer observeres i normalt parenkym. Parenkym er omgitt av en ekogen kapsel (tunica albuginea). Fargemodusen bør vise lik perfusjon av begge testiklene. Et typisk Doppler-spektrum fra testikkelarterien og intratestikulære arterier viser bifasisk strømning med en antegrad diastolisk komponent, et tegn på lav perifer motstand. Spektra fra de supratecikulære arteriene mellom den overfladiske lyskeringen og testikkelen inneholder ikke denne diastoliske komponenten. Spektra fra de cremasteriske og efferente arteriene reflekterer et vaskulært lag med høy perifer motstand.

Det er noen ganger vanskelig å oppdage arteriell innstrømning hos prepubertale gutter på grunn av det lille testikkelvolumet og svært lave blodstrømningshastigheter. Doppler-ultralyd av en normal bitestikkel viser svært lav blodstrøm, så perfusjon vurderes ved å sammenligne de to sidene.

Normal ytelse

Normalt er testikkelen på ekkogrammet en ekkopositiv oval formasjon med klare, jevne konturer og en homogen heterogen struktur. Volumet avhenger av alder og er normalt 10–25 cm² ^hos en voksen. En liten mengde væske i form av et tynt lag med anekoisk innhold på opptil 0,5 cm bestemmes alltid rundt testikkelen. Hodet på vedhenget visualiseres over testikkelens øvre pol, og kroppen og halen er langs den bakre overflaten og ved den nedre polen. Hodet på vedhenget er en avrundet formasjon opptil 1,5 cm i diameter. Kroppen har en tykkelse på ikke mer enn 0,5 cm. Sædstrengen er synlig over vedhenget.

1. Gjennomsnittlig lengde på en testikkel hos voksne er 5 cm.
2. Den gjennomsnittlige tykkelsen på en testikkel er 3 cm.
3. Gjennomsnittlig tverrgående diameter 2 cm.
4. Vertikal diameter 2,5 cm.

Bitestikkelen sitter i underkanten av testikelen og er mer ekogen enn testikelen. De to testiklene er adskilt i pungen av en hyperekkoisk septum. En liten mengde væske oppdages ofte i punghulen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pungens patologi på ultralyd

Ensidig økning

Ensidig forstørrelse kan forekomme med:

1. Hydrocele. Væske i pungen omgir testikelen i form av en anekoisk sone med varierende tykkelse og plassering. Hvis væsken oppstår som følge av betennelse eller skade, kan en suspensjon oppdages i den, noe som gir en intern ekkostruktur under ultralydundersøkelse. Det er også nødvendig å undersøke testikelen nøye for å utelukke en skjult ondartet svulst.
2. Testikkeltraume og torsjon.
3. Brokk.
4. Åreknuter.
5. Testikkelmasser, dvs. svulst eller betennelse. De fleste testikkelsvulster er ondartede. Svulster kan være hypoekkoiske eller hyperekkoiske, og testikelen kan være normal i størrelse eller forstørret. De to testiklene må sammenlignes, da svulsten kan erstatte alt normalt testikkelvev, og svulsten bare oppdages ved forskjellen i ekogenisitet mellom de to testiklene. Noen ganger har testiklene samme ekogenisitet, men med lett kompresjon kan små svulster oppdages som ikke visualiseres med en normal skanning. Det er vanskelig å skille mellom en svulst og inflammatoriske forandringer.

Hypoplasi eller monorkisme

Hvis ultralydundersøkelsen ikke oppdager testikelen i pungen, er den ikke der. Hvis det oppdages en formasjon i lyskekanalen under klinisk undersøkelse, vil ultralydundersøkelsen bidra til å bestemme formasjonens plassering og størrelse, men det er ofte vanskelig å skille mellom testikkelvev og en forstørret lymfeknute. Hvis formasjonen i lyskekanalen ikke oppdages under palpasjon, er det ikke noe poeng i å utføre en ultralydundersøkelse.

Bitestikkelen

Betennelse eller cyster kan finnes i bitestikkelen.

1. Epididymitt. Ultralydundersøkelse avslører en forstørret og hypoekkoisk epididymis på den berørte siden. Ved samtidig orkitt vil testikelen også være relativt hypoekkoisk. Ved kronisk epididymitt kan både hypo- og hyperekkoiske strukturelle forandringer oppdages.
2. Cyster i bitestikkelen. Cyster kan være enkle eller flere, de er assosiert med bitestikkelen. Testiklene er ikke endret. Cyster i bitestikkelen må differensieres fra mer langstrakte strukturer ved varicocele.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akutt skrotumsyndrom

De viktigste sykdommene man mistenker ved akutte skrotalsmerter er testikkelvridning og epididymitt. Det er viktig å stille en rask diagnose, ettersom den vridde testikkelen gjennomgår irreversible forandringer innen 4–6 timer. Den foretrukne metoden i nødsituasjoner er Doppler-ultralyd.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Skade

Hvis testikkelen er skadet, kan den være forstørret eller ha normal størrelse. Hvis det er overflødig væske i pungen, må testikkelen undersøkes nøye i forskjellige plan for å utelukke skade. En skadet testikkel kan ha en ujevn ekkostruktur, spesielt hvis det er et hematom eller en abscess dannes. Blod i pungen vil fremstå som en flytende struktur, ofte ujevn på grunn av tilstedeværelsen av blodpropper.

Testikkeltorsjon

Det er ganske vanskelig å diagnostisere torsjon basert på ultralyddata, men hvis normal blodtilførsel til testikelen avbrytes, vil en reduksjon i ekogenisiteten til den berørte testikelen sammenlignet med den kontralaterale testikelen bli påvist i det akutte stadiet. Væske (hydrocele) kan visualiseres i skrothulen.

Det viktigste ultralydsymptomet i de første timene etter at torsjonen har oppstått er fravær eller reduksjon i perfusjon på den berørte siden sammenlignet med motsatt side.

Graden av hypoperfusjon på den berørte siden avhenger av varigheten og omfanget av torsjonen. Ved subtotal torsjon (mindre enn 360°) kan gjenværende perfusjon påvises i den berørte testikelen. I mindre alvorlige tilfeller går venøs obstruksjon forut for arteriell obstruksjon, så arterielle spektre kan registreres fra den berørte testikelen når venøse spektre ikke kan registreres. I disse tilfellene er det viktig å mistenke testikkelvridning, og øyeblikkelig kirurgisk inngrep anbefales for å unngå hemoragisk vevsinfarkt. Etter hvert som torsjonen fortsetter, observeres økt blodstrøm i peritestikulært vev og skrotahuden, som ikke bør forveksles med testikkelperfusjon.

I B-modus observeres endringer 6–8 timer etter at kliniske manifestasjoner har oppstått. Testikkel forstørres, parenkymet blir inhomogent. Huden på pungen på den berørte siden tykner, og hydrocele kan utvikle seg. Ved spontan avvridning kan det iskemiske intervallet erstattes av en kompenserende økning i testikkelperfusjon; i slike tilfeller er torsjon vanskelig å skille fra epididymoorkitt. Ved torsjon av testikkelen eller vedhenget oppstår det også plutselig akutt smerte i testikkelen. Ved ultralyd ser vedhenget vanligvis mer ekogent ut enn parenkymet til testikkelen eller vedhenget. Ved hjelp av ultralyd-dopplerografi er det mulig å oppdage reaktiv betennelse i tilstøtende strukturer i testikkelen og vedhenget i form av økt blodstrøm.

Brokk

Omentum, mesenterium eller tarmslynger som prolapserer gjennom hernialåpningen inn i skrothulen forårsaker vanligvis dannelsen av en liten hydrocele. Tarmslynger vil bli bestemt ved ultralydundersøkelse som en blandet ekogen struktur mot bakgrunn av anekoisk væske. Hvis det er tett innhold i tarmen, vil også hyperekkoiske soner bli bestemt.

Ved utvidelse av venene som drenerer testikkelen og bitestikkelen, vil ekkografi avdekke flere, kronglete, rørformede strukturer med lavt ekko langs periferien av testikkelseksjonen, som ofte er redusert i størrelse sammenlignet med en normal testikkel. Varicocele er vanligere på venstre side: varicocele er ofte ledsaget av infertilitet. Det er nødvendig å undersøke testikelen for å utelukke en svulst: varicocele må også differensieres fra spermatocele. Valsalva-manøveren fremkaller utvidelse av testikkelvenene.

Med en økning i væskeinnholdet i membranene utvikles hydrocele i testiklenes membraner, hvis diagnostiske nøyaktighet med ultralyd nærmer seg 100%.

Testikkelsvulster utgjør omtrent 2 % av alle neoplasmer som finnes hos menn. Som regel er de ondartede. I små svulster er ikke testikkelen forstørret, bare et lite område er observert i den, litt forskjellig fra resten av parenkymet i akustiske egenskaper. I store svulster forstørres testikkelen: ujevnheter i konturen er observert. Testikkelens indre struktur blir heterogen. I utgangspunktet er testikkelsvulster karakterisert av en heterogen struktur, hovedsakelig med redusert ekogenisitet. Ekkodopplerografi bestemmer patologisk økning i blodstrømmen i heterogene områder. Nøyaktigheten av testikkelsvulstdiagnosen er 84,6 %. Ekkografi tillater også å oppdage metastaser av testikkelkreft i regionale lymfeknuter (bekken, paraaorta, parakaval). Når urinlederen komprimeres av forstørrede lymfeknuter, observeres utvidelse av nyrebekkenet og belegget.

Fokale forkalkninger defineres som hyperekkoiske områder med posterior akustisk skyggelegging, mens intratumoral nekrose virker hypoekkoisk. Doppler-ultralyd er en tilleggsteknikk i diagnostisering av testikulære svulster, siden selv om tilstedeværelsen av lokal hyperperfusjon på grunn av utviklingen av et patologisk vaskulært nettverk bekrefter mistanken om en svulst, utelukker ikke fraværet av dette en svulstprosess.

Ekografi muliggjør diagnostisering av skrotbrokk, som også manifesterer seg som en forstørret pung. Samtidig avslører skanninger i den forstørrede pungen mange amorfe ekkostrukturer, noen ganger med gassformet innhold, typisk for tarmen.

Ultralyd hjelper med å diagnostisere betennelsesprosesser i testikelen og dens vedheng, cyster, varicocele, skader på pungen; det gjør det mulig å oppdage testikelen ved kryptorkisme.

Åreknuter

Undersøkelsen utføres med pasienten liggende på ryggen og stående. I sistnevnte tilfelle skapes økt hydrostatisk trykk, noe som utvider de endrede venøse strukturene, noe som letter visualiseringen av dem. Ved B-modus ultralyd bestemmes varicocele som utvidede vener i piriform plexus, lik vermiforme anekoiske strukturer. Med en økning i intraabdominalt trykk under Valsalva-manøveren kan reversert blodstrøm detekteres i testikkelvenen og venene i piriform plexus, noe som manifesterer seg ved fargeinversjon i fargemodusen og en retningsendring i forhold til spektrumets base. Utvidede endrede vener bevares under behandlingen, men med ultralyd Dopplerografi detekteres ikke blodstrøm selv under Valsalva-manøveren.

De utvidede venøse pleksene er plassert utenfor testikelen, men en stor varicocele kan også påvirke de intratestikulære venene. Differensialdiagnose av idiopatisk varicocele fra symptomatisk varicocele er basert på ultralydundersøkelse av bukhulen med søk etter nyre- og mediastinumformasjoner.

Epididymitt

B-modusbilder av epididymitt viser et forstørret vedheng med et heterogent mønster av interne ekkoer. Når betennelsen sprer seg til testikkelen (epididymo-orkitt), blir også de peritestikulære strukturene inhomogene. Doppler-ultralyd avslører en betydelig økning i perfusjon i de berørte områdene sammenlignet med motsatt side.

Dopplerspekteret på den berørte siden gjennomgår også karakteristiske endringer. Normalt bestemmes bare en liten diastolisk blodstrøm i vedhenget. Under den inflammatoriske prosessen reduseres den vaskulære motstanden i vedhenget, noe som fører til en betydelig økning i diastolisk blodstrøm. Sammenlignet med den upåvirkede siden er motstandsindeksen lavere.

Siden det er individuelle forskjeller i resistensindekser, bør resultatene sammenlignes med motsatt side, ikke med standardverdier. Når komplikasjoner utvikler seg (abscess, hemoragisk infarkt), er betennelse vanskelig å skille fra traumatiske forandringer eller svulster.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kritisk vurdering

En erfaren spesialist (som har utført mer enn 500 ultralyd-Doppler-sonografier av nyrearteriene), som undersøker en pasient på tom mage, kan identifisere opptil 90 % av alle nyrearteriene. Dette tallet inkluderer alle terminale arterier i nyrene, men visualiseringen av dem er et svakt punkt ved ultralyd-Doppler-sonografi. Arterien i enden av nyren, som forgrener seg lavt fra iliacarterien, er nesten alltid ikke synlig.

Ved bruk av direkte og indirekte kriterier diagnostiseres nyrearteriestenose med en sensitivitet og spesifisitet på 85–90 %. Hvis nyrearteriestenose diagnostiseres ved dupleksskanning eller mistenkes klinisk, bør digital subtraksjonsangiografi utføres. En resistansindeksverdi på mindre enn 0,80 i den ikke-stenotiske kontralaterale nyren anses som et gunstig prognostisk tegn. I slike tilfeller er det håp om at behandling av stenosen vil forbedre nyrefunksjonen og stabilisere blodtrykket.

Andre kontrollmetoder, i tillegg til digital subtraksjonsangiografi, spesielt etter perkutan endoluminal angioplastikk, er Doppler-ultralyd og MRA. Sistnevntes muligheter er imidlertid begrenset ved bruk av en vaskulær klips eller stent, siden de produserer signalporer i magnetfeltet. I disse tilfellene kan MRA bare gi indirekte informasjon om restenose basert på forskjellige kontrasttider for begge nyrene. I noen tilfeller er Doppler-ultralyd bedre enn angiografi. I tillegg til evnen til å måle blodstrømningsvolum, er det mulig å bestemme årsaken til stenose, for eksempel kompresjon av et hematom. Hvis blodstrømningsvolumet er kjent, kan den hemodynamiske betydningen av stenosen bestemmes med bedre kvalitet enn med angiografi. I disse tilfellene kan Doppler-ultralyd brukes til å evaluere moderate til alvorlige stenoser med gode blodstrømningsegenskaper. Prospektive og randomiserte studier har vist at regelmessig Doppler-ultralyd med 6-måneders intervaller med profylaktisk utvidelse av mer enn 50 % av stenoser fører til en betydelig reduksjon i forekomsten av stentokklusjon og behandlingskostnader.

Hos pasienter med erektil dysfunksjon er Doppler-ultralyd bedre enn tradisjonell Doppler-ultralyd fordi den kan evaluere penismorfologi og kvantifisere blodstrømshastigheten. Doppler-ultralyd muliggjør en nøyaktig diagnose av arteriell dysfunksjon, men det er vanskelig å diagnostisere venøs insuffisiens på grunn av mangel på normale verdier for endediastolisk hastighet og motstandsindeks. Hvis det mistenkes venøs utstrømning som årsak til erektil dysfunksjon, bør ultralyd suppleres med kavernosometri og kavernosografi.

Det er en viss debatt om etiologien til erektil dysfunksjon og behandlingsmetoder. De fleste pasienter responderer godt på intrakavernøs autoinjeksjonsbehandling eller orale medisiner.

På grunn av teknikkens ikke-invasivitet og enkelhet erstatter ultralyddopplerografi radionuklidmetoden i differensialdiagnosen av akutt skrotumsyndrom og regnes som den foretrukne metoden. Ultralyddopplerografi gir imidlertid ikke alltid likeverdige data. Ultralyddopplerografi er bedre enn B-modus ved testikulærtraume og i diagnostisering av varicocele. Tradisjonell ultralyd eller MR bør brukes til å diagnostisere svulster og bestemme plasseringen av den udescenderte testikelen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]