Cholestasia

Kolestase - lunger og redusere innkommende 12-duodenum galle utskillelse på grunn av sin brudd på grunn av en patologisk prosess i en hvilken som helst del av hepatocytter til Vater nippel. Langvarig kolestase fører til utvikling av leverkirrhose i leveren i flere måneder eller år. Dannelsen av cirrhosis er ikke ledsaget av skarpe endringer i det kliniske bildet. Diagnose biliær cirrhose er morfologiske, satt med en regenerere-noder i levercirrhose og slike symptomer som encefalopati, lever- eller væskeretensjon.

Funksjonelt betyr kolestase en reduksjon i tubulær galdeflyt, hepatisk utskillelse av vann og organiske anioner (bilirubin, gallsyrer).

Morfologisk betyr kolestase akkumulering av galle i hepatocytter og gallekanaler.

Klinisk, kolestase betyr en forsinkelse på blodkomponenter som normalt utskilles i gallen. Øker konsentrasjonen av gallsyrer i blodserumet. Kliniske tegn er kløende hud (ikke alltid), en økning i nivået av alkalisk fosfatase (biliær isoenzym), GGTP i serum.

[1], [2], [3], [4],

Årsaker til kolestase

Brudd på galleveien kan observeres på hvilket som helst nivå, fra de intrahepatiske kanalene til ampullen i Fater's brystvorte. Årsakene til intrahepatisk kolestase inkluderer hepatitt, giftige virkninger av legemidler og alkoholisk leversykdom. Sjeldnere årsaker inkluderer primær biliær cirrhose, gravid kolestase og metastatisk kreft.

Ekstrahepatiske årsaker til kolestase inkluderer betennelser av den vanlige gallekanalen og kreft i bukspyttkjertelen. Mindre vanlige er strenge av den vanlige gallekanalen (vanligvis forbundet med en tidligere operasjon), ductalkreft, pankreatitt, pankreatisk pseudocyst og skleroserende kolangitt.

Årsaker til kolestase

[5], [6]

Hvordan utvikler kolestase?

Mekanismer for utvikling av kolestase er komplekse, selv med mekanisk hindring. Patofysiologiske mekanismer reflekterer fraværet av galleelementer (viktigst - bilirubin, gallsalter og lipider) i tarmene og tilbake absorpsjonen, noe som fører til deres inntreden i det systemiske blodet. Stolen er oftest misfarget på grunn av det lille inntaket av bilirubin i tarmen. Fraværet av gallsalter kan føre til malabsorpsjon, forårsaker steatoreju og mangel på fettløselige vitaminer (spesielt A, K og D); K-vitaminmangel kan føre til en reduksjon i nivået av protrombin. Ved lengre løpet av kolestase kan samtidig malabsorpsjon av vitamin D og kalsium forårsake osteoporose eller osteomalaki.

Brudd på passasje av bilirubin fører til utvikling av blandet hyperbilirubinemi. En viss mengde konjugert bilirubin går inn i urinen og gir det en mørk farge. Med det høye nivået av gallsyresalter som sirkulerer i blodet, er utseendet av kløe antagelig forbundet. Økning av nivået av kolesterol og fosfolipider fører til hyperlipidemi, selv om dårlig fettabsorpsjon (dette bidrar til en økning i syntesen av leverkolesterol, og en reduksjon i blodplasma fra forestring); en signifikant endring i nivået av triglyserider forekommer ikke. Lipider sirkulerer i blodet som et spesielt, atypisk lipoprotein med lav densitet, kalt lipoprotein X.

Patogenesekolestase

Neolektrisk konjugert hyperbilirubinemi

Forstyrrelser av bilirubinmetabolismen som forårsaker konjugert hyperbilirubinemi uten kolestase, oppstår uten kliniske symptomer og komplikasjoner, med unntak av gulsott. I motsetning til ukonjugert hyperbilirubinemi i Gilbert syndromet, kan bilirubin vises i urinen. Nivåene av aminotransferaser og alkalisk fosfatase forblir innenfor normale grenser. Behandling er ikke nødvendig.

Symptomer på kolestase

Dubin-Johnsons syndrom

Denne sjeldne autosomale recessive sykdommen fører til svekket glukuronid utskillelse av bilirubin. Sykdommen er vanligvis diagnostisert med leverbiopsi; mens leveren er signifikant pigmentert som følge av intracellulær akkumulering av en melaninlignende substans, men ellers er den histologiske strukturen i leveren normal.

[7], [8], [9], [10], [11]

Rotorsyndrom

Dette er en sjelden sykdom som går klinisk som Dubin-Johnson syndrom, men leverpigmentering er ikke kjent, selv om det finnes andre subtile metabolske forskjeller.

Ukonjugert hyperbilirubinemi er et brudd på bilirubinmetabolismen, som består i økt syntese eller forstyrrelse av konjugering.

Hemolyse

Hemolyse av erytrocytter er den hyppigst og klinisk viktigste årsaken til økt syntese av bilirubin. Til tross for at en sunn lever kan binde overflødig bilirubin, kan hemolyse føre til ukontrollert økning. Imidlertid, selv med intensiv hemolyse, oppnår serum bilirubin sjelden verdier som er større enn 5 mg / dl (> 86 μmol / L). Samtidig kan hemolyse mot leversykdom føre til en betydelig økning i nivået av bilirubin; i disse tilfellene er det også svekket svekkelse av ductal galle, noe som i noen tilfeller fører til konjugert hyperbilirubinemi.

Gilbert syndrom

Gilbert syndrom er antagelig en sykdom med asymptomatisk kurs og moderat ukonjugert hyperbilirubinemi gjennom livet; Det kan tas for kronisk hepatitt eller andre leversykdommer. Gilbert syndrom forekommer hos 5% av befolkningen. En slektshistorie er sporet, men det er vanskelig å etablere et klart bilde av arv.

Pathogenese innebærer et kompleks av komplekse forstyrrelser i metabolisme av bilirubin i leveren. Samtidig reduseres aktiviteten av glukuronyltransferase, men ikke så signifikant som i type II av Kriegler-Nayar syndromet. Mange pasienter har også akselerert ødeleggelsen av røde blodlegemer, men dette forklarer ikke hyperbilirubinemi. Den histologiske strukturen i leveren er innenfor normale grenser.

Gilbert syndrom ofte detekteres sammenfall blant unge for detektering forhøyede nivåer av bilirubin, som vanligvis varierer mellom 2 og 5 mg / dl (34-86 pmol / l) og har en tendens til å øke under faste og stress.

Gilbert syndrom bør skilles fra hepatitt utforske bilirubin fraksjoner som viser den overvekt av ubundet bilirubin, normale nivåer av leverfunksjonstester, og fravær av bilirubin i urin. Fraværet av anemi og retikulocytose tillater å utelukke hemolyse. Spesiell behandling er ikke nødvendig.

Kriegler-Nayar syndromet

Dette er et sjeldent, arvet syndrom, assosiert med mangel på enzymet glukuronyltransferase. Hos pasienter med autosomal recessiv jeg type (komplett) sykdom, observeres uttalt hyperbilirubinemi. De dør vanligvis fra bilirubin encefalopati i en alder av 1 år, men kan leve til voksen alder. Behandling inkluderer UFO og levertransplantasjon. Hos pasienter med autosomal dominant type II (delvis) sykdom (som har variabel penetrering), er hyperbilirubinemi mindre uttrykt [<20 mg / dL (<342 μmol / L)]. De pleier å leve til voksen alder uten nevrologiske lidelser. Fenobarbital (1,5-2,0 mg / kg oralt 3 ganger daglig) kan være effektivt, indusere mikrosomale enzymer av hepatocytter.

Primær forbigående giperbilirubinemi. Dette er en sjelden familiær gunstig tilstand forbundet med hyperproduksjon av tidlig merket bilirubin.

Klassifisering av kolestase

Kolestase er delt inn i ekstra- og intrahepatisk, så vel som akutt og kronisk.

Ekstrahepatisk kolestase utvikler seg med mekanisk hindring av galdekanaler, vanligvis utenfor leveren. Samtidig kan obstruksjon i kolangiokarcinom i leverportene som spirer de viktigste intrahepatiske kanalene også tilskrives denne gruppen. Den vanligste årsaken til ekstrahepatisk kolestase er steinen til den vanlige gallekanalen; Andre årsaker inkluderer bukspyttkjertelskreft og dødelig brystvorte, godartede kanaler og kolangiokarcinom.

[12], [13],

Diagnose kolestase

Evalueringen er basert på anamnese, fysisk undersøkelse og diagnostiske tester. Det virker svært viktig differensialdiagnostikk mellom intra-hepatiske og ekstrahepatiske årsaker.

Cholestase fører til gulsott, mørkere urin, misfarging av avføringen og generalisert hud kløe. Dersom kolestase har et kronisk forløp, kan utvikle overdreven blødning (på grunn av dårlig absorpsjon av vitamin K) eller skjelettsmerte (på grunn av osteoporose grunnet dårlig opptak av vitamin D og kalsium). Magesmerter og generelle symptomer (f.eks. Anoreksi, oppkast, feber) reflekterer den underliggende årsaken, og manifesterer seg ikke direkte som kolestase. Tegn på hepatitt på grunn av alkoholmisbruk eller potensielt farlig ut fra synspunktet for utviklingen av kolestase-legemidler antar tilstedeværelsen av intrahepatisk kolestase. Leverkolikk eller smerte, typisk for bukspyttkjertel sykdommer (f.eks. Kreft i bukspyttkjertelen), involverer ekstrahepatisk kolestase.

[14], [15], [16], [17]

Fysisk undersøkelse

I kronisk forlengelse av kolestase kan mørk hudpigmentering, ekskoriering (på grunn av kløe) eller hudavsetninger av lipider (xanthelasm eller xanthom) observeres. Symptomer på kroniske hepatocellulære sykdommer (for eksempel edderkopper, splenomegali, ascites) indikerer tilstedeværelsen av intrahepatisk kolestase. Symptomer på kolecystit angir ekstrahepatisk kolestase.

Laboratorieforskning

Uavhengig av etiologien reflekterer en karakteristisk økning i nivået av alkalisk fosfatase en høyere grad av syntesen enn en reduksjon i utskillelsen. Aminotransferase nivåer øker vanligvis moderat. Nivået på bilirubin varierer. For å klargjøre årsaken til økt alkalisk fosfatase, forutsatt at andre leverprøver ligger innenfor normale grenser, er det nødvendig å bestemme nivået av gamma-glutamyltranspeptidase (GGT). Hvis det er mistanke om leversvikt, er det nødvendig å definere PV (MHO brukes vanligvis). Dessverre gjenspeiler ikke nivået av alkalisk fosfatase og GGT eller nivået av bilirubin årsaken til kolestase.

Noen ganger hjelper andre laboratorietester med å avklare årsaken til kolestase. En økning i nivået av aminotransferaser antyder hepatocellulære lidelser, men deres økning blir ofte observert selv med ekstrahepatisk kolestase, spesielt i tilfeller av akutt obstruksjon av den vanlige gallekanalen med en stein. Et høyt nivå av serumamylase er en ikke-spesifikk indeks, men foreslår fullstendig obstruksjon av den vanlige gallekanalen. Korrigering av forlenget PV eller MHO etter inntak av K-vitamin antyder ekstrahepatisk obstruksjon, men dette kan observeres i hepatocellulære lidelser. Påvisning av antimitokondrielle antistoffer indikerer spesifikt primær biliær cirrose i leveren.

Instrumentale studier av galdeveiene er obligatoriske. Ultrasonografi, CT og MR avslører dilatasjonen av den vanlige gallekanalen, som vanligvis oppstår et par timer etter at symptomene på mekanisk hindring er oppstått. Resultatene av disse studiene kan opprette hovedårsaken til obstruksjon; Generelt er gallesteinene godt diagnostisert i ultralyd og skader i bukspyttkjertelen - med CT. Ultralyd er vanligvis mer foretrukket på grunn av lavere kostnad og mangel på ioniserende stråling. Hvis ultralyd er satt extrahepatic hindring, men det førte til at grunnen vist mer informativ undersøkelse, vanligvis endoskopi eller magnetisk resonans cholangiopancreatography (ERCP, MRCP). Diagnostisk laparoskopi eller laparotomi brukes sjelden, bare i tilfelle progression av ekstrahepatisk obstruksjon, og hvis det er umulig å etablere årsaken ved hjelp av andre instrumentelle metoder. En leverbiopsi er indikert dersom det er mistanke om intrahepatisk kolestase dersom diagnosen ikke er etablert ved ikke-invasive diagnostiske metoder. Siden denne manipuleringen innebærer skade på galletreet, som kan føre til peritonitt, bør biopsi føres av dilatasjon av galdeveiene (ultralyd eller CT).

Diagnose kolestase

Behandling kolestase

Ekstrahepatisk galdeobstruksjon krever mekanisk dekompresjon. I andre tilfeller er det nødvendig å behandle den underliggende årsaken, manifestasjoner og komplikasjoner (for eksempel malabsorbsjon av vitaminer).

Dekomprimering av galdeveien krever vanligvis laparotomi, endoskopi (for eksempel for fjerning av kanaler) eller montering av vegger og drenering med strenge og delvis hindring. Når en uvirkelig malign neoplasma er blokkert, blir stenten vanligvis installert transhepatisk eller endoskopisk for å sikre tilstrekkelig drenering.

Behandling kolestase

Kutan kløe forsvinner vanligvis etter eliminering av hovedårsaken til kolestase eller når du tar kolestyramin i en dose på 2-8 g oralt 2 ganger daglig. Kolestyramin binder gallesalter i tarmen. Kolestyramin er imidlertid ineffektiv med fullstendig galdeobstruksjon. Dersom hepatocellulære forstyrrelser, som ikke er uttrykt hypoprotrombinemi vanligvis kompensert ved hjelp av preparater av vitamin K. Tilsetningen av kalsium og vitamin D, med eller uten et bisfosfonat, bare litt bremse utviklingen av osteoporose hos lang og irreversible under cholestase. Tilsetningen av vitamin A forhindrer mangelen, og symptomene på alvorlig steatorrhea kan minimeres ved å erstatte triglyserider med spiselig fett (mediumkjede).