Kolestase - Behandling

Medikamentell behandling av kolestase

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling av kløe

Drenering av galleveiene. Kløe hos pasienter med galleveisobstruksjon forsvinner eller reduseres betydelig 24–48 timer etter ekstern eller intern drenering av galleveiene.

Kolestyramin. Når denne ionebytterharpiksen brukes hos pasienter med delvis galleveisobstruksjon, forsvinner kløen etter 4–5 dager. Det antas at kolestyramin reduserer kløe ved å binde gallesalter i tarmlumen og fjerne dem med avføring, men denne virkningsmekanismen er bare hypotetisk, siden årsaken til kløe ved kolestase fortsatt er uklar. Når man tar kolestyramin i en dose på 4 g (1 pose) før og etter frokost, sammenfaller legemidlets forekomst i tolvfingertarmen med sammentrekninger av galleblæren. Om nødvendig er en ytterligere økning i dosen mulig (4 g før lunsj og middag). Vedlikeholdsdosen er vanligvis 12 g/dag. Legemidlet kan forårsake kvalme og aversjon mot det. Bruk av legemidlet er spesielt effektivt for å bekjempe kløe hos pasienter med primær biliær cirrhose, primær skleroserende kolangitt, atresi og strikturer i gallegangene. En reduksjon i nivået av gallesyrer og kolesterol i serum, en reduksjon eller forsvinning av xanthomer observeres.

Kolestyramin øker fettinnholdet i avføring selv hos friske personer. Det er nødvendig å bruke legemidlet i minimale effektive doser. Hypoprotrombinemi kan utvikle seg på grunn av forverret absorpsjon av vitamin K, noe som er en indikasjon for intramuskulær administrering.

Kolestyramin kan binde kalsium, andre fettløselige vitaminer og legemidler involvert i enterohepatisk sirkulasjon, spesielt digitoksin. Kolestyramin og andre legemidler bør tas separat.

Ursodeoksykolsyre (13–15 mg/kg daglig) kan redusere kløe hos pasienter med primær biliær cirrhose på grunn av dens koleretiske effekt eller reduserte dannelse av giftige gallesyrer. Bruk av ursodeoksykolsyre er assosiert med forbedring av biokjemiske parametere ved medikamentindusert kolestase, men den kløestillende effekten av legemidlet ved ulike kolestatiske tilstander er ikke bevist.

Medisinsk behandling av kløe

Tradisjonell	Kolestyramin
Effekten er ikke permanent.	Antihistaminer; ursodeoksykolsyre; fenobarbital
Krever forsiktighet	Rifampicin
Effektivitet studeres	Naloxone, nalmefene; ondansetron;

S-adenosylmetionin; propofol

Antihistaminer brukes kun for sin beroligende effekt.

Fenobarbital kan redusere kløe hos pasienter som er resistente mot annen behandling.

Opiatantagonisten nalokson har vist seg å redusere kløe i en randomisert kontrollert studie når den administreres intravenøst, men er ikke egnet for langvarig bruk. Den orale opiatantagonisten nalmefen har vist oppmuntrende resultater. Resultater fra ytterligere kontrollerte studier avventes; det finnes for øyeblikket ingen kommersiell formulering tilgjengelig.

5-hydroksytryptaminreseptor type 3-antagonisten ondansetron reduserte kløe i en randomisert studie. Bivirkninger inkluderer forstoppelse og endringer i leverfunksjonstester. Ytterligere studier av dette legemidlet er nødvendig.

Det intravenøse hypnotiske middelet propofol reduserte kløe hos 80 % av pasientene. Effekten ble kun studert ved kortvarig bruk.

S-adenosyl-L-metionin, som forbedrer membranfluiditeten og har antioksidant- og mange andre effekter, brukes til å behandle kolestase. Resultatene av behandlingen er motstridende, og bruken av legemidlet går for tiden ikke utover eksperimentelle studier.

Rifampicin (300–450 mg/dag) reduserer kløe i 5–7 dager, noe som kan skyldes enzyminduksjon eller hemming av gallesyreopptak. Mulige bivirkninger inkluderer dannelse av gallestein, reduserte 25-OH-kolekalsiferolnivåer, effekter på legemiddelmetabolisme og fremvekst av antibiotikaresistent mikroflora. Sikkerheten ved langvarig bruk av rifampicin er ennå ikke fastslått, så nøye pasientutvelgelse og overvåking er nødvendig for behandling med dette legemidlet.

Steroider: Glukokortikoider reduserer kløe, men de forverrer også beinvevet betydelig, spesielt hos kvinner etter overgangsalderen.

Metyltestosteron 25 mg/dag sublingualt reduserer kløe i 7 dager og brukes hos menn. Anabole steroider som stanazolol (5 mg/dag) har en mindre viriliserende effekt med samme effektivitet. Disse legemidlene øker gulsott og kan forårsake intrahepatisk kolestase hos friske personer. De påvirker ikke leverfunksjonen, men de bør kun brukes ved refraktær kløe og i laveste effektive doser.

Plasmaferese brukes ved refraktær kløe forbundet med hyperkolesterolemi og xantomatøs nevropati. Prosedyren gir en midlertidig effekt, er dyr og arbeidskrevende.

Fototerapi: UV-bestråling i 9–12 minutter daglig kan redusere kløe og pigmentering.

Levertransplantasjon kan være den eneste behandlingen for noen pasienter med refraktær kløe.

Biliær dekompresjon

Indikasjoner for kirurgisk eller konservativ behandling bestemmes av årsaken til obstruksjonen og pasientens tilstand. Ved koledokolitiasis brukes endoskopisk papillosfinkterotomi og steinfjerning. Ved galleveisobstruksjon av en ondartet svulst hos operable pasienter vurderes dens resektabilitet. Hvis kirurgisk behandling og tumorfjerning er umulig, dreneres gallegangene ved hjelp av en endoprotese installert endoskopisk eller, hvis mislykket, perkutant. Et alternativ er å legge biliodigestive anastomoser. Valg av behandlingsmetode avhenger av pasientens tilstand og tekniske evner.

Det er viktig å forberede pasienten på en av disse behandlingene for å forhindre komplikasjoner, inkludert nyresvikt, som forekommer hos 5–10 % av pasientene, og sepsis. Blodkoagulasjonsforstyrrelser korrigeres med parenteral vitamin K. For å forhindre dehydrering og arteriell hypotensjon, som kan føre til akutt tubulær nekrose, administreres intravenøs væske (vanligvis 0,9 % natriumkloridløsning), og væskebalansen overvåkes. Mannitol brukes for å opprettholde nyrefunksjonen, men pasienten bør ikke være dehydrert før bruk. Nyere studier har sådd tvil om effektiviteten til mannitol. Postoperativ nyredysfunksjon kan delvis skyldes sirkulerende endotoksin, som absorberes intensivt fra tarmen. For å redusere endotoksinabsorpsjon administreres deoksykolsyre eller laktulose oralt, noe som tilsynelatende forhindrer nyreskade i den postoperative perioden. Disse legemidlene er ineffektive i tilfeller der nyresvikt var tilstede før operasjonen.

For å redusere risikoen for septiske komplikasjoner etter operasjoner og behandling og diagnostiske manipulasjoner, foreskrives antibiotika på forhånd. Behandlingsvarigheten etter manipulasjoner avhenger av hvor uttalte tegnene på septiske komplikasjoner er og hvor vellykket galledekompresjonen var.

Viktige faktorer som bestemmer høy postoperativ dødelighet og komplikasjonsrater inkluderer en baseline hematokrit på 30 % eller mindre, bilirubinnivåer større enn 200 μmol/L (12 mg %) og galleveisobstruksjon av en ondartet svulst. Alvorlig preoperativ gulsott kan reduseres ved perkutan ekstern galledrenasje eller endoskopisk endoproteser, men effekten av disse prosedyrene er ikke bekreftet i randomiserte kontrollerte studier.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kosthold for kolestase

Et separat problem er mangel på gallesalter i tarmlumen. Kostholdsanbefalinger inkluderer tilstrekkelig proteininntak og opprettholdelse av det nødvendige kaloriinnholdet i maten. Ved steatoré er inntaket av nøytrale fettsyrer, som tolereres dårlig, absorberes utilstrekkelig og svekker kalsiumopptaket, begrenset til 40 g/dag. En ekstra kilde til fett kan være mellomlange triglyserider (MCT) i form av en emulsjon (f.eks. milkshake). MCT fordøyes og absorberes som frie fettsyrer selv i fravær av gallesyrer i tarmlumen. En betydelig mengde MCT finnes i legemidlet «Liquigen» (Scientific Hospital Supplies Ltd, Storbritannia) og kokosolje til steking og salater. Ytterligere kalsiuminntak er også nødvendig.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av kronisk kolestase

• Kostfett (hvis steatorrhea er tilstede)
• Begrensning av nøytrale fettsyrer (40 g/dag)
• Ekstra inntak av MCT-er (opptil 40 g/dag)
• Fettløselige vitaminer*
  • oralt: K (10 mg/dag), A (25 000 IE/dag), D (400–4000 IE/dag).
  • intramuskulært: K (10 mg én gang i måneden), A (100 000 IE 3 ganger i måneden), D (100 000 IE én gang i måneden).
• Kalsium: skummet melk, kalsium tatt oralt.

* Startdoser og administrasjonsvei avhenger av alvorlighetsgraden av hypovitaminose, alvorlighetsgraden av kolestase og forekomst av plager; vedlikeholdsdoser - av behandlingens effektivitet.

Ved akutt kolestase kan en økning i protrombintiden indikere hypovitaminose K. Parenteral administrering av vitamin K i en dose på 10 mg/dag i 2–3 dager anbefales; protrombintiden normaliseres vanligvis innen 1–2 dager.

Ved kronisk kolestase bør protrombintid og serumnivåer av vitamin A og D overvåkes. Om nødvendig bør erstatningsterapi med vitamin A, D og K administreres oralt eller parenteralt, avhengig av alvorlighetsgraden av hypovitaminose, forekomst av gulsott og steatoré, og effektiviteten av behandlingen. Hvis serumnivåene av vitamin A ikke kan bestemmes, administreres erstatningsterapi empirisk, spesielt ved gulsott. Lett blåmerker tyder på protrombin- og vitamin K-mangel.

Nedsatt skumringssyn korrigeres bedre ved oral administrering av vitamin A enn ved intramuskulær administrering. Vitamin E absorberes ikke, derfor trenger barn med kronisk kolestase parenteral administrering av tokoferolacetat i en dose på 10 mg/dag. I andre tilfeller er oral administrering i en dose på 200 mg/dag mulig.

Behandling av beinskader ved kolestase

Osteopeni ved kolestatiske sykdommer manifesterer seg hovedsakelig ved osteoporose. Nedsatt absorpsjon av vitamin D med utvikling av osteomalasi er mindre typisk. Overvåking av nivået av 25-hydroksyvitamin D i serum og densitometri, for å bestemme graden av osteopeni, er nødvendig.

Hvis hypovitaminose D oppdages, foreskrives erstatningsterapi med en dose på 50 000 IE vitamin D oralt 3 ganger i uken eller 100 000 IE intramuskulært én gang i måneden. Hvis nivået av vitamin D i serum ikke normaliseres ved oral administrering, er det nødvendig med en økning i dosen eller parenteral administrering av vitaminet. Ved gulsott eller langvarig kolestase uten gulsott, anbefales profylaktisk administrering av vitamin D; hvis det er umulig å bestemme konsentrasjonen av vitaminet i serum, foreskrives profylaktisk behandling empirisk. Ved tilstander der nivået av vitamin D i serum ikke er kontrollert, er parenteral administrering å foretrekke fremfor oral vei.

Ved behandling av symptomatisk osteomalasi er den foretrukne behandlingen oral eller parenteral administrering av 1,25-dihydroksyvitamin D3 _, en biologisk ekstremt aktiv metabolitt av vitamin D med kort halveringstid. Et alternativ er 1a-vitamin D3 _, men dens metabolske aktivitet er først synlig etter 25-hydroksylering i leveren.

Problemet med å forebygge osteoporose ved kronisk kolestase har blitt studert i et lite antall studier. Kostholdet bør balanseres med kalsiumtilskudd. Den daglige dosen av kalsium bør være minst 1,5 g i form av løselig kalsium eller kalsiumglukonat. Pasienter anbefales å drikke skummet melk og ha dosert eksponering for sol eller UV-stråling. Det er nødvendig å øke fysisk aktivitet, selv ved alvorlig osteopeni (i disse tilfellene anbefales moderat belastning og spesielle treningsprogrammer).

Kortikosteroider, som forverrer osteoporose, bør unngås. Hos postmenopausale kvinner anbefales østrogenerstatningsterapi. Hos en liten gruppe pasienter med primær biliær cirrhose økte ikke østrogenbehandling kolestasen, og det var en tendens til å redusere bentap.

Det er ingen etablert fordel med bisfosfonater og kalsitonin i behandling av beinsykdom hos pasienter med kolestase. Hos pasienter med primær biliær cirrhose viste en liten studie en økning i bentetthet med fluorbehandling, men større studier har ikke vist en reduksjon i frakturer ved postmenopausal osteoporose, og effekten av disse legemidlene er fortsatt kontroversiell.

Ved sterke beinsmerter er intravenøst kalsium (15 mg/kg per dag som kalsiumglukonat i 500 ml 5 % glukoseløsning over 4 timer) daglig i omtrent 7 dager effektivt. Om nødvendig gjentas behandlingsforløpet.

Etter levertransplantasjon forverres beinvevsskaden, så det er nødvendig å fortsette behandlingen med kalsium- og vitamin D-preparater.

Det finnes for tiden ingen spesifikk behandling for smerter på grunn av periosteal reaksjon. Smertestillende midler brukes ofte. Fysioterapi kan være effektivt i tilfeller av artropati.