Tuberkuløs pleurisy

Tuberkuløs pleurisy er en akutt, subakut, kronisk eller relapsing tuberkulær betennelse i pleura som kan oppstå som en komplikasjon i enhver form for tuberkulose.

Den vanligste pleurisoen er observert med pulmonell tuberkulose. Av og til kan det også skje som en uavhengig klinisk form, dvs. Uten klart definerte tuberkulose lesjoner av andre organer, og være den første kliniske manifestasjonen av tuberkulose infeksjon i kroppen.

Epidemiologi av tuberkuløs pleuris

I Ukraina og Russland er tuberkulose etiologi notert i nesten halvparten av alle pasienter med ekssudativ pleurisy. I nylig diagnostiserte TB-pasienter med respiratoriske organer diagnostiseres tuberkuløs pleuritt i 3-6% av tilfellene, oftere hos barn, ungdom, unge. I strukturen av dødsårsakene fra tuberkulose er pleurisy omkring 1-2%, og i hovedsak er det kronisk purulent pleurisy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Patogenese og patologisk anatomi av tuberkuløs pleurisy

Pleuritt komplikerer ofte tuberkuloseforløpet av de intratorakale lymfeknuter, det primære komplekset, formidlet tuberkulose. I patogenesen av pleurisy er stor betydning knyttet til den foreløpige spesifikke sensibiliseringen av pleura, som en viktig betingelse for utvikling av betennelse under påvirkning av mykobakterier. En viktig rolle i patogenesen av tuberkuløs pleurisy spilles av den tett anatomiske og funksjonelle sammenhengen mellom lymfesystemet i lungene og pleura.

Tuberkuløs pleurisy kan være allergisk (paraspecifik), perifokal og flyt i form av pleural tuberkulose. Avhengig av innholdet i pleural innhold, kan tuberkulær pleurisy være tørr (fibrinøs) og eksudativ. Purulent exudativ pleurisy kalles tuberkulært empyema av pleura.

Allergisk pleurisy oppstår som følge av hyperergisk eksudativ reaksjon av pleural ark til tuberkulose infeksjon. Denne reaksjonen observeres hovedsakelig i primær tuberkulose, som er preget av høy sensibilisering av mange vev, inkludert serøse membraner. Pleurale serøse eller serøse fibrinøse ekssudatformer i pleurhulen, vises fibrinoverlag på pleura. Cellulær sammensetning av exudat er lymfocytisk eller eosinofil. Spesifikke tuberkuloseendringer oppdages ikke, eller enkelt tuberkulære tuberkler er funnet på pleura.

Perifokal pleurisy utvikler seg i tilfelle av kontaktlesjon av pleural ark fra subpleurally lokaliserte kilder til tuberkuløs betennelse i lungen. Det observeres hos pasienter med primærkompleks, spredt, fokal, infiltrerende, cavernøs tuberkulose. For det første er pleural lesjon lokal, med avsetning av fibrin, men da er det serøst eller serøst-fibrinøst ekssudat.

Tuberkulose i pleura forekommer på forskjellige måter: lymfogen, hematogen og kontakt. Det kan være den eneste manifestasjonen av tuberkulose eller den kan kombineres med andre former for sykdommen.

Ved lymfogen eller hematogen infeksjon utvikles pleural flukes på pleurale ark, og serøsfibrinøs ekssudat fremtrer i pleurhulen. I tilfeller av prosessering og desintegrasjon av tuberkulære granulomer blir effusjonen hemorragisk. Ved innflytelse av prosessen, løsner effusjonen, pleurarklåtene tykker, pleurhulen delvis eller helt utelatt.

Kontaktveien for utviklingen av pleural tuberkulose blir observert ved subpleural lokalisering av tuberkulær betennelse i lungen, som i regel strekker seg til pleuralplaten. I de fleste pasienter er pleural skade begrenset til lokal inflammatorisk respons. På den viscerale pleura vises tuberkulære utbrudd, fibrinøs overlapping, granulasjonsvev, i pleurhulen kan det være et effusjon. Ved organisering av fibrin og granulering dannes fusjon mellom bladene i den viscerale og parietale pleura. Mindre ofte kontakt tuberkulose lesjoner i pleura er ledsaget av dannelsen av en stor mengde serøse eller serøse-fibrinøse ekssudater med overveiende lymfocyt sammensetning. Nedbrytning av ekssudat er fullført ved dannelse av fibrøse avsetninger på pleura, spesielt uttalt i pleurale bihuler.

En annen variant av kontaktbanen for utvikling av pleural tuberkulose er direkte infeksjon i pleurhulen fra den berørte lungen. Det oppstår i tilfeller av oppløsning av subpleurally lokaliserte kaseøse masser eller perforering av lungehulen i pleurhulen. Gjennom åpningen i hulrommet i pleura trengte sårmassene, innholdet i hulrommet og ofte luft. Pleurhulen er infisert med mykobakterier, lungen er delvis eller helt nedsatt, og et akut tuberkulose-empyem utvikler seg. En tilstand hvor pleurhulen oppdages samtidig av pus og luft kalles pyopneumotorax.

Med den fortsatte kommunikasjonen av hulrommet med pleuralhulen, dannes kronisk tuberkulose empyema med bronkopleural fistel. Bladene av parietal og visceral pleura i kronisk tuberkulose empyema er kraftig fortykket, hyalinisert, kalsifisert. Overflaten deres er dekket med kaseøsnekrotiske og fibrin-purulente masser. En tuberkuloseinfeksjon er vanligvis forbundet med en ikke-spesifikk purulent flora. Pasienter med kronisk tuberkulose empyema har ofte amyloidose av indre organer.

Herding TB empyem ender med dannelsen av store pleural overlegg (fortøynings linje), utsletting av pleuralhulrommet og fibrotiske endringer i lunge og brystveggen.

Symptomer på tuberkuløs pleurisy

Det kliniske bildet av tuberkuløs pleurisy er variert og nært beslektet med særegenheter av tuberkulær betennelse i pleuralhulen og lungene. Hos noen pasienter er andre manifestasjoner av tuberkulose, særlig primære (paraspesifikke reaksjoner, spesifikke bronkiale lesjoner) notert samtidig med pleurisin.

Allergisk pleurisy begynner akutt. Pasienter klager over brystsmerter, kortpustethet, feber. I blodprøver er eosinofili og økning i ESR typiske. Exudat er serøst, med et stort antall lymfocytter kan mykobakterier ikke påvises. Med videotorakoskopi, kan det være en hyperemi av pleural arkene. Anti-tuberkulose kjemoterapi i kombinasjon med antiinflammatoriske og desensibiliserende midler fører vanligvis til en forbedring av tilstanden og utvinning uten brutto gjenværende endringer i pleurhulen.

Perifokal pleurisy begynner gradvis eller subakutt med utseende av smerte i brystet, tørr hoste, ustabil subfebril kroppstemperatur, svak svakhet. Pasienter refererer ofte til tidligere hypotermi og influensa som faktorer som utløser utviklingen av sykdommen. Smerte i siden blir verre når det hostes, vipper i motsatt retning. Karakteristiske tegn er begrensningen i brystets mobilitet når du puster på siden av lesjonen og støy av friksjon av pleura. Støy fortsetter i flere dager, og forsvinner deretter under påvirkning av behandling eller til og med uten det. Følsomhet for tuberkulin i tørr tuberkuløs pleurisy er høy, spesielt hos barn. Når perkusjon, hvis det ikke er noen signifikant lesjon av lungen, blir det ikke funnet noen endringer. På radiografiene oppdages lokal tuberkulose lesjoner i lungene, pleural komprimering og pleural fusjon i form av mørkningsområder med lav intensitet. Bare på CT er det tydeligere definert inflammatorisk og fibrøs konsolidering av pleural ark.

Etter hvert som ekssudatet akkumuleres i pleurens hulrom, svekkes smerten gradvis, pleuralfriksjonen forsvinner og typiske fysiske, ekkografiske og radiografiske tegn på eksudativ pleurisy fremkommer. Exudat er serøst med en overvekt av lymfocytter og et høyt innhold av lysozym. Mykobakterier i ekssudat er fraværende. Når videotorakoskopi, endringer i den viscerale pleura over den berørte lungesonen er notert: hyperemi, fortykning, fibrinfilmer. Forløpet av perifokal pleurisy er vanligvis langvarig, ofte tilbakevendende.

Tuberkulose i pleura med eksudativ pleurisy kan manifestere seg som et klinisk bilde av varierende alvorlighetsgrad. De fleste pasienter har symptomer på rus i løpet av 2-3 uker. Så stiger kroppstemperaturen til febrile verdier, dyspnø vises og gradvis bygger opp, det er konstant trykksmerter i siden. I den tidlige perioden av den inflammatoriske prosessen, før separering av pleural arkene med ekssudat, er det en støy av friksjon av pleura. Det kan ledsages av små boblende våte og tørre raler. Etter hvert som væsken akkumuleres under ekssudativ pleurisy og pleural empyema, utvikler det klassiske kliniske bildet, malmveggen på pleurisy-siden legger seg bak når du puster. I tilfelle av et stort pleuralt effusjon, blir det mellomliggende mellomrom slettet. De karakteristiske fysiske symptomene er en forkortet eller kjedelig perkusjonslyd, svekkelse eller fravær av vokalstråler og luftveier over lesjonens område. I perioden med resorbsjon av ekssudat, når pleurarklader begynner å berøre hverandre, lytter du ofte til støy av friksjon av pleura.

Tilstanden til pasienter er mest alvorlig med empyema i pleura. Karakterisert av høy kroppstemperatur, kortpustethet, nattesvette, alvorlig svakhet, vekttap. Hvis ekssudatet ikke fjernes fra pleurhulen, kan det fylle hele hemitoraxen og forårsake forskyvning og komprimering av mediastinale organer med utvikling av pulmonal hjertesvikt. Denne situasjonen tjener som en indikasjon for den hastende fjerning av væske fra pleurhulen.

Typiske komplikasjoner av tuberkulært empyema i pleura inkluderer et gjennombrudd av purulent ekssudat i bronkus eller gjennom inter-ridge intervallet. Med gjennombrudd av pleural innhold i bronkusen, utsender pasienten pus med hoste, noen ganger i store mengder. Det er alltid faren for aspirasjon lungebetennelse. I fremtiden kan pleurobronchial fistel danne seg.

Diagnose av tuberkuløs pleurisy

Endringer i hemogramparametere i pleurisy samsvarer med alvorlighetsgraden av betennelse i pleura. Før eksudater resorpsjon hos pasienter med tuberkuløs pleuritt kontinuerlig registrert en økning av ESR (fra 50-60 mm / h i den akutte periode på 10-20 mm / h i løpet av resorpsjon). I det tidlige stadium av serøst eller serøs-fibrinøs pleuritt observert mild leukocytose, økt antall stikk neutrofiler eosinopenia og lymfopeni i hemoragisk pleuritt og empyem - merket leukocytose.

I tilfeller av rask akkumulering og gjentatt fjerning av eksudat, utvikler hypoproteinemi hos pasienter. Andre typer utveksling kan brytes.

Veldig informativ for ekssudativ pleurisy røntgen og ultralyd. Når akkumuleringen av ekssudat forsvinner, blir gjennomsiktigheten i regionen av rib-membran sinus og skyggen av væsken detektert over membranen. Ved å øke volumet av væske i den opprettstående stilling av den pasient oppviser typisk eksudat-fri billed divisjoner dimme lavere lunge felt med en parabolsk øvre grense, som strekker seg fra toppen utsiden nedover og innover. Exudate Shadow er intens og uniform. Med et betydelig volum mediastinale organer i væsken forskyves i motsatt retning. Fri pleural effusjon kan påvises ved hjelp av ultralyd og CT: væske plassert i den bakre delen av brysthulen, og har en typisk halv-oval form. I nærvær av luft i brysthulen som kan infiltrere inn i den gjennom bronkopleurale fistel eller ved et uhell under pleurocentesis øvre grense væske forblir i en horisontal stilling, uavhengig av legemet pasientens posisjon (pnevmoplevrit, pneumoempyema). Under fluoroskopi, når pasienten beveger seg, kan væskefluktuasjoner ses. Graden av reduksjon i lunge og fusjon mellom den viscerale og parietale pleura er klart definert av CT.

Når avgrensning av en eller flere klynger av pleuralvæske dannet adnations encysted pleuritt (apikal, parakostalny, paramediastinalny, epiphrenic, interlobar). I slike tilfeller endres ikke formen på skyggen når kroppens stilling endres. Pasienter med innkapslede pleuritt, som en regel, behandlet for tuberkulose, og lunge- og brysthulen de har en gjenværende posttuberkuloznye endringer.

For å bekrefte tilstedeværelsen av peribronchial fistel høyt informative test med lakken, etter innføring i brysthulen i løpet av punktering 3-5 ml av en løsning av metylenblått farget sputum. Hvis fistel betydelig diameter, kan auscultation lytte amforicheskoe åndedrett, og under bronkoskopi sett går inn i ett av bronkiene pleural innhold (ved pnevmoplevrite - luftbobler). Røntgenundersøkelse i pasientens vertikale stilling gjør det mulig å oppdage en nedgang i lungene og det horisontale nivået av væske i pleuraets hulrom. Fistelåpningen fra pleurhulen kan detekteres ved videotorakoskopi.

En pause gjennom puss mezhreborny gap han kan samle under overflatelaget av brystveggen musklene eller i underhuden (empyem necessitasis) eller skjære gjennom huden utover for å danne plevrotorakalnogo (plevrokozhnogo) fistula. Av og til oppstår to fistler etter hvert: pleurobrochial og pleurotoral.

[9], [10], [11], [12]

Behandling av tuberkuløs pleuris

• Tuberkulose - Behandling
• Kjemoterapi for tuberkulose
• Anti-TB-legemidler
• Kirurgiske metoder for behandling av tuberkulose
• Patogenetisk terapi av tuberkulose
• Immunoterapi ved behandling av tuberkulose
• Fysiske metoder for behandling av tuberkulose
• Metoder for ekstrakorporal hemokorrering i tuberkulose