Tuberkuløs pleuritt

Tuberkuløs pleuritt er en akutt, subakutt, kronisk eller tilbakevendende tuberkuløs betennelse i pleura som kan oppstå som en komplikasjon av enhver form for tuberkulose.

Pleuritt observeres oftest ved lungetuberkulose. Av og til kan det forekomme som en uavhengig klinisk form, dvs. uten klart definerte tuberkuløse lesjoner i andre organer, og være den første kliniske manifestasjonen av tuberkuløs infeksjon i kroppen.

Epidemiologi av tuberkuløs pleuritt

I Ukraina og Russland er tuberkulose-etiologi observert hos nesten halvparten av alle pasienter med ekssudativ pleuritt. Hos nydiagnostiserte pasienter med tuberkulose i luftveiene diagnostiseres tuberkuløs pleuritt i 3–6 % av tilfellene, oftere hos barn, ungdom og unge. I strukturen av dødsårsaker fra tuberkulose er pleuritt omtrent 1–2 %, og det er hovedsakelig kronisk purulent pleuritt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenese og patologisk anatomi av tuberkuløs pleuritt

Pleuritt kompliserer ofte forløpet av tuberkulose i de intrathorakale lymfeknutene, primærkompleks, disseminert tuberkulose. I patogenesen av pleuritt legges det stor vekt på foreløpig spesifikk sensibilisering av pleura, som en viktig betingelse for utvikling av betennelse under påvirkning av mykobakterier. Et nært anatomisk og funksjonelt forhold mellom lungenes lymfesystem og pleura spiller en betydelig rolle i patogenesen av tuberkuløs pleuritt.

Tuberkuløs pleuritt kan være allergisk (paraspesifikk), perifokal og forekomme i form av pleuratuberkulose. Avhengig av pleurainnholdets natur kan tuberkuløs pleuritt være tørr (fibrinøs) og ekssudativ. Purulent ekssudativ pleuritt kalles tuberkuløs empyem i pleura.

Allergisk pleuritt oppstår som et resultat av en hyperergisk ekssudativ reaksjon i pleuramembranene på tuberkuløs infeksjon. En slik reaksjon observeres hovedsakelig ved primær tuberkulose, som er preget av høy sensibilisering av mange vev, inkludert serøse membraner. Rikelig serøs eller serøs-fibrinøs ekssudat dannes i pleurahulen, fibrinavleiringer opptrer på pleura. Eksudatets cellulære sammensetning er lymfocytisk eller eosinofil. Spesifikke tuberkuløse forandringer oppdages ikke, eller isolerte tuberkuløse tuberkler finnes på pleuramembranene.

Perifokal pleuritt utvikler seg ved kontaktskade på pleurabladene fra subpleuralt lokaliserte kilder til tuberkuløs betennelse i lungen. Det observeres hos pasienter med primær kompleks, disseminert, fokal, infiltrativ, kavernøs tuberkulose. Først er pleuraskaden lokal, med fibrintap, men deretter oppstår serøs eller serøs-fibrinøs ekssudat.

Pleural tuberkulose forekommer på forskjellige måter: lymfogen, hematogen og kontakt. Det kan være den eneste manifestasjonen av tuberkulose eller kombineres med andre former for sykdommen.

Ved lymfogen eller hematogen infeksjon oppstår flere tuberkuløse utslett på pleurabladene, og serøs-fibrinøs ekssudat oppstår i pleurahulen. Ved progresjon av prosessen og oppløsning av tuberkuløse granulomer blir effusjonen hemoragisk. Under involusjonen av prosessen absorberes effusjonen, pleurabladene tykner, og pleurahulen blir delvis eller fullstendig utslettet.

Kontaktveien for utvikling av pleura tuberkulose observeres ved subpleural lokalisering av tuberkuløs betennelse i lungen, som vanligvis sprer seg til pleuralagene. Hos de fleste pasienter er pleuralskade begrenset til en lokal inflammatorisk reaksjon. Tuberkuløse utslett, fibrinøse avleiringer, granulasjonsvev vises på den viscerale pleura, og effusjon kan oppstå i pleurahulen. Ved organisering av fibrin og granulasjon dannes det adhesjoner mellom lagene i den viscerale og parietale pleura. Sjeldnere er kontakt tuberkuløs pleuralskade ledsaget av dannelsen av en stor mengde serøs eller serøs-fibrinøs ekssudat med en overveiende lymfocytisk sammensetning. Resorpsjon av ekssudatet ender med dannelsen av fibrøse avleiringer på pleura, spesielt uttalt i pleurabihulene.

En annen variant av kontaktveien for utvikling av pleura tuberkulose er direkte inntreden av infeksjon i pleurahulen fra den berørte lungen. Dette forekommer i tilfeller av oppløsning av subpleurale kaseøse masser eller perforasjon av lungehulen inn i pleurahulen. Kaseøse masser, innholdet i hulrommet og ofte luft trenger inn i pleurahulen gjennom den resulterende åpningen. Pleurahulen blir infisert med mykobakterier, lungen kollapser delvis eller fullstendig, og akutt tuberkuløst empyem utvikler seg. Tilstanden der puss og luft finnes samtidig i pleurahulen kalles pyopneumothorax.

Ved vedvarende forbindelse mellom hulrommet og pleurahulrommet dannes kronisk tuberkuløst empyem med en bronkopleural fistel. Skinnene i parietal og visceral pleura ved kronisk tuberkuløst empyem er kraftig fortykket, hyalinisert og forkalket. Overflaten deres er dekket av kaseøs-nekrotiske og fibrinøs-purulente masser. Uspesifikk purulent flora slutter seg vanligvis til den tuberkuløse infeksjonen. Amyloidose av de indre organene oppdages ofte hos pasienter med kronisk tuberkuløst empyem.

Behandling av tuberkuløst empyem i pleura ender med dannelse av omfattende pleurale adhesjoner (adhesjoner), utslettelse av pleurahulen og fibrøse forandringer i lunge og brystvegg.

Symptomer på tuberkuløs pleuritt

Det kliniske bildet av tuberkuløs pleuritt er variert og nært knyttet til karakteristikkene ved tuberkuløs betennelse i pleurahulen og lungene. Hos noen pasienter observeres andre manifestasjoner av tuberkulose, spesielt primære (paraspesifikke reaksjoner, spesifikke bronkiale lesjoner), samtidig med pleuritt.

Allergisk pleuritt starter akutt. Pasienter klager over brystsmerter, kortpustethet og feber. Blodprøver viser vanligvis eosinofili og økt ESR. Eksudatet er serøs, med et stort antall lymfocytter; mykobakterier kan ikke oppdages. Videothoracoskopi kan avsløre hyperemi i pleurabladene. Antituberkulosekjemoterapi i kombinasjon med antiinflammatoriske og desensibiliserende midler fører vanligvis til en forbedring av tilstanden og bedring uten grove gjenværende endringer i pleurahulen.

Perifokal pleuritt begynner gradvis eller subakutt med brystsmerter, tørrhoste, ustabil subfebril kroppstemperatur og lett svakhet. Pasienter peker ofte på tidligere hypotermi og influensa som faktorer som fremkaller sykdomsutviklingen. Smerter i siden øker ved hoste og bøying til motsatt side. Karakteristiske tegn er begrenset mobilitet i brystet når man puster på den berørte siden og pleural friksjonsstøy. Støyen vedvarer i flere dager og forsvinner deretter under påvirkning av behandling eller til og med uten den. Følsomheten for tuberkulin ved tørr tuberkuløs pleuritt er høy, spesielt hos barn. Perkusjon, hvis det ikke er betydelig lungeskade, avslører ikke endringer. Røntgenbilder avslører lokale tuberkuløse lesjoner i lungene, pleural komprimering og pleural adhesjoner i form av mørkningsområder med lav intensitet. Kun CT kan tydeligere identifisere inflammatorisk og fibrøs komprimering av pleurabladene.

Etter hvert som ekssudat akkumuleres i pleurahulen, svekkes smerten gradvis, pleural friksjon og gnidning forsvinner, og typiske fysiske, ekkografiske og radiografiske tegn på ekssudativ pleuritt oppstår. Eksudatet er serøst med en overvekt av lymfocytter og et høyt innhold av lysozym. Mykobakterier er fraværende i ekssudatet. Videothorakoskopi avslører endringer i den viscerale pleura over det berørte lungeområdet: hyperemi, fortykkelse og fibrinfilmer. Forløpet av perifokal pleuritt er vanligvis langvarig, ofte tilbakevendende.

Pleuratuberkulose med ekssudativ pleuritt kan manifestere seg med et klinisk bilde av varierende alvorlighetsgrad. De fleste pasienter opplever symptomer på rus i 2-3 uker. Deretter stiger kroppstemperaturen til feber, dyspné oppstår og øker gradvis, og konstant trykkende smerte i siden oppstår. I den tidlige perioden av den inflammatoriske prosessen, før pleurabladene er lagdelt av ekssudat, høres pleural friksjonsstøy. Det kan være ledsaget av finboblet våt og tørr piping i pusten. Når væske samler seg ved ekssudativ pleuritt og pleuraempyem, utvikles et klassisk klinisk bilde, malmveggen på siden av pleuritten henger etter under pusting. Ved stor pleuraeffusjon glattes interkostalrommene ut. Karakteristiske fysiske symptomer inkluderer en forkortet eller dump perkusjonslyd, svekkelse eller fravær av vokal fremitus og respirasjonsstøy over det berørte området. I perioden med eksudatresorpsjon, når pleurabladene begynner å berøre hverandre, høres ofte pleural friksjonsstøy igjen.

Pasientenes tilstand er mest alvorlig ved pleuraempyem. Karakteristisk er høy kroppstemperatur, kortpustethet, nattesvette, alvorlig svakhet og vekttap. Hvis ekssudatet ikke fjernes fra pleurahulen, kan det fylle hele hemithorax og forårsake forskyvning og kompresjon av mediastinumorganene med utvikling av pulmonal hjertesvikt. Denne situasjonen tjener som en indikasjon på umiddelbar fjerning av væske fra pleurahulen.

Typiske komplikasjoner ved tuberkuløst empyem i pleura inkluderer gjennombrudd av purulent ekssudat inn i bronkiene eller gjennom interkostalrommet. Når pleurainnhold trenger inn i bronkiene, hoster pasienten opp puss, noen ganger i store mengder. Det er alltid risiko for aspirasjonspneumoni. En pleurobronkial fistel kan dannes senere.

Diagnose av tuberkuløs pleuritt

Endringer i hemogramparametere ved pleuritt samsvarer med alvorlighetsgraden av pleural betennelse. Før ekssudatet absorberes, viser pasienter med tuberkuløs pleuritt konstant en økning i ESR (fra 50-60 mm/t i den akutte perioden til 10-20 mm/t under absorpsjon). I tidlig stadium av serøs eller serøs-fibrinøs pleuritt observeres moderat leukocytose, en økning i antall båndnøytrofiler, eosinopeni og lymfopeni; ved hemoragisk pleuritt og pleural empyem, uttalt leukocytose.

Ved rask opphopning og gjentatt fjerning av ekssudat utvikler pasientene hypoproteinemi. Andre typer metabolisme kan forstyrres.

Røntgen- og ultralydundersøkelse er svært informative ved ekssudativ pleuritt. Etter hvert som ekssudatet akkumuleres, forsvinner gjennomsiktigheten i området rundt sinus costophrenicus, og væskeskyggen avsløres over diafragma. Når væskevolumet øker i pasientens vertikale stilling, oppdages et bilde av mørkning av de nedre delene av lungefeltet med en parabolsk øvre kant, som går ovenfra, utenfra og nedover og innover, typisk for fritt ekssudat. Eksudatets skygge er intens og homogen. Med et betydelig væskevolum forskyves mediastinumorganene til motsatt side. Fri pleuraeffusjon kan oppdages ved ultralyd og CT: væsken befinner seg i den bakre delen av brysthulen og har et typisk semi-ovalt utseende. Hvis det er luft i pleurahulen, som kan trenge inn i den gjennom en bronkopleural fistel eller ved et uhell under pleurapunksjon, forblir væskens øvre kant horisontal uavhengig av pasientens kroppsposisjon (pneumopleuritt, pyopneumothorax). Fluorescens kan sees under fluoroskopi når pasienten beveger seg. Graden av lungekollaps og adhesjon mellom visceral og parietal pleura bestemmes tydelig ved hjelp av CT.

Når en eller flere væskeansamlinger avgrenses av pleurale adhesjoner, dannes innkapslet pleuritt (apikal, parakostal, paramediastinal, supradiafragmatisk, interlobær). I slike tilfeller endres ikke skyggens form når kroppsstillingen endres. Pasienter med innkapslet pleuritt er som regel allerede behandlet for tuberkulose, og de har gjenværende posttuberkuløse forandringer i lungene og pleurahulen.

En fargeprøve er svært informativ for å bekrefte tilstedeværelsen av en peribronkial fistel: etter at 3-5 ml metylenblåttløsning er introdusert i pleurahulen under en punktering, farges sputumet. Hvis fistlen har en betydelig diameter, kan amforisk pusting høres under auskultasjon, og bronkoskopi viser strømmen av pleurainnhold inn i en av bronkiene (med luftbobler ved pneumopleuritt). En røntgenundersøkelse i pasientens vertikale stilling gjør det mulig å oppdage en kollapset lunge og et horisontalt væskenivå i pleurahulen. Fistelåpningen fra siden av pleurahulen kan oppdages under videothorakoskopi.

Når puss bryter gjennom interkostalrommet, kan det samle seg under det overfladiske laget av brystveggmusklene eller i subkutant vev (Empyema necessitasis) eller bryte gjennom huden til utsiden og danne en pleurothorakal (pleurokutan) fistel. Noen ganger oppstår to fistler etter hverandre: pleurobronkial og pleurothorakal.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling av tuberkuløs pleuritt

• Tuberkulose - Behandling
• Kjemoterapi for tuberkulose
• Antituberkulosemedisiner
• Kirurgiske metoder for behandling av tuberkulose
• Patogenetisk behandling av tuberkulose
• Immunterapi i behandlingen av tuberkulose
• Fysiske metoder for behandling av tuberkulose
• Metoder for ekstrakorporal hemokorreksjon ved tuberkulose