Nevrom (schwannom): årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Nevrolemomer (syn.: nevrinom, schwannom) er en godartet svulst i nevrolemmocytter i perifere kraniale eller spinale nerver. Den er lokalisert i det subkutane vevet i hodet, kroppen og lemmene langs nervestammene. Svulsten er vanligvis enslig, rund eller oval i formen, ofte med en tett konsistens, rosa-gul i fargen, ikke mer enn 5 cm i diameter. Den kan være smertefull, noen ganger med smertebestråling langs den tilsvarende nerven.

Stammer fra Schwann-strukturer som danner nervens myelinskjede. Ellers kalles sykdommen neurinom, eller en svulst i nerveskjeden.

Schwannom har en rund, tett knute omgitt av en kapsel. Den kjennetegnes hovedsakelig av langsom vekst, omtrent 1–2 mm per år, selv om tilfeller av intensiv-aggressiv utvikling og malignitet er kjent. [ 1 ]

[ 2 ]

Epidemiologi

Schwannom kan være både godartet og ondartet. Neoplasmen diagnostiseres relativt sjelden – omtrent hos 7 % av pasienter med bløtvevssarkom. Patologien oppdages hovedsakelig hos middelaldrende personer, og hos kvinner – noe oftere enn hos menn.

Intrakranielt schwannom forekommer i 9–13 % av alle svulstprosesser i hjernen. Når vi snakker om cerebralt nevrinom, mener vi vanligvis schwannom i hørselsnerven (andre navn er akustisk, vestibulært nevrinom), siden andre kraniale nerver påvirkes mye sjeldnere. Multippel patologi (inkludert bilateral) er mer typisk for nevrofibromatose.

Organschwannom kan forekomme i nasofaryngealregionen og nesehulen, så vel som i magesekk og lunger, strupehode, tunge, ganemandel, i retroperitonealrommet og mediastinum.

Malignitet av schwannom er mulig, selv om det i praksis er relativt sjeldent.

Fører til nevrinomer (schwannomer)

De eksakte årsakene til dannelsen av schwannom, som mange andre nerveneoplasmer, er for tiden ikke fullt ut forstått. Knuten oppstår gjennom proliferasjon av Schwann-strukturer fra myeliniserte nervefibre.

Det er bevist at svulsten er assosiert med en mutasjon av individuelle gener på kromosom 22, som er ansvarlige for produksjonen av et protein som hemmer veksten av Schwann-celler. Feil proteinsyntese fører til overdreven vekst av slike strukturer. Samtidig er årsakene til mutasjonsfeil i kromosom 22 ennå ikke fastslått. Innflytelsen av store doser stråling eller langvarig kjemisk forgiftning, samt involvering av andre godartede svulster (inkludert de som er arvelige) er ikke utelukket. [ 3 ]

Risikofaktorer

Den viktigste risikofaktoren for utvikling av schwannom er nevrofibromatose type 2. Dette er en relativt sjelden genetisk patologi, som er preget av økt tendens til godartede svulster, hovedsakelig bilaterale schwannomer i det 8. paret av kraniale nerver. Sykdommen overføres autosomalt dominant og har ingen sammenheng med kjønn.

Arvelig schwannom er ensidig, noen ganger kombinert med nevrofibromer eller meningiomer, nevromer i andre kraniale nerver, astrocytomer og spinale ependymomer.

Andre mulige risikofaktorer inkluderer:

• strålingseffekter;
• kjemiske påvirkninger;
• belastet arvelig historie (det var eller er slektninger i familien som lider av nevromer eller andre tumorprosesser).

Patogenesen

Schwannom er en neoplasme, vanligvis godartet, sjeldnere ondartet, som utvikler seg på grunnlag av Schwann-strukturer i nervemembranen. Lesjonen har en generell histogenetisk natur og kjennetegnes av sin plassering. Makroskopisk er schwannom et tydelig definert avrundet nodulært element omgitt av en fibrøs kapsel. I snitt kan gulaktige inneslutninger oppdages, noe som er spesielt merkbart ved intrakranielle nevrinomer. Ofte er det soner med angiomatose og cystisk transformasjon i form av parallelle rader av spindelformede celler som omgir den acellulære regionen av den fibrøse matrisen. Slike cellerakker kalles Verocai-legemer; de er mer typiske for spinal schwannom.

Den fascikulære varianten av schwannom kjennetegnes av sin retikulære struktur. Lesjonen dannes av løst arrangerte celler med lymfocyttlignende kjerner. Cellecytoplasmaet er visuelt ikke fylt på grunn av xantomatose.

Intrakraniel schwannom kombinerer retikulære strukturer og Verocai-legemer.

Mikroskopisk kan neoplasmen ha en annen struktur, som avhenger av tilstedeværelsen av bindevev, graden av serøs væskepenetrasjon, tilstedeværelsen av cystiske hulrom, tilstedeværelsen av vevsdegenerasjon og utviklingen og typen av det vaskulære nettverket. Noen schwannomer er forsynt med en rekke kar, noen ganger med fortykkelser og vaskulære lakuner.

Schwannomer kan være intrakranielle, spinale, bløtvevs- (intradermale), organ- og perifere nerver. [ 4 ]

Patomorfologi av nevrom

Svulsten er innkapslet og er, i henhold til sin histologiske struktur, delt inn i Antoni-type A og B.

I den første typen består svulsten av sammenflettede tynne fibrøse strukturer som farges gult med pikro-fuksin, gruppert i form av bunter som er tilfeldige eller danner rytmiske strukturer. Mellom fibrene er det plassert ovale eller avlange celler som danner palisadelignende strukturer. I noen deler av svulsten finnes Verocai-legemer, som er områder uten kjerner, rundt hvilke cellene er arrangert i en palisade, noe som er patognomonisk for Antoni type A. I Antoni type B dominerer en parallell ordning av tumorelementer i form av tynne fibrøse bunter omgitt av bindevev med et stort antall vevsbasofiler. Mukoid transformasjon av tumorstroma observeres, noen ganger med dannelse av små pseudocyster. Det kan være mellomliggende typer mellom disse typene neurilemom.

Histogenese av nevrom

Elektronmikroskopi viste at tumorelementene er typiske nevrolemmocytter, hvis cytoplasmatiske membran ligger tett inntil basalmembranen. Ved Antoni type B er det dystrofiske forandringer i nevrolemmocyttene, i hvis cytoplasma det påvises massive vakuoler, noen ganger med myelinstrukturer. Disse cellene har som regel ikke basalmembran.

Symptomer nevrinomer (schwannomer)

Det kliniske bildet avhenger av plasseringen og størrelsen på svulsten. Schwannom i hjernen er ledsaget av kraniocerebrale symptomer, schwannom i ryggmargen - tegn på cerebrospinalskade, og nevrom i perifere nerver manifesterer seg av en forstyrrelse i ekstremitetenes følsomhet. Etter hvert som svulsten vokser og dypere inn i vevet, begynner kompresjon, som er ledsaget av tilsvarende symptomer.

Vestibulært schwannom manifesterer seg med symptomer på nerveskade, forstyrrelser i lillehjernen og hjernestammemanifestasjoner. I de fleste tilfeller er hørselsnerven ensidig påvirket (90 %). De første tegnene kan være som følger:

• støy og ringing i øret;
• hørselstap;
• vestibulære lidelser.

Etter hvert som det akustiske schwannomet vokser, komprimerer det nærliggende nerver, spesielt trigeminusnerven. Sensoriske forstyrrelser og dump, konstant smerte på den berørte siden (ligner på tannpine) observeres. Sene stadier er ledsaget av svakhet og atrofi av tyggemusklene.

Tegn på kompresjon av abducens- og ansiktsnervene er:

• tap av smak;
• spyttforstyrrelser;
• endringer i ansiktsfølsomhet;
• dobbeltsyn, strabismus, tåreflod eller tørre øyne (som er typisk for en situasjon når et schwannom i okulomotornerven utvikler seg).

Hvis ansiktsnerveschwannom oppstår hos en pasient med nevrofibromatose, forsterkes det kliniske bildet av symptomene på denne sykdommen. Hyperpigmentering av huden, forekomsten av brunlige flekker og beinpatologier kan observeres.

Trigeminus schwannom er det nest vanligste nevromet. De første tegnene oppstår avhengig av størrelsen på svulsten. Oftest snakker vi om følgende symptomer:

• endringer i ansiktsfølsomhet (følelse av kulde, gåsehud, nummenhet i huden);
• svakhet, parese av tyggemusklene;
• kjedelig smerte i ansiktet på den berørte siden;
• endring i smak;
• hallusinasjoner av smak og lukt, som også kan påvirke appetittkvaliteten.

Selv om så godt som alle hjernenerver kan bli påvirket, er schwannomer i synsnerven og luktenerven ikke vanlige. Disse nervene inneholder ikke hylser som består av Schwann-celler.

Spinal neurinom diagnostiseres hovedsakelig i nakke- og brystryggen. Lumbar schwannom er mye mindre vanlig. I alle tilfeller omgir den patologiske formasjonen ryggmargen og legger press på den fra alle sider. Dette manifesteres av følgende kliniske symptomer:

• radikulært smertesyndrom;
• vegetative lidelser;
• tegn på skade på ryggmargen.

Pasienten klager over nummenhet, økt temperaturfølsomhet og en krypende følelse i innervasjonsområdet til den berørte nerven. Schwannom i bløtvevet i nakken er ledsaget av ubehagelige opplevelser i occipital-, cervikal-, skulder- og albueområdet. Smerten er vanligvis akutt, kan ligne et angina-anfall og stråle ut til overekstremiteten eller skulderbladet.

Nerver som strekker seg fra ryggmargen (nerverøtter) er en forlengelse av ryggmargen og er ansvarlig for transport av impulser til ulike strukturer i kroppen. Ryggmargen ender på nivå med den første korsvirvelen, hvor den såkalte conus medullaris dannes. Nerverotbunten under denne kjeglen kalles hestehalen. Schwannom i hestehalen er ledsaget av smerter i den tilsvarende lokalisasjonen, endringer i reflekser, redusert muskelstyrke og følsomhet. I noen tilfeller mister pasientene arbeidsevnen, selv om et nevrinom i denne lokalisasjonen vanligvis responderer godt på kirurgisk behandling. Operasjonen er obligatorisk og haster, siden pasienter ofte, i mangel av behandling, opplever blæredysfunksjon og parese av underekstremitetene.

Bløtvev omfatter ikke bare muskler, men også nerveender, som også kan påvirkes av en godartet svulstprosess. Dermed diagnostiseres ofte schwannom i lårets bløtvev. Sykdommen manifesterer seg som smerte ved trykk, samt andre symptomer, hvis alvorlighetsgrad avhenger av størrelsen på svulsten. I noen tilfeller oppdages ødem, lokal følsomhetsforstyrrelse, parese og parestesi.

Mediastinal schwannom, en annen mindre vanlig type av denne neoplasmen, har følgende symptomatiske kjennetegn:

Brystsmerter, muligens med utstråling til skulderbeltet, nakken og skulderbladområdet;

• forstyrrelse i hjerterytmen;
• hoste, pustevansker;
• generell svakhet, tretthet;
• hodepine og svimmelhet;
• ansiktsrødming.

Schwannom i det lille bekkenet er ledsaget av dysfunksjon i organene som ligger i dette området. Retensjon eller inkontinens av urin og/eller avføring, forstyrrelser i fordøyelsessystemet og forstyrrelser i reproduktiv og seksuell funksjon er mulig.

Schwannom i plexus brachialis er en ondartet patologi og skyldes ofte malignisering av nevrinom. Pasienter klager over karakteristiske smerter i området mellom skulder og nakke. Smerten oppstår eller intensiveres når man bøyer, snur eller beveger hodet.

Schwannom i isjiasnerven manifesterer seg som konstant smerte i underekstremiteten under gange, samt når man bøyer og løsner det berørte benet i kneleddet. Det er mulig å utvikle parestesi i foten, svakhet, spesielt merkbar når man går. Under diagnostiske tiltak oppdages tegn på isjiasnervennevropati. [ 5 ]

Stages

Schwannom i hørselsnerven (også kjent som akustisk eller vestibulært nevrom) går gjennom fire stadier i utviklingen.

1. Det patologiske fokuset forlater ikke grensene til den indre hørselskanalen; den diametrale størrelsen på den ekstrakanale delen er fra 1 mm til 1 cm.
2. Tumorprosessen utvider den indre hørselskanalen og sprer seg inn i cerebellopontine-vinkelen, og diameteren utvides til 11-20 mm.
3. Svulsten når hjernestammen, men komprimerer den ikke. Diameteren utvider seg til 21–30 mm.
4. Hjernestammen er komprimert, formasjonens diameter overstiger 3 cm.

Godartet schwannom

Schwannom i bløtvevet metastaserer sjelden i et godartet forløp, men når ofte store størrelser og vokser dypt. Noen slike svulster har imidlertid en tendens til å vokse aggressivt, så det anbefales å fjerne dem så snart som mulig.

Generelt sett påvirker svulstprosessen hovedsakelig hodet og ryggraden, nakken og øvre lemmer, kan være enkeltstående eller flere, og vokser ofte sakte i form av en klar knute med tett konsistens. Et av de karakteristiske tegnene er utseendet av smerte ved trykk.

Ofte manifesterer slike schwannomer seg ikke på noen måte og oppdages ved en tilfeldighet. Men selv i dette tilfellet anbefaler spesialister å fjerne det patologiske fokuset uten å vente på utvikling av nevrologiske symptomer og andre bivirkninger og komplikasjoner.

Malignt schwannom

Malign transformasjon av schwannom forekommer i isolerte tilfeller, men sannsynligheten for malignitet bør ikke ignoreres fullstendig. Under malignitet vises klart definerte områder med økt cellularitet og tallrike mitoser, anaplastiske polygonale og runde epitelstrukturer mot bakgrunnen av godartede soner. Det er grenseforandringer i overgangsområdene. Cystiske forandringer visualiseres i omtrent 75 % av tilfellene av maligne schwannomer.

Komplikasjoner og konsekvenser

Et stort antall schwannomer har et godartet forløp og vokser ganske sakte, uten å forårsake betydelig nevrologisk underskudd. Derfor foreslår leger i noen tilfeller at pasienter velger en avventende tilnærming, uten radikal fjerning av svulsten. Samtidig oppstår det tvil: kan det oppstå uønskede komplikasjoner i løpet av denne tiden?

Risikoer finnes, så det anbefales ikke å «vente» for alle pasienter, men kun for de som har alvorlig dekompensert somatisk patologi som forhindrer kirurgi. Dette inkluderer eldre pasienter.

Generelt sett er valget av aktiv kirurgisk behandling mer berettiget. [ 6 ]

Mulige komplikasjoner ved videre vekst av schwannoma inkluderer:

• parese, lammelse;
• forstyrrelser i fordøyelses- og bekkenorganene;
• hørsels- og synshemminger;
• økt intrakranielt trykk;
• hjerte- og respiratorisk dysfunksjon;
• malignitet (malignitet).

Diagnostikk nevrinomer (schwannomer)

Den mest informative diagnostiske prosedyren for akustisk schwannom er magnetisk resonansavbildning med kontrastmiddel i T1- og T2-modus. Denne metoden bidrar til å bestemme størrelsen på neoplasmen, tilstedeværelsen av peritumorøst ødem og tegn på okklusiv hydrocephalus, som oppstår som følge av kompresjon av den fjerde ventrikkelen. Computertomografi og maskinvareaudiografi utføres også.

De viktigste diagnostiske metodene, inkludert instrumentell diagnostikk, inkluderer:

• nevrologisk undersøkelse for skade på kraniale og ryggmargsnerver;
• audiogram (bestemmer graden av hørselstap ved akustisk-vestibulær schwannom);
• computertomografi, magnetisk resonansavbildning, kjernemagnetisk resonans.

Avrundede schwannomer visualiseres godt ved kjerneresonans. I noen tilfeller har neoplasmen utseendet som en dråpe. Under kontrast-MR akkumulerer svulsten aktivt kontrast og viser høy intensitet, noe som visualiseres på bildet som et hvitt rundt element.

Ved spinal schwannom bestemmes også en avrundet neoplasme. Hvis svulsten vokser gjennom mellomvirvelhullet, får den utseendet til et timeglass, noe som er tydelig synlig på CT-bildet. [ 7 ]

Laboratorietester er uspesifikke og utføres som en del av generelle kliniske studier.

Radiografiske kjennetegn ved schwannom:

• et veldefinert patologisk område, med forskyvning av tilstøtende strukturer uten vekst inn i dem;
• tegn på cystisk og fettdegenerasjon;
• sjeldenhet av forkalkninger og blødninger (opptil 5 % av tilfellene).

MR-karakteristikker ved schwannom:

• T1 hypotensiv eller isometrisk;
• T1 med kontrastmiddel – intens signalforsterkning;
• T2 – heterogen hyperintensitet, med mulige cystiske forandringer;
• T2 – store neoplasmer har områder med blødning.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk i den preoperative perioden er ganske vanskelig. Man bør se etter forskjeller mellom sarkomer (liposarkomer og fibrosarkomer), ganglioneuromer og andre tumorprosesser i bindevevet.

Eksisterende preoperative diagnostiske metoder er ikke generelt aksepterte, prosedyrer foreskrives individuelt. Magnetisk resonansavbildning med innføring av kontrastmiddel er ofte den mest informative.

Ifølge statistikk klarer legen bare i 10–15 % av tilfellene å stille en korrekt diagnose av schwannom før operasjonen utføres. Dette gjelder hovedsakelig tilfeller assosiert med nevrofibromatose.

Behandling nevrinomer (schwannomer)

Avhengig av de kliniske egenskapene og størrelsen på schwannomet, pasientens tilstand og alder, kan legen ty til en av tre typer behandling:

• dynamisk kontroll (ventetaktikk);
• kirurgisk behandling (kirurgisk taktikk);
• stereotaktisk radiokirurgi.

Hvis schwannomet er godartet, lite, ikke forårsaker nevrologiske mangler og ikke har høy vekstrate, kan legen ty til vaktsom venting. Slike taktikker er passende for eldre pasienter som har somatiske sykdommer i dekompensasjonsstadiet.

I de aller fleste tilfeller, gitt risikoen for ytterligere vekst av neoplasmen, er det imidlertid mer tilrådelig å velge en aktiv tilnærming – spesielt fjerning av schwannomet.

Medisiner

Kjemoterapi brukes mot ondartede schwannomer, selv om svulsten ofte er resistent mot det, og det er nødvendig å velge passende og effektive legemidler individuelt. Kjemoterapi foreskrives også for metastaser. Behandlingen er langvarig, intravenøs, og doseringen bestemmes spesifikt for hver pasient. De vanligste foreskrevne kjemoterapeutiske legemidlene er vinkristin, doksorubicin, platinamidler, etoposid og cyklofosfamid.

Mulige behandlingsregimer:

• Vindesin 3 mg per m² intravenøst/drypp i 1–4 dager i kurer på 21 dager + cisplatin 40 mg per m² intravenøst/drypp i 1–4 dager + etoposid 100 mg per m² intravenøst/drypp i kurer på 21 dager.
• Vinkristin 0,75 mg/m² intravenøst/drypp på første, tredje og femte dag + doksorubicin 15 mg/m² intravenøst/drypp på første, tredje og femte dag + cyklofosfamid 300 mg/m² intravenøst/drypp på første til femte dag. Kurer i perioder på 21 dager.
• Topotecan 1 mg per m² intravenøst/drypp fra dag 1 til dag 7 + Cyklofosfamid 100 mg per m² intravenøst/drypp fra dag 1 til dag 7 + Etoposid 100 mg per m² intravenøst/drypp fra dag 8 til dag 10 i 21-dagers kurer.

Pasientens tilstand overvåkes kontinuerlig av en spesialist. Om nødvendig erstatter han legemidlet raskt eller justerer dosen. De vanligste bivirkningene under cellegiftbehandling er: forstoppelse, magesmerter, nummenhet og prikking i føtter og hender, muskel- og bein-leddsmerter, kvalme og oppkast, muskelsvakhet.

Kirurgisk behandling

Schwannom er en indikasjon for kirurgi for de fleste pasienter. Pasienter med store og gigantiske schwannomer, samt med uttalt nevrologisk underskudd, opereres uten unntak. Små neoplasmer kan fjernes ved hjelp av radiokirurgi.

For å eliminere vestibulære (akustiske) schwannomer brukes en av tre grunnleggende typer kirurgisk tilgang. Oftest brukes retrosigmoid tilgang, noe sjeldnere - translabyrinth og gjennom den midtre skallegropen. Alle disse metodene har sine "fordeler" og "ulemper", basert på hvilke legen tar en beslutning om hvilken type operasjon som skal utføres.

I løpet av de siste årene har spesialister aktivt brukt mikrokirurgiske instrumenter i kirurgisk praksis, noe som har økt andelen tilbakefallsfri og vellykket fjerning av schwannomer. Utvikling av postoperative komplikasjoner forekommer relativt sjelden: vi snakker om forstyrrelser i nerveinnervasjon og nevrologiske funksjoner, lekkasje og blødninger av cerebrospinalvæske, ødem i hjernestrukturer, inflammatoriske prosesser, sårinfeksjon, parese og lammelse.

Målet med radiokirurgisk behandling, som primært brukes for små svulster, er å etablere kontroll over veksten av schwannom. Ofte tillater bruk av denne metoden å stabilisere utviklingen av det patologiske fokuset og redusere volumet – i mer enn 80 % av tilfellene. Gammakniv er indisert for behandling av schwannomer opptil 35 mm i størrelse. [ 8 ]

Forebygging

Spesifikke forebyggende tiltak for å forhindre schwannom er ikke utviklet, siden moderne medisin ikke har tilstrekkelig informasjon om sykdommens art.

Personer i faresonen bør være spesielt oppmerksomme på helsen sin og regelmessig oppsøke lege for forebyggende undersøkelser. Dette gjelder personer som tidligere har vært utsatt for stråling, eller har en belastet arv av andre svulstprosesser i nervesystemet, nefrofibromatose, etc. I tillegg til undersøkelse hos en nevrolog anbefales det å regelmessig utføre computertomografi eller magnetisk resonansavbildning. Behovet for andre tilleggsdiagnostiske prosedyrer bestemmes individuelt.

Prognose

Kirurgi er den foretrukne og anbefalte behandlingsmetoden, og brukes med hell for schwannom. Tilbakefall er ekstremt sjeldne, i likhet med malignitet.

Generelt er schwannomer stort sett godartede, men kan nå store størrelser - 10-20 cm i diameter, noe som hovedsakelig skyldes sen diagnose. Sen henvisning til leger kan forklares med mangel på innledende kliniske manifestasjoner, langt asymptomatisk forløp og uspesifikke symptomer. Den vanligste årsaken til å søke medisinsk hjelp er en situasjon der svulsten begynner å presse og forskyve nærliggende strukturer og organer.

Prognosen etter kirurgisk fjerning av en godartet svulst anses som gunstig: pasientene har en femårsoverlevelsesrate på nesten 100 %. Etter fjerning av den ondartede lesjonen er femårsoverlevelsesraten omtrent 50 %. Schwannom i form av et tilbakefall utvikler seg hovedsakelig med ufullstendig fjerning, noe som observeres i 5-10 % av tilfellene.