Brystkreft (brystkreft)

Brystkreft, eller melkekreft, forekommer hos hver tiende kvinne. Dødeligheten blant de berørte er omtrent 50 %. Hovedårsaken til høy dødelighet er sykdommens fremskredne stadium. Dermed utgjør pasienter med stadium I og II, når det er en reell sjanse for at operasjonen lykkes og gunstige langsiktige resultater, i gjennomsnitt bare 56 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer brystkreft

Tegn på brystkreft er ganske variable og kan ligne på andre sykdommer i melkekjertlene. Hovedtegnene på denne sykdommen inkluderer erosive formasjoner på og rundt brystvorten, blodig utflod fra brystvorten, brudd på melkekjertelens grenser og permanent herding av kjertelen. Tilbaketrekking av brystvorten og rynking av huden, hevelse i brystet og deformasjon av det kan også være tegn på utvikling av en svulst. Det bør huskes at bare en kvalifisert spesialist kan skille mellom tegnene og stille en diagnose, så hvis du har noen symptomer som plager deg, bør du konsultere en mammolog.

Karakteristiske kliniske tegn:

• svulsten er vanligvis ensidig;
• svulststørrelser fra noen få millimeter til 10 cm eller mer;
• svulstens grenser er uklare, overflaten er ujevn, humpete, konsistensen avhenger av histotypen;
• karakteristisk lokalisering - øvre-ytre kvadrant;
• asymmetri av brystkjertlene;
• endringer i huden i form av «plattform», «sitronskall»;
• ved Pagets sykdom - eksem-, psoriasislignende forandringer i areola og brystvorte;
• tilbaketrekking av brystvorten;
• blodig utflod fra brystvorten;
• palpasjon av aksillære, sub- og supraclavikulære lymfeknuter.

Avhengig av sykdomsform og type, skiller onkologen-mammologen mellom brystkreft og følgende former:

• I den nodulære formen av sykdommen kan palpasjon avsløre en hard, avrundet formasjon som ikke har klare grenser og som regel ikke forårsaker smerte. Deretter kan man observere hudretraksjon og rynking, dannelse av sitronskall, lav mobilitet eller fullstendig immobilitet av neoplasmen, endringer i brystvortens utseende og en økning i størrelsen på lymfeknutene i armhulen.
• I den ødematøse formen er smertesyndromet ofte ikke uttrykt, klumpen er preget av rask vekst, huden og vevet i brystkjertelen hovner opp, blir rødt, blir tykkere, og tidlige metastaser forekommer i aksillære lymfeknuter.
• Den erysipelaslignende formen er preget av tydelig uttrykt hyperemi i huden og forekomsten av formasjoner på overflaten som ligner flammende tunger. Svulsten er ikke følbar ved palpasjon, rødheten i huden kan påvirke brystområdet, kroppstemperaturen kan øke til førti grader, og rask metastase til lymfeknuter oppstår.
• I mastittlignende form er det høy temperatur, en økning i størrelsen på brystet eller dets individuelle segmenter, hevelse, hyperemi, en rask sykdomsprogresjon og tidlig forekomst av metastaser.
• Pagets sykdom (skade på brystvorten og areolaen rundt den) kjennetegnes av separasjon av celler i vevet og dannelse av sår på brystvorten. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, ødelegges brystvorten, og en sårformasjon oppstår i stedet.
• Ved skallkreft reduseres brystet i størrelse, mobiliteten er begrenset, huden er tykkere og ujevn, som et skall, og begge melkekjertlene kan bli påvirket.
• Den latente formen kan manifestere seg som forstørrede lymfeknuter i aksillærregionen, mens selve neoplasmen som regel ikke kan merkes.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Stages

• Stadium null kjennetegnes ved at svulsten befinner seg i området der den ser ut og ikke strekker seg utenfor dens grenser.
• Den første fasen er preget av skade på nærliggende vev, størrelsen på neoplasmen overstiger vanligvis ikke to centimeter, lymfeknutene påvirkes ikke.
• I andre fase kan størrelsen på neoplasmen nå fem centimeter, lymfeknutene i aksillærområdet på siden av det skadede organet påvirkes, i dette stadiet vokser ikke lymfeknutene sammen med hverandre og med det omkringliggende vevet.
• Det tredje stadiet er delt inn i to typer - A og B. Ved type A overstiger svulsten fem centimeter, lymfeknutene er kraftig forstørret og smeltet sammen med hverandre eller med nærliggende vev. Ved type B påvirker svulsten huden på melkekjertlene, brystet eller lymfeknutene, og kan ha varierende størrelse. Hyperemi, rynking og rødhet i huden observeres også, brystet eller dets individuelle segmenter blir tette og øker i størrelse. Lignende symptomer observeres også under utviklingen av mastitt.
• I stadium fire påvirker svulsten lymfeknutene i armhulene og inne i brystet og strekker seg utover brystet. Svulsten kan også spre seg til lymfeknutene som ligger over kragebeinet, samt skade lever, lunger, hjerne osv.

[ 12 ], [ 13 ]

Skjemaer

Det finnes for tiden to aksepterte kliniske klassifiseringer av brystkreft.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klassifisering etter stadier

• 1 - en liten svulst på opptil 2 cm i diameter er lokalisert i tykkelsen på det berørte organet, sprer seg ikke til omkringliggende vev og hud, og uten histologisk verifisert skade på det regionale lymfesystemet
• 2a - Tumordiameter ikke > 5 cm, strekker seg inn i vevet, det er adhesjon til huden: rynkesymptom, uten metastaser
• 2b - Tumordiameter ikke > 5 cm, strekker seg inn i vevet, det er adhesjon til huden: rynkesymptom, med skade på enkeltstående aksillære lymfeknuter
• 3a - Størrelse > 5 cm i diameter. Fusjon, innvekst og sårdannelse i huden. Penetrasjon av neoplasmen inn i de underliggende fascial-muskulære lagene, men uten regionale metastaser.
• 3b - Svulster av alle størrelser med flere aksillære eller subclavia og subskapulære metastaser
• 3c - Svulster av alle størrelser med metastaser til supraclavikulære lymfeknuter eller identifiserte parasternale metastaser
• 4 - Utbredt organaffeksjon med spredning gjennom huden eller omfattende sårdannelse. Størrelsen på tumorknuten(e) er vilkårlig, nodene er godt festet til brystet, med eller uten metastaser til regionale lymfeknuter. Tilstedeværelse av fjerne metastaser.

[ 18 ], [ 19 ]

Klassifisering av brystkreft etter TNM

• T1 - Tumor mindre enn 2 cm uten affeksjon av hud, brystvorte (unntatt Pagets sykdom) og fiksering til brystveggen
• T2 - Tumor 2–5 cm med begrenset retraksjon, hudrynking, brystvorteretraksjon med subarsolær tumorlokalisering, Pagets sykdom som strekker seg utover brystvorten
• TZ - Tumor 5–10 cm eller hudlesjoner i en eller annen form eller fiksering til brystmuskelen
• T4 - Svulst større enn 10 cm eller hudlesjoner av en eller annen form som overstiger svulstens størrelse, men er innenfor det berørte organet, eller fiksering av brystkjertelen til brystveggen

Regionale lymfeknuter

• N0 - Regionale lymfeknuter er ikke palperbare
• N1 - Tette, forskjøvede lymfeknuter er palperbare
• N2 - Aksillære lymfeknuter er store, sammenvokste, organisk mobile

Fjernmetastaser

• M0 - Ensidige supraclavikulære eller infraclavikulære lymfeknuter eller hevelse i armen
• M1 - Ingen fjernmetastaser

Tilstedeværelsen av fjerne metastaser - hudlesjoner utenfor brystkjertelen, metastaser i motsatt armhule, metastaser i den andre brystkjertelen, metastaser i andre organer

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klassifisering av brystkreft i henhold til WHO (1981)

1. Preinvasiv (intraduktal og lobulær).
2. Invasiv (duktal, lobulær, mukus, medullær, tubulær, adenoid-cystisk, sekretorisk, apokrin, metaplastisk).
3. Pagets sykdom (kreft i brystvorten).

I henhold til histologisk struktur skilles følgende:

• Intraduktalt og intralobulært ikke-infiltrerende karsinom, det såkalte karsinomet in situ;
• Infiltrerende karsinom;
• Spesielle histologiske varianter av karsinomer:
  • medullær;
  • papillær;
  • gitter;
  • slimete;
  • plateepitelceller;
  • Pagets sykdom.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Kliniske former for brystkreft

Kliniske former for brystkreft er svært varierte. Ofte forveksles symptomer på fibroadenom i brystkjertelen, som kan imitere en mer alvorlig sykdom. Det finnes nodulær (den vanligste), diffuse former for ondartet svulst og Pagets kreft. I den nodulære formen kan svulsten være sfærisk, stellat eller blandet. Tumorknuten har en tett konsistens, vanligvis smertefri, og beveger seg bare med vevet i brystkjertelen. Ofte, allerede i de tidlige stadiene, bestemmes et symptom på hudrynking, et symptom på en plattform eller et symptom på retraksjon over den. Signifikant lokal spredning av prosessen er påvist ved hudødem ("appelsinskall"-symptom), hudinnvekst, sårdannelse, intradermal disseminering, brystvorte-retraksjon. Nodulært begrenset voksende former for kreft er preget av et langsommere forløp og lavere intensitet av metastase enn diffuse.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Metastaser begynner å utvikle seg praktisk talt fra det øyeblikket en ondartet svulst oppstår. Cellene trenger inn i lumen i blod- eller lymfekar og beveger seg til andre områder, hvoretter de begynner å vokse og danne metastaser, som kjennetegnes av rask eller gradvis progresjon. Metastaser ved brystkreft forekommer i armhulene, under kragebeina og over kragebeina (lymfogen metastase). Hematogene metastaser dannes ofte i bein, lunger, lever og nyrer. Brystkreft kan forårsake skjulte metastaser, som kan manifestere seg bare syv til ti år eller mer etter at den primære svulsten er fjernet.

Metastase skjer primært gjennom lymfesystemet.

Regionale lymfeknuter er:

Aksillære (på den berørte siden) og interpektorale (Rotgers lymfeknuter); plassert langs aksillærvenen og dens sideelver og er delt inn i følgende nivåer:

• Nivå 1 (nedre aksillær) - lymfeknuter plassert lateralt til den laterale grensen til pectoralis minor-muskelen;
• Nivå 2 (midtre aksillær) - lymfeknuter plassert mellom mediale og laterale kanter av pectoralis minor-muskelen og interpektorale (Rotgers lymfeknuter);
• Nivå 3 (apikal aksillær) - lymfeknuter plassert medialt til den mediale grensen av pectoralis minor-muskelen, inkludert subclavia og apikale.

Interne lymfeknuter i brystet (ipsilaterale i forhold til det berørte området) er plassert i den endothorakale fascien i interkostalrommene langs brystbensgrensen. Andre lymfeknuter involvert av metastaser, inkludert supraclavikulære, cervikale eller kontralaterale interne lymfeknuter i brystet, kalles fjernmetastaser - Ml.

Ved diagnosetidspunktet oppdages regionale metastaser hos 50 % av pasientene.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostikk brystkreft

Brystkreft diagnostiseres i henhold til etablerte standarder over hele verden:

• Inspeksjon, palpasjon;
• Biopsi er en studie av kjertelceller, biopsien kan være delvis eller total (ved reseksjon av den patologiske sektoren). Den utføres med en tynn nål;
• Ultralyd – ultralydskanning av kjertelen og armhulene;
• Mammografi er hoveddelen av diagnostikken for å bestemme fibroider, cyster, fibroadenomer og svulstlokalisering. Denne røntgenundersøkelsen er helt smertefri og svært informativ;
• Immunhistokjemisk analyse – bestemmelse av reseptorer for østrogen, progesteron, dvs. neoplasmens resistens mot hormonbehandling. Materialet for studien er tumorvev tatt ved biopsi;
• Analyse av tumormarkører.

Et besøk hos en mammolog eller gynekolog bør være obligatorisk selv om selvundersøkelse ikke avdekker alarmerende symptomer som karakteriserer en ondartet svulst. En slik forebyggende undersøkelse bør gjøres minst én gang i året, og en kvinne over 50 år bør gjøre det en gang hver sjette måned. Konsultasjonen bør planlegges til perioden mellom 5. og 12. dag i menstruasjonssyklusen, med starttelling fra den første dagen. Undersøkelsen utføres visuelt og ved palpasjon. Kjertelens symmetri, tilstedeværelsen av mulige endringer i huden, brystvortene og armhulene, der lymfeknutene befinner seg, er også gjenstand for undersøkelse.

Røntgen av kjertlene - mammografi. Perioden mellom 5. og 12. dag i syklusen velges også, som regel foreskrives mammografi på dagen for undersøkelsen av en lege. Mammografi er obligatorisk for kvinner over 40 år.

Duktografi, eller kontrastmammografi, foreskrives også ofte. Slik undersøkes kjertelens kanaler for skjulte patologier som kan være asymptomatiske. Hvis brystkreft lurer i kanalene, viser røntgenbildet det som et område som ikke er fylt med kontrastmiddel.

Ultralydskanning bidrar til å spesifisere tilstanden og strukturen til den undersøkte tetningen. Cyster, adenomer, godartede tetninger, som i symptomer ligner ondartede neoplasmer, kan differensieres på denne måten. Hvis diagnosen fortsatt ikke er spesifisert ved hjelp av metodene ovenfor, foreskrives en biopsi.

En biopsi kan enten bekrefte diagnosen eller utelukke den. En biopsi innebærer å ta materiale med en tynn nål, og vevet undersøkes deretter mikroskopisk. Det finnes tilfeller der det er umulig å ta materiale med en nål, og da tas vevet ut ved hjelp av et snitt eller som et resultat av eksisjon (reseksjon) av det patologiske området i kjertelen.

Hvis det diagnostiseres en ondartet svulst i kjertelvevet i brystkjertelen, kan det foreskrives en rekke tilleggsundersøkelser. Avhengig av diagnosen og utviklingsstadiet til den onkologiske prosessen, foreskrives en ultralydundersøkelse av bukorganene, bekkenorganene, MR eller CT, og undersøkelse av skjelettsystemet.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Behandling brystkreft

De viktigste terapeutiske inngrepene er delt inn i lokal-regional (kirurgisk inngrep, strålebehandling) og systemisk (kjemoterapi, hormonbehandling).

Behandling av brystkreft inkluderer en omfattende tilnærming og involverer kirurgisk inngrep, cellegift og strålebehandling, samt hormonbehandling. Valg av metode avhenger av mange omstendigheter, spesielt svulstens struktur, utviklingshastigheten, tilstedeværelsen av metastaser, pasientens alder, eggstokkenes funksjon, osv. Behandlingsregimet foreskrives kun av en erfaren spesialist etter en fullstendig undersøkelse. I de tidlige stadiene kan en ondartet svulst kureres fullstendig. Følgende metoder brukes i behandlingen:

• Lumpektomi. Svulsten fjernes sammen med tilstøtende, upåvirket vev, mens brystkjertelen delvis bevares. Denne prosedyren utføres utelukkende i stadium null av ondartede neoplasmer og kombineres med strålebehandlingsmetoder hos unge kvinner.
• Sektorreseksjon av det berørte organet innebærer delvis fjerning av brystkjertelen og fullstendig fjerning av lymfeknuter i armhulen, utføres i null- og første stadier av sykdommen, og kombineres med strålebehandling.
• Under en mastektomi fjernes melkekjertelen og noen lymfeknuter, samtidig som brystmuskelen bevares. Under en utvidet mastektomi fjernes lymfeknutene i subclavia- og aksillærregionen sammen med kjertelen. Under en utvidet radikal mastektomi med melkekjertelen og lymfeknutene fjernes ribbeina, brystbenet og brystmuskelen delvis. Denne prosedyren utføres i tilfeller der svulsten vokser inn i det omkringliggende vevet.
• Cellegiftbehandling for brystkreft bidrar til å eliminere unormale celler som kan ha spredt seg til andre områder. Denne behandlingen gis vanligvis to uker til to måneder etter operasjonen i tre til seks måneder.
• Hormonbehandling er nødvendig for å stoppe påvirkningen av kjønnshormoner (hovedsakelig østrogener) på ondartede celler, noe som bidrar til deres utvikling. For disse formålene foreskrives tamoksifen til kvinner, og i noen tilfeller fjernes eggstokkene.
• Strålebehandling har lokal effekt og lymfedrenasje. Før operasjonen foreskrives en strålebehandlingsøkt for å redusere størrelsen på svulsten og eliminere de mest aggressive cellene. I den postoperative perioden bidrar strålebehandling til å eliminere tumorceller som kan forbli både i det berørte området og utenfor det. Bivirkninger av strålebehandling er fulle av hudforbrenninger, lungebetennelse og ribbeinsbrudd.

Behandling av brystkreft i etapper

Valg av behandlingsmetode avhenger hovedsakelig av sykdomsstadiet.

I stadium I og IIa er kirurgisk behandling indisert uten bruk av ytterligere terapeutiske metoder.

Omfang av kirurgisk behandling:

• Radikal mastektomi i henhold til Holstel-Mayer.
• Utvidet radikal mastektomi.
• Poeti-operasjonen er en radikal mastektomi med bevaring av pectoralis major-muskelen.
• Mastektomi med fjerning av aksillære lymfeknuter.
• Mastektomi.
• Radikal reseksjon av melkekjertlene i kombinasjon med parasternal lymfadenektomi (endoskopisk versjon).

For ondartede neoplasmer i stadium III, IIIa og IIIb er kombinert behandling indikert - radikal mastektomi med preoperativ stråling eller cellegiftbehandling.

Under strålebehandling blir brystkjertelen og områder med regional metastase bestrålt.

Ved cellegiftbehandling anbefales det å bruke følgende behandlingsregimer:

• CMF (cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracil);
• AC (doksorubipin, cyklofosfamid);
• RAS (5-fluorouracil, doksorubipin, cyklofosfamid);
• ICE (ifosfamid, karboplatin, etoposid);
• Paklitaksel.

For ondartede neoplasmer i stadium IIIb brukes kompleks behandling: preoperativ strålebehandling, radikal mastektomi og hormonbehandling.

Prinsippet bak hormonell virkning er å bremse utviklingen av tumorceller eller forårsake regresjon ved å virke på hormonelle reseptorer. Hormonbehandling kan utføres ved hjelp av følgende metoder:

• kirurgisk fjerning av hormonkilden (ooforektomi, adrenalektomi, hypofysektomi) eller undertrykkelse av organfunksjon gjennom strålingseksponering;
• administrering av hormoner for å undertrykke funksjonen til den endokrine kjertelen (østrogener, androgener, kortikosteroider);
• introduksjon av antagonister av hormoner som konkurrerer på cellenivå (antiøstrogener - tamoksifen; bromokriptin).

I stadium IV, spesielt ved flere fjerne metastaser, inkluderer behandlingen hormon- og cellegiftbehandling.

I de senere årene har behandling av brystkreft verden over blitt stadig mer fokusert på organbevarende kirurgi.

Det anses som bevist at pasienter med stadium T1-2, N0-1 sykdom er egnet for organbevarende behandling.

Operasjonens volum bør tilsvare ablastiske teknikker, dvs. tilstrekkelig til å fjerne hele svulsten med tilstøtende vev. Praksis angående regionale lymfeknuter er fortsatt kontroversiell. Adjuvant polykjemoterapi utført i den postoperative perioden øker sjansene for et tilbakefallsfritt forløp.

Forebygging

I komplekset av forebyggende tiltak rettet mot tidlig oppdagelse av brystkreft spiller selvundersøkelse en viktig rolle. Det er tilrådelig for en kvinne å palpere brystkjertlene en gang i måneden i den første fasen av menstruasjonssyklusen. Under undersøkelsen er det nødvendig å være oppmerksom på tilstedeværelsen av formasjoner i kjertelens tykkelse og å identifisere smertefulle områder av den.

Av de instrumentelle metodene for forebyggende undersøkelse av melkekjertlene brukes røntgenmammografi og sonomammografi. Mammografi bør utføres på 5. til 12. dag fra begynnelsen av menstruasjonssyklusen. Studien er indisert for kvinner over 40 år - regelmessig en gang hvert 2. år, etter 50 år - årlig.

Sonomammografi bør utføres:

• når man undersøker melkekjertlene hos kvinner under 30 år;
• når radiologisk tette formasjoner av melkekjertlene oppdages og en ondartet neoplasme mistenkes;
• som indisert for barn og ungdom, gravide og ammende kvinner.

Brystkreft er en av de farligste kvinnesykdommene i dag. Det særegne ved denne patologien er muligheten til å forebygge og stoppe sykdommen hvis den diagnostiseres tidlig. Derfor er det nødvendig å regelmessig utføre selvpalpasjon av kjertlene, og enda mer passende er planlagte forebyggende undersøkelser av en spesialist.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]