Blødning i mage-tarmkanalen

Gastrointestinal blødning kan forekomme på alle nivåer fra munnen til anus og kan være åpenbar eller skjult. Det er mange mulige årsaker, som deler blødningen inn i øvre (over Treitz-ligamentet) og nedre mageblødning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hva forårsaker blødning i mage-tarmkanalen?

Blødning av enhver etiologi er mer sannsynlig og potensielt farligere hos pasienter med kronisk leversykdom eller arvelige koagulasjonsforstyrrelser og hos pasienter som tar potensielt farlige legemidler. Legemidler som kan forårsake gastrointestinal blødning inkluderer antikoagulantia (f.eks. heparin, warfarin), de som påvirker blodplatefunksjonen (f.eks. aspirin, noen ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, klopidogrel, selektive serotoninreseptorhemmere) og de som påvirker slimhinneforsvaret (f.eks. ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler).

Vanlige årsaker til gastrointestinal blødning

Øvre mage-tarmkanal

• Duodenalsår (20–30 %)
• Erosjoner i magesekken eller tolvfingertarmen (20–30 %)
• Spiserørsvaricer (15–20 %)
• Magesår (10–20 %)
• Mallory-Weiss syndrom (5–10 %)
• Erosiv øsofagitt (5–10 %)
• Diafragmatisk brokk
• Angiomer (5–10 %)
• Arteriovenøse misdannelser (< 5 %)

Nedre mage-tarmkanal

• Analfissurer
• Angiodysplasi (vaskulær ektasi)
• Kolitt: stråling, iskemisk
• Tykktarmskreft
• Kolonpolypose
• Divertikkelsykdom (divertikulose)
• Inflammatoriske tarmsykdommer: ulcerøs proktitt/kolitt, Crohns sykdom, infeksiøs kolitt

Sykdommer i tynntarmen (sjeldne)

• Angiomer
• Arteriovenøse misdannelser
• Meckels divertikkel
• svulster

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer på gastrointestinal blødning

Symptomer på gastrointestinal blødning avhenger av kilden til blødningen og omfanget av den.

Hematemese er oppkast av ferskt blod og indikerer blødning fra den øvre mage-tarmkanalen, vanligvis fra en arteriell kilde eller åreknuter. "Kaffemalt" oppkast indikerer blødning som har stoppet eller avtatt, og skyldes omdannelsen av hemoglobin til brunfarget saltsyrehematin av saltsyre.

Blodig avføring er utskillelse av «skittent» blod fra endetarmen og indikerer vanligvis blødning fra den nedre mage-tarmkanalen, men kan også være en konsekvens av massiv blødning fra den øvre mage-tarmkanalen med rask blodgjennomstrømning gjennom tarmene.

Melena er en svart, tjæreaktig avføring og indikerer definitivt blødning fra øvre mage-tarmkanal, men blødningskilden kan også være i tynntarmen eller høyre tykktarm. Omtrent 100–200 ml blod fra øvre mage-tarmkanal forårsaker melena, som kan vedvare i flere dager etter blødningen. Svart avføring som ikke inneholder okkult blod kan skyldes jern, vismut eller matvarer som kan farge tarminnholdet svart, og bør skilles fra melena.

Kronisk okkult blødning kan utvikle seg i hvilken som helst del av mage-tarmkanalen og oppdages ved kjemisk analyse av avføring.

Alvorlig blødning kan vise seg med symptomer på sjokk (f.eks. takykardi, takypné, blekhet, svette, oliguri, forvirring). Pasienter med underliggende koronar arteriesykdom kan utvikle angina eller hjerteinfarkt på grunn av hypoperfusjon.

Pasienter med mindre alvorlig blødning kan kun ha moderat takykardi (HR > 100). Ortostatiske endringer i puls (økning på > 10 slag/min) eller blodtrykk (reduksjon på 10 mmHg) oppstår ofte etter akutt tap av 2 enheter blod. Ortostatiske målinger er imidlertid ikke nyttige hos pasienter med alvorlig blødning (muligens på grunn av synkope) og er upålitelige som et mål på intravaskulært volum hos pasienter med moderat blødning, spesielt hos eldre pasienter.

Pasienter med kronisk blødning kan ha symptomer og tegn på anemi (f.eks. svakhet, lett tretthet, blekhet, brystsmerter, svimmelhet). Gastrointestinal blødning kan utløse hepatisk encefalopati eller hepatorenalt syndrom (sekundær nyresvikt ved leversvikt).

Diagnose av gastrointestinal blødning

Stabilisering av pasientens tilstand med intravenøs væske, blod og annen behandling er nødvendig før og under diagnostikk. I tillegg til anamnese og fysisk undersøkelse er laboratorie- og instrumentundersøkelse nødvendig.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnese

Anamnese tyder på diagnosen hos omtrent 50 % av pasientene, men bekreftelse ved testing er nødvendig. Epigastriske smerter som lindres av mat eller syrenøytraliserende midler tyder på magesår. Imidlertid har mange pasienter med blødende magesår ingen historie med smertesyndrom. Vekttap og anoreksi tyder på en gastrointestinal svulst. En historie med skrumplever eller kronisk hepatitt er assosiert med øsofagusvaricer. Dysfagi tyder på spiserørskreft eller striktur. Kvalme og kraftig oppkast før blødning tyder på Mallory-Weiss syndrom, selv om omtrent 50 % av pasientene med Mallory-Weiss syndrom ikke har en historie med disse trekkene.

En historie med blødninger (f.eks. purpura, ekkymose, hematuri) kan indikere en blødningsdiatese (f.eks. hemofili, leversvikt). Blodig diaré, feber og magesmerter tyder på inflammatorisk tarmsykdom (ulcerøs kolitt, Crohns sykdom) eller infeksiøs kolitt (f.eks. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amøbiasis). Blodig avføring tyder på divertikulose eller angiodysplasi. Ferskt blod kun på toalettpapir eller på overflaten av dannet avføring tyder på indre hemoroider, mens blod blandet med avføring indikerer en mer proksimal blødningskilde.

Analyse av medisinbruksjournaler kan avdekke bruk av legemidler som forstyrrer den beskyttende barrieren og skader mageslimhinnen (f.eks. aspirin, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, alkohol).

[ 16 ], [ 17 ]

Fysisk undersøkelse

Blod i nesehulen eller som strømmer ned til svelget tyder på en kilde i nasopharynx. Spindelvener, hepatosplenomegali eller ascites er assosiert med kronisk leversykdom og kan derfor stamme fra spiserørsvaricer. Arteriovenøse misdannelser, spesielt i slimhinnene, tyder på arvelig hemorragisk telangiektasi (Rendu-Osler-Weber syndrom). Neglefoldtelangiektasi og gastrointestinal blødning kan indikere systemisk sklerose eller blandet bindevevssykdom.

En digital rektalundersøkelse er nødvendig for å vurdere fargen på avføringen, identifisere endetarmsmasser, sprekker og hemoroider. En avføringstest for okkult blod fullfører undersøkelsen. Okkult blod i avføringen kan være det første tegnet på tykktarmskreft eller polypose, spesielt hos pasienter over 45 år.

Studere

Pasienter med positiv test for okkult blod i avføring bør ta fullstendig blodtelling. Blødning krever også en hemokoagulasjonstest ( trombocyttall, protrombintid, aktivert partiell tromboplastintid ) og leverfunksjonstester ( bilirubin, alkalisk fosfatase, albumin, ASAT, ALAT ). Hvis det er tegn på pågående blødning, er det nødvendig å bestemme blodtype og Rh-faktor. Hos pasienter med alvorlig blødning bør hemoglobin og hematokrit bestemmes hver 6. time. I tillegg bør det nødvendige settet med diagnostiske tester utføres.

Nasogastrisk intubasjon, aspirasjon og mageskylling bør utføres hos alle pasienter med mistanke om blødning i øvre mage-tarmkanalen (f.eks. hematemese, kaffemalt oppkast, melena, massiv rektal blødning). Aspirasjon av blod fra magen indikerer aktiv blødning i øvre mage-tarmkanalen, men omtrent 10 % av pasienter med blødning i øvre mage-tarmkanalen aspirerer kanskje ikke blod ved nasogastrisk aspirasjon. Innhold av kaffemalt indikerer langsom eller stoppet blødning. Hvis det ikke er tegn som tyder på blødning og innholdet er gallefarget, fjernes den nasogastriske sonden. Sonden kan bli liggende i magen for å overvåke pågående eller tilbakevendende blødning.

Ved blødning i øvre mage-tarmkanal bør endoskopi utføres for å undersøke spiserør, magesekk og tolvfingertarm. Siden endoskopi kan være både diagnostisk og terapeutisk, bør undersøkelsen utføres raskt hvis blødningen er betydelig, men kan utsettes i 24 timer hvis blødningen har stoppet eller er mindre. Bariumrøntgen av øvre mage-tarmkanal har ingen diagnostisk verdi ved akutt blødning. Angiografi har begrenset verdi i diagnostiseringen av blødning i øvre mage-tarmkanal (hovedsakelig i diagnostisering av blødning fra hepatobiliære fistler), selv om det i noen tilfeller tillater å utføre visse terapeutiske manipulasjoner (f.eks. embolisering, administrering av vasokonstriktorer).

Fleksibel sigmoidoskopi med rigid anoskop kan utføres hos alle pasienter med akutte symptomer som tyder på hemorroide blødninger. Alle andre pasienter med blodig avføring krever koloskopi, som kan gjøres når det er indisert etter rutinemessig forberedelse hvis det ikke er noen pågående blødning. Hos slike pasienter gir rask tarmforberedelse (5–10 liter polyetylenglykolløsning via nasogastrisk sonde eller oralt over 3–4 timer) ofte tilstrekkelig evaluering. Hvis ingen kilde finnes ved koloskopi og blødningen fortsatt er alvorlig (>0,5–1 ml/min), kan kilden identifiseres ved angiografi. Noen angiologer utfører først radionuklidskanning for å foreløpig evaluere kilden, men effektiviteten av denne tilnærmingen er ikke bevist.

Diagnosen okkult blødning kan være vanskelig fordi en positiv okkult blodprøve kan skyldes blødning fra hvilken som helst del av mage-tarmkanalen. Endoskopi er mest informativ når symptomer indikerer behov for en primær evaluering av øvre eller nedre mage-tarmkanal. Hvis koloskopi ikke er mulig for diagnostisering av nedre gastrointestinal blødning, kan dobbeltkontrast bariumklyster og sigmoidoskopi brukes. Hvis øvre endoskopi og koloskopi er negative og okkult blod forblir i avføringen, bør en tynntarmgang undersøkes, tynntarmsendoskopi (enteroskopi), radioisotopkolloid- eller technetiummerkede røde blodceller og angiografi bør utføres.

Behandling av gastrointestinal blødning

Hematemese, blodig avføring eller melena bør betraktes som en kritisk tilstand. Alle pasienter med alvorlig gastrointestinal blødning bør henvises til en gastroenterolog og kirurg og legges inn på intensivavdelingen. Generell behandling tar sikte på å opprettholde luftveienes åpenhet og gjenopprette sirkulerende blodvolum. Hemostatisk terapi og annen behandling for gastrointestinal blødning avhenger av årsaken til blødningen.

Luftveiene

En viktig årsak til sykelighet og dødelighet hos pasienter med aktiv blødning i øvre gastrointestinaltrakt er aspirasjon av blod med påfølgende pustevansker. For å forhindre aspirasjon er endotrakeal intubasjon indisert hos pasienter med nedsatt faryngealrefleks, forvirring eller bevisstløshet, spesielt hvis endoskopi eller plassering av et Sengstaken-Blakemore-kateter er nødvendig.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Restaurering av BCC

Intravenøs væske er indisert for alle pasienter med hypovolemi eller hemoragisk sjokk: voksne gis 500–1000 ml normal saltvann intravenøst, opptil maksimalt 2 l, inntil tegn på hypovolemi er fullstendig kompensert (for barn 20 ml/kg med mulig gjentatt transfusjon). Pasienter som trenger ytterligere intensivbehandling, trenger transfusjon av røde blodlegemer. Transfusjoner fortsettes inntil det intravaskulære volumet er gjenopprettet, og deretter administreres bloderstatningsterapi om nødvendig. Transfusjoner kan stoppes hvis hematokriten er stabil (30) og hvis pasienten ikke trenger symptomatisk behandling. Hos pasienter med kronisk blødning utføres vanligvis ikke blodtransfusjoner hvis hematokriten er minst 21 eller hvis symptomer som dyspné eller koronar iskemi observeres.

Regelmessig overvåking av blodplatetall er nødvendig; blodplatetransfusjoner kan være nødvendig hvis blødningen er alvorlig. Blodplatedysfunksjon er observert hos pasienter som tar blodplatehemmende legemidler (f.eks. klopidogrel, aspirin), noe som ofte resulterer i økt blødning. Blodplatetransfusjoner er indisert ved alvorlig pågående blødning hos pasienter som tar slike legemidler, selv om gjenværende sirkulerende legemiddel (spesielt klopidogrel) kan inaktivere transfuserte blodplater.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hemostase

Gastrointestinal blødning stopper spontant hos omtrent 80 % av pasientene. De resterende pasientene trenger en eller annen form for intervensjon. Spesifikk behandling for gastrointestinal blødning avhenger av blødningskilden. Tidlig intervensjon for å stoppe blødningen har som mål å redusere dødeligheten, spesielt hos eldre pasienter.

Fortsatt blødning ved magesår eller tilbakevendende blødning er indikasjoner for endoskopisk koagulasjon (bipolar elektrokoagulasjon, injeksjonsskleroterapi, diatermi eller laser). Ikke-blødende kar visualisert i sårkrateret er også gjenstand for behandling. Hvis endoskopisk hemostase er ineffektiv, er kirurgisk inngrep rettet mot å suturere blødningskilden. I slike situasjoner utfører noen kirurger operasjoner som tar sikte på å redusere surhetsgraden.

Aktiv blødning fra åreknuter krever endoskopisk suturering, injeksjonsskleroterapi eller transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS).

Ved alvorlig, pågående blødning i nedre mage-tarmkanal, blødning fra divertikler eller angiomer, kan koloskopisk elektrokauterisering, koagulasjon med diatermi eller adrenalininjeksjon brukes. Polypper kan fjernes med en snare eller ved kauterisering. Hvis disse metodene er ineffektive eller ikke gjennomførbare, kan angiografi med embolisering eller vasopressinadministrasjon være effektivt. Men fordi kollateral blodstrøm i tarmen er begrenset, har angiografiske metoder en betydelig risiko for å utvikle intestinal iskemi eller infarkt. Vasopressinadministrasjon er effektiv i omtrent 80 % av tilfellene, men tilbakevendende blødninger forekommer hos 50 % av pasientene. I tillegg er det risiko for hypertensjon og koronar iskemi. Kirurgi kan brukes hos pasienter med pågående blødning (behov for transfusjon av mer enn 4 enheter blod/24 timer), men lokalisering av blødningskilden er svært viktig. Selektiv hemikolektomi (uten preoperativ identifisering av blødningskilden) har en mye høyere dødelighetsrisiko enn målrettet segmental reseksjon. Derfor bør undersøkelser gjøres så raske som mulig for å unngå omfattende kirurgi.

Akutt eller kronisk gastrointestinal blødning fra indre hemoroider stopper spontant i de fleste tilfeller. Pasienter med vedvarende blødning trenger anoskopi med ligering av lymfeknuter med lateksringer, injeksjonsbehandling, koagulasjon eller hemorroidektomi.