Akutt alkoholisk hepatitt: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Alkoholisk hepatitt oppdages hos ca 35% av pasientene med kronisk alkoholisme. Klinisk foreslås det å isolere akutt og kronisk alkoholisk hepatitt.

Akutt alkoholisk hepatitt (OAS) - akutt degenerativ og inflammatorisk leverskade, på grunn av alkoholforgiftning, morfologisk kjennetegnet tsentrodrlkovymi hovedsakelig nekrose, inflammatorisk reaksjon med infiltrering av portal felt hovedsakelig polynukleære leukocytter og deteksjon i hepatocytter alkoholisk hyaline (Mallory legemer).

Sykdommen utvikler seg hovedsakelig hos menn som misbruker alkohol i minst 5 år. Men hvis du bruker store mengder alkohol, kan akutt alkoholisk hepatitt utvikles veldig raskt (innen få dager med å drikke alkohol, spesielt hvis det gjentas gjentatte ganger). Til akutt alkoholisk hepatitt forutsetter utilstrekkelig, irrasjonell ernæring, samt genetisk byrde når det gjelder alkoholisme og alkoholskader.

Som regel begynner alkoholisk hepatitt akutt etter forrige binge, raskt er det smerter i leveren, gulsott, kvalme, oppkast.

[1], [2], [3], [4]

Histologiske manifestasjoner

For akutt alkoholisk hepatitt er følgende histologiske manifestasjoner karakteristiske:

• perivenulyarnoe tsentrolobulyarnoe hepatocytt skade (ballong degenerering av hepatocytter i form av svelling med øket størrelse, cytoplasmisk og bestrøket karyopyknosis, nekrose av hepatocytter fortrinnsvis i senter av lever lobules);
• tilstedeværelse i hepatocytter av alkoholisk hyalin (Mallory-kroppene). Det antas at det syntetiseres av et granulært endoplasmatisk retikulum, det oppdages sentralt ved hjelp av en spesiell trefarget farge ifølge Mallory. Alkoholholdig hyalin reflekterer alvorlighetsgraden av leverskade og har antigeniske egenskaper, inkluderer immunmekanismer for videre fremgang av alkoholisk leversykdom;
• Da alkoholalkoholhepatitt reduseres, er alkoholisk hyalin mindre sannsynlig å bli oppdaget;
• inflammatorisk infiltrasjon av segmenterte leukocytter og lymfocytter i mindre grad hepatiske lobules (i og rundt områder med nekrose av hepatocytter som inneholder alkohol hyaline inneslutninger) og portalveier;
• perikellulær fibrose - utviklingen av fibrøst vev langs sinusoider og rundt hepatocytene.

Symptomer på akutt alkoholisk hepatitt

Distribuer følgende kliniske varianter av akutt alkoholisk hepatitt: latent, icteric, kolestatisk, fulminant og variant med alvorlig portal hypertensjon.

Latent variant

Den latente varianten av akutt alkoholisk hepatitt fortgår asymptomatisk. Imidlertid har mange pasienter klager av dårlig appetitt, lavintensitetspine i leveren, en leverforstørrelse, en moderat økning i serumaminotransferaseaktivitet, muligens anemi, leukocytose. For nøyaktig å diagnostisere en latent variant av akutt alkoholisk hepatitt, er det nødvendig med punktering av leverbiopsi og en histologisk analyse av biopsien.

Gulsott variant

Den icteric varianten er den hyppigste varianten av akutt alkoholisk hepatitt. Det er preget av følgende kliniske og laboratorie symptomer:

• pasienter klager over en uttalt generell svakhet, en fullstendig mangel på appetitt, en ganske intens smerte i riktig hypokondrium av permanent karakter, kvalme, oppkast, en signifikant reduksjon i kroppsvekt;
• det er alvorlig gulsott, ikke ledsaget av kløe;
• kroppstemperaturen stiger, feber varer minst to uker;
• hos noen pasienter er splenomegali, palmar erytem definert, i noen tilfeller utvikler ascites;
• i alvorlige tilfeller utseendet av symptomer på hepatisk encefalopati;
• Laboratorie data: leukocytose med økende mengder av nøytrofiler og stikk skift, øket erytrocytt sedimenteringshastighet; hyperbilirubinemi med overvekt convoyed fraksjon, forhøyet serumnaser (fortrinnsvis asparagin-), alkalisk fosfatase, gamma-glutamyltransferase, reduksjon av albumin og globulin økning.

Den icteric varianten av akutt alkoholisk hepatitt må differensieres med akutt viral hepatitt.

Cholestatic variant

Denne varianten av akutt alkoholisk hepatitt er preget av utseende av kliniske og laboratorie tegn på intrahepatisk kolestase:

• intens kløe;
• gulsott;
• mørk urin;
• lys avføring (acholia);
• i blodet øker bilirubininnholdet betydelig, hovedsakelig på grunn av den konjugerte fraksjon, kolesterol, triglyserider, alkalisk fosfatase, y-glutamyltranspeptidase; I tillegg er økningen i aminotransferaseaktivitet liten.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Fulminant variant

Fulminant variant av akutt alkoholisk hepatitt er karakterisert ved kraftig, hurtig progressiv kurs. Pasienter bekymret for uttalt svakhet, en fullstendig mangel på appetitt, intens smerte i leveren og magen, høy kroppstemperatur, hurtig voksende gulsott utvikler ascites, hepatisk encefalopati, nyresvikt, hemoragiske fenomen er mulig. Laboratoriedata reflektere uttrykt syndrom cytolyseforsøk hepatocytter (i serum øket aktivitet aminotransferase frukgozo-1-fosfatalvdolazy, ornitinkarbomoiltransferazy), hepatocellulær insuffisiens (reduksjon i albumin blod forlengelse av protrombintid), inflammasjon (stor økning i ESR, leukocytose med skift leukocytt venstre ).

Den fulminante varianten av akutt alkoholisk hepatitt kan føre til dødelig utfall innen 2-3 uker fra begynnelsen. Døden kommer fra hepatisk eller hepatisk nyresvikt.

Diagnose av akutt alkoholisk hepatitt

• Generell blodprøve: leukocytose (10-30x109 / l) med en økning i antall nøytrofiler, med stakkeskift, en økning i ESR; Noen pasienter utvikler anemi
• Biokjemisk blodprøve: økning av bilirubin i blodet til 150-300 μmol / l med en overvekt av konjugert fraksjon; en økning i aminotransferaseaktivitetene med en overvekt av asparaginsyre, y-glutamyltanepeptidase; hypoalbuminemi; hypoprotrombinemi.

Aktiviteten til serumtransaminaser øker, men sjelden overskrider 300 IE / L. Den meget høye aktiviteten av transaminaser indikerer hepatitt, komplisert ved bruk av paracetamol. ASAT / ALAT-forholdet er større enn 2/1. Som regel øker aktiviteten av alkalisk fosfatase.

Alvorlighetsgraden av sykdommen er best indikert av serum-bilirubinnivået og protrombintiden (PT), bestemt etter utnevnelsen av vitamin K. IgA-nivået i serum er markert økt; konsentrasjoner av IgG og IgM øker mye mindre; IgG nivåer reduseres når tilstanden forbedres. I serum reduseres albumininnholdet, noe som stiger ettersom pasientens tilstand forbedres, og kolesterolnivået er vanligvis forhøyet.

Kaliumnivået i serum er lavt, noe som hovedsakelig skyldes utilstrekkelig inntak av matproteiner, diaré og sekundær hyperaldosteronisme, hvis det er væskeretensjon. Seruminnholdet av albuminbundet sink reduseres, noe som igjen skyldes lav sinkkonsentrasjon i leveren. Dette symptomet er ikke funnet hos pasienter med ikke-alkoholisk leverskade. Blodnivået av urea og kreatinin, som reflekterer alvorlighetsgraden av tilstanden. Disse indikatorene er prediktorer for utviklingen av hepatorenalsyndrom.

Følgelig viser alvorlighetsgraden av alkoholisk hepatitt en økning i antall nøytrofiler, som vanligvis når 15-20 × 10 ⁹ / L.

Funksjonen av blodplater blir senket når det ikke er trombocytopeni eller alkohol i blodet.

[12], [13], [14], [15],

Behandling av akutt alkoholisk hepatitt

• Stopp av alkoholbruk
• Identifikasjon av forverrende faktorer (infeksjon, blødning, etc.)
• Forebygging av utvikling av alkoholavbruddssyndrom
• Intramuskulær administrasjon av vitaminer
• Behandling av ascites og encefalopati
• Tilsetning av kalium og sink
• Opprettholde inntak av nitrogenholdige stoffer oralt eller enteralt
• Behandling av muligheten for utnevnelse av kortikosteroider i alvorlig sykdom med encefalopati, men uten gastrointestinal blødning

Det må tas forsiktighet ved behandling av ascites, da det er mulighet for å utvikle funksjonell nyresvikt.

Resultatene av bruk av kortikosteroider er ekstremt kontroversielle. I klinisk issdedovaniyah 7, med pasienter med akutt alkoholisk hepatitt mild eller moderat alvorlighetsgrad, kortikosteroider påvirket ikke klinisk helbredelse, eller biokjemiske indikatorer på progresjonen av morfologiske endringer. I en randomisert multicenterstudie ble det imidlertid oppnådd gunstigere resultater. Studien inkluderte pasienter med både spontan hepatisk encefalopati, og en diskriminant funksjon over 32. Etter 7 dager etter innleggelsen ble pasienten administrert metylprednisolon (30 mg / dag) eller placebo; slike doser ble påført i 28 dager, og deretter i 2 uker ble de gradvis redusert, hvorefter mottaket opphørte. Dødelighet blant de 31 pasientene som fikk placebo var 35%, og blant de 35 pasientene som tok prednisolon, -6% (P = 0,006). Dermed reduserte prednisolon tidlig dødelighet. Dette stoffet virker spesielt effektivt hos pasienter med hepatisk encefalopati. I gruppen pasienter behandlet, var reduksjonen i serum bilirubin og reduksjonen i PV mer signifikant. Randomiserte studier og en meta-analyse av alle studier har bekreftet effekten av kortikosteroider for tidlig overlevelse. Disse resultatene er vanskelige å forene med de negative resultatene fra de foregående 12 studiene, hvorav mange kun involverte et lite antall pasienter. Muligens ble de feilene gjort av type I (kontrollgruppen og gruppen av pasienter som får kortikosteroider, var sammenlignbare) eller type II (inkludering av for mange pasienter som ikke er truet død). Kanskje pasientene som deltok i de siste studiene, var mindre alvorlige enn pasientene i tidligere studier. Tilsynelatende er kortikosteroider indisert for pasienter med hepatisk encefalopati, men uten blødning, systemiske infeksjoner eller nyreinsuffisiens. Bare ca 25% av pasienter med sykehus med alkoholisk hepatitt oppfyller alle de ovennevnte kriteriene for bruk av kortikosteroider.

Minste ernærings- og energiværdi av det daglige kostholdet til alkoholikere

Kjemisk sammensetning og energiværdi	Antall	Notater
Proteiner	1 g per 1 kg kroppsvekt	Egg, magert kjøtt, ost, kylling, lever
Kalorier	2000 kcal	Variert mat, frukt og grønnsaker
Vitaminer
En	En tablett med multivitaminer	Eller en gulrot
Gruppe B		Eller gjær
C		Eller en oransje
D		Sollys
Folat		Et fullt variert kosthold
K1		Et fullt variert kosthold

Testosteron er ineffektivt. Oxandrolon (anabole steroid) er nyttig for pasienter med moderat alvorlighetsgrad av sykdommen, men er ineffektiv hos pasienter med underernæring og mat med lavt kaloriinnhold.

Kraftig proteinmangel bidrar til redusert immunitet og forekomst av smittsomme sykdommer, forverrer hypoalbuminemi og ascites. I denne forbindelse er viktigheten av tilstrekkelig ernæring tydelig, spesielt i de første dagene av sykehusopphold. De fleste pasienter kan få tilstrekkelig mengde naturlige proteiner med mat. Forbedring av pasientens tilstand kan akselereres etter bruk av ekstra ernæring i form av kasein, som injiseres med en nasode-duodenal sonde (1,5 g protein per 1 kg kroppsvekt). Økningen i overlevelse av slike pasienter er imidlertid bare en trend i naturen.

Kontrollerte studier med intravenøs administrering av aminosyretilskudd ga motstridende resultater. I en studie ble en daglig administrering av 70-85 g aminosyrer redusert dødelighet og forbedret indikatorer og bilirubin innhold i serum albumin i den andre - effekten av slik behandling var forbigående og ubetydelig. I neste studie økte forekomsten av sepsis og væskeretensjon hos pasienter som fikk denne behandlingen, selv om serumbilirubinnivået ble redusert. Det er vist at anrikning av mat med forgrenede aminosyrer ikke påvirker dødelighetsgraden. Muntlig eller intravenøs administrering av aminosyretilskudd bør reserveres for et svært lite antall pasienter med gulsott og alvorlig underernæring.

Colchicine forbedret ikke tidlig overlevelse av pasienter med alkoholisk hepatitt.

Propylthiouracil. Økt metabolisme forårsaket av alkohol forsterker hypoksisk leverskade i sone 3. Propylthiouracil svekker hypoksisk leverskade hos dyr med hypermetabolisk tilstand; Dette legemidlet ble brukt til å behandle pasienter med alkoholholdig leversykdom, hovedsakelig på stadiet av cirrose. En kontrollert studie bekreftet effekten av dette stoffet, særlig senere, hos de pasientene som fortsatte å konsumere mindre alkohol. Ikke desto mindre har Propylthiouracil aldri blitt godkjent for behandling av alkoholisk leversykdom.

Prognose for akutt alkoholisk hepatitt

Prognosen for akutt alkoholisk hepatitt avhenger av alvorlighetsgraden av kurset, samt på alvorlighetsgraden av abstinens fra alkohol. Alvorlige former for akutt alkoholisk hepatitt kan føre til døden (dødelig utfall blir observert i 10-30% av tilfellene). Tilbakefall av akutt alkoholisk hepatitt på en bakgrunn av den tidligere dannede cirrhose fører til en jevn progresjon, dekompensasjon og utvikling av alvorlige komplikasjoner (alvorlig portal hypertensjon, gastrointestinal blødning, nyresvikt).

For akutt alkoholisk hepatitt kjennetegnes ved en høy frekvens på sin overgang til cirrhose (38% av pasientene innen 5 år), fullstendig helbredelse i akutt alkoholisk hepatitt ble kun observert i 10% av pasientene med den fullstendig opphør av alkohol, men uheldigvis noen pasienter Avholdenhet hindrer ikke utviklingen av cirrhose. Sannsynligvis, i denne situasjonen, er mekanismene for selv-progressiv cirrose i leveren inkludert.

[16], [17],