Akutt alkoholisk hepatitt: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Alkoholhepatitt påvises hos omtrent 35 % av pasienter med kronisk alkoholisme. Klinisk sett foreslås det å skille mellom akutt og kronisk alkoholhepatitt.

Akutt alkoholisk hepatitt (AAH) er en akutt degenerativ og inflammatorisk leversykdom forårsaket av alkoholforgiftning, morfologisk karakterisert hovedsakelig av sentripetal nekrose, en inflammatorisk reaksjon med infiltrasjon av portalfeltene hovedsakelig av polynukleære leukocytter og påvisning av alkoholisk hyalin (Mallory-legemer) i hepatocytter.

Sykdommen utvikler seg hovedsakelig hos menn som misbruker alkohol i minst 5 år. Ved stort alkoholforbruk kan imidlertid akutt alkoholisk hepatitt utvikle seg svært raskt (innen få dager etter overdreven drikking, spesielt hvis det gjentas flere ganger). Akutt alkoholisk hepatitt disponeres av utilstrekkelig, usunn ernæring, samt en genetisk predisposisjon for alkoholisme og alkoholisk leversykdom.

Som regel begynner alkoholisk hepatitt akutt etter en tidligere overspising, smerter i leverområdet, gulsott, kvalme og oppkast oppstår raskt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Histologiske manifestasjoner

Akutt alkoholisk hepatitt er preget av følgende histologiske manifestasjoner:

• perivenulær sentrilobulær hepatocyttskade (ballongdystrofi av hepatocytter i form av hevelse med økning i størrelse, klaring av cytoplasma og karyopyknose; nekrose av hepatocytter hovedsakelig i midten av leverlobulene);
• tilstedeværelsen av alkoholisk hyalin (Mallory-legemer) i hepatocytter. Det antas at det syntetiseres av det granulære endoplasmatiske retikulum og detekteres sentrilobulært ved hjelp av en spesiell trefarget fargestoff i henhold til Mallory. Alkoholisk hyalin gjenspeiler alvorlighetsgraden av leverskade og har antigene egenskaper, inkluderer immunmekanismer for videre progresjon av alkoholisk leversykdom;
• Etter hvert som alkoholisk hepatitt avtar, oppdages alkoholisk hyalin sjeldnere;
• inflammatorisk infiltrasjon av segmenterte leukocytter og, i mindre grad, lymfocytter i leverlobulene (i nekrosefokus og rundt hepatocytter som inneholder inneslutninger av alkoholisk hyalin) og portaltrakter;
• Pericellulær fibrose - utvikling av fibrøst vev langs sinusoidene og rundt hepatocytter.

Symptomer på akutt alkoholisk hepatitt

Følgende kliniske varianter av akutt alkoholisk hepatitt skilles ut: latent, ikterisk, kolestatisk, fulminant og en variant med alvorlig portalhypertensjon.

Latent variant

Den latente varianten av akutt alkoholisk hepatitt er asymptomatisk. Mange pasienter klager imidlertid over dårlig appetitt, milde smerter i leveren, forstørret lever, moderat økning i aminotransferaseaktivitet i blodserumet og mulig utvikling av anemi og leukocytose. For nøyaktig diagnose av den latente varianten av akutt alkoholisk hepatitt er en punktering av leverbiopsi og histologisk analyse av biopsien nødvendig.

Gulsottvariant

Den ikteriske varianten er den vanligste varianten av akutt alkoholisk hepatitt. Den kjennetegnes av følgende kliniske og laboratoriesymptomer:

• pasienter klager over alvorlig generell svakhet, fullstendig tap av appetitt, ganske intens smerte i høyre hypokondrium av konstant natur, kvalme, oppkast og betydelig vekttap;
• alvorlig gulsott oppstår, ikke ledsaget av kløe i huden;
• kroppstemperaturen stiger, feberen varer i minst to uker;
• Hos noen pasienter oppdages splenomegali og palmar erytem, og i noen tilfeller utvikles ascites;
• i alvorlige tilfeller av sykdommen kan symptomer på hepatisk encefalopati oppstå;
• Laboratoriedata: leukocytose med økning i antall nøytrofile leukocytter og båndforskyvning, økning i ESR; hyperbilirubinemi med overvekt av den eskorterte fraksjonen, økning i aktiviteten til aminotransferaser (hovedsakelig asparaginsyre), alkalisk fosfatase, y-glutamyltranspeptidase i blodserumet, reduksjon i albumininnholdet og økning i y-globuliner.

Den ikteriske varianten av akutt alkoholisk hepatitt må differensieres fra akutt viral hepatitt.

Kolestatisk variant

Denne varianten av akutt alkoholisk hepatitt er preget av utseendet av kliniske og laboratorietegn på intrahepatisk kolestase:

• intens kløe i huden;
• gulsott;
• mørk urin;
• lysfarget avføring (acholia);
• Blodbilirubininnholdet er betydelig økt, hovedsakelig på grunn av den konjugerte fraksjonen, kolesterol, triglyserider, alkalisk fosfatase og y-glutamyltranspeptidase; økningen i aminotransferaseaktivitet er imidlertid liten.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fulminant-varianten

Den fulminante varianten av akutt alkoholisk hepatitt er preget av et alvorlig, raskt og progressivt forløp. Pasientene er bekymret for uttalt generell svakhet, fullstendig tap av appetitt, intense smerter i leveren og epigastriumet, høy kroppstemperatur, raskt økende gulsott, utvikling av ascites, hepatisk encefalopati, nyresvikt og mulige hemoragiske fenomener. Laboratoriedata gjenspeiler et uttalt syndrom av hepatocytcytolyse (økt serumaktivitet av aminotransferaser, fruktose-1-fosfat albdolase, ornitinkarbamoyltransferase), hepatocellulær insuffisiens (reduserte blodalbuminnivåer, forlenget protrombintid), betennelse (signifikant økning i ESR, leukocytose med venstreforskyvning i leukocyttformelen).

Den fulminante varianten av akutt alkoholisk hepatitt kan ende med døden innen 2–3 uker etter at sykdommen har oppstått. Døden inntreffer som følge av lever- eller lever- og nyresvikt.

Diagnose av akutt alkoholisk hepatitt

• Fullstendig blodtelling: leukocytose (10–30 x 109/l) med økning i antall nøytrofiler, båndforskyvning, økt ESR; noen pasienter utvikler anemi;
• Biokjemisk blodprøve: økt bilirubininnhold i blodet opptil 150–300 μmol/l med overvekt av konjugert fraksjon; økt aktivitet av aminotransferaser med overvekt av asparaginsyre, y-glutamyltanseptidase; hypoalbuminemi; hypoprotrombinemi.

Serumtransaminaseaktivitet er forhøyet, men overstiger sjelden 300 IE/L. Svært høy transaminaseaktivitet indikerer hepatitt komplisert av paracetamolinntak. ASAT/ALAT-forholdet overstiger 2/1. Alkalisk fosfataseaktivitet er vanligvis forhøyet.

Sykdommens alvorlighetsgrad indikeres best av serumbilirubinnivået og protrombintiden (PT) bestemt etter administrering av vitamin K. Serum-IgA er markant forhøyet; IgG- og IgM-konsentrasjonene øker mye mindre; IgG synker etter hvert som tilstanden forbedres. Serumalbumin er redusert og øker etter hvert som pasientens tilstand forbedres, og kolesterolet er vanligvis forhøyet.

Serumkaliumnivået er lavt, hovedsakelig på grunn av utilstrekkelig proteininntak, diaré og sekundær hyperaldosteronisme hvis væskeretensjon er tilstede. Serumalbuminbundet sinknivå er redusert, noe som igjen skyldes lave sinkkonsentrasjoner i leveren. Dette trekket finnes ikke hos pasienter med ikke-alkoholisk leversykdom. Blodurea- og kreatininnivåene er forhøyet, noe som gjenspeiler alvorlighetsgraden av tilstanden. Disse indikatorene er prediktorer for utvikling av hepatorenalt syndrom.

Avhengig av alvorlighetsgraden av alkoholisk hepatitt observeres en økning i antall nøytrofiler, vanligvis opp til 15–20•10 ⁹ /l.

Blodplatefunksjonen er redusert selv uten trombocytopeni eller alkohol i blodet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av akutt alkoholisk hepatitt

• Slutte å drikke alkohol
• Identifisering av forverrende faktorer (infeksjoner, blødninger osv.)
• Forebygging av utvikling av akutt alkoholabstinenssyndrom
• Intramuskulær administrering av vitaminer
• Behandling av ascites og encefalopati
• Tilsetning av kalium og sink
• Opprettholdelse av nitrogenholdige stoffer inntak oralt eller enteralt
• Vurdering av kortikosteroider ved alvorlig sykdom med encefalopati, men uten gastrointestinal blødning

Forsiktighet bør utvises ved behandling av ascites, da det er risiko for å utvikle funksjonell nyresvikt.

Resultatene av kortikosteroidbruk er svært motstridende. I syv kliniske studier med pasienter med mild til moderat akutt alkoholisk hepatitt påvirket ikke kortikosteroider klinisk bedring, biokjemiske parametere eller progresjon av morfologiske endringer. Imidlertid ble det oppnådd gunstigere resultater i en randomisert multisenterstudie. Studien inkluderte pasienter med både spontan hepatisk encefalopati og med en diskriminantfunksjon større enn 32. Syv dager etter innleggelse fikk pasientene metylprednisolon (30 mg/dag) eller placebo; disse dosene ble brukt i 28 dager, og deretter gradvis trappet ned over 2 uker, hvoretter administreringen ble stoppet. Dødeligheten blant 31 pasienter som fikk placebo var 35 %, og blant 35 pasienter som tok prednisolon var den 6 % (P = 0,006). Dermed reduserte prednisolon tidlig dødelighet. Dette legemidlet ser ut til å være spesielt effektivt hos pasienter med hepatisk encefalopati. I den behandlede gruppen var reduksjonen i serumbilirubin og reduksjonen i fysioterapi større. Randomiserte studier og en metaanalyse av alle studier har bekreftet effektiviteten av kortikosteroider når det gjelder tidlig overlevelse. Disse resultatene er vanskelige å forene med de negative resultatene fra de foregående 12 studiene, hvorav mange imidlertid bare inkluderte et lite antall pasienter. De kan ha vært utsatt for type I-feil (kontroll- og kortikosteroidgruppene var ikke sammenlignbare) eller type II-feil (inkludering av for mange pasienter som ikke var i fare for død). Det er mulig at pasientene i de sistnevnte studiene var mindre alvorlig syke enn de i de tidligere studiene. Kortikosteroider ser ut til å være indisert hos pasienter med hepatisk encefalopati, men uten blødning, systemiske infeksjoner eller nyresvikt. Bare omtrent 25 % av innlagte pasienter med alkoholisk hepatitt oppfyller alle kriteriene ovenfor for bruk av kortikosteroider.

Minimum nærings- og energiverdi i det daglige kostholdet til pasienter med alkoholisme

Kjemisk sammensetning og energiverdi	Mengde	Notater
Ekorn	1 g per 1 kg kroppsvekt	Egg, magert kjøtt, ost, kylling, lever
Kalorier	2000 kcal	Et utvalg av matvarer, frukt og grønnsaker
Vitaminer
EN	En tablett med multivitamin	Eller én gulrot
Gruppe B		Eller gjær
MED		Eller én appelsin
D		Sollys
Folater		Et komplett og variert kosthold
K1		Et komplett og variert kosthold

Testosteron er ineffektivt. Oksandrolon (anabole steroider) er nyttig for pasienter med moderat alvorlighetsgrad av sykdommen, men er ineffektivt hos pasienter med utmattelse og lavt kaloriinntak.

Alvorlig proteinmangel bidrar til redusert immunitet og utvikling av infeksjonssykdommer, forverrer hypoalbuminemi og ascites. I denne forbindelse er viktigheten av tilstrekkelig ernæring åpenbar, spesielt i de første dagene av sykehusoppholdet. De fleste pasienter kan få en tilstrekkelig mengde naturlige proteiner gjennom maten. Forbedringen av pasientens tilstand kan akselereres ved bruk av tilleggsnæring i form av kasein, som administreres via en nasoduodenalsonde (1,5 g protein per 1 kg kroppsvekt). Økningen i overlevelsesraten for slike pasienter er imidlertid bare en tendens.

Kontrollerte studier med intravenøs aminosyretilskudd har gitt motstridende resultater. I én studie reduserte daglig administrering av 70–85 g aminosyrer dødeligheten og forbedret serumbilirubin- og albuminnivåene; i en annen var effekten kortvarig og beskjeden. I en senere studie hadde pasienter som fikk denne behandlingen økt forekomst av sepsis og væskeretensjon, selv om serumbilirubinnivåene var redusert. Tilskudd med forgrenede aminosyrer har ikke vist seg å påvirke dødeligheten. Oral eller intravenøs aminosyretilskudd bør forbeholdes et svært lite antall pasienter med gulsott og alvorlig underernæring.

Kolkisin forbedret ikke tidlig overlevelse hos pasienter med alkoholisk hepatitt.

Propyltiouracil. Alkoholindusert metabolsk forsterkning forsterker hypoksisk leverskade i sone 3. Propyltiouracil demper hypoksisk leverskade hos dyr med hypermetabolsk tilstand; legemidlet har blitt brukt til å behandle pasienter med alkoholisk leversykdom, primært i cirrhotisk stadium. En kontrollert studie bekreftet legemidlets effekt, spesielt på et sent stadium, hos pasienter som fortsatte å drikke alkohol i mindre mengder. Propyltiouracil har imidlertid aldri blitt godkjent for behandling av alkoholisk leversykdom.

Prognose for akutt alkoholisk hepatitt

Prognosen for akutt alkoholisk hepatitt avhenger av alvorlighetsgraden, samt hvor strengt man må avholde seg fra alkohol. Alvorlige former for akutt alkoholisk hepatitt kan føre til død (dødelig utgang observeres i 10–30 % av tilfellene). Tilbakefall av akutt alkoholisk hepatitt på bakgrunn av tidligere dannet levercirrhose fører til jevn progresjon, dekompensasjon og utvikling av alvorlige komplikasjoner (alvorlig portalhypertensjon, gastrointestinal blødning, lever- og nyresvikt).

Akutt alkoholisk hepatitt er preget av en høy frekvens av overgang til levercirrhose (hos 38 % av pasientene over 5 år). Fullstendig bedring fra akutt alkoholisk hepatitt observeres bare hos 10 % av pasientene, forutsatt at alkoholinntaket stoppes fullstendig, men dessverre forhindrer ikke avholdenhet hos noen pasienter utviklingen av levercirrhose. Sannsynligvis aktiveres mekanismene for selvprogresjon av levercirrhose i denne situasjonen.

[ 16 ], [ 17 ]