Renovaskulær hypertensjon

Renovaskulær arteriell hypertensjon er en form for nyre arteriell hypertensjon assosiert med okklusjon av nyrearterien eller dens grener. Behandling av sykdommen er mulig med gjenoppretting av blodsirkulasjon i nyrene. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologi

Graden av renovaskulær hypertensjon er 1% av alle tilfeller av arteriell hypertensjon, 20% av alle tilfeller av resistent hypertensjon, 30% av alle tilfeller av raskt fremgang eller ondartet hypertensjon.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Fører til renovaskulær hypertensjon

Hoved forårsaker renovaskulær hypertensjon, som fører til en innsnevring av lumen av nyrearteriene - hovednyrearterien aterosklerose og fibromuscular (fibromyshechnaya) dysplasi. Blant de sjeldne årsaker til renovaskulær hypertensjon - trombose av nyrearteriene eller deres grener (en komplikasjon av diagnostiske og terapeutiske intervensjoner i vaskulær, mage traumer, atrieflimmer), ikke-spesifikk aortakoronar-arte (Takayasus sykdom), nodulær polyangiitt, abdominal aortaaneurisme, tumor, parapelvikalnaya renal cyste ,  tuberkulose, renal anomalier deres struktur og plassering, som fører til kompresjon av bøyning eller hovedarteriene.

Stenose av nyrearterien av en aterosklerotisk genese blir ofte møtt, omtrent i 2/3 av alle tilfeller. Sykdommen utvikler seg vanligvis hos eldre personer (selv om det kan forekomme hos yngre mennesker), mer vanlig hos menn. Risikofaktorer - hyperlipidemi, diabetes, røyking, tilstedeværelse av omfattende aterosklerose (spesielt grener av den abdominale aorta - lårbenet, mesenteriske arterier). Imidlertid kan aterosklerotiske forandringer av nyrearteriene, og ikke reflekterer graden av aterosklerose og andre fartøy, og graden av forbedring av serum lipid. Typisk plaque blir plassert ved munningen eller i den proksimale tredjedel av nyrearteriene, lengst til venstre, omtrent 1 / 2-1 / 3 tilfeller, bilateral sykdom. Aterosklerose Progresjon til å danne bilateral hemodynamisk signifikante stenose, utvikling av kolesterol emboli fører til nyredysfunksjon og støt i henhold til ischemisk nyresykdom (detalj trekk ved aterosklerotiske lesjoner i nyrene og nyrearteriene, prinsippene for diagnose og behandling er angitt i artikkelen "ischemic renal sykdom").

Fibromuscular dysplasi av nyrearterien tjener årsaken til renovaskulær hypertensjon hos omtrent en tredjedel av pasientene. Det er en ikke-inflammatorisk lesjon av den vaskulære veggen, karakterisert ved en transformasjon av glatte muskelceller i medie fibroblaster med samtidig opphopning av elastiske fibre i bunter med adventitia grense, som fører til dannelsen av stenose, vekslende med partier aneurismiske utvidelser, hvorved arterien tar form av kuler. Fibromuskulær dysplasi av nyrene er observert overvekt hos kvinner. Nyrearteriestenose grunn fibromuscular dysplasi - årsaken til alvorlig hypertensjon hos unge eller barn.

Angiofaficheskie fersk studie av nyre givere og friske individer ved hjelp av Doppler ultralyd viste at frekvensen av stenose i befolkningen generelt er mye høyere enn tidligere antatt - ca 7%, men i de fleste tilfeller er det ingen kliniske manifestasjoner og komplikasjoner. Fibromuskulær dysplasi av nyrearteriene kan kombineres med nederlaget av andre arterier av elastisk type (karotid, cerebral). Studier av direkte slektninger til personer som lider av fibromuskulær dysplasi av nyrearteriene, viser tilstedeværelsen av en familieutsettelse for denne sykdommen. Blant de mulige arvelige faktorene diskuteres rollen som mutasjonen av a1-antitrypsin-genet, ledsaget av et underskudd i sine produkter. Endringer forekommer i midten eller, oftere, den distale delen av nyrearterien; segmentale arterier kan være involvert. Patologi utvikles oftere til høyre, i en fjerdedel av tilfellene er prosessen bilateral.

Hovedkoblingen i patogenesen av renovaskulær hypertensjon betraktet aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet som reaksjon på en reduksjon i blodtilførselen til nyren på den berørte side. For første gang viste Goldblatt i 1934 denne mekanismen under eksperimentelle forhold, og da ble han gjentatte ganger bekreftet av kliniske studier. Som et resultat av stenose i nyrearterien trykket i denne distale innsnevring er redusert, forverret nyreperfusjon, nyrene som stimulerer sekresjon av renin og angiotensin II, som fører til en økning i det systemiske blodtrykk. Hemming av renin sekresjon i respons til en økning av systemisk arterielt trykk (feedback-mekanisme) ikke forekommer på grunn av innsnevring av nyrearterien, noe som fører til en jevn økning av nivået av renin i ischemisk nyre og opprettholdelse av høyt blodtrykk-verdier.

Ved unilateral stenose, som følge av en økning i systemisk arterielt trykk, fjerner den ukontrollerte kontralaterale nyren natrium. Samtidig i den kontralaterale nyre, blir mekanismene for selvregulering av nyreblodstrømmen forstyrret, med sikte på å forhindre skade i systemisk arteriell hypertensjon. På dette stadiet forårsaker narkotika som blokkerer renin-angiotensinsystemet en markert reduksjon av blodtrykket.

I den sene fase renovaskulær hypertensjon utvikles når de uttrykkes sklerose kontralaterale nyre-skade på grunn av sin hypertensive og det ikke lenger kan fordele overskudd av natrium og vann, mekanismen for hypertensjon utvikling blir lengre reninzavisimym og natrium obomzavisimym. Effekten av blokkering av renin-angiotensinsystemet vil være ubetydelig. Med tiden er den iskemiske nyre sclerosed, sin funksjon reduseres irreversibelt. Kontralaterale nyre og sklerose gradvis redusert i størrelse på grunn av hypertensive skader som er ledsaget av utvikling av kronisk nyresvikt. Hastigheten til hennes yrke er imidlertid mye mindre med ensidig enn med bilateral stenose.

[14], [15], [16], [17], [18],

Symptomer renovaskulær hypertensjon

Ved fibromuskulær dysplasi oppdages økningen i blodtrykket hos unge eller i barndommen. Aterosklerotisk stenose av nyrearteriene er preget av de novo-utvikling eller en kraftig forverring av tidligere arteriell hypertensjon i eldre eller senilder. Renovaskulær hypertensjon har vanligvis en tung, ødeleggende kurs med utpreget venstre ventrikulær hypertrofi og retinopati er ofte upåvirkelig for en flerkomponent antihypertensiva. Hos eldre pasienter med tosidig nyrearteriestenose symptomer på renovaskulær hypertensjon er tilbakevendende episoder av  lungeødem  på grunn dekompensasjon av hjertet på bakgrunn av den tunge volum-avhengig hypertensjon.

Endringer fra nyrene oppdages hyppigere i aterosklerotiske skader. Det tas hensyn til tidlig og progressiv reduksjon i filtreringsfunksjonen, med avvik i urinanalysen uttrykt minimalt: moderat eller spor proteinuri observeres; Som regel er det ingen endringer i sedimentet (med unntak av tilfeller av kolesterolemboli og trombose av nyrekar). En kraftig økning i azotemi som svar på utnevnelse av ACE-hemmere eller angiotensinreceptorblokkere gjør det mulig å mistenke med aterosklerotisk stenose av nyrene.

Med fibromuskulær dysplasi, er en reduksjon i nyrefunksjonen fraværende eller utvikler seg i de sentrale stadiene av sykdommen. Tilstedeværelsen av et urinsyndrom er ikke typisk; kan bli notert mikroalbuminuri eller minimal proteinuri.

Diagnostikk renovaskulær hypertensjon

På basis av medisinske historie (alder av sykdommen, en indikasjon på forekomst av kardiovaskulære sykdommer og komplikasjoner) kan, fysisk undersøkelse og undersøkelser, så vel som rutine Nyre klinisk og laboratorieundersøkelse mistenkes renovaskulær hypertensjon karakter.

Ved eksamen og fysisk undersøkelse prioriteres symptomene på hjerte-og karsykdommer. Aterosklerotisk stenose av nyrearteriene kombineres ofte med tegn på nedsatt permeabilitet av karene i nedre ekstremiteter (syndrom av intermitterende claudikasjon, asymmetri av puls, etc.). Diagnostisk verdifullt, om enn ikke veldig følsomt symptom på reninvaskulær hypertensjon, hører lyden over abdominal aorta og i projeksjon av nyrearteriene (observert hos halvparten av pasientene).

For å avklare og verifisere diagnosen renovaskulær hypertensjon er det behov for spesielle undersøkelsesmetoder.

Laboratoriediagnostikk av renovaskulær hypertensjon

En urinprøve viser moderat eller minimal proteinuri, selv om det er fraværende i de tidlige stadiene av sykdommen. Den mest sensitive markøren for nyreskader er mikroalbuminuri.

En økning i nivået av blodkreatinin og en reduksjon i glomerulær filtreringshastighet i Reberg-prøven er karakteristisk for bilateral aterosklerotisk stenose av nyrene. Med fibromuskulær dysplasi av nyrene, er nyresvikt sjeldne og tilsvarer sykdoms sene stadium.

For å klargjøre risikofaktorene for aterosklerotisk stenose av nyrene, undersøkes lipidprofilen og blodsukkernivået.

For pasienter med renovaskulær hypertensjon er en økning i plasma reninaktivitet og utvikling av sekundær hyperaldosteronisme karakteristisk. Ofte observert hypokalemi. Imidlertid, med bilateral aterosklerotisk stenose av nyreneårene med nedsatt nyrefunksjon, kan disse endringene være fraværende. For å øke sensitiviteten og spesifisiteten til denne laboratorietesten, brukes en kaptopril-test. Det utføres mot bakgrunnen av det vanlige natriuminntaket; i noen dager avbryter de diuretika og ACE-hemmere. Prøven holdes i pasientens sittestilling, etter en 30 minutters tilpasningsperiode blir blod tatt to ganger: før inntak av 50 mg kaptopril og 1 time etter det. Prøven vurderes som positiv hvis plasma reninaktivitet etter inntak av kaptopril er over 12 ng / ml / h eller den absolutte økningen er ikke mindre enn 10 ng / ml / h.

Den mest nøyaktige metode - bestemmelse av plasma-renin-aktiviteten oppnådd ved kateterisering av renale blodårer og sammenligne den med aktiviteten til renin i den systemiske sirkulasjon (blod fra vena cava inferior til punktet for sammenløpet av de renale blodårer). På grunn av risikoen for komplikasjoner forbundet med den invasive karakteren av studien, anses det imidlertid for begrunnet bare i de vanskeligste og kompliserte tilfeller når man diskuterer kirurgisk behandling.

Hovedrollen i diagnosen renaskulær arteriell hypertensjon spilles ikke av laboratorie, men ved strålediagnose av renøsvaskulær arteriell hypertensjon.

Ultralydundersøkelse  (US) gjør det mulig å avdekke asymmetri av nyrestørrelse, tegn på cicatricial endringer hos pasienter med aterosklerose, forkalkning og aterosklerotisk deformasjon av vaskulærvegg. Imidlertid er diagnostisk verdi av konvensjonell ultralyd liten.

Som de viktigste screeningsmetodene brukes ultralyd dopylearografi (UZDG) av nyrearteriene og dynamisk renosintigrafi.

Doppler ultralyd - en ikke-invasiv, safe forskning som kan utføres selv med alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Mode power Doppler-metoden, som den angiografi tillater visualisering av blod knopper av trær - fra nyrearterien til nivået av buen, og med en høy oppløsning av anordningen - til interlobular arterier, identifisere ytterligere nyrearterier, en visuell vurdering av intensiteten av renal blodstrøm, oppdage tegn på lokal ischemi i pasienter med volumetriske nyreformasjoner og destruktive lesjoner. For å kvantifisere den lineære blodstrømningshastighet i de spektrale Doppler forskjellige faser av hjertesyklusen brukes.

For meget følsom og spesifikk angivelse av nyrearteriestenose> 60% - skarp lokal økning i blodstrømshastighet under systole fordelaktig. I dette tilfellet øker amplitude av spektrogrambølgene, de blir spisse. Systoliske blodstrømmen lineær hastighet på stedet av stenosis når> 180 cm / s eller 2,5 standardavvik over normen; -renal aortisk indeks (forhold av det systoliske blodstrømningshastigheten i aorta og nyrearterien) økte> 3,5. Når en kombinasjon av symptomene på følsomheten overstiger 95%, spesifisitet - 90%. Samtidig mulige hyperdiagnostics fordi høy strømningshastighet, sees ikke bare i den aterosklerotiske stenose, men også for noen uregelmessigheter struktur nyrearterier, spesielt skirmishing type struktur av nyrearterien, nærværet av ekstra arterier tynn diameter, som stammer fra aorta på stedet av arterien bøye .

Fjernt fra stenosis, er det motsatte tilfelle: intrarenal blodstrøm dramatisk er enhetlig, gjengitt bare segmental, noen ganger - interlobar arterier, blodstrømmen er redusert ned i dem, er systolisk fyllingsforholdet reduseres, øke akselerasjonstiden. Spektrogram bølger ser myk og flat, som beskriver hvordan fenomenet pulsus Parvus et tardus. Imidlertid er disse endringene er langt mindre spesifikke enn øke systoliske blodstrømningshastighet på stedet av stenosis, og kan merkes med renal parenchymal ødem hos pasienter med ostronefriticheskim syndrom, hypertonisk med nefroangioskleroz, trombotisk mikroangiopati, renal svikt av en hvilken som helst årsak, og andre forhold.

For å øke følsomheten og spesifisiteten til metoden, brukes en farmakologisk test med 25-50 mg kaptopril, noe som gjør det mulig å påvise utseende eller forverring av pulsus parvus et tardus en time etter administrering av legemidlet.

Mangelen på visualisering av nyreblodstrømmen i kombinasjon med en nedgang i nyrens lengde til <9 cm indikerer fullstendig okklusjon av nyrearterien.

Ulemper ultralyd - høy arbeidsintensitet og varighet av studien, behovet for høyt utdannet og erfaring profesjonell, manglende evne til nyrearteriene i hele sin lengde, lave informasjon hos overvektige pasienter og betydelig intestinal støy. Nye modifikasjoner av USDG, betydelig utvidelse av evnen, - bruk av intra-arterielle sensorer og gass kontrasterende.

Dynamisk scintigrafi gjør det mulig å visualisere og kvantifisere flyt og akkumulering av den radiofarmasøytiske forbindelse (RFP) i nyrene, noe som reflekterer tilstanden i blodstrømmen og aktivering av intrarenal renin-angiotensin-systemet. Ved bruk av RFP bare utskilles ved filtrering (dietylentriamin pentauksusnoy syre merket med technetium-99m -  ^99m Tc-DTPA) kan hver for seg beregne glomerulær filtreringshastighet i hver nyre. RFP utskilte tubuli - merket med technetium-99m merkaptoatsetiltriglitsin ( "Tc ^r -MAG ₃ ) dimerkaptosuktsinilovaya syre ( ^99m Tc-DMSK) - mulig å oppnå en kontrastrikt bilde som viser en fordeling av blodstrømningen i nyrene, og for å identifisere dets heterogenitet: lokal iskemi okklusjon segmental arterie, tilstedeværelse av sivile blodstrøm, slik som blodstrøm til den øvre pol av nyrearterien for sch't tilsatt.

Karakteristiske tegn på stenose av nyrearterien er en kraftig reduksjon i inntaket av RFP i nyrene og en avmatning i opphopningen. Renogrammet (en kurve som viser endringer i radiologisk aktivitet i nyrens projeksjon) endrer sin form: den blir mer flat, mens de vaskulære og sekretoriske segmentene blir mer flate; Som følge av dette øker tiden for maksimal aktivitet (T _max ) betydelig.

Ved bruk av RFP utskilles bare på grunn av glomerulær filtrering ( ^99m Tc-DTPA) er et diagnostisk verdi retardasjon tidlig akkumulering fase (2 til 4 min). Med moderat nedsatt nyrefunksjon (kreatininnivå i blodet på 1,8-3,0 mg / dl), trenger  ^99m Tc-DTPA stor forsiktighet; Det er å foretrekke å bruke RFP, utskilt av rør ( ^99m Tc-MAG ₃ ). Diagnostisk verdi har sekretorisk fase forsinkelse, noe som reflekterer den økte natrium og vann reabsorpsjon grunn av en reduksjon i interstitielt hydrostatisk trykk under påvirkning av angiotensin II og forårsake stenose av efferente arterioler. For å øke sensitiviteten og spesifisiteten av fremgangsmåten for anvendelse av en farmakologisk test med kaptopril: 1 time etter den første studien gitt 25-50 mg kaptopril etter 30 min re-injisert radiofarmasøytisk og gjenta scintigrafi.

I mangel av stenose er endringer i renogrammer etter captopriladministrasjon ikke registrert. Nyrearteriestenose ble observert et kraftig fall i glomerulær filtreringshastighet og en økning i varigheten av fasene av den raske og langsomme akkumulering av radiofarmasøytisk i nyrene. Det er viktig å understreke at positiv test med kaptopril er ikke en direkte indikasjon på nærværet av stenosis, og reflekterer aktivering av intrarenal renin-angiotensin-systemet. Det kan være positiv i fravær av signifikante stenose i pasienter med hypovolemia, jevn mottak diuretika (den sistnevnte må utelukkes i minst 2 dager før testen), med et kraftig fall i blodtrykket som reaksjon på tilførsel av kaptopril. Når betydelig kronisk nyresvikt (kreatinin i blodet nivå på 2,5 til 3,0 mg / dl) Prøve søknad kaptoprilovoy upraktisk. Alvorlig kronisk nyresvikt (kreatinin i blodet på mer enn 3 mg / dl) i hvilken utskillelse av radioaktive farmasøytiske dramatisk senker - kontraindikasjon for radioisotopiske studier.

For å bekrefte diagnose av nyrearteriestenose, nøyaktig bestemmelse av dets plassering, omfang og beslutningen på hensiktsmessigheten av den kirurgiske behandling og bestemmelsen av hans taktikk brukes røntgenmetoder for forskning og MR-angiografi modus (MR-angiografi). Gitt deres kompleksitet, høye kostnader og risiko for komplikasjoner, noen forfattere anser det berettiget anvendelsen av disse metodene bare i de pasienter som ikke har kontraindikasjoner mot kirurgi.

"Gullstandard" av diagnostisk nyrearteriestenose forblir angiografi intraarteriell administrasjon av kontrast - standard eller digitale subtraksjon som gir interferens unngåelse og høy kontrast. Denne metoden gir den høyeste oppløsningen for å visualisere arterielle treet knopper, identifisere sikkerhet strømning, for å undersøke de strukturelle trekk ved den innsnevrede del av arterien og for å måle blod trykkgradient før og etter stenose, dvs. Gjør det mulig å vurdere ikke bare graden av stenose anatomisk men også funksjonelt. En betydelig ulempe ved angiografi - risiko for komplikasjoner forbundet med kateterisering av den abdominale aorta og nyrearteriene, blant annet kar perforering, ødeleggelse av ustabile aterosklerotisk plakk og kolesterol emboli distale karene i nyrene er plassert. Intravenøs digital subtraksjonsangiografi nyre, i motsetning til intraarteriell, mest trygg når det gjelder invasivitet, men krever administrering av høye doser av kontrasten og en betydelig lavere oppløsning.

Den spiralformede computertomografi (CT) nyrearterier med intravenøs eller intraarteriell administrering av kontrast gjør det mulig å oppnå tre-dimensjonalt bilde av nyre arterielle system med god oppløsning. Multispirale tomografer tillater ikke bare å studere strukturen av arterietreet og de anatomiske egenskapene til stedet for stenose, men også for å evaluere arten og intensiteten av blodstrømmen. Det krever en stor dose radiokontrast, noe som begrenser bruken av metoden ved alvorlig kronisk nyresvikt. For å redusere risikoen for akutt nyresvikt, kan karbondioksyd brukes som en kontrast. Sammenliknet med konvensjonell angiografi gir CT angiografi ofte falske positive resultater.

Magnetic resonance imaging (MRI) kan brukes til pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon, siden gadoliniumkontrasten som brukes i denne studien, er minst giftig. MR har en lavere oppløsningsevne enn radiopaque spiral computertomografi og, som den, gir mer falske positive resultater sammenlignet med konvensjonell angiografi. Ved hjelp av moderne magnetiske resonans-tomografer med et bevegelig bord er det mulig å fastslå lesjonens utbredelse i en etapps kompleks undersøkelse av alle hovedkarene i kroppen.

Som ytterligere instrumentelle metoder bør pasientens undersøkelse inkludere ekkokardiogrofi, undersøkelse av fundusfartøyene for å vurdere graden av skade på målorganer; Det kan suppleres med USDG eller angiografi av andre vaskulære bassenger (underarmsarterier, nakke, etc.).

Differensiell diagnose

Renovaskulær arteriell gapertenziya differensiert fra andre typer sekundær renal hypertensjon (innen parenchymale nyresykdommer, kronisk renal svikt) og essensiell hypertensjon. Differensialdiagnose av fibromuscular dysplasi og aterosklerotisk nyrearteriestenose er vanligvis ikke vanskelig. Vær imidlertid oppmerksom på at det er mulig å utvikle tidlig aterosklerotisk stenose sekundært til bakgrunnen av tidligere skjulte fibromuscular dysplasi. Diagnose og differensialdiagnose av sjeldne årsaker til renovaskulær hypertensjon (vaskulitt, ødeleggende lesjonene i nyre, volumetriske formasjoner, forårsaker sammenpressing av de nyrearterier) er også bygget i første omgang, data på radiologiske metoder.

Hos pasienter med nylig diagnostisert, antagelig, renal hypertensjon må også utelukke antifosfolipid syndrom (APS), noe som kan føre til en økning i blodtrykket på grunn av iskemisk nyreskade på nivået av mikrovaskulaturen, og lede til utvikling av trombose eller stenose av nyrearterien. I favør antifosfolipid syndrom viser en tilbakevendende historie med venøs eller arteriell trombose, tilbakevendende abort, påvisning av høytiter-antistoffer mot kardiolipin og lupus antikoagulant.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Behandling renovaskulær hypertensjon

Behandlingen av nyre arteriell hypertensjon er rettet mot å normalisere blodtrykket, redusere risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner og forebygge nyresvikt. Med aterosklerotisk stenose av nyrene, som fører til utvikling av iskemisk nyresykdom (se det aktuelle kapittelet), kommer oppdraget med nephroprotection først.

Konservativ behandling av renovaskulær hypertensjon

Når renovaskulær, samt i essensiell hypertensjon er viktig diett gir saltinntaket begrensning til <3 g / dag, og korrigering av lipid, purin og karbohydratmetabolisme, anti-røyke og andre ikke-farmakologisk behandling renovaskulær hypertensjon , reduserer risikoen for kardiovaskulær sykdom.

Blant antihypertensive stoffer i behandlingen av pasienter med nyre arteriell hypertensjon, opptar ACE-hemmere og angiotensinreceptorblokkere som virker på hovedlinjen i sin patogenese, et spesielt sted. I fibromuskulær dysplasi, spesielt i de tidlige stadier av arteriell hypertensjon, har de en tydelig terapeutisk effekt i mer enn 80% av tilfellene. I de senere stadiene er deres effektivitet lavere. Med moderat ensidig aterosklerotisk stenose av nyrearterien er deres bruk også begrunnet i forbindelse med anti-atherogene og hjertebeskyttende egenskaper.

På samme tid, med hemodynamisk signifikante bilateral nyrearteriestenose medikamenter som blokkerer den renin-angiotensin-systemet kan forårsake en skarp destabilisering av renal hemodynamikk (nedbrytende og bremse av blodstrøm, vil trykkfallet i de glomerulære kapillærer) med utvikling av akutt nyresvikt, og er derfor absolutt kontraindisert. Spesiell forsiktighet er nødvendig for pasienter med aterosklerotisk stenose, som er kjennetegnet ved en hurtig økning i graden av sammentrekning og ytterligere tilslutning arteriell stenose av den kontralaterale nyre.

Obligatorisk tilstand av sikkerheten av behandling med ACE-hemmere og angiotensinreseptorblokkere - kontroll av serum kreatinin og kaliumnivået i blodet før og under behandling (i det minste en gang i 6-12 måneder, ved valg av behandlingen - i det minste en gang per måned).

Den langsomme kalsiumkanalblokkers dihydropyridinlinjen har også en uttalt antihypertensiv effekt, forverrer ikke metabolske forstyrrelser og kan hemme dannelsen og veksten av plakkene. De har ingen begrensninger i behandlingen av pasienter med renovaskulær hypertensjon og kan brukes som førstelinje medisiner.

I de fleste tilfeller er monoterapi ineffektiv og krever en ytterligere time antigipertezivnyh andre klasser av legemidler: beta-blokkere, diuretika, alfa-blokkere, imidazolin-reseptoragonister. Ved alvorlig renovaskulær hypertensjon kan 4-5 preparater av forskjellige klasser ved maksimale eller sub-maksimale terapeutiske doser kreves.

I aterosklerotisk stenose av nyrearteriene viser tilordningen antihyperlipidemiske legemidler - statiner alene eller i kombinasjon med ezetimibe (se "ischemic renal sykdom.").

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Kirurgisk behandling av renovaskulær hypertensjon

Kirurgisk behandling av nyre-vaskulær hypertensjon indikeres med utilstrekkelig effektivitet av konservative metoder. Argumenter til fordel for kirurgiske behandlingsmetoder er stor risiko for bivirkninger, uønskede stoffinteraksjoner og store materialkostnader forbundet med multikomponent antihypertensive behandling. Den tekniske suksessen til kirurgisk inngrep (gjenoppretting av fartøyets patentering eller dannelsen av tilstrekkelig sikkerhetsblodstrøm) betyr ikke alltid å oppnå positive kliniske resultater.

De viktigste metodene for kirurgisk behandling av nyrearterie-stenose er perkutan ballongangioplastikk og åpen kirurgi.

Perkutan ballongangioplastikk er "strekk" av den stenotiske delen av karet med et kateter utstyrt med en spesiell boks. For tilgang bruk store perifere arterier, vanligvis lårben. Utvilsomt fordel med denne metoden i forhold til åpen operasjon er en mindre mengde intervensjon og ikke behov for bedøvelse. Samtidig kan vi ikke se bort fra muligheten for farlige komplikasjoner (ruptur av fartøyet, massiv blødning, ødeleggelse av ustabile plakk med utviklingen av kolesterol emboli distalt ligger fartøy), selv om deres risiko, i henhold til de store sentrene angiosurgical liten.

Lokalisering av stenose i området av nyrene i nyrene og fullstendig okklusjon av lumen er kontraindikasjoner for perkutan angioplastikk. Hovedproblemet med denne metoden er en høy risiko for restenose (30-40% i løpet av det første året etter intervensjonen), spesielt hos pasienter med aterosklerose. Innføringen av stenting tillatt å redusere risikoen for restenose mer enn to ganger, praktisk talt å nå parametrene som er karakteristiske for åpen kirurgi.

Åpent angioplasti - fjerning av aterosklerotisk plakk med den satte del av eller hele den arterie intima innsnevrede del av arterien, etterfulgt av sin rekonstruksjon ved hjelp av pasientens egne blodårer (vener og stor al.) Eller en klaffproteser av biokompatible materialer. Mindre vanlig brukes shunting. Fordelen med åpen kirurgi - mulighet for mer fullstendig rekonstruksjon av fartøyet, for å eliminere turbulens i blodstrømningen, fjerne ateromatøs intima av de aktuelle masser og som støtter betennelse og bidra til utvikling av restenose. Åpen kirurgi gir mulighet for kompleks behandling med protetikk få store grener av abdominal aorta (cøliaki stammen, mesenteriske, bekkenarteriene) med utbredelsen aterosklerose. På samme tid, er mangelen på åpen kirurgi en høy risiko for kardiovaskulære komplikasjoner hos eldre pasienter i forbindelse med anestesi, blodtap, hypervolemi, og andre faktorer.

Kirurgisk behandling av renovaskulær hypertensjon avhenger av arten av stenose, dens egenskaper og den generelle tilstanden til pasienten.

Hos unge pasienter med fibromuscular dysplasi av nyrearterien angioplastikk kan dramatisk påvirke årsaken til hypertensjon, og for å oppnå full normalisering av blodtrykket og antihypertensiva avbryte unødvendig. Full eller delvis (reduksjon i blodtrykk og volum av antihypertensiv terapi som kreves), er effekten observert hos 80-95% av pasientene. Den valgte metode er perkutan ballongangioplastikk med stenting. Effekten av behandlingen er vanligvis vedvarende.

Hos eldre pasienter med aterosklerotisk nyrearteriestenose kirurgisk behandling effektivitet med hensyn til hypertensjon er mye lavere - 10-15%, og risikoen for komplikasjoner er høyere enn hos yngre pasienter med fibromuscular dysplasi. De minst gunstige resultatene er observert hos pasienter med langvarig arteriell hypertensjon, diabetes mellitus, utbredt aterosklerose, inkludert cerebral fartøy.

Ved utvikling av iskemisk nyresykdom utføres kirurgisk behandling primært ikke med det formål å korrigere arteriell hypertensjon, for bevaring av nyrefunksjon. Stabiliserende eller forbedre funksjonen er mulig å oppnå i mer enn  ³ / ₄  -pasienter. Men med liten nyrestørrelse, langvarig, vedvarende reduksjon i filtreringsfunksjonen, langvarig historie av arteriell hypertensjon, er kirurgisk behandling ineffektiv og hindrer ikke utviklingen av kronisk nyresvikt. Høye indekser av motstand i henhold til USDG av fartøyene i den kontralaterale nyren er et ugunstig prognostisk tegn både når det gjelder trykkreduksjon som følge av kirurgisk behandling og i form av nyrefunksjon.

I de fleste tilfeller anbefales perkutan ballongangioplasti med stenting som en metode for valg av aterosklerotisk stenose; med stenose i munnområdet, fullstendig okklusjon eller ineffektivitet ved tidligere perkutan intervensjon - åpen angioplastikk.

Nefrektomi utføres i dag bare sjelden for behandling av alvorlig ildfast renovaskulær hypertensjon - når nyrefunksjonen er fullstendig ødelagt, i henhold til den radioaktive isotop studiene, og plasma-renin-aktiviteten av blod oppnådd ved kateterisering sine årer, betydelig høyere enn i den systemiske sirkulasjon.

Prognose

Prognosen hos pasienter med renovaskulær hypertensjon er ugunstig i sin naturlige retning på grunn av en svært høy risiko for kardiovaskulære komplikasjoner. Moderne medisinsk terapi og kirurgisk behandling av renovaskulær hypertensjon kan radikalt påvirke sykdomsforløpet, men suksess avhenger av tidlig diagnostisering og aktualitet av medisinske inngrep.

[31]