Ondartet arteriell hypertensjon

Ondartet hypertensjon - alvorlig hypertensjon med ødem i den optiske nerven eller papilla omfattende eksudater (ofte blødninger) i fundus, tidlig og hurtig progressiv nyresykdommer, hjerte, hjerne. Arterialtrykk overstiger vanligvis stabilt 220/130 mm Hg.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Ondartet arteriell hypertensjon, som en form for hypertensjon, observeres ikke ofte (opptil 1% av pasientene). Primært malign hypertensiv sykdom er nå ekstremt sjelden (0,15-0,20% blant alle personer med hypertensiv sykdom). De fleste mannlige pasienter er syke i alder opptil 40 år, etter 60 år er forekomsten kraftig redusert, og i 70-årsalderen er sykdommen sjelden registrert.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Fører til ondartet hypertensjon

Arteriell hypertensjon av noe slag (hypertensjon eller symptomatisk hypertensjon) kan skaffe seg malignitet i utviklingsprosessen. De vanligste årsakene til ondartet hypertensjon er:

• parenkymale sykdommer i nyrene (hurtig-progressiv glomerulonephritis);
• terminal nyresvikt;
• stenose av nyrearterien;
• arteriell hypertensjon hos røykere.

I noen tilfeller kan ondartet hypertensjon utvikles i det endokrine patologi (pheochromocytoma, Conn syndrom, tumor reninsekretiruyuschie), kvinner i sen graviditet og / eller i den tidlige fødselsperioden. En slik utvikling observeres hovedsakelig hos ubehandlede eller utilstrekkelig behandlede pasienter.

I motsetning til andre former for hypertensjon, i hvilke det er en gradvis omorganisering elastofibroplasticheskaya arterioler, føre til utvikling av ondartet hypertensjon rager akutte renale arteriolære endrer seg med utvikling av fibrinoid nekrose. Når ondartet hypertensjon nyre arterioler ofte helt obliterans som et resultat av spredning av intimal hyperplasi av glatte muskelceller og fibrinavsetninger i det nekrotiske vaskulære veggen. Disse endringene fører til brudd på lokal autoregulering av blodstrømmen og utviklingen av total iskemi. I sin tur fører nyresykdom til utvikling av nyresvikt.

Som en faktor som er ansvarlig for akutte vaskulære endringer i ondartet hypertensjon, med tanke hormonell spenning, noe som resulterer i ukontrollert syntese og vasokonstriktor-hormoner manifestere:

• en kraftig økning i blod vasokonstriktiv hormon (hormonet i renin-angiotensin-aldosteronsystemet, endotelial pressor hormon, vasopressin, katekolaminer, prostaglandiner og pressor fraksjoner så videre);
• vannelektrolyttforstyrrelser med utvikling av hyponatremi, hypovolemi og ofte hypokalemi;
• utvikling av mikroangiopatier.

Ofte er malign hypertensjon ledsaget av skade på erytrocytter av fibrinstrenger med utvikling av mikroangiopatisk hemolytisk anemi. Samtidig er morfologiske endringer i blodkar med ondartet arteriell hypertensjon med tilstrekkelig og permanent antihypertensiv behandling potensielt reversibel.

[12], [13], [14], [15], [16],

Symptomer ondartet hypertensjon

Ondartet arteriell hypertensjon kjennetegnes av en plutselig utbrudd og rask utvikling av alle symptomene på sykdommen. Utseendet til pasientene er karakteristisk: huden er blek, med en jordaktig tinge. Ofte er det symptomer på ondartet hypertensjon, for eksempel dyspeptiske klager, raskt vekttap helt opp til  cachexia. Arterialtrykk holdes vedvarende på et meget høyt nivå (200-300 / 120-140 mm Hg). Tendens til å øke pulstrykket; Den sirkadiske rytmen av arteriell trykkendringer (perioder med nattreduksjon i arterielt trykk forsvinner). Ofte utvikler hypertonisk encefalopati, forbigående sykdommer i cerebral sirkulasjon med tilhørende klinikk.

Hjertet i hjertet fortsetter vanligvis i henhold til type ventrikulær svikt, med hyppig utvikling av lungeødem. Når ekkokardiografisk forskning viser tegn på hypertrofi og dilatasjon av venstre ventrikel.

Et viktig klinisk og diagnostisk kriterium for ondartet hypertensjon anses å være endringer i fundus, manifestert av blødninger, ekssudater, ødem i optisk nerveplate. Et plutselig synsfelt blir observert i ett eller begge øyne, som utvikles som følge av blødninger eller andre forandringer i netthinnen.

Skjemaer

På nåværende stadium anses malign hypertensjon som en form for hypertensiv sykdom eller symptomatisk arteriell hypertensjon, en uavhengig nosologisk form for sykdommen, beskrevet for første gang av Folgard og Far i 1914 og studert i detalj av E.M. Tareev i midten av XX århundre.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostikk ondartet hypertensjon

Laboratoriediagnostisering av ondartet hypertensjon

Renal sykdom som er kjennetegnet ved utviklingen av proteinuria (nefrotisk syndrom forekommer sjelden), lavere relativ densitet av urin, urinsediment endringer (ofte eritrotsiturii). Med en reduksjon i blodtrykket, reduseres sværhetsgraden av urinssyndromet. Oliguri, økende azotemi, anemi reflekterer tidlig og rask utvikling av terminal nyresvikt, selv om rynkingen av nyrene bare oppdages hos enkelte pasienter. Ofte utvikler ondartet hypertensjon akutt nyresvikt.

Diagnose av ondartet hypertensjon innebærer deteksjon av  anemi, ofte med elementer av hemolyse, erytrocytfragmentering og retikulocytose; koagulopati av typen formidlet vaskulær koagulasjon med utvikling av trombocytopeni, utseendet av fibrin nedbrytningsprodukter i blodet og urinen; ESR økes ofte. De fleste pasienter har høy plasma reninaktivitet og forhøyet aldosteroninnhold.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Behandling ondartet hypertensjon

Ondartet hypertensjon anses som en nødsituasjon. Initial behandling av ondartet hypertensjon - å senke blodtrykket i løpet av 2 dager til 1/3 av det opprinnelige nivå, bør det systoliske blodtrykket ikke synker under 170 mm Hg og det diastoliske blodtrykk - under 95-110 mm hg Til dette formål brukes hurtigvirkende antihypertensive midler administrert intravenøst i flere dager. En ytterligere reduksjon i blodtrykket må utføres sakte (i løpet av de neste ukene) og forsiktig for å unngå organ hypoperfusjon og ytterligere forverring av sine funksjoner.

Behandling av ondartet hypertensjon: legemidler til intravenøs administrering

For intravenøs administrering kan flere legemidler brukes.

Natrium nitroprussid administreres i lang tid (3-6 dager) med en dose på 0,2-8 μg / kg per minutt med titrering av dosen hvert 5. Minutt. Det er nødvendig å kontinuerlig og nøye overvåke blodtrykket og hastigheten på administrasjonen av legemidlet.

Nitroglyserin (innført ved en hastighet på 5 til 200 g / min) - et legemiddel for behandling av hypertensjon i et myokardialt infarkt, ustabil angina, koronar og i alvorlig venstre ventrikkelsvikt.

Diazoksid administreres 50-150 mg intravenøst struino, totaldosen bør ikke overstige 600 mg / dag. Legemidlet fortsetter i 4-12 timer. Legemidlet kan ikke brukes dersom ondartet hypertensjon er komplisert ved hjerteinfarkt eller eksfolierende aorta-aneurisme.

Mulig intravenøs bruk av en ACE-hemmer enalapril i en dose på 0,625-1,25 mg hver 6. Time. Dosen halveres når stoffet kombineres med et vanndrivende middel eller med alvorlig nyresvikt. Legemidlet er indikert ved alvorlig hjertesvikt; Det kan ikke brukes til pasienter med bilateral stenose i nyrene.

Labetolol ha både alfa- og beta-adrenerg blokkerende aktivitet, blir administrert som en bolus av 20-40 mg hver 20-30 min i 2-6 timer. Den totale dose av stoffet skal nå 200-300 mg / dag. Under introduksjonen kan bronkospasme eller ortostatisk hypotensjon utvikles.

Noen ganger er verapamil effektiv med intravenøs stråleinjeksjon i en dose på 5-10 mg. Fosemid inne eller intravenøst brukes som natriuretisk. I tillegg kan plasmaferes og ultrafiltrering brukes.

Behandling av ondartet hypertensjon: legemidler til oral administrasjon

Hvis denne intensive behandling av ondartet hypertensjon utført i 3-4 dager, nå det ønskede resultat, er det mulig å forsøke å gå til behandling med oral medisinering, vanligvis ved hjelp av minst tre forskjellige grupper av antihypertensive medikamenter, velge doser til ytterligere langsom reduksjon i blodtrykket.

Ved tilordning av antihypertensive legemidler bør klart identifisere årsaken til utvikling av ondartet hypertensjon (renoparenhimatoznaya, renovaskulær, ondartet hypertensjon på grunn av endokrine forstyrrelser, ischemisk nyre-sykdom og så videre), tilstanden av nyrefunksjon, andre sykdommer som kunne forklare den fordeler og ulemper ved hver gruppe av antihypertensiva og å bestemme muligheten for kombinert søknad.

Prognose

Det bør tas i betraktning at effektiv antihypertensiv behandling av ondartet hypertensjon bestemmer prognosen hos pasienter med ondartet hypertensjon. Overlevelse av ubehandlede pasienter innen 1 år er bare 20%, mens med tilstrekkelig behandling overstiger 5-års overlevelse 90%.

[27], [28]