Viral hepatitt A

Viral hepatitt A (smittsom hepatitt, epidemisk hepatitt, Botkins sykdom) er en akutt virussykdom hos mennesker med en fekal-oral overføringsmekanisme for patogenet.

Karakterisert av leverbetennelse, et syklisk godartet forløp, og kan være ledsaget av gulsott.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Hovedrollen i utviklingen og aktiveringen av den epidemiologiske prosessen spilles av en person som er smittet med HAV-viruset. Den subkliniske, anicteriske varianten av sykdommen er spesielt farlig når infeksjonen går gjennom inkubasjonsstadiet og frigjør viruset, som skilles ut med avføringen. Prosessen med å frigjøre hepatitt A-patogenet i det ytre miljøet fortsetter til de første kliniske manifestasjonene av sykdommen og varer opptil fire uker. De to første ukene fra sykdomsutbruddet regnes som de farligste med tanke på smittsomhet. I løpet av denne perioden kan viruset oppdages ikke bare i avføring, men også i urin, sæd, vaginal utflod og menstruasjonsblod.

Epidemiologien til hepatitt A er preget av en enhetlig mekanisme for infeksjonsoverføring - fekal-oral, som skjer gjennom mat, vann, husholdning eller kontakt. Epidemiologiske utbrudd av masseinfeksjoner er også typiske for hepatitt A, oftest i institusjoner der en gruppe mennesker samtidig konsumerer forurenset mat eller forurenset vann (barnehager, skolekantiner osv.). Noen eksperter hevder at det også finnes en vertikal, parenteral overføringsvei for hepatitt A. Faktisk er det i praksis isolerte tilfeller av infeksjon av et barn under fødsel av en mor som er bærer av viruset, samt infeksjon med HAV under injeksjonsmanipulasjoner, men disse fenomenene kan ikke anses som typiske.

Hepatitt A klassifiseres som en barnesykdom etter aldersparametere, siden omtrent 80 % av de smittede er barn under 14 år; den voksne befolkningen står for bare 15–20 % av alle registrerte tilfeller av HAV.

I henhold til geografiske parametere ser epidemiologien til hepatitt A slik ut (WHO-statistikk):

• Høy epidemiologisk prevalens av HAV observeres i alle land som er klassifisert som utviklingsland. Dårlige sanitære og hygieniske forhold og utilstrekkelig epidemiologisk kontroll fører til at mer enn 90 % av barn blir smittet med hepatitt A i tidlig alder, før de er 10 år. Masseutbrudd av sykdommen registreres ganske sjelden, og dette forklares med at majoriteten av den voksne befolkningen allerede har hatt HAV og har sterk immunitet mot viruset.
• Det gjennomsnittlige epidemiologiske nivået av HAV-infeksjon er registrert i land klassifisert som utviklingsland i overgangsøkonomier. Betydelige forbedringer i sanitære og hygieniske standarder og epidemiologisk kontroll fører til at små barn sjelden blir syke med hepatitt A. Dette er imidlertid også en paradoksal årsak til HAV-sykdom hos voksne som ikke har immunitet og er svært følsomme for viruset. I slike land observeres periodiske utbrudd av masseinfeksjon med hepatitt A.
• Et lavt nivå av epidemiologisk situasjon assosiert med HAV er observert i alle utviklede land med en stabil sosioøkonomisk situasjon. Tilfeller av infeksjon registreres hovedsakelig blant personer i risikogrupper - personer uten fast bosted, som fører en asosial livsstil. De som foretar turistreiser til land med et høyt epidemiologisk nivå er også i faresonen for å få hepatitt A.

Ifølge den nyeste statistikken fra WHO blir mer enn 1,4 millioner mennesker over hele verden smittet med hepatitt A hvert år.

Sykdommen har lenge vært passende kalt sykdommen med skitne hender, så jo høyere den generelle hygieniske kulturen i landets befolkning er, desto færre tilfeller av infeksjon med HAV-viruset registreres i den.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fører til hepatitt A

Årsaken til hepatitt A er virusets penetrering inn i leverceller, i de fleste tilfeller gjennom forurenset mat. Den andre smitteveien er vann forurenset med avløpsvann. Dermed er mat og ubehandlet vann, selv det som brukes til å vaske rå grønnsaker eller frukt, hovedreservoaret for hepatitt A-infeksjon. Viruset kan også spres gjennom kontakt, for eksempel i miljøet til personer som er smittet med HAV. Følgende situasjoner kan fremkalle infeksjon:

• Å spise mat tilberedt av en person som er smittet med hepatitt A (spesielt hvis personen ikke vasker hendene etter toalettbesøk).
• Inntak av matvarer (grønnsaker, frukt) vasket med ubehandlet vann forurenset med viruset.
• Å spise mat tilberedt av en person som ikke har vasket hendene etter å ha skiftet bleier, eller å gi bleier til et barn som er smittet med hepatitt A.
• Å spise rå sjømat (østers, blåskjell, andre bløtdyr) som lever i virusinfiserte farvann, inkludert avløpsvann.
• Homoseksuell (anal) seksuell kontakt med en person som er smittet med viruset.

Hepatittviruset HAV føles godt i et vannholdig, flytende miljø og er ikke redd for surhet. Etter å ha spist forurenset mat eller vann, kommer HAV-patogenet inn i mage-tarmkanalen, som den trygt passerer gjennom og absorberes i blodet. Dermed kommer hepatitt A inn i leveren og begynner sin patologiske effekt på hepatocytter. Virioner reproduserer seg raskt i organets celler, forlater dem og skilles ut gjennom gallegangene til tarmen. Leverbetennelse og dens skade er forårsaket av en aktiv immunrespons, når T-lymfocytter går inn i kampen mot identifiserte skadede, og derfor utsatt for ødeleggelse, hepatocytter. Nivået av bilirubin som finnes i levercellene øker, det trenger inn i blodet og farger huden i en gulsottfarge som er karakteristisk for hepatitt. Infiserte celler dør, noe som provoserer en betennelsesprosess, leverdysfunksjon og hepatitt i seg selv.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenesen

Hepatitt A regnes som en av de vanligste infeksjonssykdommene i verden. Frem til slutten av 1800-tallet ble sykdommen kalt katarralgulsott og assosiert med en inflammatorisk prosess i gallegangene. Den infeksiøse etiologien til hepatitt A ble identifisert av den store klinikeren S.P. Botkin, siden den gang har dette konseptet vært ledende i praksisen med diagnostisering og behandling av hepatitt, og det var først i 1973 at patogenet ble spesifisert og identifisert. HAV (hepatitt A)-viruset tilhører en gruppe små pikornavirus som mangler et lipoproteinlag, med en enkelttrådet RNA-struktur. Patogenet er svært motstandsdyktig mot effektene av ulike faktorer og kan vedvare i miljøet i flere måneder ved en behagelig romtemperatur. Selv når det er frosset, mister ikke viruset levedyktighet på 1,5–2 år, og det syrebestandige skallet bidrar til å overvinne de beskyttende sekresjonene fra magen og trenge inn i leveren. En person som har hatt hepatitt A opprettholder stabil immunitet mot viruset livet ut.

Infeksjonen kan inaktiveres ved koking eller damping, og bruk av desinfeksjonsmidler - kloramin, formalin og ultrafiolett stråling gjør det mulig å nøytralisere hepatitt A-viruset.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptomer hepatitt A

Symptomer på hepatitt A er relatert til sykdomsforløpet. HAV kan ha forskjellige typer og forekomme i tre former, blant disse er følgende:

Typer:

1. Typisk hepatitt A, som utvikler seg klassisk med alle de karakteristiske symptomene, inkludert gulsott.
2. Hepatitt A er atypisk, som er preget av et ikterisk stadium og et kronisk forløp.

Skjemaer:

1. Den vanligste er den milde formen.
2. En tredjedel av pasientene (28–30 %) får diagnosen en moderat form.
3. Den sjeldneste formen for hepatitt A er alvorlig (ikke mer enn 3 % av tilfellene).

Symptomer på hepatitt A kan også variere og avhenge av sykdomsforløpet:

1. Syklisk, akutt.
2. Gjentakende, langvarig, langvarig.
3. Kronisk, vedvarende.
4. Aggressiv, ledsaget av kolestatiske symptomer (syndrom).

I klinisk og biokjemisk forstand er manifestasjonene av HAV delt inn i følgende syndromer:

1. Cytolyse, karakterisert ved en kraftig økning i direkte bilirubin og et kraftig hopp i nivået av ALT (alaninaminotransferase) i pasientens blod.
2. Kolestase, som også er preget av en økning i nivået av bilirubin i blodet, samt en økning i mengden alkalisk fosfatase og kolesterol.
3. Mesenkymalt inflammatorisk syndrom, som er ledsaget av høye ESR-, gammaglobulinnivåer og en reduksjon i nivået av sublimat i blodet.
4. Alvorlig hepatoprotektivt syndrom, når blodnivået av albumin og fibrinogen synker kraftig og leversvikt (encefalopati) utvikler seg.

Det kan ta 2–4 uker fra smittedebut til de første kliniske symptomene; symptomer på hepatitt A kan være som følger:

Mild hepatitt A:

• Preikterisk periode (3–7 dager):
  • En liten økning i kroppstemperatur, fra 37,2 til 37,7 grader i løpet av de første 2-3 dagene av sykdommen.
  • Periodisk følelse av kvalme, oppkast er mulig.
  • Overfladisk, urolig søvn.
  • En følelse av verkende smerter i leverområdet, i høyre hypokondrium.
  • Dyspepsi, flatulens.
  • Urin og avføring får en atypisk farge - urinen mørkner, avføringen blir depigmentert.
• Gulsottperiode (fra 7 til 10 dager):
  • Gradvis misfarging av huden, senehinnene i øynene gulaktige. Gulsott starter vanligvis i det hvite i øynene og sprer seg over kroppen fra topp til bunn.
  • Forbedring av tilstanden, lindring av smerte i høyre hypokondrium.
• Gjenopprettingsfase:
  • Normalisering av leverfunksjon, gjenoppretting av normal størrelse.
  • Resteffekter av mild tretthet etter fysisk anstrengelse.

Symptomer på moderat hepatitt A:

• Dårlig appetitt.
• Subfebril kroppstemperatur.
• Redusert mengde urin.
• Forstørrelse av leveren.
• Sterke smerter i leverområdet.
• Mørkning av urin og misfarging av avføring.
• Markert gulsott som varer opptil 21 dager.
• Restitusjonsperioden er lengre enn i mild form - opptil 2 måneder.

Alvorlig hepatitt A (sjelden diagnostisert):

• Plutselig sykdomsdebut og rask økning i symptomer.
• Høy kroppstemperatur – opptil 39 grader.
• Mangel på matlyst, mat forårsaker oppkast.
• Når gulsott oppstår, avtar ikke symptomene, men blir tvert imot mer uttalte.
• Alle tegn på generell rusmiddelbruk vises - hodepine, svimmelhet.
• Smerter i muskler og ledd.
• Blødninger under huden (hemorragisk), neseblod.
• Utslett.
• Mangel på trang til å urinere.
• Hepatomegali, splenomegali.

Diagnostikk hepatitt A

Diagnostiske tiltak er delt inn i to typer:

• Spesifikk – påvisning av viruset, dets virioner og immunantistoffer.
• Uspesifikk – bestemmelse av levertilstanden og nivået av hepatocyttskade.

Diagnose av hepatitt A inkluderer anamnese, visuell undersøkelse av pasienten, palpasjon av høyre hypokondrium. Pasientens utseende vurderes - fargen på tungen, det hvite i øynene, huden og kroppstemperaturen noteres.

Enzymimmunoanalyse og biokjemisk blodanalyse er mye brukt som laboratoriediagnostiske metoder. Bestemmelse av proteinmetabolismeparametere, enzymaktivitet og albumin- og bilirubinnivåer brukes som en uspesifikk metode.

Liste over laboratorietester som avslører hepatitt A og betennelse i leveren:

• Immunfermentogram for å bestemme antistoffer mot viruset (HAV-IgM, IgA), som bare kan bestemmes i løpet av den akutte perioden av sykdommen.
• Biokjemiske studier for å bestemme nivået av levercytolyseenzymer - AST (aspartattransferase), ALT (alaminotransferase), Gamma GT eller gamma-glutamyltransferase, alkalisk fosfatase, LDH (laktatdehydrogenase).
• Bestemmelse av nivået av direkte og indirekte bilirubin.
• En test som bestemmer protrombinindeksen, som viser blodkoagulasjonshastigheten.
• Fullstendig blodtelling.
• Koagulogram.
• Generell urinanalyse.

Diagnose av hepatitt A kan være vanskelig ved asymptomatisk sykdomsforløp (anicterisk form). Markører som bidrar til å identifisere viruset er antistoffer fra immunsystemet - IgM, som oftest bare kan oppdages i det akutte sykdomsforløpet, oftere bestemmes IgG-antistoffer, som er en indikator på rekonvalesens, det vil si gjenoppretting av leverfunksjon etter infeksjon. I den første perioden av sykdommen (prodromal) er det også viktig å skille mellom hepatitt og enterovirusinfeksjon, ARVI, siden disse nosologiske formene også manifesterer seg med forhøyet temperatur og tegn på dyspepsi. Influensaviruset er imidlertid preget av nevrotoksiske og katarralsymptomer, og hepatitt har en tendens til å manifestere seg med hepatomegali og endringer i leverfunksjon.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandling hepatitt A

Den terapeutiske strategien for hepatitt A er oftest begrenset til et spesielt skånsomt kosthold, som innebærer å begrense fettinntaket og tilsette karbohydrater. Som regel er dette utnevnelsen av diett nr. 5 ifølge Pevzner. Sengeleie, redusert fysisk aktivitet og stress, og rikelig med væskeinntak er også nyttige. For å lindre symptomer innebærer behandling av hepatitt A bruk av koleretiske legemidler, infusjoner, hepatoprotektorer og antispasmodika. Strategien og de taktiske handlingene i HAV-terapi kan systematiseres og presenteres som følger:

Grunnleggende aktiviteter	Sengelejeregime
	Kosthold, spesifikk terapeutisk ernæring (tabell nr. 5). I den akutte perioden av sykdommen og ved moderat hepatitt er kosthold nr. 5a indisert.
Avgiftningstiltak for rensing av mage-tarmkanalen og leveren	Formålet med enterosorbenter - polyphepan, enterosgel, lignosorb
Avgiftningstiltak for å rense blodet gjennom urinveiene og nyrene	Rikelig med alkaliske drikker (mineralvann, ferskpresset grønnsaksjuice og ikke-sure fruktjuicer). Det er mulig å bruke medisiner - diuretika, samt glukokortikosteroider.
Avgiftningstiltak for å fjerne giftstoffer gjennom huden	Varme, regelmessige bad, dusjer, hudpleie for å aktivere svette og blodsirkulasjon
Nøytralisering av hypoksi i organvev, lipidperoksidasjon	Hensikten med antioksidanter er vitamin E, A, C, PP, Essentiale og Riboxin.
I alvorlige tilfeller av sykdommen er ekstrakorporale avgiftningsmetoder indikert.	Plasmaferese, plasmasorpsjon, hemosorpsjon, hemoksygenering
Tiltak som bidrar til å korrigere leverens proteinfunksjoner og dens regenerering	Aminosyrer, albumin, plasma intravenøst Vitamin- og mineralbehandling (oral, ved injeksjon) Kaliumholdige preparater
Nøytralisering av nekrose og fibrose i levervev	Forskrivning av proteinasehemmere - Gordox, Contrikal, hormonelle legemidler
Lindring av koleostase	Resept på ursodeoksykolsyre og andre typer syrer i denne gruppen, preparater som inneholder den - ursofalk, chenofalk, taurofalk. Bruk av enterosorbenter. Tubage eller resept på koleretiske midler.
Behandling av hepatitt A med det formål å korrigere hemostase	Resepter i henhold til koagulograminformasjon
Korrigering av funksjonene i mage-tarmkanalen, gallesystemet	Resept på probiotika, prebiotika og enzymer

Forebygging

Forebyggende tiltak mot mange virussykdommer inkluderer personlig hygiene. Hvis nese og munn er sårbare for infeksjon med influensaviruset, som patogenet kan komme inn i kroppen gjennom, er forebygging av hepatitt A å vaske hendene rent, fordi det ikke er tilfeldig at hepatitt A ble kalt "sykdommen med skitne hender". Som i tilfelle av andre tarmsykdommer inkluderer forebyggende tiltak bearbeiding av matvarer, rensing eller koking av vann og overholdelse av de enkleste reglene for sanitære og hygieniske standarder. I denne forstand er ikke bare personlig forebyggende innsats effektiv, men også systematisk testing, behandling av drikkevann, vurdering av renheten og sikkerheten til matvarer av sanitære og epidemiologiske tjenester på nivå med statlige programmer.

I tillegg er forebygging av hepatitt A en medisinsk undersøkelse av befolkningen og observasjon av personer som kommer i kontakt med pasienter som er smittet med HAV-viruset. Overvåking av kontaktpersonenes tilstand utføres i 30–35 dager med obligatorisk ukentlig registrering av kliniske symptomer, kontroll av ALT-aktiviteten (biokjemisk blodprøve) og påvisning av antistoffer mot viruset (immunoenzymtest). Hvis kontaktpersonene er gravide og barn under 12–14 år, er det indikert å administrere en profylaktisk dose immunglobulin. Den mest effektive forebyggingsmetoden over hele verden anses å være rettidig vaksinasjon mot hepatitt A, spesielt i områder med økt epidemiologisk infeksjonsnivå.

Andre anbefalinger for forebygging er ikke vanskelige å implementere:

• Vask hendene grundig, helst med såpe, etter hvert besøk på et privat eller offentlig toalett.
• Vask rå grønnsaker og frukt grundig, helst med kokende vann, eller i ekstreme tilfeller med rennende vann over lengre tid.
• Hvis mulig, er det lurt å helle kokende vann over grønnsaker og frukt, spesielt hvis de er beregnet på barn.
• Bruk kun råvann fra rene kilder som er testet av relevante tjenester. Hvis det er tvil om vannets kilde, bør vannet kokes i 3–5 minutter.
• Vask hendene hver gang du tilbereder mat, så vel som før du spiser.
• Vask hendene etter å ha besøkt offentlige steder, etter å ha reist med offentlig transport.
• Lær barn å følge reglene for personlig hygiene.
• Ikke prøv frukt og bær på spontane markeder.
• Unngå å spise matvarer med tvilsomt utseende.
• Sjekk regelmessig hygienesertifikater og utløpsdatoer på produkter kjøpt i butikker og supermarkeder.
• Ikke bruk bestikk eller hygieneartikler til personer som er smittet med hepatitt.

Hepatitt A-vaksinasjon

I dag regnes vaksinasjon mot hepatitt A som grunnlaget for forebyggende tiltak som bidrar til å stoppe infeksjon av befolkningen med HAV-viruset. Vaksinen er et nøytralisert virus som er preget av høy immunogenisitet. Vaksinasjon utføres to ganger med et intervall på seks måneder og et år. Immunantistoffer mot den administrerte vaksinen vises i kroppen etter 1,5–2 uker, immunbeskyttelsen etter vaksinasjon varer i minst seks år, maksimalt ti år.

Det antas at vaksinasjon mot hepatitt A er effektiv fra en svært tidlig alder, men den utføres oftest fra treårsalderen. Vaksinasjoner er også indisert for voksne som ikke har hatt HAV, og for personer i grupper med potensiell infeksjon (risikogrupper).

Kategorier av personer som er i faresonen for å få hepatitt A:

• Medisinsk personell ved behandlingsinstitusjoner som har kontakt med pasientgrupper, samt personell ved sykehus for infeksjonssykdommer.
• Alle ansatte ved barneskoler og førskoleinstitusjoner uten unntak.
• Ansatte som jobber i offentlige serveringssteder, samt personer som jobber i vannforsyningssystemet i befolkede områder.
• Personer med en historie med leversykdom.
• Folk som planlegger reiser til land med høye epidemiologiske nivåer av hepatittinfeksjon.
• Personer i kontakt med pasienter/bærere av hepatitt A (familiemedlemmer, slektninger).
• Personer som har seksuell kontakt med smittede partnere.

Vaksinasjon mot hepatitt A anbefales også for de som bruker injeksjonsmedisiner og foretrekker homoseksuell seksuell kontakt.

I dag har legemiddelindustrien begynt å produsere vaksiner som kan brukes til barn fra ett år og oppover.

[ 30 ]

Prognose

Blant alle typer hepatitt regnes HAV som relativt trygg for leveren. Sykdommen kan faktisk forsvinne av seg selv etter 5–6 uker fra infeksjonsstart, noe som er spesielt typisk for den akutte formen for hepatitt. I denne forstand er prognosen for hepatitt A gunstig, og alvorlige komplikasjoner anses som et unntak snarere enn en typisk konsekvens. Transformasjon av HAV til en fulminant (rask) form, som ender med pasientens død, er ekstremt sjelden.

Slike tilfeller diagnostiseres hos pasienter med hepatitt B og C i sykehistorien. Dødelig utfall hos slike pasienter skyldes generell forgiftning av kroppen, akutt leversvikt og omfattende nekrose av levervev. Risikoen for et ugunstig utfall av sykdommen er lav og er:

• Barn under 10 år – 0,1 %.
• Barn fra 10 til 15 år – 0,3 %.
• Voksne under 40 år – 0,3 %.
• Personer over 40 år – 2,1–2,2 %.

I tillegg avhenger prognosen for hepatitt A av regionale epidemiologiske spesifikasjoner, immunsystemets tilstand og leverfunksjonen til en person på tidspunktet for infeksjon med viruset. Imidlertid ender HAV i de fleste tilfeller med fullstendig bedring.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]