Hepatitt A - Diagnose

Diagnosen hepatitt A stilles basert på kliniske, epidemiologiske og laboratoriedata. Informasjonsinnholdet i disse komponentene er ikke det samme. Kliniske tegn kan klassifiseres som støttende, epidemiologiske tegn som antydende, mens resultatene av laboratorieundersøkelser er av avgjørende betydning i alle stadier av sykdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laboratoriediagnostikk av hepatitt A

Laboratoriediagnostiske metoder for hepatitt A er delt inn i spesifikke og uspesifikke. Spesifikke metoder er basert på å identifisere patogenet, dets antigener eller antistoffer.

For å oppdage hepatitt A-viruset brukes vanligvis immunelektronmikroskopi (IEM) og dens forskjellige modifikasjoner, samt immunofluorescensmetoder (IF), radioimmunoassay (RIA) og enzymbundet immunosorbentanalyse (ELISA) og andre. Hepatitt A-virusantigenet påvises i avføringen til pasienter 7–10 dager før kliniske symptomer og i de første dagene av sykdommen, noe som kan brukes til tidlig diagnose. På grunn av arbeidsintensiteten har imidlertid metodene for å oppdage viruset og dets antigen ikke blitt utbredt i praktisk arbeid.

For tiden er spesifikk diagnostikk av hepatitt A utelukkende basert på bestemmelse av antistoffer mot virus av klasse IgM (anti-HAV IgM) og IgG (anti-HAV IgG) ved radioimmunoassay eller ELISA. Begge metodene er svært sensitive og spesifikke.

Ved sykdomsdebut dukker IgM-antistoffer (anti-HAV IgM) opp i blodet. Syntesen av disse begynner allerede før de første kliniske symptomene oppstår, og øker i den akutte fasen av sykdommen. Deretter synker antistofftiteren gradvis, og anti-HAV IgM forsvinner fra sirkulasjonen 6–8 måneder etter sykdomsdebut. Anti-HAV klasse IgM finnes hos alle pasienter med hepatitt A, uavhengig av sykdommens alvorlighetsgrad, inkludert alle latente, anikteriske og inapparente former. Syntesen av IgG-antistoffer (anti-HAV IgG) begynner på et senere stadium av sykdommen, vanligvis 2–3 uker etter sykdomsdebut. Titeren øker saktere og når et maksimum i 5–6 måneder av rekonvalesensen. Derfor brukes kun anti-HAV klasse IgM til å diagnostisere hepatitt A i alle stadier av sykdommen. Den diagnostiske verdien av IgG-antistoffer kan bare aksepteres ved en økning i titer i sykdommens dynamikk.

Antistoffer mot HAV av IgG-klassen påvises i blodet etter åpenbar eller latent hepatitt A over en ubestemt lang tidsperiode, noe som lar oss vurdere tilstanden til befolkningens immunstruktur og dens beskyttelse mot hepatitt A.

Uspesifikke metoder er av stor betydning for å vurdere prosessens aktivitet, alvorlighetsgrad, forløpets egenskaper og prognose. Blant de mange laboratorietestene som foreslås for disse formålene, er bestemmelsen av aktiviteten til hepatocellulære enzymer, pigmentmetabolismeindekser og leverens proteinsyntetiserende funksjon av avgjørende betydning.

Indikatorer for levercelleenzymaktivitet har en sentral plass i all uspesifikk diagnostikk av viral hepatitt. Resultatene av enzymaktivitetsbestemmelse kan betraktes som en slags "enzymologisk punktering" av leveren. Blant de mange enzymtestene som brukes i hepatologi, er de mest brukte bestemmelse av aktiviteten til ALT, ASAT, F-1-FA, sorbitoldehydrogenase, glutamatdehydrogenase, urokaninase og noen andre.

Økt aktivitet av transferaser i den akutte perioden av typisk hepatitt A observeres i 100 % av tilfellene, i anicteriske former - i 94 %, i latente former - i 80 %. Aktiviteten til ALAT øker i større grad enn ASAT, derfor er ASAT/ALAT-forholdet i den akutte perioden av hepatitt A mindre enn én. Aktiviteten til transferaser avtar etter hvert som bedring skjer, og ASAT/ALT-forholdet nærmer seg én. Under en eksaserbasjon øker aktiviteten til transferaser igjen flere dager før de kliniske manifestasjonene av en eksaserbasjon. I langvarige former forblir aktiviteten til transferaser forhøyet gjennom hele sykdomsperioden.

Med høy sensitivitet i transaminasetesten bør dens manglende spesifisitet for viral hepatitt bemerkes. Høy transaminaseaktivitet observeres ved hjerteinfarkt, leverkreft og sykdommer i bukspyttkjertelen. En liten økning i aktivitet kan observeres ved akutte luftveisinfeksjoner, lungebetennelse, gastroenteritt, infeksiøs mononukleose, hepatokolecystitt, etc. Imidlertid observeres kun høy (titalls ganger høyere enn normale verdier) og stabil hypertransferasemi bare ved viral hepatitt (og hjerteinfarkt).

Blant de såkalte leverspesifikke enzymene er F-1-FA av største betydning. Økt aktivitet av dette enzymet observeres kun ved viral hepatitt og finnes ikke ved andre infeksjonssykdommer; det samme kan sies om andre leverspesifikke enzymer - GLDG, urokaninase, etc. Graden av økning i aktiviteten til disse enzymene korrelerer også med alvorlighetsgraden av sykdommen - jo mer alvorlig sykdomsformen er, desto høyere er aktiviteten deres.

Det skal imidlertid bemerkes at normalisering av leverspesifikk enzymaktivitet hos noen pasienter skjer raskere enn normalisering av ALAT-aktivitet, noe som reduserer den prognostiske verdien av å bestemme leverspesifikk enzymaktivitet. For å løse alle kliniske problemer fullt ut er det rasjonelt å bruke et sett med enzymtester i praktisk arbeid. Bestemmelse av ALAT- og F-1-FA-aktivitet kan anses som optimal.

Indikatorer for pigmentmetabolisme har dårligere informasjonsinnhold enn enzymtester, siden en økning i nivået av konjugert bilirubin i blodserumet ved viral hepatitt observeres på et relativt sent stadium av sykdommen - vanligvis på den 3.-5. dagen av sykdommen, og ved anicteriske former forekommer det ikke en økning i bilirubininnholdet i blodserumet i det hele tatt.

En tidlig laboratorietest som indikerer en forstyrrelse i pigmentmetabolismen kan være bestemmelse av urobilin og gallepigmenter i urinen.

I de tidlige stadiene av sykdommen finnes gallepigmenter i urinen i 80–85 % av tilfellene. Intensiteten av bilirubinuri øker med sykdommens alvorlighetsgrad, og generelt gjentar bilirubinurikurven nivået av konjugert bilirubin i blodet.

Svært få urobilinogen- og urobilinlegemer kan påvises hos friske personer ved hjelp av kvantitative metoder. Når leveren er skadet, blir ikke urobilinlegemene holdt tilbake av levercellene og går over i blodet og deretter i urinen. Urobilinuri opptrer i de tidlige stadiene av sykdommen, når et maksimum ved begynnelsen av gulsott, og avtar deretter. På høyden av alvorlig gulsott oppdages vanligvis ikke urobilinlegemer i urinen. Dette forklares med det faktum at i løpet av denne perioden kommer mesteparten av det konjugerte bilirubinet inn i blodet, men det kommer ikke inn i tarmen, så antallet urobilinlegemer i tarmen synker kraftig.

Etter hvert som gulsott avtar, og bilirubinutskillelsen fra hepatocytter og gallegangenes åpenhet gjenopprettes, øker mengden urobilinlegemer i tarmen, og de kommer inn i leveren igjen i økende mengder. Samtidig forblir sistnevntes funksjon svekket, og derfor kommer urobilinlegemer inn i blodet ved regurgitasjon og skilles ut med urinen. Mengden urobilin i urinen øker igjen kraftig. Langvarig urobilinuri indikerer en patologisk prosess som vedvarer i leveren.

Av indikatorene på leverens proteinsyntetiserende funksjon er sedimentær tymoltest den viktigste for å diagnostisere hepatitt A. Ved hepatitt A øker indikatorene 3–5 ganger, og som regel fra sykdommens første dager. Etter hvert som de kliniske manifestasjonene avtar, avtar tymoltestindikatorene sakte. Fullstendig normalisering hos de fleste pasienter observeres ikke selv ved klinisk bedring. Ved langvarig sykdomsforløp forblir tymoltestindikatorene forhøyede i lang tid. Under en forverring øker indikatorene for denne testen igjen.

Andre sedimentære tester (korrosivt sublimat, Veltman, etc.) har ingen diagnostisk verdi for hepatitt A.

Kliniske diagnostiske kriterier for hepatitt A

Diagnosen hepatitt A er i typiske tilfeller basert på den akutte sykdomsdebuten med en kortvarig temperaturøkning og forekomst av russymptomer i varierende grad (sløvhet, tap av appetitt, kvalme, oppkast, etc.). Allerede i denne perioden opplever mange pasienter en følelse av tyngde i høyre hypokondrium, økt følsomhet eller til og med smerte når man banker på høyre kant av ribbeina eller palperer leverområdet. Tungen er vanligvis belagt.

Diagnostikken forenkles betydelig dersom pasienter klager over magesmerter alene, og spesielt dersom palpasjon avslører en forstørret lever og ømhet i den. Dette symptomet kan betraktes som det viktigste objektive tegnet på hepatitt A i den pre-ikteriske perioden. Ved slutten av den første perioden av sykdommen, oftest 1-2 dager før gulsott oppstår, avsløres et annet svært informativt tegn - mørkfarging av urinen og deretter misfarging av avføringen.

[ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologiske kriterier for hepatitt A

En detaljert epidemiologisk anamnese lar oss hos de fleste pasienter fastslå kontakt med en pasient med hepatitt i familien eller gruppen 2–4 uker før de første tegnene på sykdommen. Omtrent en tredjedel av pasientene har ikke åpenbar kontakt, men i disse tilfellene kan kontakt med personer som lider av latente eller usynlige former for sykdommen, som kan oppstå under dekke av andre sykdommer, ikke utelukkes.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Laboratoriekriterier for alvorlighetsgrad

Et stort antall laboratorietester som karakteriserer leverens funksjonelle tilstand, er foreslått, og disse anbefales for bruk i vurderingen av sykdommens alvorlighetsgrad. For praktisk arbeid er det imidlertid nødvendig å bestemme et minimumssett med laboratorieindikatorer som for det første best mulig gjenspeiler graden av funksjonell leversvikt, og for det andre kjennetegnes av spesifisitet.

I dette minimale komplekset legger vi stor vekt på bestemmelse av totalt bilirubin og dets fraksjoner i blodserumet, vurdering av leverens proteinsyntetiserende funksjon primært ved hjelp av blodkoagulasjonsfaktorer og sublimatiter, og studiet av aktiviteten til enzymer med ulik subcellulær lokalisering.

Bilirubin og dets fraksjoner

Jo mer alvorlig sykdomsformen er, desto høyere er bilirubinnivåene i blodserumet. Ved milde former overstiger det totale bilirubininnholdet i de aller fleste tilfeller (95 %) ikke 85 μmol/l og er i gjennomsnitt 57,7+25,9 μmol/l i henhold til Jendrassik-Gleghorn-metoden. Ved moderate former er det totale bilirubinnivået i 80 % av tilfellene mellom 85 og 170 μmol/l, med et gjennomsnitt på 111,3±47,4 μmol/l. Ved alvorlige former har nesten alle pasienter et totalt bilirubinnivå på 140 til 250 μmol/l. Forskjellen mellom disse verdiene er statistisk signifikant (T>2 ved p 0,05).

Dermed tilsvarer graden av hyperbilirubinemi alvorlighetsgraden av leverskaden. Det er imidlertid ofte vanskelig å vurdere alvorlighetsgraden av sykdommen kun ut fra det totale bilirubinnivået i blodserumet, siden det finnes tilfeller av alvorlig hepatitt der nivået av totalt bilirubin i blodserumet ikke er mer enn 85 μmol/l, og omvendt, det finnes tilfeller med for høye totale bilirubinnivåer (opptil 400 μmol/l) med moderat skade på leverparenkymet. Hos slike pasienter dominerer den kolestatiske komponenten i mekanismen for pigmentmetabolismeforstyrrelser. Derfor gis det spesielt stor betydning ved vurderingen av alvorlighetsgraden av viral hepatitt til ukonjugert (indirekte) bilirubin, hvis innhold i alvorlige former øker i gjennomsnitt med 5–10 ganger sammenlignet med normen, mens det i milde og moderate former bare observeres en 1,5–2 ganger økning. Alvorlighetsgraden av sykdommen gjenspeiles best av monoglukuronidfraksjonen, som i milde former overstiger normale verdier med 5 ganger, og i moderate former - med 10 ganger eller mer. En økning i monoglukuronidfraksjonen kan imidlertid neppe betraktes som bare en indikator på alvorlig leverskade, siden økningen stadig observeres ved kolestatisk og til og med mekanisk gulsott. Derfor er det bedre å fokusere på innholdet av ukonjugert bilirubin ved hjelp av Jendrassik-Gleghorn-metoden når man vurderer alvorlighetsgraden. En økning i den ukonjugerte fraksjonen indikerer et brudd på pigmentkonjugering i leverceller og fungerer derfor som en indikator på utbredte nekrobiotiske prosesser i leverparenkym.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Indikatorer for leverens proteinsyntetiserende funksjon

Leverens ledende rolle i proteinsyntese har blitt vist i en rekke studier av innenlandske og utenlandske forfattere. Det er bevist at albuminer, fibrinogen, protrombin, prokonvertin og hoveddelen av α- og Y-globuliner, samt komplekse proteinkomplekser (glyko- og lipoproteiner, ceruloplasmin, transferrin, etc.) hovedsakelig syntetiseres i ribosomene til hepatocytter. Det skal bemerkes at bestemmelsen av totalt protein i blodserum ikke kan brukes til å vurdere alvorlighetsgraden av sykdommen, siden de digitale verdiene for milde, moderate og alvorlige former for virale hepatocytter hos pasienter ikke avviker vesentlig. Det samme kan sies om proteinspekteret i blodet, som, selv om det er preget av noe dysproteinemi ved hepatitt A på grunn av en reduksjon i nivået av albuminer og en økning i Y-globuliner, avhenger graden av uttrykk av disse endringene lite av alvorlighetsgraden av sykdommen.

Blant laboratorieparametrene som karakteriserer leverens proteinsyntetiserende funksjon, er det viktigste for å vurdere alvorlighetsgraden av viral hepatitt bestemmelsen av blodkoagulasjonsfaktorer i blodserumet. Jo mer alvorlig formen for hepatitt er, desto lavere er protrombininnholdet i blodserumet. Det samme kan sies om fibrinogen og spesielt prokonvertin. Disse blodkoagulasjonsfaktorene syntetiseres utelukkende i leveren, og i tillegg er halveringstiden deres fra flere timer (prokonvertin) til 3 dager (fibrinogen), noe som forutbestemmer en rask og uopprettelig reduksjon i nivået av fibrinogen og prokonvertin selv i milde former for viral hepatitt. En reduksjon i nivået av prokonvertin observeres selv i tilfeller der sykdommen oppstår med et normalt nivå av bilirubin. Det er fastslått en avhengighet av innholdet av fibrinogen og prokonvertin av sykdomsforløpet: med et jevnt syklisk forløp normaliseres innholdet raskt, en langsiktig reduksjon i nivået tilsvarer et langvarig sykdomsforløp, noe som kan brukes til prognose.

Ved hepatitt A øker konsentrasjonen av nesten alle aminosyrer i blodserumet. Utskillelsen av de fleste aminosyrene med urin øker også. Graden av hyperaminoacidemi og hyperaminoaciduri er direkte avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad. På høyden av kliniske manifestasjoner i milde former av sykdommen overstiger det totale innholdet av aminosyrer i blodserumet kontrollverdiene med gjennomsnittlig 2 ganger, og i daglig urin - med 1,4 ganger, i moderat - med 3 og 1,7 ganger, og i alvorlige former - med henholdsvis 4 og 2,2 ganger.

Tilstanden til leverens proteinsyntetiserende funksjon kan også indirekte bedømmes ved endringer i kolloidreaksjoner - sublimat- og tymoltestene. Tymoltestverdien avhenger imidlertid lite av alvorlighetsgraden av leverskaden og kan ikke brukes til å vurdere alvorlighetsgraden av viral hepatitt. Sublimattesten er av større betydning for å vurdere alvorlighetsgraden av viral hepatitt, hvis verdi nesten alltid synker i alvorlige former, mens den i milde former holder seg innenfor normalområdet.

Aktivitet av enzymer med ulik subcellulær lokalisering. Eksperimentet viste at når hepatocytter blir skadet av karbontetraklorid, er det cytoplasmatiske enzymer som ikke er assosiert med cellulære organeller - aldolaser, transaminaser, laktatdehydrogenaser og andre stoffer - som først kommer inn i blodet. Ved dypere skade frigjøres enzymer med mitokondrielle, lysosomale og andre intracellulære lokaliseringer. Disse dataene underbygger teoretisk definisjonen av enzymaktivitet med ulik subcellulær lokalisering for å vurdere alvorlighetsgraden av leverskade.

Cytoplasmatiske enzymer

Etter hvert som alvorlighetsgraden av viral hepatitt øker, øker aktiviteten til cytoplasmatiske enzymer: i milde former av sykdommen overstiger de leverspesifikke F-1-FA-nivåene i blodet verdiene hos friske individer med 11 ganger, i moderate former - med 18 ganger, og i alvorlige former - med 24 ganger. Aktiviteten til lever-LDH overstiger normen med henholdsvis 3, 6 og 8 ganger. Nivåene av andre cytoplasmatiske enzymer - ALT, AST, F-1-6-FA - avhenger imidlertid mindre av alvorlighetsgraden. I milde former økte ALT-aktiviteten dermed med 6 ganger, i moderate former - med 6,4 ganger, og i alvorlige former - med 8 ganger. Aktiviteten til F-1-6-FA, laktatdehydrogenase, etc. korrelerer også dårlig med alvorlighetsgraden av sykdommen.

Derfor anbefales det blant de mange cytoplasmatiske enzymene for å vurdere alvorlighetsgraden av viral hepatitt å bestemme aktiviteten til organspesifikke leverenzymer F-1-FA og den femte fraksjonen av laktatdehydrogenase i blodserum, mens de uspesifikke leverenzymene ALT, AST, F-1-6-FA og andre cytoplasmatiske enzymer ikke kan anbefales til disse formålene.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Mitokondrielle enzymer

Ifølge de fleste forfattere øker aktiviteten til mitokondrielle enzymer i blodserumet hovedsakelig ved alvorlig leverskade.

Aktiviteten til mitokondrielle enzymer øker hos alle pasienter med viral hepatitt, og jo mer alvorlig sykdommen er, desto høyere er aktiviteten. I den akutte perioden av sykdommen har halvparten av pasientene med moderate former og alle pasienter med alvorlige former MDG-4 i blodserumet, noe som ikke observeres i milde former. Aktiviteten til glutamatdehydrogenase i milde former overstiger kontrollverdiene med 5 ganger, i moderate former - med 9 ganger, og i alvorlige former - med 18 ganger. En lignende avhengighet observeres i andre enzymer med mitokondriell lokalisering. Disse dataene lar oss anbefale å bestemme aktiviteten til mitokondrielle enzymer for å vurdere alvorlighetsgraden av viral hepatitt.

Lysosomale enzymer

Ved viral hepatitt er hepatocyttlysosomer naturlig involvert i den patologiske prosessen, og tidspunktet for deres involvering tilsvarer uttalte morfologiske endringer i leverparenkymet.

I den akutte perioden med viral hepatitt øker aktiviteten til RNase, leucinaminopeptidase, katepsin D og C hos alle pasienter, og den er høyere jo mer alvorlig leverskaden er. Et omvendt forhold observeres for katepsin B og spesielt A, hvis aktivitet viser en klar tendens til å avta med økende alvorlighetsgrad av sykdommen.

Proteolysehemmere

For tiden er 6 proteolysehemmere kjente og godt studerte: alfa1-antitrypsin (a1-AT), a2-makroglobulin (a-MG), antitrombin III, C _II- inaktivator, a-antichymotrypsin og inter-a-antitrypsin. Alle proteinasehemmere syntetiseres nesten utelukkende av leveren. Dette bestemmer deres betydning for å vurdere alvorlighetsgraden av viral hepatitt. Blant alle proteolysehemmere har a2-MG og a1-AT den største kliniske betydningen. Det er kjent at a1-AT står for omtrent 90 % av den totale aktiviteten til alle hemmere. Det hemmer aktiviteten til trypsin, plasmin, chymotrilsin, elastase, etc. Til tross for at α2-MG står for omtrent 10 % av den totale antiproteolytiske aktiviteten til blodserum, tiltrekker det seg oppmerksomhet fra klinikere først og fremst fordi det hemmer ikke bare trypsin, chymotrypsin, plasmin, trombin, elastase, men også aktiviteten til de fleste katepsiner i levervevet, som er assosiert med autolysesyndrom ved viral hepatitt. Det antas også at α2-MG spiller rollen som en regulator av koagulasjons- og kininsystemene, som er av stor betydning i patogenesen av viral hepatitt.

Blodinnholdet av a1AT ved milde, moderate og alvorlige former for viral hepatitt øker proporsjonalt med alvorlighetsgraden av sykdommen, mens nivået av a2-MG derimot synker. Det bør imidlertid bemerkes at forskjeller i innholdet av disse inhibitorene avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen ikke alltid er pålitelige.

Blodlipidindekser

Ved viral hepatitt hos barn observeres betydelige endringer i lipidspekteret i blodserumet. I den akutte perioden, i alle former av sykdommen, øker innholdet av triglyserider, fosfolipider, ikke-esterifiserte fettsyrer (NEFA), mono-, diglyserider og fritt kolesterol. Uttrykksgraden av disse lidelsene er direkte avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad. Hvis innholdet av triglyserider, fosfolipider, mono-, diglyserider, fritt kolesterol og totale lipider øker med gjennomsnittlig 50 % i milde former, øker det mer enn dobbelt så mye i moderate og alvorlige former.

Innholdet av NEFA øker enda mer betydelig. I milde former overstiger mengden normalverdiene med 2-3 ganger, og i alvorlige former - med 4-5 ganger. En annen avhengighet karakteriserer dynamikken til kolesterolestere: i milde former er innholdet innenfor normalområdet, i alvorlige former - under normen med 40-50 %. Nivået av totalt kolesterol avhenger ikke av sykdommens alvorlighetsgrad. Ved alle former for viral hepatitt har mengden totalt kolesterol en tendens til å øke, hovedsakelig på grunn av økningen i den frie fraksjonen. Kolesterolesterifiseringskoeffisienten synker mer jo mer alvorlig sykdomsformen er. I mild form er den i gjennomsnitt 0,53 ± 0,009, i moderat form - 0,49 ± 0,015, i alvorlig form - 0,41 ± 0,013 (normal - 0,69 ± 0,01).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Noen indikatorer på interstitiell metabolisme

En universell rolle i den mellomliggende metabolismen av proteiner, fett og karbohydrater tilhører prosessene med biologisk acetylering, hvis aktivitet hovedsakelig er assosiert med aktiviteten til koenzym A (CoA) og avhenger av leverens funksjonelle tilstand. Koenzym A aktiverer organiske syrer under påvirkning av de tilsvarende enzymene, og danner tioestere med dem - energirike forbindelser som kan delta i reaksjoner med en rekke forbindelser i cellen. Gjennom CoA utføres forbindelsen mellom karbohydrat- og fettmetabolisme og trikarboksylsyresyklusen (Krebs-syklusen). CoA deltar i syntesen av et bredt spekter av forbindelser: kolesterol, steroidhormoner, i oksidasjon av frie fettsyrer, oksidativ dekarboksylering av pyruvat, etc.

Kroppens acetyleringskapasitet kan bedømmes ut fra prosentandelen acetylerte sulfonamider som skilles ut i daglig urin etter en dose med hvitt streptocid i en dose på 0,1–0,3 g per dose. Intensiteten av acetyleringsprosessene til sulfonamider avhenger direkte av den biologiske aktiviteten til acetyleringsprosessene i kroppen. Ved å bestemme prosentandelen acetylerte sulfonamider kan man derfor indirekte bedømme de cytobiokjemiske prosessene som forekommer i leverceller.

Hos friske personer er evnen til acetylering i gjennomsnitt 52,5 ± 0,93 %. Ved viral hepatitt er evnen til acetylering på sykdommens høydepunkt betydelig redusert: i mild form - til 44 ± 1,38 %, i moderat form - til 38 ± 1,25, og i alvorlig form - til 30,6 + 3,33 %.

Av de andre indikatorene på interstitiell metabolisme knyttet til vurderingen av leverens funksjonelle tilstand, og dermed vurderingen av sykdommens alvorlighetsgrad, bør man være oppmerksom på bestemmelsen av innholdet av pyruvinsyre og melkesyre, som, som kjent, spiller en viktig rolle i prosessene for nedbrytning og syntese av karbohydrater. Dynamikken i gjennomsnittlige pyruvatverdier er omvendt relatert til dens evne til å acetylere sulfonamider. I mild form overstiger konsentrasjonen av pyruvat normale verdier med 2 ganger, i moderat form - med 2,5, og i alvorlig form - med 4 ganger.

Dermed kan man si at leverens funksjonelle tilstand gjenspeiles av ulike biokjemiske indikatorer, men ingen av dem i individuelle verdier, aktiviteten til spesifikke levercelleenzymer (F-1-FA, GLDG, etc.) overstiger standardene med 5-10 ganger.

Sykdomsforløpet er syklisk. Varigheten av den ikteriske perioden er i gjennomsnitt 7–10 dager. Normalisering av leverstørrelsen skjer på den 25.–35. dagen. Omtrent samtidig er dens funksjonelle tilstand fullstendig gjenopprettet. Bare hos 5 % av pasientene tar sykdommen et langvarig forløp.

Differensialdiagnose av hepatitt A

I den preikteriske perioden av hepatitt A stilles diagnosen ARVI feilaktig i 70–90 % av tilfellene. Vanskene med diagnosen ligger i at det i den første perioden av hepatitt A noen ganger oppdages lett hyperemi i slimhinnen i orofarynx eller tett nese. Det bør imidlertid tas i betraktning at katarrale fenomener (hoste, rennende nese) ikke er typiske for hepatitt A, og hvis de oppstår, er de vanligvis forårsaket av gjenværende effekter av ARVI eller er en konsekvens av det kombinerte forløpet av hepatitt A og ARVI. Sykdommens dynamikk er viktig for differensialdiagnose. Hos pasienter med hepatitt A kan russymptomer vedvare når kroppstemperaturen synker. Dyspeptiske lidelser (kvalme, oppkast) vedvarer, magesmerter oppstår ofte, leveren forstørres, noe som ikke er typisk for luftveisinfeksjoner.

Diagnostiske feil kan oppstå når man skiller hepatitt A fra tarminfeksjoner, akutt blindtarmbetennelse, helminthisk invasjon, mesadenitt, osv. Analyse av diagnostiske feil overbeviser oss om at objektive vanskeligheter bare eksisterer på 1-2. dag fra sykdomsutbruddet, når det ikke er karakteristiske tegn på de ovennevnte sykdommene og hepatitt A. I motsetning til tarminfeksjon er oppkast med hepatitt A ikke hyppig, løs avføring i den preikteriske perioden er ekstremt sjelden, mens akutt tarminfeksjon er preget av hyppig forekomst av løs avføring med patologiske urenheter etter oppkast. En objektiv undersøkelse avslører rumling og smerter langs tarmene; hvis det observeres smerter med hepatitt A, er det utelukkende assosiert med leverområdet.

Ved helminthisk invasjon, som ved hepatitt A, kan det være klager på dårlig appetitt, sløvhet, svakhet, magesmerter, kvalme og til og med oppkast, men disse klagene varer i flere uker og til og med måneder, mens den pre-ikteriske perioden med hepatitt A nesten aldri varer mer enn 7 dager, oftere varer den 3-5 dager.

Noen pasienter med hepatitt A kan ha ganske sterke smerter i prodromalperioden, og i noen tilfeller tas de for akutt blindtarmbetennelse, akutt pankreatitt eller andre sykdommer i bukorganene. Ved hepatitt A er palpasjon av magen vanligvis smertefri, magen er myk, og det er smerter i leverområdet. Det er ingen spenning i rectus abdominis-musklene eller symptomer på irritasjon i buken, selv ved sterke magesmerter. Det er viktig å vurdere at smertesyndromet ved hepatitt A oppstår på grunn av akutt hevelse i leveren, og det er alltid mulig å oppdage dens skarpe forstørrelse og smerte under palpasjon, mens ved akutt blindtarmbetennelse er smerten vanligvis lokalisert i høyre iliacregion, og ved akutt pankreatitt bestemmes smerten i projeksjonen av bukspyttkjertelen. Ved differensialdiagnostikk av hepatitt A med kirurgiske sykdommer i bukorganene er det viktig å ta hensyn til temperaturreaksjonens art, pulsfrekvens, tungens tilstand og spesielt arten av endringer i perifert blod - med hepatitt A er det en tendens til leukopeni og lymfocytose, mens det ved akutt blindtarmbetennelse, pankreatitt og annen kirurgisk patologi observeres leukocytose av nøytrofil natur. I tillegg, med hepatitt A, med en korrekt innhentet anamnese, er det nesten alltid mulig å identifisere forstyrrelser i pasientens tilstand flere dager før magesmerter oppstår - økning i kroppstemperatur, dårlig appetitt, uvelhet - i motsetning til akutt mage, der sykdommen oppstår akutt og magesmerter fungerer som de første tegnene på sykdommen.

Av laboratoriemetodene i den preikteriske perioden er biokjemiske tester av stor betydning, og først og fremst enzymatiske tester. En økning i aktiviteten til enzymene ALT, F-1-FA og andre indikatorer observeres allerede før de første kliniske symptomene på hepatitt A oppstår, mens i alle andre sykdommer der differensialdiagnostikk utføres, øker ikke aktiviteten til disse enzymene betydelig. En økning i tymoltestindikatoren, samt en økning i nivået av konjugert bilirubin i blodserumet, bør betraktes som en pålitelig diagnostisk test i prodromalperioden av hepatitt A. For nøyaktig diagnose av hepatitt A brukes bestemmelse av spesifikke markører for sykdommen - påvisning av anti-HAV-klasse IgM i blodserumet.

I differensialdiagnostikk av hepatitt A i den ikteriske perioden synes det viktig å svare på spørsmålet i første fase: hvilken type gulsott (suprahepatisk, hepatisk, subhepatisk) har vi å gjøre med i hvert enkelt tilfelle. Å identifisere typen gulsott basert på plasseringen av den primære forstyrrelsen i pigmentmetabolismen er svært vilkårlig, men en slik tilnærming letter i betydelig grad en målrettet undersøkelse av pasienten og tjener som en begrunnelse for behovet for differensiert terapi.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Suprahepatisk gulsott

De oppstår som følge av økt hemolyse av erytrocytter og overdreven dannelse av ukonjugert bilirubin under forhold med redusert funksjonell aktivitet i leveren. Denne typen gulsott forekommer ved arvelige og ervervede hemolytiske anemier, ulike forgiftninger, massive blødninger, etc. Sfærocytisk hemolytisk anemi, erytrocyttenzymopati og andre sjeldne former for anemi forårsaket av hemoglobinpatologi blir noen ganger forvekslet med viral hepatitt. Diagnostiske feil i disse tilfellene er først og fremst forbundet med undervurdering av anamnestiske data som indikerer sykdommens familiære natur, samt med feil tolkning av kliniske manifestasjoner og sykdomsforløpet. Ved differensialdiagnostikk bør man huske på det langsiktige bølgelignende forløpet av hemolytisk anemi fra ung alder, og en objektiv undersøkelse avslører alltid mer eller mindre uttalt anemi og, viktigst av alt, en betydelig økning i miltens størrelse; leveren kan også være forstørret, men moderat, gulsott kan være svak selv under en krise. Urinen forblir ofte lys eller endrer seg litt på grunn av en økning i mengden urobilin, bilirubin oppdages ikke i urinen. I blodserumet økes innholdet av utelukkende ukonjugert bilirubin. Andre biokjemiske parametere (enzymaktivitet, tymolnivå) endres ikke. Fargen på avføring ved hemolytisk anemi er, i motsetning til viral hepatitt, mørkebrun på grunn av en stor mengde stercobilinogen. Diagnosen hemolytisk anemi bekreftes av endringer i blodet: redusert hemoglobin- og erytrocyttinnhold, mikrosfærocytose, retikulocytose og redusert osmotisk resistens hos erytrocytter mot hypotone natriumkloridløsninger.

I typiske tilfeller byr ikke differensialdiagnostikk av arvelig sfærocytisk anemi med hepatitt A på store vanskeligheter. Vanskeligheter kan oppstå i tilfeller der nivået av konjugert bilirubin i blodet begynner å øke og det oppstår magesmerter ved langvarig hemolytisk anemi, mens det kan dannes pigmentstein i gallegangene eller galleblæren på grunn av overskudd av bilirubin, noe som forårsaker kliniske manifestasjoner av mekanisk gulsott og kalkholdig kolecystitt.

Hepatitt A kan i stor grad ligne hemolytisk gulsott av autoimmun opprinnelse, ledsaget av høy temperatur, hodepine, moderat gulsott og hyperbilirubinemi. Diagnosen i disse tilfellene er basert på tilstedeværelsen av raskt utviklende anemi, ikke karakteristisk for hepatitt A, samt på avviket mellom mild gulsott og alvorlig forgiftning. Av laboratorieindikatorene er autoimmun anemi karakterisert ved leukocytose, retikulocytose og økt ESR, mens indikatorene for funksjonelle levertester er noe endrede. Diagnosen autoimmun hemolytisk anemi bekreftes ved påvisning av anti-erytrocytt-antistoffer ved bruk av direkte og indirekte Coombs-reaksjon, og diagnosen hepatitt A bekreftes ved tilstedeværelsen av spesifikke antistoffer - anti-HAV klasse IgM.

Sjeldnere former for hemolytisk anemi assosiert med hemoglobinpatologi og erytrocytisk fermentopati kan også feilaktig diagnostiseres som viral hepatitt, siden den ledende kliniske manifestasjonen av sykdommen er gulsott. For å stille en diagnose i disse tilfellene kreves en spesiell hematologisk undersøkelse: bestemmelse av hemoglobinets natur og enzyminnholdet i erytrocytter.

Levergulsott

Levergulsott har ulik opprinnelsesmekanisme; de kan oppstå som følge av nedsatt funksjon av bilirubinopptak, konjugering eller utskillelse av leverceller. I tilfeller der funksjonen til bilirubinopptak er overveiende nedsatt, akkumuleres ukonjugert bilirubin i blodserumet, og et bilde karakteristisk for Gilberts syndrom oppstår; ved nedsatt konjugering (glukuronidering) av bilirubin oppstår Crigler-Pajar syndrom, og ved nedsatt utskillelse av konjugert bilirubin oppstår et bilde av Dubin-Johnson eller Rotors syndromer.

Pasienter med Gilberts syndrom blir oftest feilaktig innlagt på hepatittavdelingen, og vanskeligheter med differensialdiagnose er mulige når gulsott som en manifestasjon av funksjonell hyperbilirubinemi oppstår mot bakgrunn av en sykdom: akutt respiratorisk virusinfeksjon, akutt tarminfeksjon, etc. I dette tilfellet skaper symptomer som feber, kvalme, oppkast, som går før gulsott, et bilde av den preikteriske perioden med viral hepatitt og ser ut til å demonstrere sykdommens sykliske natur. Kontakt med en pasient med hepatitt A kompliserer diagnosen spesielt. For diagnose av funksjonell hyperbilirubinemi er anamnesedata om den familiære naturen til gulsott av betydelig betydning. Hyperbilirubinemi har et bølgelignende forløp, med perioder med økt gulsott som sammenfaller med ulike stressforhold: fysisk anstrengelse, akutt respiratorisk virusinfeksjon, etc. Den endelige diagnosen stilles etter en laboratorietest. Ved funksjonell hyperbilirubinemi øker innholdet av ukonjugert bilirubin i blodserumet, og aktiviteten til hepatocellulære enzymer forblir innenfor normale verdier. Det er mye vanskeligere å stille riktig diagnose i tilfeller der nivået av den konjugerte fraksjonen øker med funksjonell hyperbilirubinemi, sammen med en økning i nivået av ukonjugert bilirubin. Blant de observerte pasientene med funksjonell hyperbilirubinemi hadde nesten halvparten et økt innhold av den konjugerte fraksjonen, men bilirubin-indikatoren oversteg ikke 25 % (ved viral hepatitt er den 3–5 ganger høyere), og aktiviteten til hepatocellulære enzymer (APT, AST, F-1-FA, etc.) endret seg ikke signifikant.

I sjeldne tilfeller oppstår objektive vanskeligheter ved differensialdiagnosen av hepatitt A med Dubin-Johnson og Rotors syndromer, der pigmentmetabolismeforstyrrelser oppstår i stadiet av bilirubinutskillelse av hepatocytter, og derfor øker nivået av den konjugerte fraksjonen av bilirubin i blodserumet, som ved hepatitt A, hovedsakelig, mørkning av urin og misfarging av avføring observeres. I motsetning til hepatitt A, oppstår imidlertid gulsott ved disse pigmenthepatosene mot en bakgrunn av normal temperatur, og er ikke ledsaget av symptomer på rus. Leveren er ikke signifikant forstørret. Aktiviteten til leverenzymer og tymoltestindikatorene forblir innenfor normalområdet.

Angiokolecystitt og angiohepatokolecystitt

Noen ganger er det nødvendig å skille hepatitt A fra angiohepatokolecystitt eller angiohepatokolecystitt, som kan ha mild ikterus og en kortvarig endring i urinfargen. I motsetning til hepatitt A, er de vanligste plagene ved angiohepatokolecystitt paroksysmale eller verkende magesmerter, spesielt i høyre hypokondrium, kvalme, periodisk tilbakevendende oppkast, dårlig appetitt, intoleranse mot visse typer mat, spesielt fet mat. Slike pasienter har ofte langvarig subfebril temperatur, forbigående leddsmerter, ofte tendens til forstoppelse, og noen ganger periodisk løs avføring. Angiocolecystitt kan ha en akutt debut, med økning i kroppstemperatur, oppkast og paroksysmale magesmerter. En objektiv undersøkelse avslører ofte en lett forstørret lever, ømhet og muskelspenninger ved palpasjon i høyre hypokondrium. Det kan være mild ikterus eller subikterus i senehinnene. Det er ingen uttalt ikterus i huden ved angiohepatokolecystitt og angiohepatokolecystitt, milten er vanligvis ikke palperbar. Endringer i fargen på urin og avføring er inkonstante og kortvarige. Under laboratorietester er nivået av bilirubin i blodet vanligvis ikke forhøyet eller er litt forhøyet på grunn av den konjugerte fraksjonen. Aktiviteten til leverspesifikke enzymer kan være litt forhøyet bare hos individuelle pasienter. I disse sjeldne tilfellene er det spesielt viktig å vurdere sykdommens kliniske forløp korrekt: fravær av en preikterisk periode, varigheten av subjektive klager uten betydelig dynamikk i kliniske symptomer, smerter i galleblærens projeksjon, varigheten av feber, etc. Slim, bakterier eller lamblia finnes i gallen som oppnås under duodenal intubasjon, og ultralyd avslører tegn på betennelse: fortykkede galleblærens vegger, stagnasjon og nedsatt galleutskillelse. I perifert blod; moderat leukocytose, nøytrofili, økt ESR, som i kombinasjon med kliniske manifestasjoner bidrar til å stille diagnosen angiokolecystitt.

Mange symptomer som er karakteristiske for hepatitt A observeres også ved andre smittsomme (yersiniose, ikterohemorragisk leptospirose, infeksiøs mononukleose, etc.) og ikke-smittsomme (akutt leukemi, kolelithiasis, leversvulst, etc.) sykdommer.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Yersiniose

Det er spesielt vanskelig å skille hepatitt A fra yersiniose, som oppstår ved leverskade. I disse tilfellene kan sykdommen, som ved hepatitt A, manifestere seg med økning i kroppstemperatur, symptomer på rus, magesmerter, økning i leverstørrelse, milt og endringer i fargen på urin og avføring. I blodserumet ved yersiniose observeres en økning i bilirubinnivået og høy aktivitet av hepatocellulære enzymer, noe som gjør disse sykdommene klinisk svært like. I motsetning til hepatitt A observeres imidlertid oftere langvarig feber ved leverformen av yersiniose. Hos noen pasienter oppstår et lite punktutslett på huden mot en hyperemisk bakgrunn, hovedsakelig i lyskefoldene, rundt leddene, på hender og føtter. Hvit dermografi er karakteristisk, noen ganger er artralgi, katarralfenomener vanlige, injeksjon av sklerale kar, kortvarig tarmlidelse. Laboratorieforskningsmetoder er av avgjørende betydning for diagnosen. Ved yersiniose påvises konstant moderat leukocytose, nøytrofili og forhøyet ESR i perifert blod, og en relativt lav tymoltestverdi finnes i en biokjemisk studie, noe som er fullstendig ukarakteristisk for hepatitt A. I sjeldne tilfeller er differensialdiagnose kun mulig basert på resultatene av en spesifikk studie for hepatitt A og yersiniose.

Leptospirose

Den ikteriske formen for leptospirose (ikterohemorragisk leptospirose) skiller seg fra hepatitt A ved sin sommersesongmessighet, raske sykdomsdebut med kraftig økning i kroppstemperatur, frysninger og alvorlig hodepine. Muskelsmerter er karakteristiske, spesielt i legg- og bakhodemusklene, hevelse og hyperemi i ansiktet, injeksjon av senhinnekarene, hudutslett og blødninger, og herpesutslett. På høyden av rusen oppdages nyreskade, manifestert av redusert diurese, proteinuri, hematuri og sylindruri. Gulsott i slimhinner og hud oppstår vanligvis på 3.-5. dag av sykdommen og kan være mild eller moderat. Med gulsott vedvarer symptomene på rus, noe som ikke er typisk for hepatitt A. Sykdommen er preget av symptomer på skade på sentralnervesystemet: forvirring, delirium, agitasjon, meningeale fenomener, noe som er fullstendig ukarakteristisk for hepatitt A. Ved leptospirose oppdages høy leukocytose, nøytrofili, økt ESR i perifert blod, anemi, trombocytopeni, eosinopeni er mulig. Biokjemiske studier i blodet viser et økt innhold av både konjugerte og ukonjugerte fraksjoner av bilirubin, aktiviteten til levercelleenzymer øker ikke kraftig, tymoltestindikatorene forblir ofte innenfor normalområdet.

Infeksiøs mononukleose

Infeksiøs mononukleose kan bare ligne hepatitt A hvis den er ledsaget av gulsott. Slike former for infeksiøs mononukleose er sjeldne – 2,7 % av tilfellene. Gulsott oppstår på høydepunktet av infeksiøs mononukleose og forsvinner parallelt med forsvinningen av andre manifestasjoner av sykdommen.

Utseendet til gulsott avhenger ikke av graden av leverforstørrelse. Gulsott er vanligvis mild i intensitet og dominerer ikke det kliniske bildet av sykdommen. Infeksiøs mononukleose er spesielt karakterisert ved skade på lymfoidringen i orofarynx, forstørrelse av cervikale lymfeknuter og forstørrelse av milten. Karakteristiske endringer i perifert blod er av stor diagnostisk betydning: leukocytose, lymfocytose, monocytose, og spesielt forekomsten av et stort antall atypiske mononukleære celler. Disse cellene oppdages ofte i de første dagene av sykdommen eller på dens høydepunkt, og bare hos noen pasienter oppstår de etter 1-1,5 uker. Hos de fleste pasienter kan atypiske mononukleære celler oppdages innen 2-3 uker fra sykdomsdebut, noen ganger forsvinner de innen slutten av den 1. - begynnelsen av den 2. uken. I 40 % av tilfellene oppdages de i blodet i en måned eller lenger. I biokjemiske tester for infeksiøs mononukleose observeres en moderat økning i aktiviteten til ALT, AST, F-1-FA. I motsetning til hepatitt A er disse endringene imidlertid inkonstante og svakt uttrykte, mer karakteristiske er en økning i nivået av utskillelsesenzymer - ALT, ALP, GGT, samt dysproteinemi. I tvilstilfeller brukes spesifikke forskningsmetoder for å stille en diagnose.

Subhepatisk gulsott

Objektive vanskeligheter kan oppstå ved differensialdiagnostikk av hepatitt A med subhepatisk gulsott, som oppstår på grunn av mekanisk obstruksjon av normal utstrømning av galle. Galleutstrømningen kan være blokkert av svulster i hepatopankreatoduodenal sone, cyster i den felles gallegangen, steiner i gallegangen, etc. Diagnostiske feil i disse tilfellene oppstår vanligvis bare i de tidlige stadiene av sykdommen og skyldes ofte undervurdering av anamnestiske data (utseende av gulsott som det første symptomet på sykdommen i fravær av russymptomer, paroksysmale magesmerter og intermitterende gulsott). Smerten er spesielt alvorlig ved gulsott av kalklignende opprinnelse. Hos pasienter med mekanisk gulsott av svulstdannelse kan smertesyndromet være helt fraværende. Differensialdiagnostikk i disse tilfellene kan være vanskelig, spesielt hvis gulsott oppstår etter en kortvarig økning i kroppstemperatur. Alle subhepatiske gulsott er preget av et langvarig forløp og forekommer med mer eller mindre uttalte symptomer på kolestase; kongestiv natur av gulsott, kløende hud, spor av kloring. Under en objektiv undersøkelse av slike pasienter kan man oppdage Ortners symptomer, Murphys symptomer (ved kolelithiasis) og Courvoisiers symptom (ved en tumorprosess). Graden av leverforstørrelse har ingen differensialdiagnostisk verdi, men likevel, ved gulsott assosiert med en tumorprosess, observerte vi noen ganger en asymmetrisk forstørrelse av leveren og tuberøsitet ved palpasjon. Ved blokkering av den felles gallegangen av en stein, bestemmes smertesyndrom nesten alltid i projeksjonen av galleblæren, men ikke i projeksjonen av leverkanten. En økning i miltens størrelse er vanligvis ikke karakteristisk for mekanisk gulsott.

Av laboratoriedataene er høy aktivitet av leverutskilte enzymer i blodserumet spesielt typisk for subhepatisk gulsott: SF, LAP, GGT, 5-nukleotidase, mens aktiviteten til levercelleenzymer (ALT, AST, F-1-FA, etc.) forblir normal eller litt forhøyet i de første dagene av sykdommen. Ved mekanisk gulsott er nivået av konjugert (direkte) bilirubin i blodet forhøyet over lengre tid, og det oppdages høye nivåer av totalt kolesterol og beta-lipoproteiner, noe som også indikerer forekomsten av kolestasesyndrom i opprinnelsen til gulsott.

Endringer i perifert blod er inkonstante, men med mekanisk gulsott observeres ofte moderat leukocytose, nøytrofili, båndskift og økt ESR, noe som ikke observeres ved viral hepatitt.

Ofte er spesielle forskningsmetoder av avgjørende betydning i diagnosen av hepatitt A: ultralyd, endoskopi, radiografi, scintigrafi, laparoskopi, etc., samt negative testresultater for spesifikke markører for viral hepatitt.