Hepatitt A: diagnose

Diagnose av hepatitt A er basert på kliniske, epidemiologiske og laboratoriedata. Informativiteten til disse komponentene er ikke den samme. Kliniske tegn kan tilskrives kategorien støtte, epidemiologisk ledende, mens resultatene av laboratorieforskning er avgjørende for alle stadier av sykdommen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Laboratoriediagnose av hepatitt A

Metoder for laboratoriediagnose av hepatitt A er delt inn i spesifikke og ikke-spesifikke. Spesifikke metoder er basert på identifisering av patogenet, dets antigener eller antistoffer.

For påvisning av hepatitt A-virus vanlig anvendt metode immunelektronmikroskopi (IEM) og forskjellige modifikasjoner av disse, så vel som fremgangsmåter for immunfluorescens (IF), radioimmunanalyse (RIA) iimmunofermentny assay (ELISA) og andre. Antigen av hepatitt A-viruset finnes i avføring hos pasienter 7-10 før utseendet av kliniske symptomer og i de første dagene av sykdommen, som kan brukes til tidlig diagnose. Imidlertid har det ikke i forbindelse med arbeidskraften av metodene for deteksjon av viruset og dets antigen i det praktiske arbeidet blitt mottatt distribusjon.

Foreløpig er spesifikk diagnose av hepatitt A basert utelukkende på påvisning av antistoffer mot IgM-klassen (anti-HAV IgM) og IgG (anti-HAV IgG) ved radioimmunoassay eller ELISA. Begge metodene er svært følsomme og spesifikke.

Ved begynnelsen av sykdommen fremkomme i blodet antistoff-klasse IgM (anti-HAV IgM), begynner deres syntese Eshe før inntreden av kliniske symptomer og økninger i akutte fase av sykdommen, og deretter antistofftiteren gradvis avtar, og anti-HAV IgM forsvinne fra sirkulasjon gjennom 6- 8 måneder fra utbruddet av sykdommen, blir anti-HAV IgM-klassen som finnes i alle pasienter med hepatitt A, hvorvidt eller strengheten av sykdommen, blant annet for alle slettet, anicteric og utydelige former. Syntese av IgG klasse antistoffer (anti-HAV IgG) begynner i de senere stadier av sykdommen, vanligvis etter 2-3 uker fra utbruddet av sykdommen, deres titer, øker langsomt, og nådde et maksimum etter 5-6 minutter måneders periode med rekonvalesens. Det er derfor diagnostisering av hepatitt A i alle stadier av sykdommen blir bare brukt for å bestemme klassen av anti-HAV IgM, kan Diagnostisk verdi av klasse IgG-antistoff fremstilles bare i tilfelle av økning i titer dynamikk av sykdommen.

Antistoffer mot HAV IgG-klassen finnes i blodet etter at en åpenbar eller latent hepatitt A overføres ubestemt, noe som gjør det mulig å evaluere tilstanden til befolkningens immunstruktur, dets beskyttelse mot hepatitt A.

Ikke-spesifikke metoder er av stor betydning for å vurdere prosessaktivitet, alvorlighetsgrad, flytegenskaper og prognose. Blant de mange laboratorietester som foreslås for disse formål, er bestemmelsen av aktiviteten av leverenzymer, parametrene for pigmentmetabolismen og den proteinsyntetiserende funksjon av leveren avgjørende.

Indikatorer for levercellulær enzymaktivitet opptar et sentralt sted i all ikke-spesifikk diagnose av viral hepatitt. Resultatene av å bestemme aktiviteten av enzymer kan betraktes som en slags "enzymologisk punktering" av leveren. Blant de tallrike enzymer som anvendes i Hepatology, mest bestemmelse av ALT-aktiviteten, ACT, F-1, FA, sorbitol-dehydrogenase, glutamat dehydrogenase, urokaninazy og andre.

En økning i overføringsaktiviteten i den akutte perioden med typisk hepatitt A, observeres i 100% tilfeller, når det gjelder anicterløse former - i 94, med slettede former - i 80%. Aktiviteten til ALT øker mer enn ACT, derfor er AST / ALT-forholdet i den akutte perioden for hepatitt A mindre enn en. Aktiviteten av transferaser reduseres ved utvinning, med AST / ALT-koeffisienten som nærmer seg enhet. Ved forverring stiger aktiviteten av overføringer igjen flere dager før de kliniske manifestasjonene av eksacerbasjon. I langvarige former forblir aktiviteten av overføringer forhøyet gjennom hele sykdomsperioden.

Ved høy følsomhet bør bemerkes nase test for sin ikke-spesifisitet av viral hepatitt. Den høye aktivitet av transaminaser observert i myokardinfarkt, leverkreft, bukspyttkjertelsykdommer. En svak økning i aktivitet kan være ved SARS lungebetennelse, gastroenteritt, mononukleose, gepatoholetsistite et al., Men bare i viral hepatitt (og hjerteinfarkt), der er høy (ti ganger høyere enn den normale verdi) og stabil gipertransferazemiya.

Blant de såkalte hepatisk-spesifikke enzymer er det viktigste F-1-FA. En økning i aktiviteten til dette enzymet observeres kun i viral hepatitt og forekommer ikke i andre smittsomme sykdommer; det samme kan sies for andre lever-spesifikke enzymer -. GlDG, urokaninazy etc. Graden av økt aktivitet av disse enzymer, og korrelerer med graden av sykdommen - den tyngre form av sykdommen, jo større deres aktivitet.

Det skal imidlertid bemerkes at normalisering av lever-spesifikk enzymaktivitet hos noen pasienter opptrer raskere enn normaliseringen av ALT-aktivitet, noe som reduserer prognostisk verdi for å bestemme aktiviteten av lever-spesifikke enzymer. For å løse alle kliniske problemer fullt ut, er det rasjonelt å bruke et kompleks av enzymtester i praktisk arbeid. Bestemmelsen av aktiviteten til ALT og F-1-FA kan betraktes som optimal.

Indikatorer av pigment metabolismen til dens informasjonsinnhold dårligere enzymer, for eksempel økning i nivået av konjugert bilirubin i blodserumet i virushepatitt observert i relativt sene stadier av sykdommen - vanligvis i 3-5 th dag av sykdommen, og ved anicteric former økning i serum bilirubin generell det skjer ikke.

Som en tidlig laboratorietest, som indikerer et brudd på pigmentmetabolismen, kan du bruke definisjonen av urobilin og gallepigmenter i urinen.

I de tidlige stadiene av sykdommen finner vi gallepigmenter i urinen i 80-85% av tilfellene. Intensiteten av bilirubinuri øker med økende alvorlighetsgraden av sykdommen, og generelt reagerer kurven til bilirubinuri reponeringsnivået av konjugert bilirubin i blodet.

Urobilinogenovyh og urobilinovyh-kropper hos friske mennesker kan oppdage svært lite ved å bruke kvantitative metoder. Hvis leveren er skadet, beholdes urobilinøse legemer ikke av leverenceller og passerer inn i blodet, og deretter inn i urinen. Urobilinuriya vises i de tidlige stadiene av sykdommen, når et maksimum ved første gulsott, og senker deretter. På høyden av uttalt gulsott oppdages vanligvis ikke urobilinlegemer i urinen. Dette skyldes at i løpet av denne perioden går det meste av det konjugerte bilirubinet i blodet, men går ikke inn i tarmen, slik at antall urobilinlegemer i tarmen minker kraftig.

Ved nedgang av gulsott, når utskillelsen av bilirubin ved hepatocytter og gallekanalens patentering gjenopprettes, øker antall urobilinlegemer i tarmene, og de øker igjen i leveren. Samtidig forblir funksjonen til sistnevnte fortsatt svekket, og urobilinlegemene regurgiteres deretter inn i blodet og utskilles i urinen. Mengden urobilin i urinen øker igjen kraftig. Kontinuerlig urobilinuri indikerer en patologisk prosess som vedvarer i leveren.

Av indikatorene for protein-syntetiserende leverfunksjon for diagnostisering av hepatitt A er sedimentert tymol-test viktigst. Med hepatitt A øker frekvensen 3-5 ganger, og som regel fra de første dagene av sykdommen. Etter hvert som kliniske manifestasjoner av sykdommen reduseres, reduseres indeksene av tymol-test sakte. Fullstendig normalisering av dem hos de fleste pasienter observeres ikke selv ved tidspunktet for klinisk utvinning. Ved langvarig sykdom forblir indikasjoner på tymolprøve forhøyet i lang tid. Ved en forverring stiger parametrene til denne prøven igjen.

Andre sedimentprøver (sulman, Veltman, etc.) med hepatitt A har ingen diagnostisk betydning.

Kliniske diagnostiske kriterier for hepatitt A

Diagnostisering av hepatitt A er vanligvis basert på et akutt angrep av sykdommen med kort stigning i temperatur og forekomsten av en bestemt grad av forgiftningssymptomer (apati, tap av appetitt, kvalme, oppkast, etc.). Allerede i dette tidsrom kan mange pasienter en følelse av tyngde i den øvre høyre kvadrant, er det økt følsomhet eller smerte ved effleurage på høyre kant av ribbene eller ved palpasjon leveren. Språk er som regel pålagt.

Diagnosen blir sterkt forenklet hvis pasientene klager over magesmerter selv, og spesielt hvis palpasjon avslører utvidet leverstørrelse og ømhet. Dette symptomet kan betraktes som det ledende objektive beviset på hepatitt A i pre-zheltushnom-perioden. Ved slutten av sykdommens begynnelsesperiode, ofte 1-2 dager før utseendet på gulsott, oppdages et annet svært informativt tegn - en mørkgjørelse av urinens farge og deretter avfarging av avføring.

[10], [11],

Epidemiologiske kriterier for hepatitt A

En detaljert epidemiologisk historie gjør det mulig for de fleste pasienter å etablere tilstedeværelse av kontakt med en syk hepatitt i familien, laget i 2-4 uker før utseendet av de første tegn på sykdommen. Omtrent en tredjedel av pasientene har ingen åpenbar kontakt, men i disse tilfellene kan man ikke utelukke kontakt med personer som bærer slettede eller antipyretiske former av sykdommen, noe som kan forekomme under dekke av andre sykdommer.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18],

Laboratorium alvorlighetsgrader

Et stort antall laboratorietester som karakteriserer leverens funksjonelle tilstand er blitt foreslått, som anbefales for å evaluere alvorlighetsgraden av sykdommen. For praktisk arbeid er det imidlertid nødvendig å definere et minimumssett av laboratorieindikatorer som først og fremst vil gjenspeile graden av funksjonell mangel på leveren, og for det andre, avvik i spesifisitet

Denne minimums komplekset vi legger stor vekt på bestemmelse av total bilirubin i blodserum, og fraksjoner derav, for vurdering av protein-syntetisering funksjon av leveren hovedsakelig av blodkoaguleringsfaktorer og sublimere titer, studie av enzymaktivitet med forskjellige subcellulære lokalisering.

Bilirubin og dets fraksjoner

Parametrene for bilirubin i serum er høyere, jo tyngre sykdomsformen. Ved mildere former av total bilirubin innhold i den overveldende majoriteten av tilfeller (95%) ikke overskrider 85 mol / l og et gjennomsnitt av fremgangsmåten ifølge Jendrassik-Gleghorn 57,7 + 25,9 mmol / l, med moderate former 80% av hastigheten av total bilirubin det er i området fra 85 til 170 mikromol / liter i gjennomsnitt - 111,3 ± 47,4 pmol / l, i alvorlige former for nesten alle pasienter med total bilirubin - fra 140 til 250 pmol / liter. Forskjellen i disse verdiene er statistisk signifikant (T> 2 ved s. 0,05).

Graden av hyperbilirubinemi samsvarer således med alvorlighetsgraden av leverskade. Imidlertid, for å vurdere alvorligheten av sykdommen bare når det gjelder total bilirubin i serum er ofte vanskelig, siden slike tilfeller av alvorlig hepatitt observert i hvilken total serum bilirubin-nivå ikke mer enn 85 mol / l, og vice versa, er det tilfeller med svært høye nivåer av total bilirubin ( opptil 400 μmol / l) med moderat lesjon av leveren parenchyma. I slike pasienter dominerer den kolestatiske komponenten i mekanismen for forstyrrelsen av pigmentær metabolisme. Det er derfor spesielt viktig for å vurdere alvorligheten av viral hepatitt festet ukonjugert (indirekte) bilirubin, hvis innhold i alvorlige former i gjennomsnitt øker med 5-10 ganger i forhold til norm, mens på mild til moderat former bare observert 1,5- 2 ganger økningen. Mer sannsynlig det gjenspeiler alvorlighetsgraden av sykdommen indeksen monoglyukuronida fraksjon som dannes når lyset overstiger de normale verdier er 5 ganger, og i moderate - 10 ganger eller mer. Imidlertid kan økningen i fraksjonen monoglyukuronida neppe betraktes bare som en indikator for alvorlig skade av hepatocytter, som økningen i dens hele tiden observeres og cholestatisk gulsott og til og med mekanisk. Det er derfor ved vurderingen av alvoret bedre fokus på innholdet i ukonjugert bilirubin ved metoden Jendrassik-Gleghorn. Økende ukonjugert fraksjon indikerer en forstyrrelse konjugering av pigmentet i levercellene, og tjener derfor som en indikator necrobiotic vanlige prosesser i leveren parenchyma.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Indikatorer for protein-syntetiserende funksjon av leveren

Den ledende rolle i leveren i proteinsyntesen er vist i en rekke studier av norske og utenlandske forfattere. Det viste seg at albumin, fibrinogen, protrombin, prokonvertin og mesteparten av A- og y-globuliner, så vel som komplekse proteinkomplekser (glykolipider og lipoproteiner, ceruloplasmin, transferrin, et al.) Blir syntetisert hovedsakelig i hepatocytes ribosomene. Det skal bemerkes at bestemmelsen av totalt protein i serum kan brukes til å vurdere alvorligheten av sykdommen, ettersom de digitale verdier med mild, moderat og alvorlig viral hepatocytter ikke var signifikant forskjellig hos pasienter. Det samme kan sies med hensyn til protein spekteret av blod, som, selv om den er kjennetegnet ved et hepatitt A dysproteinemia ved å senke nivået av albumin og økning i globulin, men omfanget av disse endringene avhenger lite av alvorlighetsgraden av sykdommen.

Ytterligere laboratorieparametere som karakteriserer den protein syntetisering leverfunksjon, er det viktigste for å bedømme graden av viral hepatitt defineres som blodkoaguleringsfaktorer serum. Prothrombininnholdet i serum er lavere, jo tyngre form av hepatitt. Det samme kan sies om fibrinogen og spesielt proconvertin. Disse blodkoagulasjonsfaktorer syntetiseres utelukkende i leveren og, i tillegg, deres halveringstid - fra flere timer (prokonvertin) til 3 d (fibrinogen) som bestemmer en hurtig og uerstattelige senking fibrinogen og prokonvertin selv i milde former av viral hepatitt. Reduksjon prokonvertina nivå observeres selv i tilfeller der sykdommen forekommer med normale nivåer av bilirubin. Avhengigheten av fibrinogen innhold og prokonvertin av sykdommen: det sykliske jevn gjennom hele deres innhold raskt normaliserte, langvarig fall tilsvarer forlenget forløpet av sykdommen, som kan benyttes for forutsigelse.

Når hepatitt A i serum øker konsentrasjonen av nesten alle aminosyrer. Utskillelsen av de fleste aminosyrer i urinen økes også. Graden av hyperaminoacidemi og giperaminoaciduri er direkte relatert til alvorlighetsgraden av sykdommen. På høyden av kliniske manifestasjoner i milde former av sykdommen det totale innholdet av aminosyrer i serum overstiger kontrollverdiene i gjennomsnitt på 2 ganger, og i den daglige urin - 1,4 ganger, i moderate - 3 og 1,7 ganger, og i alvorlige - i henholdsvis 4 og 2,2 ganger.

Tilstanden for proteinsyntetiseringsfunksjonen til leveren kan også indirekte vurderes av endringen i kolloidale reaksjoner-tiol- og tymolanalysene. Imidlertid er indikatoren for tymolanalysen ikke avhengig av alvorlighetsgraden av leverskade og kan ikke brukes til å vurdere alvorlighetsgraden av viral hepatitt. Større verdi for å vurdere alvorlighetsgraden av viral hepatitt har en sulomanalyse, hvis omfang i alvorlige former nesten alltid reduseres, mens den i milde former forblir innenfor det normale området.

Aktivitet av enzymer med forskjellig subcellulær lokalisering. Forsøket viser at når de er skadet hepatocytter karbontetraklorid i blodet til de første cytoplasmiske enzymene ikke knyttet til celleorganeller, - aldolase nase, laktat og andre substanser; med dypere skade forekommer frigivelsen av enzymer som har en mitokondriell, lysosomal og annen intern mobilisering av celler. Disse dataene teoretisk underbygger bestemmelsen av aktiviteten av enzymer med forskjellige subcellulære lokaliseringer for å evaluere alvorlighetsgraden av leverskade.

Cytoplasmiske enzymer

Med økende alvorlighetsgrad av hepatitt cytoplasmiske enzym-aktiviteten øker: i milde former av sykdomsspesifikke indikatorer på lever P-FA-1 i blodet overskrider verdier i frisk 11-fold, ved moderate - 18, med alvorlige - 24 ganger. Aktiviteten av hepatisk LDH overskrider normen med henholdsvis 3, 6 og 8 ganger. Imidlertid ytelsen til andre cytoplasmiske enzymer - ALT, ACT, F-1-6-FA - mindre avhengig av tyngdekraften. So. I mild ALT økt 6 ganger, med moderat - 6,4, og når alvorlig - 8 ganger. Litt korrelerer med alvorlighetsgraden av sykdommen og aktiviteten til F-1 -6-FA laktat dehydrogenase, etc.

Derfor, blant mange cytoplasmatiske enzymer for å bedømme graden av viral hepatitt kan anbefales for å bestemme aktiviteten av serum lever organ for F-1 og FA-laktat femte fraksjon, mens ikke-spesifikk lever ALT, ACT, F- FA-1-6 og andre cytoplasmisk Enzymer kan ikke anbefales for disse formålene.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Mitokondrie Enzymer

Ifølge data fra de fleste forfattere øker aktiviteten til mitokondrie enzymer i blodserumet hovedsakelig med alvorlig leverskade.

Aktiviteten til mitokondrieenzymer øker hos alle pasienter med viral hepatitt, og jo høyere den er, jo tyngre sykdommen. I den akutte perioden av sykdommen fant halvparten av pasienter med moderate og alle pasienter med alvorlige former i serum MDG-4, som ikke observeres i milde former. Aktiviteten til glutamat dehydrogenase i lysformer overskrider kontrollverdiene med 5 ganger, for middels tung - i 9 og for tung - i 18 ganger. En lignende avhengighet er også observert i andre enzymer med mitokondriell lokalisering. Disse dataene gjør det mulig å anbefale bestemmelse av aktiviteten til mitokondrie enzymer for å vurdere alvorlighetsgraden av viral hepatitt.

Lysosomale enzymer

I viral hepatitt er lysosomer av hepatocytter naturlig involvert i den patologiske prosessen, og tidspunktet for deres involvering tilsvarer uttalt morfologiske forandringer i leveren parenchyma.

I den akutte perioden med viral hepatitt øker aktiviteten til RNAse, leucinaminopeptidase, katepsiner D og C hos alle pasienter, og jo høyere den er, desto tyngre er lesjonen av leveren. Det inverse forholdet observeres i katepsiner B og spesielt A, hvis aktivitet med økende alvorlighetsgrad av sykdommen viser en tydelig tendens til å redusere.

Inhibitorer av proteolyse

For tiden kjente og godt studert proteolyseseter inhibitorer 6: alfa-1-antitrypsin (a1-AT), a2-makroglobulin (a-MG), antitrombin III, C _II -inaktivator og-antichymotrypsin, og inter-a-antitrypsin. Alle inhibitorer av proteinaser syntetiseres nesten utelukkende av leveren. Dette forutbestiller sin betydning for å vurdere alvorlighetsgraden av viral hepatitt. Blant alle inhibitorer av proteolyse har a2-MG og a1-AT den største kliniske signifikansen. Det er kjent at fraksjonen av a1-AT står for ca 90% av den totale aktiviteten til alle inhibitorer. Det hemmer aktiviteten til trypsin, plasmin, himotrilsina, elastase og andre. Til tross for at andelen av a2-MG står for ca 10% av alle antiproteoliticheskoy aktivitet av blodserum, det tiltrekker seg oppmerksomheten til klinikere, først og fremst fordi det hemmer ikke bare trypsin, chymotrypsin, plasmin, trombin, elastase, men aktiviteten av katepsiner mest levervev, som binder autolyse syndrom hos virushepatitt. Det er også antatt at a2-MG spiller rollen som regulator av koagulering og kinin-system som er viktige i patogenesen av viral hepatitt.

Blodinnholdet av alat i lette, moderate og alvorlige former for viral hepatitt øker i forhold til alvorlighetsgraden av sykdommen, mens nivået av a2-MG tvert imot minker. Det skal imidlertid bemerkes at forskjellene i innholdet av disse inhibitorene, avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen, ikke alltid er pålitelige.

Blodlipidindekser

I viral hepatitt hos barn observeres signifikante endringer i lipidspektret av blodserum. I den akutte fase av sykdommen i alle former øker triglyserider, fosfolipider, ikke-forestrede fettsyrer (NEFA), mono-, diglyserider, fri kolesterol. Graden av alvorlighetsgrad av disse forstyrrelsene er direkte relatert til alvorlighetsgraden av sykdommen. Ved mildere former av triglyserider, fosfolipider, mono-, diglyserider, fritt kolesterol og totale lipider økes gjennomsnittlig med 50%, i moderate og alvorlige former mer enn 2 ganger.

Enda mer betydelig øker innholdet i NEFLC. Med lyse skjemaer overskrider tallet de normale parametrene med 2-3 ganger, og for tunge - 4-5 ganger. En annen avhengighet karakteriserer kolesterolesterens dynamikk: I lette former er innholdet innenfor det normale området, mens det i alvorlige former er 40-50% lavere enn normalt. Nivået på totalt kolesterol er ikke avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen. Med alle former for viral hepatitt har mengden av totalt kolesterol en tendens til å øke, hovedsakelig på grunn av veksten av fri fraksjon. Forsterkningskoeffisienten av kolesterol minsker jo mer desto tyngre er sykdomsformen. Med en mild form er den gjennomsnittlig 0,53 ± 0,009, med et gjennomsnitt - 0,49 ± 0,015, med moderat - 0,41 ± 0,013 (i normalt - 0,69 ± 0,01).

[34], [35], [36], [37]

Noen indekser for utveksling

En universell rolle i nøyaktig utveksling av proteiner, fett og karbohydrater tilhører prosesser av biologisk acetylering, hvis aktivitet hovedsakelig er assosiert med aktiviteten av koenzym A (CoA) og avhenger av leverens funksjonelle tilstand. Koenzym A aktiverer organiske syrer under virkningen av de tilsvarende enzymer, som danner med dem tioetere - energirike forbindelser som kan delta i reaksjoner med de mest varierte forbindelsene i cellen. Gjennom CoA er karbohydrat og fettmetabolismen knyttet til tricarboxylsyre syklusen (Krebs syklus). CoA deltar i syntesen av et bredt utvalg av forbindelser: kolesterol, steroidhormoner, oksidasjon av frie fettsyrer, oksydativ dekarboksylering av pyruvat etc.

Tilstanden for acetyleringsegenskapen til organismen kan bedømmes av prosentandelen acetylerte sulfonamider, utskilt med 24-timers urin etter belastning med et hvitt streptocid i en dose på 0,1-0,3 g per mottak. Intensiteten av acetyleringsprosessene av sulfonamider avhenger direkte av den biologiske aktiviteten til acetyleringsprosessene i kroppen. Derfor kan man bestemme prosentandelen av acetylerte sulfonamider, indirekte dømme de cytobiokjemiske prosessene som finner sted i leverceller.

Hos friske mennesker er acetyleringsevnen gjennomsnittlig 52,5 ± 0,93%. I viral hepatitt evne til acetylering på høyden av sykdommen reduseres betydelig: mild form - til 44 ± 1,38%, med moderat - til 38 ± 1,25, og når alvorlige - 3,33 til + 30,6%.

Fra mellomliggende metabolismen av andre indikatorer knyttet til evaluering av den funksjonelle tilstand for lever og følgelig for å beregne graden av sykdommen fortjener oppmerksomhet bestemmelse av pyrodruesyre og melkesyre, som er kjent for å inngå i hoved sted i prosesser av desintegrasjon og syntese av karbohydrater. Dynamikken til gjennomsnittsverdiene for pyruvat er omvendt knyttet til dets evne til å acetylere sulfonamider. Ved mild konsentrasjon av en fest ull skrider normale verdier etter 2 ganger ved moderate - 2,5, og når alvorlig - 4 ganger pr.

Således kan det sies at den funksjonelle tilstand for lever representere forskjellige biokjemiske indikatorer, men ingen av dem er enkeltverdier, den spesifikke aktiviteten til lever-celle-enzymer (F-FA-1, GlDG et al.) Overskrider normene 5-10 ganger.

Forløpet av sykdommen er syklisk. Varigheten av icteric perioden var i gjennomsnitt 7-10 dager. Normalisering av leverstørrelse skjer på 25-35. Dag. Omtrent samtidig utføres en fullstendig restaurering av sin funksjonelle tilstand. Bare i 5% av pasientene tar sykdommen lang tid.

Differensiell diagnose av hepatitt A

I den pre-hektiske perioden med hepatitt A, er 70-90% av tilfellene feilt diagnostisert med ARVI. Diagnostiske vanskeligheter ligger i det faktum at i den første perioden av hepatitt En svak hyperemia ofte detektert slimhinnen i munnhulen eller nesetetthet. Det bør imidlertid tas i betraktning at forkjølelse fenomener (hoste, rennende nese) er ikke karakteristisk for hepatitt A, og hvis de forekommer, er det vanligvis på grunn av gjenværende effekter av SARS, eller er et resultat av den kombinerte strømmen av hepatitt A og akutte respiratoriske virusinfeksjoner. For differensialdiagnosen er sykdommens dynamikk viktig. Hos pasienter med hepatitt A, når kroppstemperaturen faller, kan symptomer på rusmidler fortsette. Lagrede dyspeptiske forstyrrelser (kvalme, oppkast), forekommer ofte abdominal smerte, økt leveren som ikke er særegent for respiratoriske virusinfeksjoner.

Feil i diagnose kan forekomme i løpet av differensieringen hepatitt A med enteriske infeksjoner, akutt blindtarmbetennelse, helmintiske infeksjoner mezadenitom et al. Analyse av diagnostiske feil sikrer at det er objektive vanskeligheter i bare 1-2 th dag fra starten, selv når ingen spesifikk egenskaper som er karakteristiske for disse sykdommer og hepatitt A. I motsetning til tarminfeksjon, oppkast, hepatitt A ikke skje ofte, er løs avføring preicteric periode meget sjelden, mens akutt tarminfeksjon karakterisert ved AFL d for oppkast hyppig forekomst av flytende avføring med patologiske urenheter. Ved objektiv undersøkelse avsløres røverkjøp og ømhet langs tarmen; Hvis en hepatitt A og merket smerte, er de utelukkende forbundet med leveren.

Når helmintiske invasjon, samt hepatitt A, kan være klager på dårlig appetitt, slapphet, svakhet, magesmerter, kvalme og selv oppkast, men disse klagene er funnet i noen uker eller måneder, mens preicteric periode for hepatitt A er nesten aldri Ikke fortsett mer enn 7 dager, bollen varer 3 -5 dager.

Noen pasienter med hepatitt A i prodromalfase kan være ganske mye smerte, og de har i noen tilfeller tas for akutt blindtarmbetennelse, akutt pankreatitt og andre sykdommer i bukhulen. I hepatitt A palpering av abdomen, vanligvis smertefri, mage myk, det er smerter i leveren. Spennings recti og symptomer på peritoneal irritasjon Lager skjer ikke i tilfellet med sterke magesmerter. Det er viktig å vurdere at smerten i hepatitt A oppstår på grunn av akutt lever svelling, og dermed alltid mulig å detektere dens kraftig økning og ømhet, mens for akutt blindtarmbetennelse smerte er vanligvis lokalisert i den høyre iliaca-regionen, og i akutt pankreatitt bestemmes av smerte i projeksjonen av bukspyttkjertel kjertel. Når differensialdiagnose av hepatitt A-kirurgiske sykdommer i bukhulen er viktig å ta hensyn til naturen av temperaturen i reaksjonen, pulsfrekvens, tilstanden av tungen og spesielt arten av forandringer i den perifere blod - for hepatitt A, er det en tendens til leukopeni og lymfocytosis, mens for akutt blindtarmbetennelse, pankreatitt og annen kirurgisk patologi, er neutrofile leukocytose notert. I tillegg, er nesten alltid mulig å identifisere brudd i pasientens tilstand i noen dager før utbruddet av magesmerter hepatitt A hvis riktig samlet historie - feber, dårlig appetitt, utilpasshet - i motsetning til den akutte buk, der sykdommen forekommer akutt og smerte i magen tjene som de første tegn på sykdommen.

Fra laboratoriemetoder preicteric periode er viktige biokjemiske prøve og først av alt - enzymatiske tester økning av aktiviteten til et enzym ALT, F-1, FA og andre indikatorer er observert før inntreden av kliniske symptomer på hepatitt A, mens alle andre sykdommer der Differensialdiagnostikk utføres, aktiviteten til disse enzymene øker ikke signifikant. Økningen av tymol som heve konjugert bilirubin i serum, for å bli betraktet, pålitelig diagnostisk test i prodromalstadiet hepatitt A. For nøyaktig diagnose av hepatitt A brukes til å bestemme spesifikke markører for sykdommen - påvisning av serum anti-HAV IgM blod.

Differensialdiagnose av hepatitt A i den ikteriske perioden er det viktig i det første trinnet for å svare på spørsmålet: hva slags gulsott (suprarenale, lever, obstruktiv) må forholde seg til i hvert tilfelle. Isolering type gulsott på stedet for lokalisering av den primære brudd på pigment metabolisme er meget betinget, men denne fremgangsmåten blir enklere målrettet undersøkelse av pasienten, rettferdiggjør behovet for differensiert behandling.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Superhepatisk gulsott

Resultat av økt hemolyse av erytrocytter og dannelse av overskudd av ukonjugert bilirubin, med det forbehold redusere den funksjonelle aktiviteten til leveren. Denne type oppstår når gulsott arvelig og ervervet hemolyse, forskjellige forgiftninger, massive blødninger og andre. For virushepatitt ganger feilaktig spherocytic hemolytisk anemi, røde blodlegemer enzimopaty og andre sjeldne former av anemi forårsaket av hemoglobin patologi. Feil i diagnose i disse tilfellene i første rekke knyttet til den undervurdering av anamnestiske data som indikerer den familiære sykdom, men også til feiltolkning, og klinisk manifestasjon av sykdommen. Differensialdiagnose bør huske på for en lang bølgende løpet av hemolytisk anemi fra en tidlig alder, og en objektiv undersøkelse alltid mulig å merke en mer eller mindre alvorlig anemi og, viktigst av alt, en betydelig økning i størrelsen på milten; leveren kan også økes, men moderat, er gulsott svak selv under krisen. Urinen er ofte lett eller forandres litt ved å øke antallet urobilin, er bilirubin i urin ikke bestemt. Den økte serum ukonjugert bilirubin innhold eksklusivt. Andre biokjemiske indikatorer (enzymaktivitetsnivå timianfrø) er ikke endret. Farge av avføring i hemolytiske anemier, i motsetning til viral hepatitt, mørk brun på grunn av den store mengden sterkobilinogena. Diagnosen blir bekreftet av blod hemolytisk anemi modifikasjoner: lavere innhold av hemoglobin og erytrocytter microspherocytosis, og redusert retikulocytose osmotisk resistens i røde blodlegemer mot hypotoniske oppløsning av natriumklorid.

I typiske tilfeller er differensial diagnose av arvelig sfærocytisk anemi med hepatitt A ikke vanskelig. Vanskeligheter kan oppstå i de tilfeller hvor lenge strømmen hemolytisk anemi i blodet begynner å øke nivåene av konjugert bilirubin og smerte i magen, mens i galle eller galleblæren på grunn av overdreven bilirubin kan danne pigment steiner, forårsaker at de kliniske symptomer obstruktiv gulsott og calculouse kolecystitt.

I stor grad kan hepatitt A lignes på hemolytisk gulsott av autoimmun genese, ledsaget av høy feber, hodepine, mild gulsot og hyperbilirubinemi. Diagnose i disse tilfellene er basert på tilstedeværelsen av raskt utviklende anemi, ikke karakteristisk for hepatitt A, så vel som inkonsistensen av mild gulsott av alvorlig forgiftning. Av laboratorieindikatorene for autoimmun anemi, leukocytose, retikulocytose og forhøyet ESR er karakteristiske, mens parametrene for funksjonelle leverprøver er lite forandret. Diagnosen av autoimmun hemolytisk anemi bekreftet deteksjon erythrocytisk antistoffer ved hjelp av direkte og indirekte Coombs test, og diagnostisering av hepatitt A - tilstedeværelsen av spesifikke antistoffer - et anti-HAV klasse IgM.

Mer sjelden form for hemolytisk anemi, assosiert med patologien av hemoglobin og erigrotsitarnoy fermentopathy kan også være misdiagnosed som viral hepatitt, som den ledende kliniske manifestasjon av sykdommen er gulsott. For å etablere diagnosen i disse tilfellene er det nødvendig med en spesiell hematologisk studie: bestemmelse av innholdet av hemoglobin og innholdet av enzymer i erytrocytter.

Hepatisk gulsott

Levergulsjoner, men til opprinnelsesmekanismen, er ikke-ensartede, de kan oppstå på grunn av brudd på fangstfunksjonen, konjugering eller utskillelse av bilirubin av leverenceller. I de tilfeller hvor funksjonen av bilirubinopptak hovedsakelig forstyrres, opphopes ukonjugert bilirubin i blodserumet, vises et bilde som er karakteristisk for Gilberts syndrom; i strid med konjugeringsprosessen (glyukuronidizanii) bilirubin oppstår Crigler-Padzhara syndrom, og ved brudd på utskillelse av konjugert bilirubin - bilde Dubins-Johnson syndrom og Rotor

I den hepatiske rommet feilaktig oftest tilføres pasienter med Gilbert syndrom, er vanskeligheten med differensialdiagnose mulig når gulsott som en manifestasjon av den funksjonelle hyperbilirubinemi oppstår mot enhver sykdom: SARS, akutte tarminfeksjoner, etc. I dette tilfellet, symptomer som feber. Kropp, kvalme. Oppkast, før utseendet på gulsott, skape et bilde predzheltushnogo periode av viral hepatitt og hvordan de skal vise den sykliske utviklingen av sykdommen. Spesielt kompliserer diagnostisering av nærværet av kontakt med en pasient med hepatitt A. For diagnostisk funksjonell hyperbilirubinemi er vesentlig data om familiehistorie med gulsott karakter. Hyperbilirubinemi har bølgende kurs, karakterisert ved at forsterkningen gulsott perioder sammenfaller med forskjellige spenningstilstander :. Exercise, SARS, etc. Den endelige diagnosen stilles etter laboratoriestudier. I funksjonell hyperbilirubinemi i serum ukonjugert bilirubin innholdet økes, vil aktiviteten av hepatocellulære enzymer forble innenfor normale grenser. Det er mye vanskeligere å etablere riktig diagnose i de tilfeller hvor i funksjonell hyperbilirubinemi, sammen med økte nivåer av ukonjugert bilirubin, og økte nivåer av konjugert fraksjon. Observert hos pasienter med hyperbilirubinemi funksjonell nesten halvparten av innholdet konjugatfraksjon ble hevet, men bilirubin ikke overstiger 25% (i viral hepatitt var 3-5 ganger høyere), og indikatorer på levercelleenzymer (t-PA. ACT, F-1 -FA, etc.) endret seg ikke vesentlig.

I sjeldne tilfeller, oppstår det objektive vanskeligheter ved differensialdiagnose av hepatitt A-syndromer Dubins-Johnson og rotor, hvor et brudd på pigment metabolisme skjer i trinn utskillelse av bilirubin geiatotsitami og derfor i serum, så vel som hepatitt A, øker fordelaktig nivå av konjugert fraksjon bilirubin, det er mørkere urin og misfarging av avføring. Men i motsetning til hepatitt A, når disse pigment gepatozah gulsott vises på en bakgrunn av normal temperatur, er det ikke ledsages av symptomer på forgiftning. Leveren er ikke signifikant forstørret. Aktivitet av leverenzymer og indekser av tymolprøve forblir innenfor normens grenser.

Angiocholecystitis og angiohepatocholecystitis

Noen ganger er det nødvendig å skille hepatitt A med angioholetsistitom eller angiogepatoholetsistitom der kan være slabovyrazhena ikterichnost og momentant variere urin farve i motsetning til hepatitt A, når angiogepatoholetsistite mest hyppige klager av paroksysmal eller verkende smerte i magen, særlig i den høyre ribben, kvalme, periodisk gjentatt oppkast, dårlig appetitt, intoleranse for visse typer mat, spesielt fett. Disse pasientene ofte oppstår en lang lavgradig feber, forbigående smerter i leddene, er det ofte en tendens til forstoppelse og noen ganger diaré vises med jevne mellomrom. Angioholetsistit kan ha en akutt, kroppstemperaturen stiger, der paroksysmal oppkast og magesmerter. En objektiv undersøkelse ofte merket flere forstørret lever, muskel sårhet og spenning på palpasjon på den øvre høyre kvadrant. Det kan være lett ikterichnost subikterichnost eller sclera. Uttales icteric huden med angioholetsistite og angiogepatoholetsistite er ikke observert, milten er vanligvis ikke opplagt. Urin farge forandrer ikala ustabile og kortvarig. I et laboratorie studie er nivået av bilirubin i blod vanligvis ikke heves eller øket litt på grunn av konjugert fraksjon. Aktiviteten av lever-spesifikke enzymer kan bli noe økt bare i den enkelte pasient. I disse sjeldne tilfeller, spesielt viktig å vurdere det kliniske forløpet av sykdommen: nei predzheltushnogo periode, varigheten av subjektive plager uten en utpreget dynamikk kliniske symptomer, smerter i projeksjonen av galleblæren, varighet av feber, etc. Galle oppnådd ved duodenal intubasjon, er slim bakterier og Giardia, og ultralyd viste tegn til betennelse: fortykket galleblæren vegg, stagnasjons fenomener og forstyrrelse av galle evakuering. I det perifere blodet; moderat leukocytose neutrofili, øket erytrocytt sedimenteringshastighet, som i kombinasjon med den kliniske manifestasjoner angioholetsistita bidrar til å etablere en diagnose.

Mange av de symptomer som er karakteristiske for hepatitt A er observert i andre smittsomme (Yersiniose, ikterogemorragichesky leptospirose, mononukleose, etc.) og ikke-infeksiøs (akutt leukemi, gallestein, levertumor, etc ..) Diseases.

[46], [47], [48], [49]

İersinioz

Det er spesielt vanskelig å skille hepatitt A fra yersiniose, som oppstår med leverskade. I disse tilfeller av sykdommen, så vel som hepatitt A, kan manifestere stigning i kroppstemperatur, symptomer på forgiftning, magesmerter, en økning i størrelse av lever, milt, urin og avføring endre farge. I blodserum ved iersinioza markert økning i bilirubin og høy aktivitet av hepatocellulære enzymer, noe som gjør disse sykdommene klinisk meget lik. Men i motsetning til hepatitt A, i hepatisk skjema Yersiniose ofte observert langvarig feber hos noen pasienter hud utslett vises punctulate hyperemiske bakgrunn, mer i inguinal folder, rundt leddene på hender og føtter. Karakteristisk hvit autographism, noen ganger artralgier, hyppige katarr-fenomener, vaskulær injeksjon sklera, kortvarig frustrasjon av en stol. Kritisk til diagnosen er laboratoriemetoder for undersøkelse. Når Yersiniose i perifert blod finner stadig moderat leukocytose neutrofili, øket erytrocytt sedimenteringshastighet, og i biokjemisk forskning - et forholdsvis lavt tall tymol, som ikke er typisk for dagen for hepatitt A. I sjeldne tilfeller er mulig differensialdiagnose bare av resultatene av en bestemt undersøkelse på hepatitt A og Yersiniose .

Leptospirose

Ikteriske leptospirose form (ikterogemorragichesky leptospirose) er forskjellig fra hepatitt A sommersesongen, hurtig innsettende med en skarp stigning i kroppstemperatur, frysninger, alvorlig hodepine. Karakterisert ved muskelsmerter, særlig i leggen og nakkemuskler, hevelse og rødhet i ansiktet, vaskulær injeksjon sklera, hudutslett og blødninger, forkjølelsessår. På høyden av beruselse detektert nyreskade, manifestert ved en reduksjon i diurese, proteinuri, hematuri, cylindruria. Gulsott av slimhinner og huden ser vanligvis på 3-5 th dag av sykdommen, er svakt eller moderat alvorlig. Med bruk av gulsott symptomer på forgiftning er lagret, som er typisk for hepatitt A. Sykdom karakterisert ved CNS-symptomene sløvhet, delirium, agitasjon, meningeale fenomener, som ikke er typiske for hepatitt A. I leptospirose i perifert blod viste høy leukocytose neutrofili, øket erytrocytt sedimenteringshastighet kan det være anemi, trombocytopeni, hypoeosinophilia. Når den biokjemisk undersøkelse av blod økes etter hvert som innholdet av konjugert og ukonjugert bilirubin fraksjon, aktiviteten av hepatocellulære enzymer øker ikke brått indikatorer tymol ofte forblir i normalområdet.

Infeksiøs mononukleose

Infektiøs mononukleose kan bare ligne hepatitt A hvis den er ledsaget av utseendet av gulsott. Slike former for smittsom mononukleose er sjeldne - i 2,7% av tilfellene. Gulsott forekommer i høyden av smittsom mononukleose og forsvinner parallelt med forsvunnelsen av andre manifestasjoner av sykdommen.

Utseendet til gulsott er ikke avhengig av graden av økning i leverstørrelse. Intensiteten av gulsot er vanligvis mild og dominerer ikke det kliniske bildet av sykdommen. For mononukleose spesielt karakteristisk lesjon lymfoid ring oropharynx, øke i cervikale lymfeknuter, splenomegali. Av stor diagnostisk betydning er de karakteristiske endringene i perifert blod: leukocytose, lymfocytose, monocytose og spesielt utseendet i et stort antall atypiske mononukleære celler. Disse cellene er ofte funnet for første gangs sykdomsdager eller midt i det, og bare hos noen pasienter vises de etter 1-1,5 uker. I de fleste pasienter kan det oppdages atypiske mononukleære celler innen 2-3 uker etter sykdommen, noen ganger forsvinner de ved slutten av 1. Til begynnelsen av 2. Uke. I 40% av tilfellene finnes de i blodet i en måned eller lenger. I biokjemiske analyser for smittsom mononukleose er det en moderat økning i ALT, ACT og F-1-FA aktivitet. Men i motsetning til hepatitt A, og disse endringene er ustabile slabovyrazheny mer karakteristisk forbedrende ekskresjonssystemer enzymer - ALT, AP, GGT, og dysproteinemia fenomener. I tvilstilfelle brukes bestemte undersøkelsesmetoder for å etablere diagnosen.

Subhepatisk gulsott

Objektive vanskeligheter kan oppstå ved differensialdiagnose av hepatitt A med obstruktiv gulsott som opptrer på grunn av mekanisk hindring for normal flyt av galle. Hindre zhelcheotgok kan svulster hepatopancreatoduodenal sone felles gallegang cyster, steiner gallegang al. Feil i diagnose i disse tilfellene er det vanligvis bare i de tidlige stadier av sykdommen og er ofte på grunn av underestimering av anamnestiske data (gulsott som en første symptom av sykdommen i fravær av symptomene rus, paroksysmal abdominal smerte og av periodisk type av gulsott). Spesielt sterk er smerter gulsott kalkuleznogo genesis. Hos pasienter med obstruktiv gulsott av tumor opprinnelse smerte kan være helt fraværende. Differensialdiagnose i disse tilfellene er det vanskelig, spesielt hvis gulsott vises etter en kortsiktig økning i kroppstemperatur, gulsott All subhepatiske avvike langvarig kurs og fortsette med en mer eller mindre alvorlige symptomer på kolestase; stillestående gulsott, kløende hud, spor av riper. En objektiv slike pasienter kan oppdage symptomer Ortner, Murphy symptom Courvoisier (med malignitet) var (gallestein). Graden av økning i lever ikke har noen differensial diagnostisk verdi, men likevel med gulsott forbundet med den neoplastiske prosessen, vi noen ganger er merket leverforstørrelse av asymmetrisk tuberosity og palpasjon. Når okklusjon av den felles gallegang stein smerte nesten alltid bestemmes på projeksjonen av galleblæren, men ikke i leveren kant projeksjon. Øke størrelsen på milten ikke karakteristisk for gulsott.

Fra laboratoriedataene til subhepatisk gulsott er høy aktivitet i blodserumet av lever-utskillede enzymer spesielt typisk; CHF, labber, GGT, 5-nukleotidase, mens aktiviteten av hepatocellulære enzymer (ALAT, ACT, F-1, FA et al.) I de tidlige dager av sykdommen forblir normalt eller noe forhøyet. Når obstruktiv gulsott i blodet i lang tid fremmes nesten utelukkende av nivået av konjugert (direkte) bilirubin, funnet høye nivåer av total kolesterol og beta-lipoprotein, også forordninger Vdet overvekt av cholestatisk gulsott syndrom i genesen.

Endringer i perifert blod er ustabile, men med mekanisk gulsott, moderat leukocytose, neutrofili, stabskift; økt ESR, som ikke er funnet i viral hepatitt.

Ofte kritisk ved diagnostisering av hepatitt A har spesielle metoder: ultralyd, endoskopi, radiografi, scintigrafi, laparoskopi, etc., såvel som de negative resultatene av en studie på spesifikke markører for viral hepatitt ..