Kronisk pankreatitt

Kronisk pankreatitt er en vedvarende betennelse i bukspyttkjertelen som resulterer i permanent strukturell skade med fibrose og innsnevringer i bukspyttkjertelen, ledsaget av en reduksjon i eksokrin og endokrin funksjon. Kronisk pankreatitt kan være forårsaket av kronisk alkoholmisbruk, men kan også være idiopatisk.

Les også: Akutt pankreatitt hos voksne

De første symptomene på kronisk pankreatitt inkluderer tilbakevendende smerteanfall. Senere utvikler noen pasienter glukoseintoleranse og malabsorpsjon. Diagnosen stilles vanligvis ved instrumentell undersøkelse - ERCP, ekkosonografi og studier av bukspyttkjertelens sekretoriske funksjon. Behandling av kronisk pankreatitt er symptomatisk og inkluderer et passende kosthold, smertestillende midler og bruk av enzymer. I noen tilfeller er kirurgisk behandling indisert.

ICD-10-kode

• K86.0 Kronisk pankreatitt av alkoholisk etiologi
• K86.1 Annen kronisk pankreatitt.

Hva forårsaker kronisk pankreatitt?

I USA skyldes 70–80 % av tilfellene alkoholisme, og 15–25 % er idiopatiske. Sjeldne årsaker til kronisk pankreatitt inkluderer arvelig pankreatitt, hyperparatyreoidisme og vanlig obstruksjon av bukspyttkjertelkanalen forårsaket av stenose, steiner eller kreft. I India, Indonesia og Nigeria forekommer idiopatisk forkalkningspankreatitt hos barn og unge voksne ("tropisk pankreatitt").

I likhet med akutt pankreatitt kan mekanismen for sykdomsutvikling være relatert til obstruksjon av kanalene forårsaket av proteinplugger. Proteinplugger kan skyldes overdreven utskillelse av glykoprotein-2 eller mangel på litostatin, et protein i bukspyttkjertelen som hemmer kalsiumutfelling. Hvis obstruksjonen er kronisk, fører vedvarende betennelse til fibrose, utvidelse og fragmenterte kanalstrikturer med påfølgende forkalkning. Nevronal hypertrofi og perinevronal betennelse utvikles og kan bidra til kroniske smerter. Etter flere år fører progressiv fibrose til tap av eksokrin og endokrin funksjon. Diabetes utvikles hos 20–30 % av pasientene innen 10–15 år etter sykdomsdebut.

Symptomer på kronisk pankreatitt

De fleste pasienter opplever episodiske magesmerter. Hos omtrent 10–15 % er venstre flankesmerter fraværende, og malabsorpsjon utvikles. Smerten er alvorlig, lokalisert i epigastrium, og kan vare i timer eller dager. Smerteepisoder forsvinner vanligvis spontant etter 6–10 år på grunn av progressiv ødeleggelse av acinære celler som skiller ut fordøyelsesenzymer i bukspyttkjertelen. Når lipase- og proteasesekresjonen synker til mindre enn 10 % av normalen, utvikler pasienten steatoré, manifestert av fet avføring eller til og med fettdråper og kreatoré. På dette tidspunktet kan tegn på glukoseintoleranse oppstå.

Diagnose av kronisk pankreatitt

Diagnose kan være vanskelig fordi amylase- og lipasenivåene ofte er normale på grunn av alvorlig redusert bukspyttkjertelfunksjon. Hos pasienter med en typisk sykehistorie med alkoholmisbruk og tilbakevendende episoder med akutt pankreatitt, kan påvisning av forkalkninger i bukspyttkjertelen på vanlig abdominal røntgen være tilstrekkelig for diagnose. Slike forkalkninger oppstår imidlertid vanligvis sent i sykdomsforløpet, og disse trekkene er tilstede i bare omtrent 30 % av tilfellene. Hos pasienter uten en typisk sykehistorie bør malignitet i bukspyttkjertelen som årsak til smerte utelukkes: CT av abdomen anbefales. CT kan vise forkalkninger og andre kjertelforandringer (f.eks. pseudocyster eller utvidede kanaler), men disse trekkene er kanskje ikke tilstede i de tidlige stadiene av sykdommen.

Innledende utredning av pasienter med normale CT-skanninger inkluderer ERCP, endoskopisk ekkosonografi og studier av pankreatisk sekretorisk funksjon. Disse testene er ganske sensitive, men ERCP kan forårsake akutt pankreatitt hos omtrent 5 % av pasientene. MRCP kan være et akseptabelt alternativ.

Sent i sykdomsforløpet blir eksokrine parametre for pankreasfunksjon unormale. En 72-timers avføringsfetttest kan diagnostisere steatoré, men testen er ikke spesifikk. Sekretintesten innebærer å samle inn pankreassekresjoner gjennom et duodenalrør for analyse, men dette utføres bare på noen få sentre. Serumnivåene av trypsinogen og chymotrypsin og avføringselastase kan være redusert. Bentiromide- og pankreolaurilltester involverer oral administrering av midlene og analyse av urin for nedbrytningsprodukter forårsaket av pankreatiske enzymer. Imidlertid er alle disse eksokrine testene mindre følsomme enn ERCP eller endoskopisk ultralyd i tidlig diagnose av sykdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling av kronisk pankreatitt

Tilbakefall av sykdommen krever behandling som ligner på den for akutt pankreatitt, inkludert faste, intravenøs væsketilførsel og smertestillende midler. Etter gjeninntak av mat bør pasienten unngå alkohol og kun konsumere fettfattig mat (< 25 g/dag) (for å redusere utskillelsen av pankreatiske enzymer). H2- _blokkere eller protonpumpehemmere kan redusere syrestimulert utskillelse av sekretin og dermed redusere pankreatiske utskillelser. Imidlertid mislykkes ofte disse tiltakene i å lindre smerte, og krever økte doser opiater med risiko for avhengighet. Behandling av kroniske pankreatiske smerter er ofte utilfredsstillende.

Oral administrering av pankreatiske enzymer kan redusere kroniske smerter ved å hemme frigjøring av kolecystokinin og dermed redusere utskillelsen av pankreatiske enzymer. Denne tilnærmingen er mer sannsynlig å være vellykket ved mild idiopatisk pankreatitt enn ved alkoholisk pankreatitt. Enzymer brukes også til å behandle steatoré. Ulike preparater er effektive, og en dose som gir minst 30 000 U lipase bør brukes. Syrebestandige tabletter bør brukes og tas sammen med mat. H2-blokkere eller protonpumpehemmere bør gis for å forhindre syreødeleggelse av enzymene.

Gunstige kliniske effekter inkluderer vektøkning, redusert avføringsfrekvens, forsvinning eller reduksjon av steatoré og forbedring av allmenntilstanden. Den kliniske effekten av behandlingen kan dokumenteres ved studier som viser en reduksjon i avføringsfett etter enzymbehandling. Hvis alvorlig steatoré vedvarer til tross for behandling av kronisk pankreatitt, kan mellomkjedede triglyserider (de absorberes uten pankreatiske enzymer) gi en kilde til fett, og redusere andre kostholdsfett proporsjonalt. I tillegg til behandling bør fettløselige vitaminer (A, D, K) foreskrives, inkludert vitamin E, som bidrar til å redusere betennelse.

Kirurgisk behandling av kronisk pankreatitt kan være effektiv i smertebehandlingen. En pankreatisk pseudocyste som forårsaker kroniske smerter kan dreneres inn i et tilstøtende organ (f.eks. magesekken) eller inn i en frakoblet jejunumløkke (ved Roux-en-Y cystojejunostomi). Hvis hovedkanalen i bukspyttkjertelen er utvidet mer enn 5–8 mm, er lateral pankreatikojejunostomi (Puestow-prosedyre) effektiv hos omtrent 70–80 % av pasientene. Hvis kanalen ikke er utvidet, er delvis reseksjon effektiv; distal pankreatektomi (ved betydelig involvering av bukspyttkjertelhalen) eller Whipple-prosedyre (ved involvering av bukspyttkjertelhodet) brukes også. Kirurgiske inngrep bør forbeholdes pasienter som har avstått fra alkohol og som er i stand til å kontrollere sekundær diabetes, som kan være assosiert med bukspyttkjertelreseksjon.

Noen pseudocyster kan dreneres endoskopisk. Endoskopisk, under ultralydkontroll, er det mulig å utføre denervering av solar plexus med alkohol og bupivakain og dermed gi smertelindring. Ved alvorlig striktur av papillen eller den distale pankreatiske ductus kan ERCP med sfinkterotomi, stenting eller dilatasjon være effektivt.

Orale hypoglykemiske midler er sjelden effektive i behandlingen av diabetes forårsaket av kronisk pankreatitt. Insulin bør brukes med forsiktighet, da langvarig hypoglykemi kan utvikle seg på grunn av mangel på glukagonsekresjon fra alfaceller og manglende effekt av glukagonsekresjonen på insulinindusert hypoglykemi.

Pasienter med kronisk pankreatitt har økt risiko for kreft i bukspyttkjertelen. Økende symptomer på kronisk pankreatitt, spesielt de som er forbundet med utvikling av en striktur i bukspyttkjertelgangen, krever utredning for malignitet. Dette kan inkludere cytologisk analyse av en strikturskraping eller bestemmelse av serummarkører (f.eks. CA 19-9 karsinoembryonisk antigen).