Akutt pankreatitt hos voksne

Akutt pankreatitt er en betennelse i bukspyttkjertelen (og noen ganger omkringliggende vev) forårsaket av frigjøring av aktiverte bukspyttkjertelenzymer. De viktigste utløserne for sykdommen er galleveissykdommer og kronisk alkoholmisbruk.

Sykdomsforløpet varierer fra moderat (magesmerter og oppkast) til alvorlig (bukspyttkjertelnekrose og systemisk betennelse med sjokk og multiorgansvikt). Diagnosen akutt pankreatitt stilles på grunnlag av kliniske symptomer, bestemmelse av serumamylase- og lipasenivåer. Behandling av akutt pankreatitt er symptomatisk, inkludert intravenøs væskeinntak, smertestillende midler og faste.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hva forårsaker akutt pankreatitt?

Galleveissykdommer og alkoholisme står for mer enn 80 % av de etiologiske faktorene ved akutt pankreatitt. De resterende 20 % er et resultat av diverse andre årsaker.

Den eksakte mekanismen for pankreatitt ved obstruksjon av Oddi-sfinkter forårsaket av gallestein eller mikrolithiasis (slam) er ikke godt forstått, men er sannsynligvis relatert til økt intraduktalt trykk. Langvarig alkoholforbruk (> 100 g/dag i > 3–5 år) kan forårsake akselerert utfelling av pankreatisk enzymprotein i lumen i de små pankreatiske kanalene. Kanalobstruksjon forårsaket av disse proteinpluggene kan være årsaken til tidlig aktivering av pankreatiske enzymer. Alkoholmisbruk hos slike pasienter kan være årsaken til akutt pankreatitt på grunn av aktivering av pankreatiske enzymer.

Mange mutasjoner er identifisert som predisponerer for pankreatitt. Den første er en autosomal dominant mutasjon i det kationiske trypsinogengenet, som forårsaker pankreatitt i 80 % av tilfellene; det finnes en familiehistorie. Andre mutasjoner har mindre penetrans og er ikke alltid klinisk påviselige, bortsett fra gjennom genetisk testing. Genetiske abnormiteter er ansvarlige for cystisk fibrose, noe som øker risikoen for tilbakevendende akutt pankreatitt.

Uavhengig av etiologi aktiveres pankreatiske enzymer (inkludert trypsin, fosfolipase A2 og elastase) direkte i kjertelen. Enzymene skader vev, aktiverer komplement og starter en inflammatorisk kaskade, som produserer cytokiner. Dette forårsaker betennelse, ødem og noen ganger nekrose. Ved moderat pankreatitt er betennelsen begrenset til bukspyttkjertelen; dødeligheten er mindre enn 5 %. Ved alvorlig pankreatitt er det markert betennelse med nekrose og blødning i kjertelen og en systemisk inflammatorisk respons; dødeligheten når 10–50 %. Etter 5–7 dager kan tarminfeksjon slutte seg til nekrose av bukspyttkjertelvev.

Aktiverte enzymer og cytokiner som frigjøres i bukhulen forårsaker kjemisk peritonitt og væskelekkasje inn i bukhulen. Enzymer som kommer inn i den systemiske sirkulasjonen forårsaker en systemisk inflammatorisk respons som kan føre til akutt respiratorisk distresssyndrom og nyresvikt. Systemiske effekter er primært et resultat av økt kapillærpermeabilitet og redusert vaskulær tonus. Fosfolipase A2 antas å skade alveolmembranene i lungen.

Hos omtrent 40 % av pasientene dannes det en samling av enzymrik pankreasvæske og vevsfragmenter i og rundt bukspyttkjertelen. I halvparten av tilfellene går prosessen over spontant. I de resterende tilfellene blir dette patologiske substratet infisert, eller det dannes pseudocyster. Pseudocyster har en fibrøs kapsel uten epitelbelegg. Pseudocyster kan kompliseres av blødning, ruptur eller infeksjon.

Død i løpet av de første dagene skyldes vanligvis kardiovaskulær svikt (med alvorlig sjokk og nyresvikt) eller respirasjonssvikt (med hypoksemi og noen ganger voksent respiratorisk distresssyndrom). Av og til skyldes døden sekundær hjertesvikt på grunn av en uidentifisert myokardsuppressorfaktor. Død etter en ukes sykdom kan skyldes bukspyttkjertelinfeksjon eller ruptur av en pseudocyste.

Symptomer på akutt pankreatitt

Symptomer på akutt pankreatitt inkluderer vedvarende, verkende smerter i øvre del av magen, vanligvis alvorlige nok til å kreve store doser parenterale opiater. Smerten stråler ut i ryggen i omtrent 50 % av tilfellene; sjelden oppstår smertene først i nedre del av magen. Ved biliær pankreatitt utvikler smertene i venstre side seg vanligvis plutselig; ved alkoholisk pankreatitt utvikler smertene seg over flere dager. Smertesyndromet vedvarer vanligvis i flere dager. Å sitte og bøye kroppen fremover kan redusere smertene, men hoste, aktive bevegelser og dyp pusting kan forverre dem. Kvalme og oppkast er karakteristisk.

Pasientens tilstand er alvorlig, huden er dekket av svette. Pulsen er vanligvis 100–140 slag per minutt. Pusten er rask og overfladisk. Blodtrykket kan være forhøyet eller lavt med uttalt postural (ortostatisk) hypotensjon. Temperaturen kan være normal eller til og med under normal, men kan øke fra 37,7 til 38,3 °C i flere timer. Bevisstheten kan være forvirret, på grensen til sopor. Noen ganger observeres ikterus i senehinnene. Diafragmatisk utsving i lungene kan være redusert, og tegn på atelektase kan observeres.

Omtrent 20 % av pasientene har symptomer på akutt pankreatitt, som for eksempel: utspiling i øvre del av magen forårsaket av utspiling av magen eller forskyvning av magen på grunn av betennelsesprosessen i bukspyttkjertelen. Ødeleggelse av bukspyttkjertelgangen kan forårsake ascites (bukspyttkjertelascites). Palpasjon er øm, oftest i øvre del av magen. Moderat ømhet kan observeres i nedre del av magen, men ved digital undersøkelse er endetarmen smertefri og avføringen er blodløs. Moderat til alvorlig muskelspenning kan kjennes i øvre del av magen, men spenning kjennes sjelden i nedre del av magen. Noen ganger fører alvorlig peritoneal irritasjon til spenning og et brettlignende mageområde. Peristaltikken er redusert. Grey-Turners tegn og Cullens tegn er ekkymoser på henholdsvis sideflatene av magen og i navleregionen, og indikerer ekstravasal hemoragisk ekssudat.

Utviklingen av en infeksjon i bukspyttkjertelen eller i den peripankreatiske væsken indikeres av fenomener med generell rus med økning i temperatur og nivået av røde blodlegemer, eller hvis forverringen av tilstanden oppstår etter den første perioden med stabilisering av sykdomsforløpet.

Diagnose av akutt pankreatitt

Akutt pankreatitt bør mistenkes ved sterke magesmerter, spesielt hos personer som misbruker alkohol eller hos pasienter med kjent gallestein. Lignende symptomer på akutt pankreatitt kan observeres ved perforerte magesår eller duodenalsår, mesenterisk infarkt, strangulerende tarmobstruksjon, dissekerende aortaaneurisme, biliær kolikk, blindtarmbetennelse, divertikulitt, bakre hjerteinfarkt, hematom i bukveggsmusklene og miltskade.

Diagnosen stilles ved klinisk undersøkelse, serummarkører (amylase og lipase), og fravær av andre årsaker til symptomer. I tillegg utføres et bredt spekter av undersøkelser, vanligvis inkludert fullstendig blodtelling, elektrolytter, kalsium, magnesium, glukose, blodurea nitrogen,kreatinin, amylase og lipase. Andre rutinemessige undersøkelser inkluderer EKG og serielle abdominalundersøkelser (bryst, liggende og oppreist mage). Urin trypsinogen-2 har en sensitivitet og spesifisitet på mer enn 90 % for akutt pankreatitt. Ultralyd og CT er vanligvis ikke veldig spesifikke for diagnosen pankreatitt, men brukes ofte til å evaluere akutte magesmerter og er indisert når pankreatitt diagnostiseres.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Laboratoriediagnostikk av akutt pankreatitt

Serumnivåene av amylase og lipase øker den første dagen med akutt pankreatitt og går tilbake til det normale innen 3 til 7 dager. Lipase er mer spesifikk for pankreatitt, men begge enzymene kan være forhøyet ved nyresvikt og andre magesykdommer (f.eks. perforert sår, mesenterisk vaskulær okklusjon, tarmobstruksjon). Andre årsaker til forhøyet serumamylase inkluderer dysfunksjon i spyttkjertlene, makroamylasemi og svulster som skiller ut amylase. Amylase- og lipasenivåene kan forbli normale hvis acinært vev har blitt ødelagt under tidligere episoder av sykdommen, noe som resulterer i redusert tilstrekkelig enzymsekresjon. Serum hos pasienter med hypertriglyseridemi kan inneholde sirkulerende inhibitorer, som krever fortynning før serumamylase øker.

Amylase/kreatininclearance er ikke sensitiv eller spesifikk for diagnostisering av pankreatitt. Det brukes ofte til å diagnostisere makroamylasemi i fravær av pankreatitt. Ved makroamylasemi gir serumimmunoglobulinbundet amylase et falskt positivt resultat på grunn av forhøyet serumamylase.

Fraksjonering av total serumamylase til pankreatisk isoamylase (p-type) og spytt-isoamylase (s-type) øker den diagnostiske verdien av serumamylasenivåene. Imidlertid øker p-typenivået også ved nyresvikt, så vel som ved andre alvorlige sykdommer i mageorganene, der amylaseclearance er endret.

Antallet hvite blodlegemer øker vanligvis til 12 000–20 000/μl. Væskelekkasje inn i bukhulen kan øke hematokriten betydelig, til 50–55 %, noe som indikerer alvorlig betennelse. Hyperglykemi kan observeres. Kalsiumkonsentrasjonen i serum synker allerede på sykdommens første dag på grunn av sekundær dannelse av Ca-"såpe" som følge av overdreven produksjon av frie fettsyrer, spesielt under påvirkning av pankreatisk lipase. Serumbilirubin øker hos 15–25 % av pasientene på grunn av pankreatisk ødem og kompresjon av gallegangen.

Instrumentell diagnostikk av akutt pankreatitt

Vanlig abdominal røntgen kan avsløre forkalkninger i bukspyttkjertelgangene (som indikerer tidligere betennelse og dermed kronisk pankreatitt), forkalkede gallesteiner eller fokal tarmobstruksjon i øvre venstre kvadrant eller mesogastrium (en "utvidet løkke" av tynntarmen, utvidet tverrgående tykktarm eller duodenal obstruksjon). Røntgen av thorax kan avsløre atelektase eller pleuraeffusjon (vanligvis venstresidig eller bilateral, men sjelden begrenset til høyre pleurarom).

Hvis studiene ikke er diagnostiske, bør ultralyd utføres for å diagnostisere kolelitiasis eller utvidelse av gallegangen (som indikerer obstruksjon av galleveiene). Hevelse i bukspyttkjertelen kan visualiseres, men gass i tarmen skjuler ofte bukspyttkjertelen.

CT med intravenøs kontrastmiddel muliggjør vanligvis identifisering av nekrose, væskeansamlinger eller pseudocyster ved diagnose av pankreatitt. Denne studien anbefales spesielt i tilfeller av alvorlig pankreatitt eller utvikling av komplikasjoner (f.eks. hypotensjon eller progressiv leukocytose og feber). Intravenøs kontrastmiddel letter gjenkjenning av pankreatisk nekrose, men det kan forårsake pankreatisk nekrose i områder med lav perfusjon (dvs. iskemi). Derfor bør CT med kontrastmiddel kun utføres etter tilstrekkelig væskeopplivning og korrigering av dehydrering.

Ved mistanke om infeksjon er perkutan punktering av cysten, væskeansamlingsområdet eller nekrose under CT-kontroll med væskeaspirasjon, Gram-farging og bakteriologisk dyrkning indisert. Diagnosen akutt pankreatitt bekreftes av positive blodkulturresultater, og spesielt ved tilstedeværelse av retroperitoneal pneumatisering på abdominal CT. Innføringen av MR-kolangiopankreatografi (MRCP) i praksis forenkler instrumentell undersøkelse av bukspyttkjertelen.

Behandling av akutt pankreatitt

Tilstrekkelig infusjonsbehandling er viktig; noen ganger er det nødvendig med opptil 6–8 l/dag med væske som inneholder nødvendige elektrolytter. Utilstrekkelig infusjonsbehandling ved akutt pankreatitt øker risikoen for å utvikle pankreasnekrose.

Utelukkelse av matinntak er indisert inntil tegn på betennelse har avtatt (dvs. smerte og ømhet ved palpasjon har forsvunnet, serumamylase har returnert til normalen, appetitten har returnert, og subjektiv bedring har oppstått). Faste kan være nødvendig i flere dager ved moderat pankreatitt, opptil flere uker i alvorlige tilfeller. For å kompensere for mangelen på enteral ernæring i alvorlige tilfeller, bør pasienter byttes til total parenteral ernæring de første dagene.

Behandling av smerter ved akutt pankreatitt krever parenterale opiater, som må gis i tilstrekkelige doser. Selv om morfin kan forårsake spasmer i Oddis lukkemuskel, er dette av tvilsom klinisk betydning. Antiemetika (f.eks. proklorperazin 5–10 mg intravenøst hver 6. time) bør gis for å lindre oppkast. Nasogastrisk intubasjon er nødvendig hvis alvorlig oppkast eller symptomer på tarmobstruksjon vedvarer.

Parenterale H2-blokkere eller protonpumpehemmere administreres _. Forsøk på å redusere pankreassekresjon med medisiner (f.eks. antikolinergika, glukagon, somatostatin, oktreotid) har ikke vist seg å ha noen effekt.

Pasienter med alvorlig akutt pankreatitt trenger behandling på intensivavdelingen, spesielt ved hypotensjon, oliguri, Ranson-score 3, APACHE II 8 eller pankreasnekrose > 30 % på CT. På intensivavdelingen bør vitale tegn og urinproduksjon overvåkes hver time; metabolske parametere (hematokrit, glukose og elektrolytter) bør bestemmes hver 8. time; arterielle blodgasser bør bestemmes etter behov; ved ustabil hemodynamikk eller for å bestemme volumet av væske som skal transfunderes, bør lineært sentralt venetrykk eller et Swan-Ganz-kateter måles hver 6. time. Fullstendig blodtelling, blodplatetall, koagulasjonsparametere, totalt protein og albumin, blodurea-nitrogen, kreatinin, Ca og Mg bør bestemmes daglig.

Hypoksemi behandles med fuktet oksygen via maske eller neseslanger ved akutt pankreatitt. Hvis hypoksemi vedvarer eller det utvikles respiratorisk distresssyndrom hos voksne, er assistert ventilasjon indisert. Hvis glukosenivåene stiger over 170 til 200 mg/dl (9,4 til 11,1 mmol/l), gis forsiktig subkutant eller intravenøst insulin med nøye overvåking. Hypokalsemi krever ingen behandling med mindre nevromuskulær irritabilitet utvikles; 10 til 20 ml 10 % kalsiumglukonat i 1 l intravenøs væske gis over 4 til 6 timer. Kroniske alkoholikere og pasienter med kjent hypomagnesemi bør få magnesiumsulfat 1 g/l transfundert væske, totalt 2 til 4 g inntil elektrolyttnivåene er normale. Hvis nyresvikt utvikler seg, bør serummagnesiumnivåene overvåkes nøye og intravenøst magnesium bør gis forsiktig. Når normale Mg-nivåer gjenopprettes, går serum Ca-nivåene tilbake til det normale.

Prerenal azotemi krever økt infusjonsbehandling. Hvis nyresvikt utvikler seg, er dialyse (vanligvis peritoneal) indisert.

Antibiotisk profylakse med imipenem kan forhindre infeksjon av steril pankreasnekrose, selv om effekten på dødelighet er uklar. Infiserte områder med pankreasnekrose krever kirurgisk debridement, men infiserte væskeansamlinger rundt bukspyttkjertelen kan dreneres perkutant. Pseudocyster som fylles raskt, blir infiserte, blør eller har risiko for ruptur, krever drenering. Valg av dreneringsmetode (perkutan, kirurgisk eller endoskopisk) avhenger av pseudocystens plassering og sykehusets kapasitet. Peritoneal lavage for å fjerne aktiverte pankreasenzymer og inflammatoriske mediatorer har ingen dokumentert effekt.
Kirurgisk behandling av akutt pankreatitt i løpet av de første dagene er berettiget ved alvorlig stump eller penetrerende traume og progressiv galleveispatologi. Selv om mer enn 80 % av pasienter med galleveispankreatitt fjerner steinen spontant, er ERCP med sfinkterotomi og steinfjerning indisert hos pasienter som ikke forbedrer seg etter 24 timers behandling. Pasienter som forsvinner spontant, krever elektiv laparoskopisk kolecystektomi. Elektiv kolangiografi er fortsatt kontroversiell.

Hva er prognosen for akutt pankreatitt?

Ødematøs akutt pankreatitt har en dødelighet på under 5 %. Ved nekrotisk og hemorragisk pankreatitt når dødeligheten 10–50 %. Ved infeksjon, uten omfattende kirurgisk behandling eller drenering av det infiserte området, når dødeligheten vanligvis 100 %.

CT-funn korrelerer med prognose. Hvis CT er normal eller kun viser moderat pankreatisk ødem (Balthazar klasse A eller B), er prognosen gunstig. Hos pasienter med peripankreatisk betennelse eller væskeansamling i ett område (klasse C og D) utvikles en abscess i 10–15 % av tilfellene; ved væskeansamling i to eller flere områder (klasse E) er risikoen for abscessdannelse mer enn 60 %.

Ransons prognostiske tegn bidrar til å forutsi forløpet av akutt pankreatitt. Fem Ranson-tegn kan bestemmes ved innleggelse: alder >55 år, serumglukose >200 mg/dl (>11,1 mmol/l), serum-LDH >350 IE/l, ASAT >250 IE og WBC >16 000/μl. De resterende parametrene bestemmes innen 48 timer etter innleggelse: reduksjon i Hct >10 %, økning i BUN >5 mg/dl (>1,78 mmol/l), serum Ca <8 mg/dl (<2 mmol/l), pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa), baseunderskudd >4 mEq/l (>4 mmol/l) og estimert væskebinding >6 l. Akutt pankreatitt har en variabel dødelighetsrisiko, som øker med antall positive tegn: hvis færre enn tre tegn er positive, er dødeligheten mindre enn 5 %; hvis tre eller fire er positive, kan dødeligheten være 15–20 %.

APACHE II-skårer beregnet på dag 2 etter sykehusinnleggelse korrelerer også med prognosen for akutt pankreatitt.