Infiltrativ lungetuberkulose

Infiltrativ lungetuberkulose er en klinisk form for tuberkulose som oppstår mot bakgrunn av spesifikk hypersensibilisering av lungevev og en betydelig økning i den ekssudative vevsreaksjonen i betennelsesområdet.

Det kliniske og morfologiske trekket ved infiltrativ tuberkulose anses å være utbredt lungeskade med en tendens til rask progresjon av tuberkuloseprosessen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Infiltrativ lungetuberkulose: epidemiologi

Infiltrativ tuberkulose rammer hovedsakelig voksne, oftere unge mennesker. Sannsynligheten for å utvikle infiltrativ tuberkulose øker med dårlig organisert deteksjon av tidligere former av sykdommen. Infiltrativ tuberkulose diagnostiseres hos 65–75 % av nydiagnostiserte pasienter med lungetuberkulose. Pasienter med denne formen utgjør 45–50 % av pasientene med aktiv tuberkulose observert på tuberkuloseklinikker.

I dødelighetsstrukturen fra tuberkulose står infiltrativ tuberkulose for omtrent 1 %. Et dødelig utfall av sykdommen observeres hovedsakelig ved utvikling av komplikasjoner: kaseøs lungebetennelse, lungeblødning.

Hva forårsaker infiltrativ lungetuberkulose?

Utviklingen av infiltrativ tuberkulose er assosiert med progresjonen av fokal tuberkulose, forekomsten og den raske økningen i infiltrasjonssonen rundt ferske eller gamle tuberkuløse foci. Spredning av perifokal betennelse fører til en betydelig økning i volumet av lungevevskade. Tuberkuløst infiltrat er et kompleks av et ferskt eller gammelt fokus med en omfattende sone av perifokal betennelse. Infiltrater er oftest lokalisert i 1., 2. og 6. segment av lungen, dvs. i de områdene der tuberkuløse foci vanligvis befinner seg.

Avhengig av lokalisering og volum av lungevevsskade, finnes det bronkolobulære, vanligvis rammende 2–3 lungelobuler, segmentale (innenfor ett segment) og polysegmentale, eller lobære, infiltrater. Et infiltrat som utvikler seg langs hoved- eller tilleggsfissuraen interlobær kalles periskissuritt.

Den inflammatoriske reaksjonen rundt foci forsterkes av massiv tuberkulose-superinfeksjon og samtidige sykdommer (diabetes, alkoholisme, rusavhengighet, HIV-infeksjon). Disse faktorene skaper forutsetninger for rask vekst av den mikrobielle populasjonen. En inflammatorisk reaksjon med en uttalt ekssudativ komponent utvikler seg rundt tuberkulosefokuset. Spesifikk betennelse sprer seg utover lungelappen, det totale volumet av skade øker. Slik dannes et bronkolobulært infiltrat.

Ved relativt moderate forstyrrelser i immunologisk reaktivitet er ekssudasjonsintensiteten relativt lav, cellulær infiltrasjon er moderat uttrykt. Alveolene er fylt med makrofager, epiteloid- og plasmaceller og en relativt liten mengde ekssudat. Inflammatoriske forandringer har en blandet eksudativ-proliferativ karakter og sprer seg relativt sakte. Sonen med tuberkuløs betennelse er vanligvis begrenset til segmentet der et infiltrat dannes, som vanligvis kalles avrundet.

En betydelig svekkelse av lokal og generell immunitet bidrar til høyere vekstrater i den mikrobielle populasjonen. Den hyperergiske reaksjonen i lungevevet på en stor populasjon av virulente og raskt multipliserende mykobakterier forårsaker uttalt ekssudasjon. Perifokal betennelse er preget av en dårlig cellulær sammensetning og svake tegn på spesifikk betennelse. Alveolene er fylt med vevsvæske som hovedsakelig inneholder nøytrofiler og et lite antall makrofager. Det er en tendens til at tuberkulose utvikler seg med rask skade på mange segmenter av lungen (skylignende infiltrat). Videre progresjon av immunologiske lidelser er preget av økt aktivitet av T-suppressorer og hemming av DTH. Makrofagceller dør og danner en sone med kaseøs nekrose. Kaseøse masser smelter gradvis og frigjøres i den drenerende bronkien. Dermed oppstår et ødeleggelsesområde i sonen med progressiv tuberkuløs betennelse, begrenset av betent-endret lungevev. Gradvis dannes et forråtnelseshulrom, som fungerer som en kilde til ytterligere bronkogen og lymfogen spredning av mykobakterier. Involvering i den patologiske prosessen av nesten hele lungelappen og dannelsen av flere forfallshulrom i den berørte lappen indikerer dannelsen av lobitt.

Over tid forsvinner i stor grad forskjellene mellom ulike infiltrater. Med et progressivt forløp omdannes infiltrativ lungetuberkulose til kaseøs lungebetennelse eller kavernøs tuberkulose.

Regresjonshastigheten for infiltrativ tuberkulose avhenger av ekssudatets art, lesjonens forekomst, omfanget av kaseøs nekrose og pasientens kropp. Små infiltrater med serøs ekssudat kan forsvinne relativt raskt med tilstrekkelig behandling. Ved serøs-fibrinøs eller hemorragisk ekssudat skjer resorpsjonen saktere og kombineres med utviklingen av fibrose. Kaseøse masser blir tettere og innkapslet etter hvert som de infiltrative forandringene forsvinner. En fibrøs lesjon med kaseøse inneslutninger dannes på stedet for karieshulen. Et lineært eller stellat arr kan deretter dannes på stedet for lesjonen.

Symptomer på infiltrativ lungetuberkulose

Hos pasienter med bronkolobulært eller avrundet infiltrat er symptomene på infiltrativ lungetuberkulose milde (økt tretthet, redusert appetitt, episodisk økning i kroppstemperatur), og sykdommen oppdages ofte under en rutinemessig medisinsk undersøkelse.

Skyformet infiltrat med skade på ett eller flere lungesegmenter og periskissuritt er vanligvis preget av en akutt debut med uttalte russymptomer, lett hoste med sputum, og noen ganger hemoptyse. Involvering av pleura i den patologiske prosessen fører til forekomst av smerter i brystet på den berørte siden, som er assosiert med respirasjonsbevegelser. Videre progresjon av tuberkuløs betennelse med utvikling av lobitt er preget av en kraftig forverring av pasientens tilstand, økt rus og respiratoriske symptomer.

Stetoakustiske forandringer hos pasienter med bronkolobulært og avrundet infiltrat er vanligvis fraværende. Ved uklar infiltrat kan periskissuritt, lobitt, forkortet perkusjonslyd, økt vokal fremitus og bronkial pusting oppdages over det berørte området. Noen ganger høres noen få fuktige fine boblelyder, og over karieshulen - inkonstante mellomboblelyder, som ofte bare opptrer ved innånding etter at pasienten har hostet.

Diagnose av infiltrativ lungetuberkulose

Røntgendiagnostikk av infiltrativ lungetuberkulose lar oss fastslå den kliniske og radiologiske typen infiltrat og en rekke detaljer om lesjonen .

Ved bronkolobulært infiltrat i den kortikale sonen av lungefeltet, oftere i 1., 2. eller 6. segment, oppdages en begrenset mørkfarging, ofte av lav intensitet, med uskarpe konturer, opptil 3 cm i størrelse. Infiltratet har en polygonal form, forlenget mot lungeroten. CT-undersøkelse gjør det mulig å identifisere lumen og inndelingen av den lille bronkien som infiltratet har dannet seg rundt. Bronkiens lumen er noen ganger fylt med tette kaseøse masser. På et tomogram ser et bronkolobulært infiltrat ofte ut som et konglomerat av flere mer eller mindre tette små foci, forent av en sone med perifokal betennelse.

Det avrundede infiltratet er representert ved en begrenset mørkning av en avrundet form, hovedsakelig av middels intensitet med klare, men ikke skarpe konturer. Den klassiske typen Assmann-Redeker-infiltrat er lokalisert i subclavia-regionen.

En inflammatorisk bane strekker seg fra de mediale delene av mørkningen til lungeroten, hvor utspringet av den drenerende bronkien noen ganger avsløres ("tennisracket"-symptomet). Når infiltratet går i oppløsning, avsløres det vanligvis hulrom i de sentrale delene. I de nedre delene av lungen er det ofte merkbart med fokus på bronkogen såing.

Et skylignende infiltrat på et røntgenbilde ser ut som en ujevn mørkning, begrenset av ett eller flere segmenter og uten klare grenser. Når infiltratet er lokalisert nær interlobærfissuren (periskissuritt), nærmer det seg en trekantet form med en vag øvre kant og en ganske tydelig nedre kant, som går langs interlobærfissuren. CT lar oss undersøke strukturen til infiltratet som dannes ved sammensmelting av mange foci. Et skylignende infiltrat er preget av tilstedeværelsen av flere små forråtnelseshulrom i det berørte området, begrenset av inflammatorisk kompaktert lungevev; dannelse av store hulrom er mulig.

Ved lobær infiltrat (lobitt) avhenger plasseringen og formen på mørkningen av hvilken lungelapp som er berørt. På CT visualiseres lobitt noen ganger som en kontinuerlig, nesten homogen kompaktering av lungelappen. I den berørte lappen finnes deformerte og delvis blokkerte av kaseøse masser bronkier, samt flere hulrom med liten og middels diameter ("bikake" eller "brødsmuler"). Etter hvert som lobitt utvikler seg, oppdages ofte fokal disseminasjon i den motsatte lungen, hovedsakelig i 4. og 5. segment.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]