Spesielle egenskaper ved EKG hos barn

EKG hos barn er viktig for å diagnostisere hjertesykdom. Teknikken for å ta EKG, avledningssystemet og det teoretiske grunnlaget for metoden er felles for alle aldersgrupper. Tolkning av EKG-resultater hos barn er imidlertid mer kompleks på grunn av aldersforskjeller i individuelle EKG-indikatorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

EKG-bølger og intervaller hos barn

P-bølgen reflekterer spredningen av eksitasjon i atriemykardiet. Den første halvdelen av bølgen til toppen tilsvarer eksitasjon av høyre atrium, den andre til venstre. Varigheten av P-bølgen hos friske barn overstiger ikke 0,1 s. Ved III standardavledning kan bølgen være negativ, tofaset eller glattet.

PQ- eller PR-intervallet inkluderer P-bølgen og den isoelektriske linjen fra P til Q- eller R-bølgen. Intervallet endres med pulsfrekvensen, og normalverdiene estimeres fra tabeller.

PQ-intervall og QRS-kompleks hos barn (varighet i sekunder i avledning II), ifølge Yu. M. Belozerov

Alder, år	Forespørsel			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

Hos nyfødte er intervallet 0,08–0,14 s, hos spedbarn – 0,08–0,16 s, hos eldre barn – fra 0,10 til 0,18 s. Q-bølgen er det mest inkonstante elementet i barns EKG. Ofte har friske barn en dyp Q-bølge i avledning III. R-bølgen er alltid rettet oppover. Nyfødte kjennetegnes av svingninger i bølgehøyden innenfor samme avledning – elektriske vekselstrømmer. S-bølgen er inkonstant negativ. I ung alder er den ofte dyp i standardavledning I. Det ventrikulære QRS-komplekset og T-bølgen, som reflekterer spredningen av eksitasjon i ventrikulært myokard (depolarisering) og avmatningen av denne eksitasjonen (repolarisering), har en total varighet hos barn som ikke overstiger 0,35–0,40 s og er nært knyttet til hjertefrekvensen.

Hele denne perioden regnes som hjertets elektriske systole, eller mer presist, dets ventrikler. MK Oskolkova identifiserer og anbefaler å beregne eksitasjonsfasen separat - intervallet fra begynnelsen av Q-bølgen til begynnelsen av T-bølgen - og fasen for opphør av eksitasjon - fra begynnelsen av T-bølgen til dens slutt.

I brystavledningene endres forholdet mellom R- og S-bølgene betydelig med alderen. Disse, samt endringer i hjertets elektriske akse, skyldes den anatomiske og dermed elektrofysiologiske dominansen av høyre ventrikkel hos en nyfødt og et lite barn, som avtar med alderen. Men hvis den anatomiske dominansen forsvinner allerede i de første ukene av livet, forsvinner den elektriske dominansen i forholdet i hovedavledningene og forskyvningene i hjertets elektriske akse i løpet av de første 6 månedene, og ifølge brystavledningene kan omstruktureringen av ventrikkelaktivitetsforholdene vare opptil 5-6 år. Kanskje dette skyldes hjertets rotasjon og endringer i graden av adhesjon av høyre ventrikkel til brystveggen som oppstår i de første leveårene. Sonen med lik amplitude av R- og S-bølgene i brystavledningene kalles overgangssonen. Hos nyfødte faller den på avledning V5, som karakteriserer den dominerende dominansen av høyre ventrikkel. Ved 1 måneds alder forskyves overgangssonen til avledningene V3-4. Ved 1-årsalderen er overgangssonen i V2-V3-regionen. Dette er allerede perioden hvor dominansen av høyre ventrikkel har opphørt, men det er heller ingen dominans av venstre ventrikkel. Noen ganger kan slike forhold vedvare hos barn opptil 5-6 år. Men oftere, innen 6-årsalderen, forskyves overgangssonen til avledning V2, og i alle brystavledninger, med unntak av V1, dominerer R-bølgene. Samtidig utdypes R-bølgene, noe som bekrefter dominansen av venstre ventrikkelpotensialene.

Endringer i EKG-bølger og -intervaller

En endring i P-bølgens retning kan være patologisk, dvs. overgang til negativ i avledning I, II, V eller overgang til positiv i avledning aVR.

En økning i høyden på P-bølgen med en spiss apex indikerer hypertrofi av høyre atrium, og dens ekspansjon i kombinasjon med splitting indikerer hypertrofi av venstre atrium. En økning i PQ-intervallet indikerer et brudd på atrioventrikulær ledning, dvs. en blokkering, og forkortelsen er et viktig tegn på Wolff-Parkinson-White syndrom (WPW) eller dets varianter. Disse syndromene karakteriserer medfødte anomalier i ledningssystemet, som ligger til grunn for forekomsten av rytmeforstyrrelser hos barn.

Forlengelse av det ventrikulære QRS-komplekset oppstår med atrioventrikulær grenblokk, ventrikulære ekstrasystoler, ventrikulær paroksysmal takykardi og ventrikulær hypertrofi.

Hypertrofi kan også være ledsaget av en økning i spenningen i kompleksets tenner.

En reduksjon i kompleksets spenning kan være av myokardiell opprinnelse og være forårsaket av myokarddystrofi eller inflammatoriske forandringer i myokardiet, samt et brudd på konduktiviteten til elektriske potensialer på grunn av den store tykkelsen av barnets subkutane fettlag, forekomsten av inflammatorisk ødem i perikardiet eller hydroperikardiet.

Fortykkelser, takker og splitting av tennene i ventrikkelkomplekset finnes ofte hos barn og kan bare ha diagnostisk verdi dersom de observeres ikke i én, men i to eller tre avledninger og er plassert nær toppen av tennene med en tilstrekkelig høy amplitude. I slike tilfeller kan man snakke om forstyrrelser i spredningen av eksitasjon gjennom ventrikkelmyokardiet.

Tilstedeværelsen av en Q-bølge i høyre brystavledning, ofte i kombinasjon med en høy R-bølge, indikerer høyre ventrikkelhypertrofi.

Endringer i Q-bølgen er av stor betydning i elektrokardiografisk diagnostikk. Kombinasjonen av en dyp, ofte utvidet Q-bølge med en redusert R-bølge og suksessive endringer i ST-intervallet og T-bølgen er et symptomkompleks ved fokal myokardskade. ST-intervallet stiger først over den isoelektriske linjen, synker senere, og T-bølgen blir negativ. Basert på lokaliseringen av dette symptomkomplekset i forskjellige avledninger, kan man grovt bedømme lesjonens plassering.

• Bakveggen i venstre ventrikkel - avledning II, III og aVF, samtidig utvidelse av R-bølgen i avledning V1-2.
• Fremvegg - avledninger V3-4.
• Hjerteseptum - avledninger V1-2.
• Anteroseptal region - avledninger V1-4.
• Lateralvegg - avledninger I, aVR, V5-6.
• Anterolateral vegg - avledninger I, aVR, V3-6.
• Nedre vegg - avledninger II, III, aVF.

Amplituden til R-bølgen i forskjellige avledninger bestemmes hovedsakelig av posisjonen til hjertets elektriske akse, men den er oftest maksimal i avledning II. Hvis amplituden til R-bølgen i avledning V5 er større enn i avledning V6, kan man anta endringer i hjertets posisjon. Endringer i størrelsen på R-bølgen i standardavledninger, hvor de kan være lik R-bølgene eller enda høyere, finnes hos noen friske barn med en uttalt astenisk konstitusjon, med det såkalte hengende hjertet med en elektrisk akse som er kraftig avviket til høyre. Et lignende bilde observeres hos pasienter med økt trykk i lungekretsløpet, noe som kan være en konsekvens av kroniske lungesykdommer eller medfødte hjertefeil med overløp av lungekretsløpet. Endringer i ST-segmentets posisjon (over eller under den isoelektriske linjen), samt T-bølgen (dens ekspansjon, inversjon eller bifasitet, reduksjon eller økning) vurderes vanligvis sammen og indikerer forstyrrelser i repolarisasjonsfasen. Det er mange årsaker til forekomsten av disse forstyrrelsene. I barndommen er de vanligste årsakene ekstrakardiale, spesielt elektrolyttforstyrrelser. Bildet av den terminale delen av ventrikkelkomplekset brukes ofte til å diagnostisere og overvåke hypo- og hyperkalemi, hypo- og hyperkalsemi hos barn. Endringer i denne delen kan karakterisere myokardhypoksi, betennelse i hjertemuskelen og betennelse i perikardiet. Sekundære forstyrrelser i denne delen av EKG ledsages av ventrikulær hypertrofi, atrioventrikulær grenblokk, ventrikulære ekstrasystoler og paroksysmal takykardi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Elektrokardiogram-endringer oppdaget under massescreening av barn og ungdom

Elektrokardiografiske studier som brukes i et kompleks av forebyggende masseundersøkelser, gjør det mulig å oppdage med høy frekvens ulike trekk og EKG-syndromer som ikke har noen åpenbar sammenheng med sykdommer i det kardiovaskulære systemet, dvs. hos absolutt eller praktisk talt friske barn og ungdom. På den ene siden karakteriserer dette elektrokardiografi som en metode med svært høy følsomhet, som oppdager et bredt spekter av funksjonelle og metabolske endringer i barnets kroppstilstand. På den annen side er det tillit til at blant de elektrofysiologiske funnene som avdekkes under slike undersøkelser, kan det være fenomener av ulik klinisk betydning. Med tanke på kompleksiteten i prosessene med rent aldersrelatert utvikling og differensiering av hjertestrukturer, deltakelsen i disse prosessene av både rene vekst- og akkumuleringsprosesser og resorptivt-destruktive, kan det antas at noen EKG-forandringer hos praktisk talt friske barn kan gjenspeile nettopp motsetningene og omstruktureringen av hjertets normale vekst og utvikling. Det kan ikke utelukkes at noen av tegnene eller symptomene som oppdages er en refleksjon av tidlige og subklinisk pågående patologiske prosesser i myokardiet - dystrofiske, dysplastiske, inflammatoriske eller immunologiske. Gjenværende forandringer i hjertet etter tidligere sykdommer i hjertehinner og blodårer kan også oppdages. Legens holdning til slike minimale tegn eller tegn på forløpere til sykdommer bør være svært oppmerksom.

Den akkumulerte erfaringen lar oss dele relativt hyppige og minimale EKG-endringer inn i to grupper.

1. EKG-syndromer som kan klassifiseres som aldersnormale varianter eller forbigående fenomener av aldersutviklingsmessig art:
   • moderat sinus takykardi og bradykardi;
   • gjennomsnittlig høyre atrierytme;
   • migrasjon av pacemakeren gjennom atriene mellom sinusnuten og midtatriale og automatiseringssentre (hos barn i alderen 14-15 år);
   • respiratoriske vekselvirkninger av EKG-tenner;
   • "svikt" i R-bølgen i avledning V3;
   • ridgesyndrom - forsinket eksitasjon av høyre supraventrikulære rygg - utvidelse av S-bølgen i avledningene V1 og/eller V2.
2. EKG-syndromer som inntar en mellomposisjon mellom normalt og patologisk, eller borderline-syndromer som krever obligatorisk ytterligere grundig undersøkelse av barnet, observasjon og sporing av utviklingen av EKG-endringer:
   • sinus takykardi med en hjertefrekvens på mer enn 100 slag/min;
   • sinusbradykardi med en hjertefrekvens på mindre enn 55 slag/min;
   • gjennomsnittlig høyre atrierytme og migrasjon av pacemakeren mellom sinusnuten og midtatrielle automatiseringssentre hos barn i alderen 16-18 år;
   • lavere atrierytme;
   • supraventrikulær ekstrasystoli;
   • sinoatriell blokk av andre grad, atrioventrikulær blokk av første grad, ufullstendige blokkeringer av de fremre-overlegne eller postero-inferiore grenene av venstre ben av den atrioventrikulære bunten;
   • fenomenet med forkortet PQ-intervall;
   • prematur ventrikulær repolarisasjonssyndrom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

QRS-kompleks EKG hos barn i ulike aldre

Analyse av ventrikulærkomplekset er viktig for å karakterisere myokardiets elektriske aktivitet. Den beskrives av varigheten av elektrisk systole, verdien av den systoliske indeksen (forholdet mellom tiden for elektrisk systole og den totale varigheten av RR-syklusen), og av forholdet mellom eksitasjonstiden og tidspunktet for eksitasjonens opphør. En endring i varigheten av elektrisk systole indikerer et brudd på myokardiets funksjonelle tilstand.

Hjertets elektriske akse bestemmes av graden av ensidig overvekt av ventriklenes elektriske aktivitet og hjertets plassering i brysthulen. Den måles ved forholdet mellom R- og S-bølgene i to standardavledninger - I og III, og avsetningen av disse verdiene på de tilsvarende koordinatene til Einthoven-trekanten. Hos nyfødte observeres et skarpt avvik fra hjertets elektriske akse til høyre, som når vinkelverdier fra +135 ° til +150 ° i gjennomsnitt. Et slikt avvik varer ikke i relativt kort tid, og i intervallet fra 3 måneder til 1 år avtar det til 90-75 °, og hos eldre barn kan det i gjennomsnitt være omtrent 35 °. Den aldersspesifikke plasseringen av den elektriske aksen kan endres betydelig når det oppstår blokkeringer eller hypertrofi av en av hjertets ventrikler.

Den elektriske aksen til T-vektoren danner en tilstøtende vinkel med hjertets elektriske akse (QRS), som er maksimal hos nyfødte. Her når verdien 75–85°. Senere avtar verdien av denne vinkelen betydelig.

EKG-overvåking hos barn

I løpet av de siste 1–2 tiårene har metoden med kontinuerlig registrering og automatisk analyse av elektrokardiografidata blitt stadig mer utbredt.

For dette formålet er det laget bærbare opptaksenheter med mulighet for kontinuerlig eller periodisk EKG-opptak. Enheten forstyrrer ikke et barn på 3-4 år som utfører alle nødvendige huslige og lekeaktiviteter. Det mest interessante og informasjonsrike innholdet er et elektrokardiogramopptak i løpet av nattens søvn. Holter-monitorering brukes:

• å identifisere hjertearytmier i pasientgrupper med høy risiko for forekomst ( medfødte hjertefeil, kardiomyopati, primær pulmonal hypertensjon, etc.);
• for å bekrefte den arytmogene naturen til regelmessige eller tilbakevendende forstyrrelser i barnets velvære ( hjertesmerter, svakhetsanfall, svimmelhet eller besvimelse );
• å vurdere hyppigheten, strukturen og syklisiteten til allerede identifiserte hjerterytmeforstyrrelser hos barn;
• for å vurdere effektiviteten av de behandlingstiltakene som er iverksatt.

Bruken av Holter-EKG-monitorering hos tilsynelatende friske barn har gitt oss helt nye ideer om hyppigheten av hjerterytmeforstyrrelser, effekten av nattesøvn på ulike rytme- og EKG-indekser, og forekomsten av hjerterytmepauser som varer fra 1 til 1,4 sekunder hos 100 % av friske barn under søvn. Det har blitt nødvendig å lage ytterligere kriterier for å vurdere normal og patologisk hjerterytme.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]